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8/10/2019 hemorragia_digestiva

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466 An Esp Pediatr 2002;57(5):466-79

SERIES. GUAS PRCTICAS SOBRE GASTROENTEROLOGA (VIII)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Y HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJASociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica

Hemorragia digestiva alta:

protocolo diagnstico-teraputicoM. Calabuig Snchez

Seccin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricas. Hospital General Universitario. Valencia. Espaa.

INTRODUCCINAunque en la mayora de los casos, y a diferencia delo que ocurre en el adulto, la hemorragia digestiva en elpaciente peditrico no suele tener, en general, conse-cuencias graves, sigue siendo una de las entidades quems alarma producen en el paciente, sus familiares y enel personal sanitario que los atiende. Los mecanismos decompensacin en el nio, sobre todo el nio pequeo,son menos eficaces que los del adulto, lo que hace al pa-ciente peditrico particularmente vulnerable ante una he-

morragia digestiva importante.De ah la importancia, a veces vital, de la adecuadaevaluacin del nio con hemorragia digestiva. En esta ex-posicin se abordarn las caractersticas, as como los as-pectos etiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos dela hemorragia digestiva en el nio.

DEFINICINSe entiende como hemorragia digestiva alta aquella que

se origina en segmentos del tracto digestivo por encima

del ngulo de Treitz.Aunque en la mayora de los casos, su manifestacinen la edad peditrica, suele limitarse a prdidas de sangreque no comprometen la estabilidad hemodinmica delnio, no hay que olvidar que se trata de una entidad quepuede tener, potencialmente, consecuencias graves.

La forma de presentacin puede variar en funcin dedeterminadas circunstancias como el lugar de origen, larapidez de la prdida y su volumen, y puede provocar lossiguientes procesos1,2:

1. Hematemesis. Sangre expulsada por la boca, habi-tualmente con el vmito y que puede variar de color.Desde rojo rutilante (indicara sangrado proximal intenso)a sangre degradada por el jugo gstrico adoptando un co-lor negro o negruzco (poso de caf), y cuyo origen pue-

de localizarse desde el esfago hasta el duodeno.2. Melena. Expulsin por recto, con las heces, de san-gre negra, de consistencia alquitranada y muy mal olien-te. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo.De manera excepcional, la sangre procedente de aquelorigen, puede ser de color rojo o rojizo, indicando quela hemorragia puede ser importante y asociada a un trn-sito intestinal acelerado.

3. Sangre oculta3. No visible. Este concepto se refierea la deteccin de sangre en heces, mediante tcnicas de

laboratorio y/o la presencia de anemia por dficit de hie-rro, sin que haya evidencia de prdida macroscpica desangre.

4. Hemorragia de origen oscuro3. Concepto que indi-ca la presencia de hemorragia, que persiste o recurre, deorigen desconocido, tras la realizacin de endoscopia alta

Correspondencia: Dr. J.M. Ramos Espada.Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica.Servicio de Pediatra. Complexo Hospitalario Xeral-Ces.Pizarro, 22. 36204 Vigo. Espaa.Correo electrnico: Ramos. [email protected]

Recibido en abril de 2002.Aceptado para su publicacin en junio de 2002.


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Calabuig Snchez M y Ramos Espada JM. Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja

y baja. Este tipo de hemorragia se presenta de dos for-mas: como hemorragia oscura-oculta, manifestada conanemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre enheces, y como hemorragia de origen desconocido pero

visible.

ETIOLOGALas posibilidades de clasificar las causas de hemorragia

digestiva alta en el nio son varias1,2,4-6. Una de ellas, deforma prctica, se refiere a si el sangrado es agudo u ocul-to y crnico, como se refleja en la tabla 1. La imagen de al-guna de estas entidades se aprecian en las figuras 1 y 2.

Valoracin clnica del pacienteEs prioritario ante todo paciente en que sea manifiesta

o refiera la existencia de una hemorragia digestiva, suvaloracin clnica, atendiendo fundamentalmente a su es-tabilidad hemodinmica1,2,4-7.

Tanto la exploracin clnica como la anamnesis puedenhacerse al tiempo o de forma secuencial inmediata valo-rando los parmetros que se expresan en la tabla 2. Laedad orientar hacia aquellas causas ms frecuentes en

funcin de aqulla. La presencia de tos durante el episo-dio puede sugerir un origen respiratorio y la epistaxis unahemorragia nasal.

Se deben valorar otros signos digestivos como dolorabdominal previo o emesis violenta. La cantidad de san-grado es difcil de evaluar slo por lo emitido, ya que enmuchas ocasiones el contenido hemtico est mezcladocon jugo gstrico y puede haber un falso incremento de

volumen. La presencia de melena es un signo claro dehemorragia digestiva alta, aunque puede ocurrir que ante

una hemorragia voluminosa y por un trnsito intestinal

acelerado, la sangre se emita sin modificar, o parcialmen-te modificada por el jugo gstrico. Por otra parte, la he-matemesis copiosa, de sangre roja, sugerir una hemorra-gia procedente de varices esofgicas.

