Hemodinámica hepática y TIPS, ¿Cuándo?
Michel Blé Caso, MD, MSc, FEBGHCentro Médico Teknon
Barcelona, España
Hipertensión portal
Bosch J, Nature Rev. 2009
Gradiente de presión venoso
hepático (GPVH)
Historia natural cirrosis
Gravedad HP
Gradiente de presión venosa hepática
Hemodinámica hepática (cVSH)
1-5 mmHg - normal
> 5 mmHg – Hipertensión portal
Hipertensión portal
Bogdan Procopet et al, JGLD, 2013Adaptado de: Bogdan Procopet et al, JGLD, 2013
GPVH
Progresión de VHC Recurrencia de VHC post-TOH
Riesgo de descompensaciónAscitisVarices esofágicasRiesgo de CHC
Riesgo de hemorragia variceal
Elevada mortalidad
Fallo control hemorragia
Elevada mortalidad en
HAA
Bhogal, Clin Liv Dis. 2013Boyer TD, Hepatology. 2005
Garcia-Tsao, Semin Interv Radiol. 2005
Volumen esplácnico
Descompresión del sistema portal
TIPSTransjugular intrahepatic portosystemic shunt
Disminuir GPP <12 mmHg
Indicaciones
Early-TIPS(1A)
Ascitis refractaria
(1A)
Sd. de Budd-Chiari
Varices ectópicas y GHTPHidrotórax
hepático refractario
Sd. hepato-renal 1
TVP u oclusión de venas hepáticas
HV incontro-lable o re-sangrado
TIPSTransjugular intrahepatic portosystemic shunt
Contraindicaciones
Absolutas
MELD 18 EH grado > 2
Bil >4 mg/dL Ins. cardiaca derecha
Child >13 HPT pulmonar >45 mmHg
Creat >3 mg/dL Prevención 1ria HV
Sepsis grave Obstrucción biliar
Cavernomatosis portal sin “landing zone”
Poliquistosis hepática extensa
Contraindicaciones
Relativas
CHC Central - trayecto TIPS
Coagulación INR >5 o plaquetas <20,000
EH grado > 2
PBE
Oclusión completa de venas hepáticas
Hipertensión pulmonar moderada
Angeli, J, Hepatol 2019. 1. D’Amico, Al&Pharm Ther. 20142. Chalasani, Am J Gastro. 2003
EASL, J, Hepatol. 2018
2da descompensación
en cirrosis (15%)1
Mortalidad 15-20%2
TIPSHemorragia VVEE
1. García-Tsao, Hepatol. 20172. Augustin, ClinGastHep. 2009
EASL, J, Hepatol. 2019
10-15% - Grupo alto riesgo - Fallo control hemorragia e o re-sangrado1
Mortalidad 39%2
TIPSHemorragia VVEE
Hemorragia varicealGrupo de alto riesgo
Alto riesgo en 1 año
Re-sangrado - 50%
Muerte - 40%
GPVH >20 mmHg
Hemorragia varicealGrupo de alto riesgo
Moitinho, Gastroent. 1999
Monescillo, Hepatol. 2004
Hemorragia varicealGrupo de alto riesgo
Ripoll, Hepatol. 2005Lecleire, JClinGast. 2005
Bhamba, Gut. 2008García-Pagán, NEJM 2010Monescillo, Hepatol 2004Reverter, Gastroent 2014
Child C1
Child B9 + HA1
GPVH >20
mmHg
MELDre>193Shock
TVP
CHC
Hemorragia varicealGrupo de alto riesgo
TIPS preventivo (early-TIPS)
“Prevenir el fracaso y la recidiva para
mejorar la supervivencia”
¿Qué es el TIPS preventivo “early-TIPS”?
