Fàrmacs hemostàtics en l’hemorràgia massiva
Noèlia Vilalta
Barcelona 5 de març 2015
Jornada Científica de la Societat Catalano-Balear de Transfusió Sanguínea
Contribuir a la formació del coàgul
(factors)
Ajudar a l’estabilització del coàgul
(antifibrinolítics, fibrinogen)
Implementació de la funció plaquetar
(Desmopressina)
Contrarestar l’activitat de fàrmacs anticoagulants
(antídots)
L’estratègia transfusional ha evolucionat en els darrers anys...
Ús d’hemoderivats (hematies,
plaquetes i plasma)
Ús de derivats de factors de la coagulació
Factors de la coagulació
Factors recombinants
(aFVIIr)
Derivats plasmàtics
(CCP, fibrinogen)
↓Transmissió agents patògens (+++ recombinants)
↓ Sobrecàrrega circulatòria ↓ Lesió pulmonar associada a la transfusió (TRALI)
Administració ràpida
Efecte dirigit
Antifibrinolítics
• Àcid tranexàmic (TXM, Amchafibrin ®) i àcid ε-aminocaproic (ACA, Caproamin®)
• TXM 10 cops més potent que ACA
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Antifibrinolítics
• Han permès reduir:
– El nombre de transfusions (1.12 i 1.77 unitats)
– Les pèrdues hemàtiques (35-56%)
– Reintervencions per hemorràgia continuada o recurrent
• No augmenten el risc tromboembòlic
• La dosi depèn del tipus de procediment i de la funció renal
Henry DA, et al. Anti-fibrinolytic use for mimising perioperative allogenic blood transfusion. Cochrane database Syst Rev 2007 (4): CD001886 Henry DA, et al. The safety of aprotinin and lysune-derived antifibrinolýtic drugs inc ardiac surgery: a meta-analysis. Cmaj 2009;180 (2):183-93
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Antifibrinolítics
• Indicat per disminuir el sagnat i la taxa transfusional
– Cirurgia ortopèdica (2A)
– Cirurgia cardíaca (1A)
– Cirurgia hepàtica (2A)
– Politraumatitzats (1B)
– Hemorràgia gastrointestinal (2A)
CRASH-2 trial collaborators*Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla.
Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Fibrinogen (Riastap®)
• Concentració plasmàtica 1,5-4,5 g/L
• Participa en:
– Activació i agregació plaquetars
– Estabilitza la fibrina
– Optimització de l’activitat d’antifibrinolítics, rFVIIa, CCP i plaquetes
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Velik-Salchner C, et al. The effect of fibrinogen concetrate on thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2007;5 (5):1019-25 Lang T, et al. The effects of fibrinogen levels on thromboelastometric variables in the presence of thrombocytopenia. Anesth Analg 2009;108 (3):751-8
Fibrinogen (Riastap®)
• Primer factor plasmàtic que ↓ hemorràgia activa
– Administració d’expansors plasmàtics hipofibrinogenèmia secundaria
• Uns nivells correctes s’associen a una menor mortalitat periquirúrgica
– > 4g/L VPN per l’hemorràgia del 79%
– < 2g/L VPP per l’hemorràgia del 100%
Stinger HK, et al. The ratio of fibrinogen to red cells trasnfused affects survival in casualties receiving massive trasnfusions at an army combat suport
hospital. J Trauma 2008;64 (2 Suppl): S79-85;discussion S85
Charbit B, et al. Teh decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5(2):266-73
Fibrinogen (Riastap®)
Indicat en traumatismes sagnants (1C) i cirurgies (2B) per reduir el sagnat i la taxa transfusional
Tres formes d’administrar-lo
- PFC 2g/L (Volums molt alts)
- Crioprecipitat Derivat plasmàtic amb concentracions més elevades però… no dosi estàndard
- Concentrat de fibrinogen 1-2 g per vial
Càlcul de la dosi: Increment desitjat fbg (g/L) – conc. fbg actual x volum plasmàtic (0,04L/kg)
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
• Anàleg sintètic de la vasopressina
• Propietats hemostàtiques – Augmenta l’expressió del receptor GPIb plaquetar
– Augment dels nivells plasmàtics de FVIII i FvW
• Increment dels nivells de FvW als 60’
• Administrar en situacions que condueixin a alteracions de la funció plaquetària
• !: Hiponatrèmia (HTIC), pèrdua de l’efectivitat per esgotament
de les reserves (taquifilàxia), risc de trombosi
Desmopressina (Minurin®)
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Concentrat de complex protrombínic
• Derivat plasmàtic amb quantitats variables de factors de la coagulació
• Comercialitzats a Europa: II, VII, IX i X – A més, contenen PC, PS , AT i/o heparina per evitar trombogenicitat
• Eficàcia similar però diferències moderades en la composició
Nom comercial FII FIX FVII FX PC PS
Beriplex ® 500UI
Behring
650UI 510 UI 350 UI 820 UI 600 UI 390 UI
Octaplex® Octapharma
24,5 UI 26 UI 16,5 UI 24 UI 22 UI 22 UI
Prothromplex® 600UI Baxter
600 UI 600 UI 500 UI 600 UI 525 UI Proteines plasmàtiques
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Concentrat de complex protrombínic
• Indicacions: – Dèficit congènit de factors
– Reversió ràpida d’anticoagulants dicumarínics (2C) • Hemorràgia intracranial (1C)
– Control d’hemorràgia greu en hepatòpates (2C)
– Ús compassiu en hemorràgia massiva
• Risc tromboembòlic del 1.52%
• La dosi depèn del INR i el pes del pacient
• Normalitza l’ INR entre 10-30’
• S’aconsella administrar vitamina K concomitant
Leissinger CA, et al. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Heamtol 2008;83 (2): 137-43
PFC
Vs.