Se investigar la posible ingesta de frmacos gastrole-sivos (antiinflamatorios no esteroides, AINE), o inclusocuerpos extraos.

Los antecedentes de enfermedad digestiva como lce-ra gastroduodenal o infeccin por Helicobacter pylorise-

rn factores predisponentes que deben considerarse.La afectacin hemodinmica se puede valorar con arre-glo a los 4 grados de shock definidos por el subcomitpara la supervivencia del paciente traumtico del Ameri-can College of Surgeons1 (tabla 3).

DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIADIGESTIVA ALTA

En ocasiones ante un paciente se plantea la duda de sirealmente es sangre lo emitido en el vmito o en las he-

ces, y si lo es, valorar si su origen es digestivo o extradi-

TABLA 1. Causas de hemorragia digestiva alta

Sangrado agudo

Varices esofgicaslcera gastroduodenalSndrome de Mallory-WeissSndrome de Dielafoy

Sangrado crnico/ocultoEsofagitisEctasia antral vascularGastritis de diversa etiologaTumores

Figura 1. Algunas causas de hemorragia:A) lcera gstrica.B) Sndrome de Mallory-Weiss.C) lcera duodenal san-grante.D) Leiomioma.

A B C D

Figura 2. Algunas causas de hemorragia:A) Gastritis porHelycobacter pylori.B) Esofagitis.C) Varices esofgicas.D) Sangrado activo de vena esofgica.

A B C D


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Finalmente, dentro del apartado de exploraciones diag-nsticas, la endoscopia ser la tcnica que definitivamen-te proporcione la mayor y mejor rentabilidad diagnsti-ca. En ms del 95 % de los casos se podr establecer elorigen de la hemorragia. La endoscopia facilitar variasposibilidades diagnsticas1,8,9 (tabla 5). Se realizar prefe-rentemente en las primeras 12-24 h siempre que el pa-ciente est estabilizado hemodinmicamente y no hayacontraindicaciones para su realizacin (la perforacinconstituye una contraindicacin absoluta de endosco-pia)9. Una vez establecido el diagnstico endoscpico eidentificada la fuente de la hemorragia, la posibilidad deuna recidiva de sta viene dada por los denominados cri-terios de Forrest (tabla 6)6.

Si no se establece un diagnstico y la hemorragia esgrave, ser necesario utilizar otras tcnicas diagnsticascomo la arteriografa selectiva y gammagrafa con per-nectato de tecnecio 99 (99Tc), o con hemates marcadoscon 99Tc en el caso de hemorragia activa intermitente, o consufuro coloidal en el caso de la hemorragia de bajo flujo.Si con ello tampoco se alcanza a determinar el lugar desangrado, la laparotoma con o sin enteroscopia dirigida

ser la ltima exploracin para detectar el origen de lahemorragia.

MANEJO TERAPUTICO DEL PACIENTECON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La variedad de causas que motivan hemorragia digesti-va en el nio, su mayor o menor vulnerabilidad ante laprdida sangunea en funcin de la edad y otras caracte-rsticas, la intensidad del sangrado y la disponibilidad demedios, hace que no se pueda establecer una pauta uni-

forme y rgida para el tratamiento de un episodio de he-morragia aguda, salvo en una circunstancia comn, quees el mantenimiento o la recuperacin de la estabilidadhemodinmica del nio1,2,5,6.

Una forma prctica de enfocar el tratamiento es aten-diendo a si la hemorragia es intensa o no y si la hemo-rragia es de origen varicoso o no varicoso.

Hemorragias de origen no varicoso

Hemorragia leveMnimo sangrado alto, con nula repercusin hemodi-nmica. ste podra ser el caso de nios que en el cursode un episodio de emesis presentan una pequea he-matemesis de sangre roja o en poso de caf. Suelen co-rresponder a pequeas laceraciones de la mucosa gas-troesofgica. La actitud del pediatra consiste en colocaruna sonda nasogstrica, comprobar que no existe san-grado activo, atender a la causa desencadenante, probartolerancia oral unas horas y, si cede el sangrado, realizar

un seguimiento durante 48 h ms. En esta circunstancia,no sera necesario administrar frmacos que eleven el pHgstrico. Est indicada la administracin de protectores

de mucosa como el sucralfato, en dosis de 0,5 a 1 g cada6 h.

Hemorragia moderadaEs la hemorragia activa que se ha comprobado a tra-

vs de sonda nasogstrica. Anemia. Signos de leve-mode-rada afectacin hemodinmica. El manejo del pacientecon este tipo de hemorragia consiste en establecer una

va y perfundir suero fisiolgico o cri staloides hasta laestabilizacin hemodinmica. Debe valorarse la adminis-tracin de sangre isogrupo en funcin del hematocrito.

