Guías KdigoEdison Taborda Yenny Torres María Camila Trejo Francisco Ubarnes
Abreviaturas• ERC: Enfermedad renal crónica• IRA: Injuria renal aguda• TFG: Tasa de filtración glomerular• ECV: Enfermedad cardiovascular• sCr: Creatinina sérica• A:C: Relación albúmina creatinina
Definición
Anormalidades de la estructura o función renal
Implicaciones para la salud.
Más de 3 meses
CRITERIOS PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PRESENTADO POR > 3 MESES)
Marcadores de daño renal (uno o más)
Albuminuria (≥30mg/24h; A:C ≥30mg/g)
Anormalidades del sedimento urinario
Anormalidades electroliticas y otras debidas a desordenes tubulares
Anormalidades detectadas por histología
Anormalidades estructurales detectadas por imágenes
Historia de trasplante renal
Disminución de TFG TFG < 60 ml/min/1.73m2 (G3a-G5)
a. Duración >3 meses
b. Disminución de TFG
Ecuaciones• MDRD
186 x creatinina en plasma-1.154 x edad-0.203 x 1.21 (sí raza negra) x 0.742 (sí es mujer)
• CKD-EPI141x min(SCr/k,1)α x max(SCr/k,1)-1.209 x 0.993edad x 1.018(sí es mujer) x 1.159 (sí es negro)
Donde k es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, α es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres, min indica el mínimo de SCr/k o 1 ymáx. indica el máximo de SCr/k o 1.
c. Daño renal
Marcadores de daño renal
Proteinuria
Albuminuria
Otros
Criterios
Criterios para la definición de ERCDuración > 3 meses Distinguir crónica de aguda
TFGTFG < 60
ml/min/1.73m2 (G3a-G5)
TFG es el mejor índice de función renal
Su valor normal es 125 ml/min/1.73m2
TFG < 15 = Falla renal
TFG se estima por ecuaciones basadas en sCr o Cistatina C
Continuación
Daño renal:definido por
anormalidades estructurales o
funcionales aparte de la TFG
Albuminuria
≥ 30 mg/24h
A:C ≥ 30 mg/g
Normal < 10
Sedimento urinario
Hematuria microscópica con GR anormales
Cilindros de GR o GB (Glomérulo, pielonefritis)
Cilindros grasos o granulares
Células epiteliales
Desordenes tubulares
Acidosis tubular renal
Diabetes insípida nefrogénica
Pérdida renal de K o Mg
Proteinuria (no albúmina)
Anormalidades patológicas
Enfermedad glomerular
Enfermedad vascular
Enfermedad tubulointersticial
Quistes o enfermedad genética
Implicaciones para la salud
Estadificación
a) CausaCLASIFICACIÓN CAUSA
Enfermedades sistémicas Enfermedades renales primarias
Enfermedad glomerular
Diabetes, enfermedades autoinmunes sistémicas, drogas, neoplasias
GN proliferativa, glomeruloesclerosis, nefropatía membranosa
Enfermedad tubulointersticial
Infecciones, autoinmunes, sarcoidosis, drogas, toxinas, neoplasias
Infecciones, obstrucción
Enfermedad vascular Ateroesclerosis, HTA, isquemia, vasculitis
Vasculitis renales, displasia fibromuscular
Quistes y enfermedades
congénitas
Enfermedad renal poliquística, Sx de Alport, Sx de Fabry
Displasia renal, enfermedad quistica medular
b) Clasificación TFG
Clasificación TFG
Categoría TFG Términos
G1 ≥ 90 Normal a alta
G2 60 – 89 Levemente disminuida
G3a 45 – 59 Leve a moderamente disminuida
G3b 30 – 44 Modera a severamente disminuida
G4 15 – 29 Severamente disminuida
G5 < 15 Falla renal
c) Clasificación Albuminuria
Clasificación Albuminuria
Categoría TEA (mg/24h) A:C (mg/g) Términos
A1 <30 <30 Normal a levemente incrementado
A2 30 – 300 30 – 300 Moderadamente incrementado
A3 > 300 > 300 Severamente incrementado
Albuminuria > 2200 = Síndrome nefróticoTEA: Tasa de excreción de albúmina.
Valoración TFG
¿Por qué utilizar cistatina C como marcador de función renal ?
ECUACIÓN TFG ADULTOSCKD-EPI
GENERO CREATININA SÉRICA ECUACIÓN DE ESTIMACIÓN TFG
MUJER ≤ 0.7mg/dl (≤ 62µmol/l)
144x(SCr/0.7)a la -0.329 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]
MUJER ≤0.7mg/dl (>62µmol/l) 144x(SCr/0.7) a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]
HOMBRE ≤ 0.9mg/dl (≤ 80µmol/l) 141x(SCr/0.9) a la -0.411 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]
HOMBRE >0.9mg/dl (>80µmol/l) 141x(SCr/0.9)a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]
141 x min(SCr/k, 1) a la α x max(SCr/k, 1) a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.018 si mujer] [x1.159 si negro], donde SCr es creatinina sérica (en mg/dl), k is 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, α es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres, min es lo mínimo de SCr/k o 1, y max es la máxima de SCr/k o 1.