CCP
Avantatges CCP - CCP major contingut de factors de la coagulació (però no
conté fibrinogen ni FXIII) -No precisa compatibilitat de grup sanguini
-Major rapidesa administració -Menys volum (↓TRALI i ↓TACO) -En menys de 30’ es corregeix INR
Dosi: 25-50 U/kg + Vitamina K 5-10mg
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestiol Reanim 2013
Concentrat de complex protrombínic
• La seva eficàcia pot veure’s alterada: trombocitopènia, hipofibrinogenèmia, hiperfibrinolisi
• Ús de tests viscoelàstics (TEG®, ROTEM®) per detectar ràpid (15-30’) aquestes alteracions
Tanaka et al. Journal of Intensive care 2014, 2:60
FEIBA®
• Producte plasmàtic: II, VIII, IX, X i VIIa
• Generació de trombina en 15 minuts
• Indicació: Tractament i profilaxis en hemofilia A amb inhibidors
• Dosi habitual 50-100UF/kg
• Dosis altes (>200UF/kg) associades a trombosi
• Assegurar un adient recompte plaquetar
Factor VII recombinant (NovoSeven®)
Clark AD, et al. ‘Last-ditch’ use of recombinant factor VIIa in patients with massive haemorrhage is ineffective. Vos sang 2004;86(2):120-4
• Indicacions: – Hemofilia A o B amb inhibidors
– Dèficit congènit de FVII
– Tromboastènia de Glanzmann
• Off-label use : Politransfusió de CH (>10 Unitats)
Hemorràgia greu tot i tractament convencional òptim
No control quirúrgic immediat de l’hemorràgia
Sulfat de protamina
• Unió a l’heparina Dissociació de l’antitrombina
• Quantitat a administrar depèn de:
– El tipus d’heparina (HNF >> HBPM)
– Temps de l’última dosi
• Acció instantània (pot durar 2h)
• Dosi màxima 50mg
• Efecte rebot en dosis altes
• Reaccions anafilàctiques
L’efecte anticoagulant
• El valorem segons: – Funció renal
– Interval des de l’última dosi
– Tests de coagulació • Anti-IIa:
– APTT,Temps de trombina
– Temps de trombina diluït
• Anti-Xa: – INR en el cas del Rivaroxaban
– Activitat anti-Xa
Funció
renal
Anticoagulants directes
En cas de cirurgies URGENTS o EMERGENTS:
• Si es pot, esperar 2 vides mitges
• Anti-IIa Proves de laboratori útils si són normals
• Anti-Xa No preveuen el risc hemorràgic
• En cas d’hemorràgia quirúrgica i segons la gravetat administrar: – CCP 30-50UI/kg
– FEIBA 50UI/kg (Dabigatran)
– r-FVIIa (90µg/kg)
-Carbó activat
-Hemodiàlisi
-Factors de la coagulació
-Tractament de suport
-Carbó activat
-Factors de la coagulació
-Tractament de suport
• Dona de 69 anys
• Antecedents
– HTA en tractament mèdic
– Diagnosticada l’any 2004 de sarcoma pleomòrfic d’alt grau al trocànter major tractat amb cirurgia, RT i QT Resposta completa
– 2013 recaiguda local amb M1 adenopàtiques Cirurgia amb col·locació d’una pròtesi total de maluc (febrer de 2014)
Malaltia actual: • Ingressa al mes de l’alta de la intervenció per sospita
d’infecció de la pròtesi
• Des del maig de 2014 al febrer de 2015 s’ha sotmès a 9 intervencions (extracció pròtesi, desbridament, col·locació d’empelts cutanis, etc.)
• Presenta plaquetopènia persistent (50-100x10e9/L): – Revisió morfològica normal
– Estudi de pseudotrombocitopènia: Negatiu
– Estudi de TIH: Negatiu
– Determinació ADAMTS-13: Negatiu – Estudi de coagulació normal tret de aPTT allargat per
presència d’anticoagulant lúpic
Origen multifactorial (estat sèptic, fàrmacs, consum, etc).
• Durant l’ingrés debuta amb ACxFA amb criteris d’anticoagulació (rep heparina)
• El dia 21 de gener de 2015 la intervenen novament (desarticulació EIE)
• Al sisè dia se li objectiva un gran hematoma a tensió drenatge quirúrgic
• Sagnat persistent (anemització + politransfusió): – Coagulació normal
– Fibrinogen en rang
– Arteriografia sense precisar embolització
– No alteracions del llit quirúrgic
– Factors via intrínseca normals (antecedent aPTT allargat)
Finalment...
• Un cop descartades totes les causes, es decideix administrar Factor VII activat (NovoSeven®) 90mcg/Kg
• Amb una sola dosi...
Conclusions • La correcció de la coagulació en el maneig del pacient crític
sagnant precisa de: – Correcció metabòlica
– Correcció proteïnes de la coagulació
• La transfusió de productes al·logènics permet una reposició dels factors i components sanguinis
• L’ús de factors de la coagulació pot permetre una optimització del tractament amb reducció de les complicacions associades a la transfusió
• Anticoagulants directes: Futur paper dels antídots