Realizar extraccin para analtica: hemograma, hemosta-

sia, iones, BUN/creatinina, bioqumica y pruebas cruzadas.Administrar ranitidina por va intravenosa u omeprazol.Una vez estabilizado hemodinmicamente, debe proce-derse a realizar endoscopia alta. sta dar informacin so-bre al origen del sangrado en el 95% o ms de los casos9.

Si an existe hemorragia activa (Forrest Ia y Ib) se uti-lizarn mtodos para hemostasia in situ: adrenalina al1:10.000 en suero fisiolgico o aplicacin de calor con ar-gn (gas y lser) o Nd:YAG (neodinium: Yttrium Alumi-nium Garnet)o sin contacto tisular: coagulacin mono-

polar y su variante de EHT-C o coagulacin bipolar omultipolar (provoca menos lesin que la monopolar)o con sonda de calor (Heater Probe). Este ltimo ha de-

TABLA 5. Posibilidades diagnsticas endoscpicasde la hemorragia digestiva alta

Signos directosLesin que sangra activamente, bien a chorro o bien rezumante

Por exclusinSe establece cuando despus de explorar el tramo

gastroduodenal no se encuentra lesin sangrante. Indicaque la lesin se encuentra ms all de la zona estudiada

FalsoPor falsa interpretacin de la lesin sangrante, por atribuir

hemorragia a una lesin que no es la responsable

Signos indirectosLesin que no es visualizada por el endoscopista pero existen

datos para sealar el punto sangrante: reflujo de sangre porel ploro o cogulo que ocupa el bulbo

No establecidoSe establece cuando despus de explorar el tramo

gastroduodenal no se encuentra lesin sangrante. Indica quela lesin se encuentra ms all de la zona estudiada

TABLA 6. Criterios de Forrest (endoscpicos predictivosde recidiva)

Tipo Caractersticas Pronstico

Forrest Ia Sangrado a chorro Recidiva 80-90 %Forrest Ib Sangrado babeante Recidiva 60 %Forrest IIa,b,c Vaso visible Recidiva variable

cogulo-base negra 4-44%Forrest III Sin estigmas No recidiva


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mostrado ser ms eficaz que el lser argn, ya que el 10%de su energa calrica llega a 4 mm de profundidad.

Hemorragia severa (shock)Esta situacin, por fortuna, muy poco frecuente en la

infancia obliga al ingreso del paciente en UCI12,13. Unavez recuperado del shock, proceder como en el caso dela hemorragia moderada. Posteriormente ser necesariauna estrecha vigilancia del paciente por si hubiera recidi-

va del sangrado.

Las dosis y vas de administracin de los frmacos que seutilizan en la hemorragia digestiva se indican en la (tabla 7).

Hemorragia de origen varicosoLas hemorragias por varices esofgicas son, al igual que

las hemorragias graves de otro origen, poco frecuentes enla edad peditrica, aunque potencialmente muy peligro-sas, y pueden comprometer seriamente al nio.

El tratamiento de la hemorragia varicosa se debe enfo-car bajo tres aspectos: el primero de ellos como preventi-

vo del primer sangrado, el segundo como tratamiento delepisodio agudo, y el tercero como profilaxis de la recidiva.

Prevencin del primer episodio de sangradoDebe realizarse ante un paciente que es diagnosticado

por primera vez de varices esofgicas. Se utilizan frmacosque disminuyen la circulacin del territorio esplcnico.

El frmaco de eleccin es el propranolol14. La dosis esti-mada de propranolol est en 1-2 mg/kg/da, en dos admi-nistraciones. En nios valorar su administracin en funcin

de las colaterales que desarrolle, el aumento de la frecuen-cia cardaca ante la hipovolemia y la duracin indefinidadel mismo.

Tratamiento del episodio agudoSe utilizarn dos modalidades teraputicas: el trata-

miento farmacolgico, para que el que se dispone de dosfrmacos: la vasopresina1, que se administra en dosis ini-cial de 0,1-0,3 U/kg en perfusin lenta intravenosa, sien-do la dosis de mantenimiento de 0,12-0,6 U/kg/h.

El octretido15,16 es otro frmaco con propiedades si-milares a la vasopresina, pero con escasos efectos secun-darios y buenos resultados, siendo una buena alternativaa aquella en el momento actual. La dosis es de 1-2 g/kg

y posteriormente 1

g/kg/h.El tratamiento endoscpico, mediante inyeccin de sus-tancias esclerosantes (etanolamina, polidonacanol y cia-nocrilato, este ltimo indicado en varices gstricas). Otramodalidad es la de aplicar bandas elsticas17 en la basede la variz, yugulndola. Esta tcnica es la de mayor usoen la actualidad, preferida a la esclerosis por su menornmero de complicaciones.