ECUACIÓN CISTATINA CCKD-EPI
Cistatina C Sérica
Ecuación para estimación de TFG
Mujer u Hombre
≤0.8 mg/l 133x(SCysC/0.8)a la -0.499 x 0.996 a la edad [x0.932 si mujer]
Mujer u Hombre
≤40.8 mg/l 133x(SCysC/0.8)a la -1.328 x0.996 a la edad [x0.932 si mujer]
133 x min(SCysC/0.8, 1) a la -0.499 x max(SCysC/0.8, 1) a la -1.328 x 0.996a la edad [ x 0.932 si mujer], donde SCysC es cistatina C sérica (in mg/l), min indica el mínimo de SCysC/0.8 o 1, y max indica el máximo de SCysC/0.8 o 1.
ECUACIÓN ESPECÍFICA SEGÚN SEXO,CREATININA SÉRICA Y NIVELES DE CISTATINA C SÉRICA
GÉNERO Creatinina Sérica
Cistatina C Sérica
Ecuación para la estimación de la TFG
MUJER ≤0.7 mg/dl (≤62mmol/l)
≤0.8 mg/l>0.8 mg/l
130 x (SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]
130 x( SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x 1.08 si negro]
MUJER >0.7 mg/dl (>62mmol/l)
≤0.8 mg/l>0.8 mg/l
130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995a la edad [x 1.08 si negro]
130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la 0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]
HOMBRE ≤0.9 mg/dl (≤80mmol/l)
≤0.8 mg/l>0.8 mg/l
130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8)a la -0.375 x x0.995 a la edad [x 1.08 si negro]
130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 isi negro]
HOMBRE >40.9 mg/dl (>80mmol/l)
≤0.8 mg/l>0.8 mg/l
130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]
130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8)a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]
Si se mide la cistatina CSe sugiere al tomar la prueba :
utilizar la ecuación de estimación TFG para derivar TFG a partir de cistatina C en suero en lugar de depender de la concentración sérica de cistatina
solamente
Tener en cuenta los ajustes clínicos en los que la TFGcys y eTFGcreat-cys son menos precisos.
RECOMENDACIONES A LABORATORIOS CLÍNICOS PARA MEDIR DE CISTATINA C
Valoración de la albuminuriaSe recomienda con la primer muestra de la mañana realizar las pruebas en orden descendente de preferencia
Especialmente en el caso de la diabetes tipo 1 presentes por lo menos 5 años. La presencia de hematuria puede indicar un
compromiso renal no diabético
Considere la posibilidad de otras causas de aumento de la ACR como:
Remitir al especialista
DEFINICIÓN , IDENTIFICACIÓN Y PREDICCIÓN DE LA PROGRESIÓN ERC
• Anomalías en laboratorio y clínica de disfunción renal ( sedimento, imaginología, electrolítos alterados).
Predictores de la progresión
Identificar los factores
asociados con la progresión de la
ERC para informar
pronóstico.
Tratamiento de la progresión y complicaciones de la ERC• PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN: HTA
• Tensión arterial e interrupción del SRAA
- Individualizar objetivos de presión arterial, de acuerdo a la enfermedad CVX existente según KDIGO 2012 Blood Pressure Guideline.
- Solicitar información de mareo postural, comprobar hipotensión postural, en pacientes medicados para HTA.
- Adaptar régimen de tto de HTA en ancianos, con atención de: trastorno electrolítico, deterioro agudo de la función renal, hipotensión ortostastica.
