Guías KdigoEdison Taborda Yenny Torres María Camila Trejo Francisco Ubarnes

Abreviaturas• ERC: Enfermedad renal crónica• IRA: Injuria renal aguda• TFG: Tasa de filtración glomerular• ECV: Enfermedad cardiovascular• sCr: Creatinina sérica• A:C: Relación albúmina creatinina

Definición

Anormalidades de la estructura o función renal

Implicaciones para la salud.

Más de 3 meses

CRITERIOS PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

(ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PRESENTADO POR > 3 MESES)

Marcadores de daño renal (uno o más)

Albuminuria (≥30mg/24h; A:C ≥30mg/g)

Anormalidades del sedimento urinario

Anormalidades electroliticas y otras debidas a desordenes tubulares

Anormalidades detectadas por histología

Anormalidades estructurales detectadas por imágenes

Historia de trasplante renal

Disminución de TFG TFG < 60 ml/min/1.73m2 (G3a-G5)

a. Duración >3 meses

b. Disminución de TFG

Ecuaciones• MDRD

186 x creatinina en plasma-1.154 x edad-0.203 x 1.21 (sí raza negra) x 0.742 (sí es mujer)

• CKD-EPI141x min(SCr/k,1)α x max(SCr/k,1)-1.209 x 0.993edad x 1.018(sí es mujer) x 1.159 (sí es negro)

Donde k es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, α es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres, min indica el mínimo de SCr/k o 1 ymáx. indica el máximo de SCr/k o 1.

c. Daño renal

Marcadores de daño renal

Proteinuria

Albuminuria

Otros

Criterios

Criterios para la definición de ERCDuración > 3 meses Distinguir crónica de aguda

TFGTFG < 60

ml/min/1.73m2 (G3a-G5)

TFG es el mejor índice de función renal

Su valor normal es 125 ml/min/1.73m2

TFG < 15 = Falla renal

TFG se estima por ecuaciones basadas en sCr o Cistatina C

Continuación

Daño renal:definido por

anormalidades estructurales o

funcionales aparte de la TFG

Albuminuria

≥ 30 mg/24h

A:C ≥ 30 mg/g

Normal < 10

Sedimento urinario

Hematuria microscópica con GR anormales

Cilindros de GR o GB (Glomérulo, pielonefritis)

Cilindros grasos o granulares

Células epiteliales

Desordenes tubulares

Acidosis tubular renal

Diabetes insípida nefrogénica

Pérdida renal de K o Mg

Proteinuria (no albúmina)

Anormalidades patológicas

Enfermedad glomerular

Enfermedad vascular

Enfermedad tubulointersticial

Quistes o enfermedad genética

Implicaciones para la salud

Estadificación

a) CausaCLASIFICACIÓN CAUSA

Enfermedades sistémicas Enfermedades renales primarias

Enfermedad glomerular

Diabetes, enfermedades autoinmunes sistémicas, drogas, neoplasias

GN proliferativa, glomeruloesclerosis, nefropatía membranosa

Enfermedad tubulointersticial

Infecciones, autoinmunes, sarcoidosis, drogas, toxinas, neoplasias

Infecciones, obstrucción

Enfermedad vascular Ateroesclerosis, HTA, isquemia, vasculitis

Vasculitis renales, displasia fibromuscular

Quistes y enfermedades

congénitas

Enfermedad renal poliquística, Sx de Alport, Sx de Fabry

Displasia renal, enfermedad quistica medular

b) Clasificación TFG

Clasificación TFG

Categoría TFG Términos

G1 ≥ 90 Normal a alta

G2 60 – 89 Levemente disminuida

G3a 45 – 59 Leve a moderamente disminuida

G3b 30 – 44 Modera a severamente disminuida

G4 15 – 29 Severamente disminuida

G5 < 15 Falla renal

c) Clasificación Albuminuria

Clasificación Albuminuria

Categoría TEA (mg/24h) A:C (mg/g) Términos

A1 <30 <30 Normal a levemente incrementado

A2 30 – 300 30 – 300 Moderadamente incrementado

A3 > 300 > 300 Severamente incrementado

Albuminuria > 2200 = Síndrome nefróticoTEA: Tasa de excreción de albúmina.

Valoración TFG

¿Por qué utilizar cistatina C como marcador de función renal ?

ECUACIÓN TFG ADULTOSCKD-EPI

GENERO CREATININA SÉRICA ECUACIÓN DE ESTIMACIÓN TFG

MUJER ≤ 0.7mg/dl (≤ 62µmol/l)

144x(SCr/0.7)a la -0.329 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]

MUJER ≤0.7mg/dl (>62µmol/l) 144x(SCr/0.7) a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]

HOMBRE ≤ 0.9mg/dl (≤ 80µmol/l) 141x(SCr/0.9) a la -0.411 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]

HOMBRE >0.9mg/dl (>80µmol/l) 141x(SCr/0.9)a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.159 si negro]

141 x min(SCr/k, 1) a la α x max(SCr/k, 1) a la -1.209 x 0.993 a la edad [x1.018 si mujer] [x1.159 si negro], donde SCr es creatinina sérica (en mg/dl), k is 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, α es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres, min es lo mínimo de SCr/k o 1, y max es la máxima de SCr/k o 1.