En la hemorragia difcilmente controlable por otros me-dios, la utilizacin, siempre en manos expertas, de la son-

da de Sengstaken-Blakemore podr contribuir al cesetemporal de la hemorragia1,2.

Profilaxis de la recidivaMediante frmacos (propranolol) y mediante tcnicas

como la derivacin portosistmica percutnea intrahep-tica (TIPS)18 la embolizacin transheptica percutnea dela vena coronaria gstrica. En el caso de fracaso de estostratamientos y como ltima solucin, se recurrir al tras-plante heptico.

Para terminar, el algoritmo de decisin que se muestraen la figura 3 dar una visin rpida de todo lo expues-to en esta revisin.

TABLA 7. Frmacos utilizados en la hemorragia digestiva alta, excluidos los que disminuyen el flujo esplcnico

Frmacos Dosis Va

Que aumentan el pH gstrico bloqueando receptores H2Cimetidina 10 mg/kg/6 h IntravenosaRanitidina1,2,5 0,75-1,5 mg/kg/dosis/6-8 h Intravenosa

1,25-2,5 mg/kg/12 h Oral

Bloqueantes de la bomba de protones IntravenosaOmeprazol10-11 Dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73 m2

cada 12 h en perfusin lenta (durante 15 min) Intravenosa0,25-0,5 mg/kg cada 12 h Oral


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Figura 3. Algoritmo diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva alta.

Hemorragia digestiva alta

Endoscopia

Filiada

- Anamnesis y exploracin clnica

- Sonda nasogstrica

- Sangre oculta (anticuerpos monoclonales)

- Test de Apt-Downey (recin nacido)

- Valoracin y estabilizacin hemodinmica

- Colocar va venosa

- Analtica (reaccin de fijacin, hematocrito,

hemoglobina, urea, creatinina, BUN,

glucosa, hemostasia)

No filiada

Arteriografa

istopos

Activa

No filiada y grave

No activa

Radiologa

intervencionista

Taponamiento

Ciruga

Expectante

Ciruga Tratamiento

farmacolgico

Tratamientoendoscpico Tratamientoendoscpico

Tratamiento

farmacolgico

VaricosaNo varicosa


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INTRODUCCINLa hemorragia digestiva baja en los nios es ms fre-

cuente que la procedente del aparato digestivo superior,por lo que para la mayora de los padres la presencia desangre en las heces o acompaando al vmito ocasionauna importante preocupacin que provoca la consultapor lo general en un centro hospitalario, aun siendo laprdida de sangre pequea, describindola como hecesnegruzcas y con ms frecuencia rojas o rojizas. En estoscasos, la valoracin por parte del mdico explorador re-querir paciencia, evaluacin rpida y poco o ningn tra-tamiento, respondiendo as a las expectativas de la fami-lia19. En raras ocasiones, la prdida de sangre ocasionarsituaciones graves y comprometidas para el paciente quenecesite un tratamiento de urgencia.Antes de la era de la endoscopia los plipos eran la

causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja, y hancambiado poco el resto de las diversas causas que la pro-

vocaban. La introduccin y el desarrollo paulatino en es-tos ltimos aos de las diversas tcnicas, como la endos-copia, radioimagen, etc., han favorecido el diagnostico de

un mayor nmero de casos.

DEFINICIONESPor hemorragia digestiva baja, se entiende toda prdida

valorable de sangre por lesiones que afectan al tubo di-gestivo ms all del ngulo de Treitz. Tomada esta refe-rencia anatmica, clnicamente la hemorragia se presen-tar en forma de melena, hematoquecia, rectorragia,sangre oculta en heces, sntomas y signos de prdida san-gunea (debidos a hipovolemia) que pasan a definirse a

continuacin20

:

1. Melena. Deposiciones de sangre negruzca, untuosasy malolientes mezcladas con material fecal, que suelenprovenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo msnegra cuanto ms tiempo permanezca en el aparato di-gestivo, debido a la degradacin de la hematina proce-dente de la hemoglobina extravasada.

2. Rectorragia. Es la emisin de sangre por va rectal,cualquiera que sea su origen.

3. Hematoquecia. Son deposiciones de sangre rutilan-te, roja, fresca y brillante que pueden preceder a la defe-cacin, ir mezcladas, o ser independientes de ellas. En

general su origen obedece a lesiones localizadas por de-bajo del ngulo de Treitz, aunque a veces proviene desangrados altos abundantes que puedan provocar acele-racin del trnsito intestinal y por tanto mnimo contactocon los fermentos digestivos, apareciendo por el rectocomo sangre no modificada.

4. Sangre oculta. Hallazgo qumico (test del guayaco)o microscpico de sangre en el material fecal, cuya can-tidad no es suficiente para ser observada macroscpica-mente. Puede provenir de cualquier parte del aparato di-gestivo.

