ENFERMEDAD REUMÁTICA EN EL EMBARAZO
DR. MARCOS G. CRUCES
RESIDENTE DE 2do NIVEL
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
SERVICIO AUTÓNOMO “HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY”
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Maracay, Junio de 2009
RESPUESTA INMUNOLÓGICA EN EL EMBARAZO
Aumento de células T supresoras Disminución de la respuesta antigénica de
las células B Factores humorales (glicoproteína alfa 2
asociada al embarazo): disminución de fagocitosis y destrucción bacteriana, estabilizador lisosómico, inhibición de respuesta de linfocitos
Disminución de inmunoglobulinas IgG, IgA.
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Enfermedad autoinmunitaria sistémica y crónica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 5 a 10 por 100,000 habitantes Prevalencia 1 en 2,500 a 1 en 6,500. Dos a cuatro veces más frecuente en
afroamericanos e hispanos Cinco a diez veces más común en mujeres
que en hombres. Tiende a presentarse entre 15 y 40 años, con
una edad media de 30 años en el momento del diagnóstico (90% mujeres en edad fértil).
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICASSINTOMAS PACIENTES (%)
Fatiga 80–100
Fiebre 80–100
Artralgia, artritis 95
Mialgia 70
Perdida de peso >60
Piel
Eritema Malar 50
Fotosensibilidad 60
Lesiones en membranas mucosas
35
Daño Renal 50
Pulmonar
Pleuritis 50
Derrame 25
Neumonitis 5–10
Cardiaco (pericarditis) 10–50
Linfadenopatia 50
SNC
Convulsiones 15–20
Psicosis <25
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
LABORATORIO
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
NEFRITIS LÚPICA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA OMS
Grado Histología
I Glomérulos normales en la miscrocopia óptica, con depósitos en la inmunofluerescensia o en la microscopia electrónica
II Lesiones mesangiales
III Glomerulonefritis proliferativa focal
IV Glomerulonefritis proliferativa difusa
V Glomerulonefritis membranosa
VI Esclerosis glomerular difusa
Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistémico16ed
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
FertilidadEvidencia índica que la tasa de
fertilidad es normal en las pacientes con LES
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195–205.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Riesgo de exacerbación de LES-15 a 60% sufre exacerbación durante
embarazo o postparto-El embarazo se ha relacionado con un
aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas
- La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.2007
Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Nefritis Lúpica (NL)-Exacerbación en 43-46% (9-28%)-Menor en pacientes en remisión-Contraindicación relativa creatinina 1.5-
2mg/dl-Contraindicación absoluta 2mg/dl 20-30% de pacientes con LES
desarrollan HIE o preeclampsia
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EXACERBACIÓN DE NL VS PRE-ECLAMPSIAPrueba PREECLAMPSIA SLE
Serologia
Disminución de complemento
++ +++
CH50 bajo ± ++
anti-dsDNA elevado - +++
Antithrombin III deficiencia
++ ±
Hematologia
Anemia hemolítica microangiopática
++ -
Anemia hemolítica Coombs' positivo
- ++
Trombocitopenia ++ ++
Leucopenia - ++
Renal
Hematuria + +++
Cilidros Celulares - +++
Creatinina sérica elevada
± ++
Relación elevada de BUN/creatinine
++ ±
Hipocalciuria ++ ±
Transaminasas hepáticas ++ ±
+++, presente; ++, ocasionalmente presente; ±, puede o no estar presente; - no presenteGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Aborto, Prematurez y muerte fetal1._Presencia de LES activo que provoca
vasculitis decidual2._Presencia de anticuerpos contra
trofoblasto3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB4._Anticuerpos antifosfolípidos
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Aborto, Prematurez y muerte fetal-Perdida fetal en 8-41% (media 22%)-Enfermedad renal activa aumenta riesgo-Anticuerpos antifosfolipidos el mayor
predictor de muerte fetal-Restricción de Crecimiento intrauterino
12-40%-Parto pretermino: hipertensión,
antifosfolípidos y exacerbacionesGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y EMBARAZO
Lupus eritematoso sistémico Neonatal -1 en 15000 nacimientos-Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y
anti La/SSB-Bloqueo atrioventricular completo,
lesiones dérmicas, alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
MANEJO DE LES Y EMBARAZO
Asesoramiento pregestacional-Explicar riesgos-Control de laboratorio-Evaluar función renal-Paciente debe tener LES inactivo-Suspender tratamiento citotóxico Monitoreo durante el embarazo
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
MANEJO DE LES Y EMBARAZO
Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677±684
TRATAMIENTO
Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
TRATAMIENTO
Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
TRATAMIENTO
• Corticoesteroides-Indicados como terapia de mantenimiento y
en bolus para tratar exacerbaciones
-Indicar la dosis más baja posible para tratar exacerbación y disminuir hasta la más baja de mantenimiento que no permita recurrencia
-Se recomiendan prednisona, predisolona, metilprednisolona (11 B deshidrogenasa)
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
TRATAMIENTO
Corticoesteroides
-Se asocian con hipertensión, DM gestacional, RPM.
-Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona)
-No se recomienda uso profilácticoComplicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
TRATAMIENTO
AINES: -Disminución de volumen urinario, oligohidramnios,
insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros
- Acetaminofen como analgésico. Evitar AINES en caso de usar sólo por tiempo corto 1er y 2do trimestre
Hidroxicloroquina: -Beneficiosa en manifestaciones cutáneas y para síntomas
sistémicos.-Relativamente segura durante el embarazo-En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se
ha recomendado mantener su uso durante el embarazo.
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Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
TRATAMIENTO
Agentes citotóxicos-Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada-Ciclofosfamida: teratogénica (glomerulonefritis
proliferativa difusa)-Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones Otros Agentes inmunosupresores
(contraindicados)-Ciclosporina-Micofenolato-Talidomida
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Lupus Activity in Pregnancy. Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 237–252
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Y EMBARAZO
Prevención primaria-Aspirina a bajas dosis Prevención secundaria de trombosis o
perdida fetal-Aspirina-Heparina no fraccionada/ heparina de
bajo peso molecular
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann Rheum Dis 2008;67:195–205.
The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in Management Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 227–235
ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO La artritis reumatoidea es una
enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica.
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 2.5 a 7 per 10,000 por año
Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU Diagnosticada usualmente entre los 40
y 60 años Relación mujer-hombre 2 a 3: 1
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritis reumatoidea. 16th ed
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA Factores Genéticos:-HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101,
*1402-15% en gemelos monocigotos-5% en gemelos dicigotos Factores ambientales: mycoplasma,
citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo.
Harrison.Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA Características histológica-Hiperplasia e hipertrofia de células de
revestimiento sinovial-Infiltración de leucocitos -Alteraciones vasculares locales o
segmentarias (como lesión microvascular, trombosis y neovascularización)
-Edema Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLÓGICA
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia
Rigidez matinal Dolor, hipersensibilidad a la palpación,
calor y edema de articulaciones periféricas de forma simétrica
Deformidad articular
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Nódulo reumatoideo Vasculitis reumatoide (neuritis
periferica, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral)
Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conducción, IM
Ojo: epiescleritis Síndrome de Felty: RA crónica,
esplenomegalia, neutropenia Osteoporosis
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Anemia normocítica normocrómica Trombocitosis Hipergammaglobulinemia VSG y PCR elevada RA test: positivo en 75-80%-Presente en 5% de personas sanas. 10-
20% en mayores de 65 años ANA positivo en 20%
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
RADIOLOGÍA
Tumefacción del tejido blando Osteoporosis Erosiones marginales Estrechamiento del espacio articular Subluxación o anquilosis
Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.
2._Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente edema de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).
3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).
4._Artritis simétrica: compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.
5._Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un médico.
6._Factor reumatoideo sérico : Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.
7._Alteraciones radiográficas : alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones
Diagnóstico: 4 o más criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315, 1988.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
ARTRITIS REUMATOIDEA Y EMBARAZO Mejoría de AR en 50-75% de los embarazos Recaída entre las 6 semanas y 6 meses postparto Mecanismo de mejoría: desconocido. Se sugiere: cortisona, estrógenos y progesterona,
glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo, placenta, aumento de células t supresoras y depresión de la respuesta de células B asociado al embarazo
Evidencia sugiere que AR no representa un riesgo significativo de complicaciones obstétricas y para el recién nacido
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
Rheumatoid Arthritis and Reproduction Rheum Dis Clin N Am 33 (2007) 319–343
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA EN EL EMBARAZO
AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro
Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/día. Se puede usar inyecciones intraarticulares
Agentes antireumáticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro
-No se recomienda su uso
Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Agentes biológicos-Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept,
y adalimumab)-Inhibidor de interleukina 1 (anakinra)No existe suficiente evidencia para
recomendar su uso en el embarazo Agentes inmunosupresores y citotóxicos:-Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados-Azatioprina: usar con precaución
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 2007
Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J med sci. 2006
Gracias