ECUACIÓN CISTATINA CCKD-EPI

Cistatina C Sérica

Ecuación para estimación de TFG

Mujer u Hombre

≤0.8 mg/l 133x(SCysC/0.8)a la -0.499 x 0.996 a la edad [x0.932 si mujer]

Mujer u Hombre

≤40.8 mg/l 133x(SCysC/0.8)a la -1.328 x0.996 a la edad [x0.932 si mujer]

133 x min(SCysC/0.8, 1) a la -0.499 x max(SCysC/0.8, 1) a la -1.328 x 0.996a la edad [ x 0.932 si mujer], donde SCysC es cistatina C sérica (in mg/l), min indica el mínimo de SCysC/0.8 o 1, y max indica el máximo de SCysC/0.8 o 1.

ECUACIÓN ESPECÍFICA SEGÚN SEXO,CREATININA SÉRICA Y NIVELES DE CISTATINA C SÉRICA

GÉNERO Creatinina Sérica

Cistatina C Sérica

Ecuación para la estimación de la TFG

MUJER ≤0.7 mg/dl (≤62mmol/l)

≤0.8 mg/l>0.8 mg/l

130 x (SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

130 x( SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x 1.08 si negro]

MUJER >0.7 mg/dl (>62mmol/l)

≤0.8 mg/l>0.8 mg/l

130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995a la edad [x 1.08 si negro]

130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la 0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

HOMBRE ≤0.9 mg/dl (≤80mmol/l)

≤0.8 mg/l>0.8 mg/l

130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8)a la -0.375 x x0.995 a la edad [x 1.08 si negro]

130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 isi negro]

HOMBRE >40.9 mg/dl (>80mmol/l)

≤0.8 mg/l>0.8 mg/l

130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8)a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

Si se mide la cistatina CSe sugiere al tomar la prueba :

utilizar la ecuación de estimación TFG para derivar TFG a partir de cistatina C en suero en lugar de depender de la concentración sérica de cistatina

solamente

Tener en cuenta los ajustes clínicos en los que la TFGcys y eTFGcreat-cys son menos precisos.

RECOMENDACIONES A LABORATORIOS CLÍNICOS PARA MEDIR DE CISTATINA C

Valoración de la albuminuriaSe recomienda con la primer muestra de la mañana realizar las pruebas en orden descendente de preferencia

Especialmente en el caso de la diabetes tipo 1 presentes por lo menos 5 años. La presencia de hematuria puede indicar un

compromiso renal no diabético

Considere la posibilidad de otras causas de aumento de la ACR como:

Remitir al especialista

DEFINICIÓN , IDENTIFICACIÓN Y PREDICCIÓN DE LA PROGRESIÓN ERC

• Anomalías en laboratorio y clínica de disfunción renal ( sedimento, imaginología, electrolítos alterados).

Predictores de la progresión

Identificar los factores

asociados con la progresión de la

ERC para informar

pronóstico.

Tratamiento de la progresión y complicaciones de la ERC• PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN: HTA

• Tensión arterial e interrupción del SRAA

- Individualizar objetivos de presión arterial, de acuerdo a la enfermedad CVX existente según KDIGO 2012 Blood Pressure Guideline.

- Solicitar información de mareo postural, comprobar hipotensión postural, en pacientes medicados para HTA.

- Adaptar régimen de tto de HTA en ancianos, con atención de: trastorno electrolítico, deterioro agudo de la función renal, hipotensión ortostastica.

ERC Y RIESGO DE INJURIA RENAL AGUDO (IRA)

INGESTA DE PROTEINAS

CONTROL DE LA GLICEMIA

CONSUMO DE SAL

HIPERURICEMIA

ESTILOS DE VIDA

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PERDIDA DE FUNCIÓN RENAL

HiperparatiroidismoHipoalbuminemia

Hiperfosfatemia

Acidosis

Def. 25 (OH) Vit DHipertensión

Anemia

Prevalencia de las complicaciones de ERC por las categorías de TFG en cohortes de ERC

Complicación Categoría TFG (ml/ min/ 1.73 m²) Referencia

≥ 90 60 - 89 45 - 59 30 - 44 < 30

ANEMIA EN ERC

Valores de Hb para definir anemiaEdad o grupo de edad Valores limite g/dL

6m-5 años 11.0

5-12 años 11.5

12-15 años 12.0

Mujeres no embarazadas >15 años 12.0

Mujeres embarazadas > 15 años 11.0

Hombres > 15 años 13.0

• Prevalencia del 24,8% en la población mundial•Aumento de 0,6 y 0.9 en mujeres y hombres respectivamente x/1000 mts snm•Ajuste de 0,3 g/dL para fumadores. 0,5-0,9 g/dL negros, afroamericanos.(a la baja)