ERC Y RIESGO DE INJURIA RENAL AGUDO (IRA)
INGESTA DE PROTEINAS
CONTROL DE LA GLICEMIA
CONSUMO DE SAL
HIPERURICEMIA
ESTILOS DE VIDA
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PERDIDA DE FUNCIÓN RENAL
HiperparatiroidismoHipoalbuminemia
Hiperfosfatemia
Acidosis
Def. 25 (OH) Vit DHipertensión
Anemia
Prevalencia de las complicaciones de ERC por las categorías de TFG en cohortes de ERC
Complicación Categoría TFG (ml/ min/ 1.73 m²) Referencia
≥ 90 60 - 89 45 - 59 30 - 44 < 30
ANEMIA EN ERC
Valores de Hb para definir anemiaEdad o grupo de edad Valores limite g/dL
6m-5 años 11.0
5-12 años 11.5
12-15 años 12.0
Mujeres no embarazadas >15 años 12.0
Mujeres embarazadas > 15 años 11.0
Hombres > 15 años 13.0
• Prevalencia del 24,8% en la población mundial•Aumento de 0,6 y 0.9 en mujeres y hombres respectivamente x/1000 mts snm•Ajuste de 0,3 g/dL para fumadores. 0,5-0,9 g/dL negros, afroamericanos.(a la baja)
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA EN PCTS CON ERC
Suplementos de vit. D y bifosfonatos en personas con ERC
Resumen bifosfonatos y Erc
agente indicacion Doisis , fr, via ad. Consideraciones para ERc
Alendronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides
10 mg/día VO GFR <35: NRNREAE
Clodronato Enf. Ósea maligan 1,6-3,2 g/d VO GFR <10: NRGFR10-30:reducir50%
Etidronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides, enf. paget
400 mg/d x14d VO5-10 mg/kg/d x 6m
IRL: reducir dosisIRM: evitarIRC: no dar
Ibadronato Enf. Ósea maligna, Post. Menopausia, osteoporosis
150 mg mensual VO3 mg/3meses IV
GFR <30: NRNREAE en ERC
Pamidronato Enf. Ósea maligna, , enf. paget Injuria R aguda report
Risedronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides, enf. paget
5 mg/d/VO35 mg/semanal/VO
GFR <30: contraindi.NREAE en ERC
Tiludronato enfermedad paget No datos en IRC
zoledronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides, enf. Paget
4-5 mg/DU/IV GFR <30: evitarGFR <30: reducir
OTRAS COMPLICACIONES DE LA ERC, ECV, DOSIS DE MEDICAMENTOS, SEGURIDAD DEL PACIENTE, INFECCIONES, COMPLICACIONES Y ADVERTENCIAS PARA LA INVESTIGACIÓN
Manejo seguro de medicamentos
Manejo seguro de medicamentos
Manejo seguro de medicamentos
Estudios por ImagenRiesgo de deterioro agudo de la
función renal debido al agente de contraste
valor diagnóstico y las implicaciones
terapéuticas del estudio.
Estudios por Imagen
Estudios por Imagen
Estudios por Imagen
Estudios por Imagen
Estudios por Imagen
Factores de riesgo para infección en pacientes con ERC
ERC Y RIESGO PARA INFECCIONES, LRA, HOSPITALIZACIONES Y MORTALIDAD
RIESGO DE LRA• Todos con ERC deben ser considerados con mayor riesgo de LRA. (1A)
• Si ERC, seguir KDIGO de LRA: manejo de las personas en riesgo de LRA durante enfermedades intercurrentes. (No Calificado)
Riesgo de hospitalización y mortalidad
•Atención al manejo de las comorbilidades y enfermedad cardiovascular asociada (No clasificado)
•USRDS: Mayor mortalidad: Hombres VS Mujeres: 91,8 Vs. 85,6 por 1000 pers año•Si TFG60, Mayor en afroamericanos 18% Vs. Blancos.
•Khan et al. 11.96 meses. Promedio: 0,96 hospitalizaciones, 6,6 días, 4 consutas nefrología.
Componentes de programa de manejo de ERC en la comunidad
Predictores independientes de primera hospitalización:•Creatinina basal•Edad avanzada•Angina de pecho•Enfermedad vascular periférica•Concentración Hb
Predictores independientes de primera hospitalización:•Creatinina basal•Edad avanzada•Angina de pecho•Enfermedad vascular periférica•Concentración Hb
• Monitoreo • Integración con otros programas de manejo de enfermedades crónicas
(DM, HTA, FC)• Medicamentos y sugerencias nutricionales• Anemia• Vacunación• Información y soporte psicosocial• Educación en terapia de reemplazo renal (dialisis y transplante)• Cuidados terminales
¿Cuando referir en ERC?
¿Cuándo referir teniendo en cuenta TFG y albuminuria?
Referencia temprana VS. Tardía
Consecuencias de referencia tardía Beneficios de remitir tempranamente
Anemia y enfermedad ósea Retraso necesidad de inicio de TRR
HTA severa y sobrecarga de volumen Aumenta proporción con acceso permanente
Retrasa la referencia para trasplante Reduce necesidad de diálisis urgente
Mayor tasa de hospitalizaciones Reduce ingresos hospitalaria, duración y costos
Mayor tasa de mortalidad a 1 año Mejora estado nutricional
Menor selección de TRR por los pacientes
Mejor manejo de ECV y comorbilidades
Empeora adaptación psicosocial Mejora supervivencia
DesenlacesReferencia temprana VS. Tardía
Variable Media referencia temprana (SD)
Media de referencia tardía (SD)
Valor P
Mortalidad total %
Mortalidad a 1 año %
Estadía hospitalaría (días)
Albumina serica al inicio de TRR (g/l)
Hematocrito al iniciar TRR %
Manejo del paciente con ERC progresiva
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA. (2B)
•Asesoramiento dietético
•Vacunación
•Educación y asesoramiento sobre TRR
•Autocuidado
•No fumar
•Cuidado ético, psicológico y social: duelo, depresión y ansiedad (NC)
Terapia de reemplazo renal
Manejo conservador integral
NOMENCLATURA Y NIVELES DE EVIDENCIA NIVEL 1 "Nosotros
recomendamos"Muchas personas en su situación seguirán la acción recomendada
2 "Nosotros sugerimos"
La mayoría de las personas en su situación seguirán la acción recomendada, pero muchos otros no la seguirán
GRADO A Alta evidencia
B Moderada evidencia
C Baja evidencia
D Muy baja evidencia
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