TIPS colocado en un paciente de alto riesgo
Posterior a la estabilización
Después del tratamiento con vasoactivos + LEB
Antes de que ocurra el fracaso - TIPS preventivo
Lo más pronto posible – “early”
- 24 a 72 h
García-Pagán, NEJM. 2010
García-Pagán, NEJM. 2010
TIPS preventivo (early-TIPS)
n= 63
Child C<14B7-9 c/HA
n= 31
Vasoactivos+ LEB
n= 32
Early-TIPS (rPTFE)
TIPS preventivo Control sangrado y re-sangrado
García-Pagán, NEJM. 2010
50 %
97 %
6 sem
García-Pagán, NEJM. 2010
67 %
96 %
60 %
86 %
6 sem 1 año
TIPS preventivoSupervivencia
García-Pagán, NEJM. 2010
TIPS preventivo Encefalopatía
García-Pagán, NEJM. 2010
TIPS preventivo Efectos adversos
García-Pagán, J Hepat. 2013
TIPS preventivo (early-TIPS)
García-Pagán, J Hepat. 2013
TIPS preventivo (early-TIPS)
Thabut, Jhepatol 2018
TIPS preventivo (early-TIPS)Aplicabilidad
n= 26 n= 32n= 58 21 (36%) centros
c/TIPS
Solo 8 (14%)
indicaban TIPS en su
práctica clínica
Thabut, Jhepatol 2018
Razones para no utilizar early-TIPS en los pacientes elegibles:
No disponibilidad local (45%)
No confianza en TIPS (34%)
Otros (21%)
**80% indicaciones de TIPS –> 2 centros
En 32 centros sin posibilidad de colocar TIPS:
Distancia media a centro con disponibilidad: 43.1 km (max: 107 km)
Si >50 km → traslado x helicóptero
Tiempo medio hasta centro con disponibilidad: 94 min
TIPS preventivo (early-TIPS)
Thabut, Jhepatol 2018
TIPS preventivo (early-TIPS)
Thabut, Jhepatol 2018
Se sugiere no diferencia en supervivencia
Child C vs B9+HA (p = 0.46)
- No conclusiones firmes
- No tratamiento según Baveno V
- TIPS pacientes menos graves (sesgo selección
medicos)
- Minoría de pacientes con TIPS y además post-72H
TIPS preventivo (early-TIPS)
Hernández-Gea, Hepatol 2018
TIPS preventivo (early-TIPS)
Hernández-Gea, Hepatol 2018
66 TIPS
10% 605
Drug+Endo
92 no TIPS
No disp
No creencia
158 de
centros
c/TIPS
513 de
centros
sin/TIPS
671 con HV
Alto riesgo
sin crit exc
Hernández-Gea, Hepatol 2018
Total
Child C
Child B + HA
Fracaso y recidiva
Hernández-Gea, Hepatol 2018
Encefalopatía Hepática
Total
Child B + HA
Child C
Hernández-Gea, Hepatol 2018
Total
Child C
Child B + HA
Ascitis
Hernández-Gea, Hepatol 2018
Total
Child C
Supervivencia libre de TOHChild B9 + HA
TIPS preventivoConclusiones
Hernández-Gea, Hepatol 2018
Identificar Grupo de Alto Riesgo al IngresoChild C, Child B+HA, MELD >19
TIPS preventivo mejora pronósticoReduce el fracaso y recidiva
Desarrollo de ascitis
No > riesgo de EH
Child C - Mejora supervivencia → NNT 4
Child B9 + HA – Reduce el fracaso y recidiva, mejor control de ascitis pero no mejoría en la supervivencia.
Actualizar guías de práctica clínica hospitalarias.
Si no se dispone de los recursos necesarios en el hospital, crear los circuitos necesarios para remitir estos pacientes a centros de referencia.
TIPS preventivoConclusiones
869 HemVar
alto riesgo2 RCT
2 Observac
169
TIPSprev
692
Vasoact+LEB
Grupos Bajo Medio Alto
n 46 68 55
Superv 1a 91 83 55
Grupos Bajo Medio Alto
n 383 124 185
Superv 1ª 70 53 44
Edad >65
Creat >1.3
Child >12
Alcohol
Angrisani, Comunicación oral AEEH 2019
Angeli, J, Hepatol. 2019
TIPS de Rescate/Emergente
TIPS de Rescate/Emergente
TIPS controla sangrado 95% - VE y VG3
Mortalidad 30-50%1
- Deterioro función hepática x re-sangrado
Reglas de futilidad
No usar en pacientes con Child >13
1. Bosch, J Hepat. 20012. Franchis, Baveno V, J Hepat. 2015
3. Garcia=Tsao, AmJGast. 2007
Sauebruch, Gastroent. 2015Holster, Hepatol. 2016
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018
Pro
Mejor que EBL + BB
Contra
> riesgo EH
No > superv
TIPSPrevención re-sangrado
*Siempre y cuando no existan contraindicaciones absolutas
Recomendaciones
Se recomienda la terapia combinada de NSBBs + EBL I 1
Se recomienda la colocación de TIPS cubiertos en pacientes que continúan siendo intolerantes a los NSBB *
III 1
Pro
> 90% éxito sangrado inicial y re-sangrado1,2
Contra
> riesgo EH
= SupervivenciaTIPSSi fallo o contraindicación
EBL+BB
TIPSPrevención re-sangrado
TIPS vs cianocrilato3
1. Chau. Gastroent 1998 2. Barange. Hepatol. 1999
3. Lo, Endoscopy 2007
TIPSVarices gástricas
Pro
> 90% éxito control
sangrado inicial y
re-sangrado1,2
Contra
> riesgo EH
No > supervivencia
Centro Médico Teknon