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA EN PCTS CON ERC

Suplementos de vit. D y bifosfonatos en personas con ERC

Resumen bifosfonatos y Erc

agente indicacion Doisis , fr, via ad. Consideraciones para ERc

Alendronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides

10 mg/día VO GFR <35: NRNREAE

Clodronato Enf. Ósea maligan 1,6-3,2 g/d VO GFR <10: NRGFR10-30:reducir50%

Etidronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides, enf. paget

400 mg/d x14d VO5-10 mg/kg/d x 6m

IRL: reducir dosisIRM: evitarIRC: no dar

Ibadronato Enf. Ósea maligna, Post. Menopausia, osteoporosis

150 mg mensual VO3 mg/3meses IV

GFR <30: NRNREAE en ERC

Pamidronato Enf. Ósea maligna, , enf. paget Injuria R aguda report

Risedronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides, enf. paget

5 mg/d/VO35 mg/semanal/VO

GFR <30: contraindi.NREAE en ERC

Tiludronato enfermedad paget No datos en IRC

zoledronato Post. Menopausia, osteoporosis, uso de esteroides, enf. Paget

4-5 mg/DU/IV GFR <30: evitarGFR <30: reducir

OTRAS COMPLICACIONES DE LA ERC, ECV, DOSIS DE MEDICAMENTOS, SEGURIDAD DEL PACIENTE, INFECCIONES, COMPLICACIONES Y ADVERTENCIAS PARA LA INVESTIGACIÓN

Manejo seguro de medicamentos

Manejo seguro de medicamentos

Manejo seguro de medicamentos

Estudios por ImagenRiesgo de deterioro agudo de la

función renal debido al agente de contraste

valor diagnóstico y las implicaciones

terapéuticas del estudio.

Estudios por Imagen

Estudios por Imagen

Estudios por Imagen

Estudios por Imagen

Estudios por Imagen

Factores de riesgo para infección en pacientes con ERC

ERC Y RIESGO PARA INFECCIONES, LRA, HOSPITALIZACIONES Y MORTALIDAD

RIESGO DE LRA• Todos con ERC deben ser considerados con mayor riesgo de LRA. (1A)

• Si ERC, seguir KDIGO de LRA: manejo de las personas en riesgo de LRA durante enfermedades intercurrentes. (No Calificado)

Riesgo de hospitalización y mortalidad

•Atención al manejo de las comorbilidades y enfermedad cardiovascular asociada (No clasificado)

•USRDS: Mayor mortalidad: Hombres VS Mujeres: 91,8 Vs. 85,6 por 1000 pers año•Si TFG60, Mayor en afroamericanos 18% Vs. Blancos.

•Khan et al. 11.96 meses. Promedio: 0,96 hospitalizaciones, 6,6 días, 4 consutas nefrología.

Componentes de programa de manejo de ERC en la comunidad

Predictores independientes de primera hospitalización:•Creatinina basal•Edad avanzada•Angina de pecho•Enfermedad vascular periférica•Concentración Hb

Predictores independientes de primera hospitalización:•Creatinina basal•Edad avanzada•Angina de pecho•Enfermedad vascular periférica•Concentración Hb

• Monitoreo • Integración con otros programas de manejo de enfermedades crónicas

(DM, HTA, FC)• Medicamentos y sugerencias nutricionales• Anemia• Vacunación• Información y soporte psicosocial• Educación en terapia de reemplazo renal (dialisis y transplante)• Cuidados terminales

¿Cuando referir en ERC?

¿Cuándo referir teniendo en cuenta TFG y albuminuria?

Referencia temprana VS. Tardía

Consecuencias de referencia tardía Beneficios de remitir tempranamente

Anemia y enfermedad ósea Retraso necesidad de inicio de TRR

HTA severa y sobrecarga de volumen Aumenta proporción con acceso permanente

Retrasa la referencia para trasplante Reduce necesidad de diálisis urgente

Mayor tasa de hospitalizaciones Reduce ingresos hospitalaria, duración y costos

Mayor tasa de mortalidad a 1 año Mejora estado nutricional

Menor selección de TRR por los pacientes

Mejor manejo de ECV y comorbilidades

Empeora adaptación psicosocial Mejora supervivencia

DesenlacesReferencia temprana VS. Tardía

Variable Media referencia temprana (SD)

Media de referencia tardía (SD)

Valor P

Mortalidad total %

Mortalidad a 1 año %

Estadía hospitalaría (días)

Albumina serica al inicio de TRR (g/l)

Hematocrito al iniciar TRR %

Manejo del paciente con ERC progresiva

ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA. (2B)

•Asesoramiento dietético

•Vacunación

•Educación y asesoramiento sobre TRR

•Autocuidado

•No fumar

•Cuidado ético, psicológico y social: duelo, depresión y ansiedad (NC)

Terapia de reemplazo renal

Manejo conservador integral

NOMENCLATURA Y NIVELES DE EVIDENCIA NIVEL 1 "Nosotros

recomendamos"Muchas personas en su situación seguirán la acción recomendada

2 "Nosotros sugerimos"

La mayoría de las personas en su situación seguirán la acción recomendada, pero muchos otros no la seguirán

GRADO A Alta evidencia

B Moderada evidencia

C Baja evidencia

D Muy baja evidencia