5. Sntomas y signos de prdidas sanguneas. Debidosa hipovolemia, cuya forma de presentacin es muy pocofrecuente en la infancia.

INCIDENCIALa hemorragia digestiva baja, aunque es un problema

no excesivamente frecuente, por lo incierto de su diag-nstico, obliga a realizar un nmero importante de colo-noscopias, igual o superior a la mitad de las que se reali-zan por otras causas, segn nuestra propia experiencia,

compartida as mismo por otros compaeros gastroente-rlogos peditricos del pas.La incidencia dentro de la pediatra extrahospitalaria

es menos conocida que en el adulto; sin embargo, Teachy Fischer21 afirman que el 0,3% de las visitas que se rea-lizan a una consulta de urgencias extrahospitalaria enEstados Unidos en un perodo de 10 meses se debierona sangrados por va rectal.

Tanto el nmero de causas como la frecuencia de lahemorragia digestiva baja, cuando se presenten, estn

condicionadas en gran medida por la edad que tenga elpaciente peditrico. Casi todos los autores estn de acuer-do en dividir en cuatro apartados los grupos de edadesde presentacin:

1. Perodo de recin nacido o neonatal.2. Perodo de lactante que se extiende generalmente

hasta los 12-18 meses.3. Perodo de edad preescolar hasta los 6 o 7 aos.4. Perodo escolar-adolescente.

El estudio de la hemorragia en edades tan diversas obli-ga a realizar un enfoque diagnstico racional, seleccio-

Hemorragia digestiva baja:

protocolo diagnstico-teraputicoJ.M. Ramos Espada

Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. Servicio de Pediatra.Complexo Hospitalario Xeral-Ces. Vigo. Espaa.


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nando de manera adecuada los mtodos diagnsticos delos que se dispone en la actualidad (fig. 4).

ANAMNESISEn la obligada entrevista que se ha de tener con los pa-

dres, debe preguntarse especialmente por:

1. Antecedentes familiares y personales, para descar-tar poliposis colnicas familiares, enfermedades hemorr-gicas, enfermedades ulcerosas gastroduodenales, enfer-

medades hepticas, etc. Se preguntar por la posiblepresencia de procesos que afecten al rbol bronquial y/oal rea otorrinolaringolgica, que afectan con gran fre-cuencia a los nios en el perodo de lactante y en la edadpreescolar (sndromes febriles, epistaxis, etc.).

2. Descartar la ingestin de ciertos alimentos o medi-camentos que puedan alterar el color de las heces, pu-diendo presentarse stas de color rojo ante la ingestinde algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunoslaxantes y rifampicina, o de color ms negruzco tras la in-

gestin de alimentos como las espinacas, regaliz, morcillao medicamentos como el carbn activado, hierro, etc. Seutilizar la prueba del guayaco para detectar sangre ocul-

ta en la materia fecal, teniendo en cuenta los falsos posi-tivos ante la ingestin de carne poco hecha, rbanos, to-mates, cerezas, o falsos negativos por ingestin de vita-mina C, almacenamiento de la muestra ms de 4 das oreactivo vencido2 (tabla 8).

3. Investigar el historial de rectorragia, si es la primeravez que la tuvo o por el contrario si tuvo episodios pre-vios, tratando de relacionarla con la edad de presentaciny con las caractersticas de las heces, valorando la recu-rrencia de los episodios.

Hemorragia digestiva baja

Anamnesis(descartar sangrado alto)

Exploracin(inspeccin anal: fisuras, hemorroides)

Valoracin(grupo de edad, prdida de sangre)

Volumen elevadoVolumen escaso

Valorar transfusin

Ecografa

Invaginacin

Colonoscopiadiagnstica

Tratamientoespecfico

Valorar obstruccin

Coprocultivoestudio heces

Etiologainfecciosa

Radiografa deabdomen

GammagrafaAngiografa

LaparoscopiaTC

Colonoscopia

Endoscopia alta

+

Figura 4. Algoritmo diagnsti-co-teraputico de la hemorragiadigestiva baja.

TABLA 8. Sustancias que interfieren con las pruebas delguayaco para detectar sangre oculta en heces

Resultados falsos positivosCarne casi cruda o poco cocidaRbanos picantes. NabosSulfato ferroso (pH de materia fecal < 6,0)Cerezas frescas. Tomates

Resultados falsos negativosVitamina C

Almacenamiento de la muestra ms de 4 dasReactivo o tarjeta vencida


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4. Preguntar acerca del tipo de hemorragia, tratandode aclarar el origen, la magnitud y la duracin del san-grado, a veces difciles de objetivar tanto por el pacientecomo por el mdico.

