DECLARACIN JURADA LEY N 19.287
(ARTCULOS N 8, 9 Y 10)CUOTA AO 2015
R.U.T.:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DIRECCIN COMUNA TELEFONO E-MAIL
ESTADO CIVIL: 1.- SOLTERO
2.- SOLTERO CON HIJO(S) RECONOCIDO(S)
3.- CASADO
4.- CASADO CON CNYUGE DEUDOR DE UNIVERSIDAD
AFP DE LA QUE EST AFILIADO:
ISAPRE EN LA QUE EST AFILIADO:
CDIGO:
CDIGO:
IDENTIFICACIN DEL CNYUGE R.U.T. CNYUGE N:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS AQU PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y POR ESTE ACTO OTORGO MANDATO A LAS UNIVERSIDADES ACREEDORAS PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIN REALICEN LAS ACCIONES QUE SEAN PERTINENTES FRENTE A LAS ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSIONES, IMPUESTOS INTERNOS, TESORERA GENERAL DE LA REPBLICA U OTROS SIMILARES CON EL FIN DE IMPLEMENTAR LAS ACCIONES QUE ELLAS DETERMINEN PARA EL PROCESO DE RECAUDACIN Y COBRANZA DE LAS DEUDAS SUSCRITAS EN EL MARCO DE LA LEY N 19.287.
NOTA: CUALQUIER ERROR EN ESTE FORMULARIO, SER RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL DEUDOR, NO SE ACEPTARN DECLARACIONES JURADAS FUERA DE PLAZO
INGRESOS DEL DEUDOR AO 2014 INGRESOS DEL CONYUGE AO 2014MES MONTO $ MES MONTO $
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBREINGRESOS TOTALES $: INGRESOS TOTALES $:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHAFIRMA DEUDOR
FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO
NOTA: SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES.
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
FOLIO
DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIN Y DE SUS DOCUMENTOS !!
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