5. Valorar la presencia de vmitos y sus caractersticas,de sntomas generales como fiebre, epistaxis, de dolorabdominal, tenesmo (enfermedad inflamatoria intesti-nal), dolor al defecar (fisuras, hemorroides), y la presen-cia de sntomas generales coincidentes como seran lapresencia de lesiones dermatolgicas, prpuras, diversaspigmentaciones, petequias, etc.

EXPLORACIN FSICASe debe practicar una exploracin fsica completa en

la que se incluir la bsqueda de signos que aparezcancomo consecuencia de la hemorragia digestiva baja.

1. Valoracin del estado general y del color de la piel,si es ictrica o se acompaa de lesiones cutneas (pete-quias, telangiectasias, prpuras, pigmentaciones, eritemanudoso), si es plida y coincidente con signos de anemia

indicar que la prdida de sangre puede haber sido rele-vante, tambin se valorar las cifras de presin arterial,frecuencia cardaca, perfusin capilar, etc.

2. Exploracin nasofarngea buscando signos de san-grado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o delas amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar).

3. Palpacin y percusin abdominal tratando de buscarorganomegalias, masas, distensin, dolor a la palpacin.

4. Exploracin perianal y ano rectal, realizando noslo inspeccin, sino tambin tactos rectales cuidadososque nos ayudarn a descubrir posibles fisuras, fstulas, in-duraciones, plipos, siendo obligado descartar en unania la presencia de hemorragia vaginal.

5. El examen de las heces (tabla 9) puede ayudar aaclarar el origen o la zona de sangrado, de forma que anteun sangrado agudo, las caractersticas de las heces seranpor lo general en forma de melena o hematoquecia. Si sesospecha sangre oculta en heces se pensar en esofagitiso enfermedad inflamatoria intestinal. Si la presencia desangre es masiva ir a favor de lcera gastroduodenal o de

varices esofgicas, si es escasa e intermitente ira a favorde plipos o poliposis intestinal. Si el sangrado es indolo-ro e inferior se pensar en un divertculo de Meckel, siadems es con moco, en una invaginacin y si las hecesson rojas y brillantes, en una fisura anal22.

ETIOLOGAEl elevado nmero de causas que pueden producir he-

morragia digestiva baja y su relativa frecuencia, van a estarcondicionadas por la edad de presentacin del paciente.

Perodo de recin nacidoLas causas ms frecuentes en este perodo se exponen

a continuacin (tabla 10).

Enfermedad hemorrgica del recin nacidoSe presenta en su forma primitiva en recin nacidos

sanos, entre el segundo y cuarto da de la vida, con ex-presin clnica en forma de extravasaciones de sangrepor va digestiva, nasal, umbilical, etc., debida a dficittemporales de factores dependientes de vitamina K, queremiten fcilmente con el tratamiento parenteral de esta

vitamina. En su forma secundaria se presenta en neonatospretrmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal durante elparto, presentando clnicamente un cuadro semejante al

de la coagulacin intravascular diseminada.

Sangre materna deglutidaProcedente del canal del parto o de pezones fisurados

al mamar que producen no slo vmitos de sangre dige-rida, sino con ms frecuencia melenas. Con la realiza-cin del test de Apt-Downey, se diferenciar fcilmente lasangre de origen fetal o materna.

Enterocolitis necrosante

Afecta fundamentalmente a nios pretrmino que hansufrido estrs perinatal. Presentan un cuadro clnico ca-racterstico con distensin abdominal, vmitos biliosos y

TABLA 9. Examen de las heces

Caractersticas Forma y/o sospecha clnica

Sangrado agudo Melena o hematoquecia

Sangre oculta Esofagitis o enfermedad inflamatoriaintestinal

Sangre masivamente lcera gastroduodenal o varicesesofgicas

Sangre escasa e intermitente Plipos o poliposis intestinal

Sangrado indoloro e inferior Divertculo de Meckel

Sangrado indoloro y con moco Invaginacin

Heces rojas y brillantes Fisura anal

TABLA 10. Causas ms frecuentes de hemorragiadigestiva baja en recin nacidos y lactantes

Recin nacidoEnfermedad hemorrgica del recin nacidoSangre materna deglutidaEnterocolitis necrosanteVlvulo del intestino delgadoDuplicaciones entricaslcera pptica de estrsColitis por protenas vacunas

LactanteFisura analIntolerancia a las protenas de la leche de vaca o sojaDiarreas infecciosasInvaginacin intestinalDivertculo de MeckelHiperplasia folicular linfoide


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sangre en heces que suelen preceder a los signos de aireen la pared intestinal y a veces a la perforacin.

Cuadros quirrgicosLos ms importantes son los siguientes:

1. Vlvulo de intestino delgadopor malrotacin intes-tinal. Provoca cuadros de obstruccin intestinal alta, con

vmitos bi liosos, distensin abdominal y a veces mele-nas cuando hay obstruccin vascular del intestino delga-do, como consecuencia de la interrupcin del flujo san-guneo mesentrico que produce el vlvulo intestinal. El

recin nacido presentar signos de obstruccin gastroin-testinal alta y puede encontrarse en shock grave23.2. Duplicaciones entricascuya localizacin ms habi-

tual es en el interior del intestino delgado, que puedenprovocar melenas sobre todo en recin nacidos.

3. Malformaciones vasculares, con expresin clnicaen forma de melena.

4. lcera aguda pptica de estrs. De incidencia nobien conocida. Su aparicin se ve favorecida por situa-ciones clnicas que cursen con infecciones, deshidratacio-

nes, hipoglucemias, traumatismo de parto, etc. Se locali-zan ms en el duodeno que en el estmago y puedenproducir hematemesis y melena.

5. Colitis por protenas vacunas. La colitis va a causarla presencia de moco sanguinolento en las heces, por loque deben realizarse coprocultivos que descarten la pre-sencia de grmenes patgenos infecciosos comunes, an-tes de indicar una frmula hidrolizada.

Perodo de lactante

La enfermedad ms frecuente a esta edad que causahemorragia baja viene determinada por la presencia delos cuadros siguientes (tabla 10).

Fisura analEs la causa ms frecuente, debida en un alto porcenta-

je de casos al estreimiento. A la larga ocasiona un crcu-lo vicioso consistente en que a mayor estreimiento, ma-

yor dolor rectal, con la consiguiente inhibicin del reflejopara defecar.

Intolerancia a las protenas de la leche de vaca y/o sojaProvocan enterocolitis que pueden cursar con diarrea

con sangre (hematoquecia), vmitos, dolor abdominal yretraso ponderoestatural, que se demuestran al practicarcoloscopias observando una mucosa colnica friable yeritematosa.

Diarreas infecciosasCursan con fiebre, vmitos y rectorragia en aquellos

lactantes infectados por patgenos como Salmonella, Shi-gella, Campylobacter, etc.

Invaginacin intestinalEs un cuadro que debe sospecharse en un lactante

sano con dolores clicos abdominales bruscos, sudora-

cin, inquietud, irritabilidad, masa palpable en hemiab-domen derecho y heces con aspecto de jalea de grosella,que a veces salen de manera espontnea o tras la reali-zacin del tacto rectal.

Divertculo de MeckelSe forma cuando la obliteracin del conducto onfalo-

mesentrico no es completa. Con l se cumple la regla delos dos24, que engloba a los apartados siguientes: ocurre

en el 2 % de la poblacin, es 2 veces ms frecuente ennios que en nias, se ubica a 2 pies (100 cm) de la vl-

vula ileocecal y tiene aproximadamente 2 pulgadas(5 cm) de largo. El divertculo provoca episodios de san-gre rectal de carcter indoloro, que pueden ser masivos

y conduci r a shock o episodios mnimos de sangradopero de forma repetida.

Hiperplasia folicular linfoide del colonSon lesiones de carcter benigno, descubiertas al rea-

lizar colonoscopias y biopsias en pacientes que presen-tan rectorragia de carcter leve en alguna de sus deposi-ciones, que se atribuyen a esta entidad cuando no seencuentran otros cuadros que justifiquen el sangrado.Son cuadros autolimitados y de resolucin espontnea.

Perodo de edad preescolar de 2 aoshasta los 6 o 7 aos

Las causas que con mayor frecuencia ocurren en estegrupo de edad se analizan seguidamente (tabla 11).

Diarreas de origen infecciosoCausadas en general por bacterias y parsitos, con el

cortejo de sntomas habituales de fiebre, malestar, a vecesvmitos, dolor abdominal y diarreas con sangre, en oca-siones abundante y roja.

Fisura anal

Es la enfermedad proctolgica ms frecuente en lainfancia, suele tener, ms all del perodo de lactante,una localizacin posterior, a veces recubierta de un ca-puchn cutneo (ectropin cutneo). La hemorragia esmnima, unas gotas de sangre que recubren las heces omanchan el papel al limpiarse. Habitualmente ocurrenpor el paso de heces anchas y duras por el canal analque se acompaa de dolor y a veces de tenesmo, irrita-bilidad y dolor clico. La identificacin de una o variasfisuras en la inspeccin del canal anal con el nio en laposicin adecuada contraindica la realizacin del tactorectal.


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CriptitisSecundaria a diarrea y ms comnmente a estreimien-

to. Es causa de defecacin muy dolorosa, tenesmo y es-pasmo del esfnter anal interno. Con frecuencia aparecesangre roja al final de la deposicin.

Plipos juvenilesLa aparicin de pequeas rectorragias, recubriendo y

mezclando las heces, aisladas pero recidivantes, sin defe-cacin dolorosa en un nio por lo dems sano, expresanen la mayora de los pacientes la presencia de plipos ni-cos localizados en el rectosigma. La colonoscopia confir-ma el diagnstico, y la extraccin mediante polipectomapermite la comprobacin histolgica. Ocasionalmente losplipos son hamartomatosos (sndrome de Peutz-Jeghers)

y las lesiones mucocutneas orientan el diagnstico en laexploracin fsica del paciente. Con poca frecuencia de-terminados nmeros de plipos juveniles solitarios sonmltiples y de localizacin proximal. Necesitan colonos-copia todos los pacientes con sangrado rectal que no ten-

ga el origen en el canal rectal25

. Los plipos juveniles pue-den tener un mnimo pero definitivo potencial neoplsico,necesitando polipectoma en todos los casos26.

Invaginacin intestinalPreviamente mencionada, aunque ms frecuente en los

primeros 2 aos, puede ocurrir tambin ms all de esta

edad. En estos nios debe investigarse la presenciade plipos, duplicaciones intestinales o un divertculo deMeckel, desencadenantes de la invaginacin intestinal.Tanto la duplicacin intestinal con mucosa gstrica hete-rotpica, como el divertculo de Meckel son causa de laaparicin de sangre, roja brillante u oscura, por lo habi-tual sin dolor abdominal. Estas hemorragias pueden serparticularmente importantes con anemizacin del nio eincluso shock.

Prpura reumatoide de Henoch-SchnleinLas lesiones digestivas de este tipo de prpura, aparecen

en el 30% de los pacientes. Las hemorragias intraparietalesafectan preferentemente al yeyuno e leon y ms raramen-te al duodeno y colon. Preceden a veces a la aparicin dela prpura. Pueden manifestarse con melenas y/o recto-rragias acompaadas con frecuencia de dolor abdominal y

vmitos. La endoscopia, raras veces indicada, muestra unamucosa edematosa y congestiva con petequias.

Sndrome hemoltico-urmicoPuede aparecer en el transcurso y como complicacin

de cuadros similares a una colitis aguda infecciosa condiarreas, con sangre a veces abundante, edemas, anemiahematuria y dolor abdominal. El diagnstico se realizapor pruebas de laboratorio.

Lesiones vascularesLa aparicin de sangre roja por el recto, de forma agu-

da o con ms frecuencia de manera crnica, puede ser lamanifestacin de una malformacin vascular del tubo di-gestivo. Estas anomalas son una causa rara de sangradorectal en los nios. Son de 3 tipos: a) angiodisplasias:aparecen en la enfermedad de Von Willebrand y enpacientes con insuficiencia renal con dilisis; b) telan-giectasias: se observan en el sndrome de Rendu-Os-ler-Weber, de Turner y en el seudoxantoma elstico;c) hemangiomas cavernosos difusos: son las malforma-ciones vasculares que con ms frecuencia causan hemo-rragia digestiva. Pueden ocurrir en el sndrome de BlueRubber Bleb Nevus, de Maffucci y en el de Klippel-Tre-naunay-Weber. La colonoscopia resulta rentable en estospacientes ya que en ms de la mitad de los casos los an-giomas, de dimensin variable, aparecen en el colon. Enmuchas ocasiones el diagnstico de las malformaciones

vasculares puede realizarse por otros signos fsicos y/ola historia familiar.

Hiperplasia nodular linfoide del intestino

Puede ser tambin causa de la aparicin de rectorragiasrecidivantes en este perodo de la vida. La colonoscopiademuestra las lesiones caractersticas y la toma de biop-

TABLA 11. Causas ms frecuentes de hemorragiadigestiva baja en preescolares, escolaresy adolescentes

Preescolar (desde los 2 a 6-7 aos)Diarrea infecciosaFisura analCriptitisPlipo juvenilInvaginacin intestinalPrpura de Schnlein-HenochSndrome hemoltico-urmicoDivertculo de MeckelAngiodisplasias

Enfermedad de Von WillebrandSndrome de Turner

Sndrome de Rendu-OslerSndrome de Blue Rubber Bleb NevusSndrome de MaffucciSndrome de Klippel-Trenaunay-Weber

Hiperplasia nodular linfoideColitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

Escolar y adolescenteDiarrea infecciosaColitis ulcerosaColitis asociada a antibiticos

PliposHiperplsicos

Sndrome de Peutz-JeghersPoliposis familiarSndrome de Gardner

lcera gstricalcera duodenalEsofagitisVarices esofgicaslcera rectal solitariaSangrados rectales no identificados


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sias permite confirmar la presencia de agregados lin-foides. En la mayora de los casos no se asocia a otrasenfermedades y no tiene ninguna repercusin hematol-

gica. Ocasionalmente se ha observado en pacientes conalergia alimentaria, dficit inmunolgicos y enfermedadde Hirschsprung. Asimismo puede ser un hallazgo casualen nios a los que se realiza una colonoscopia por otrasindicaciones y nunca han tenido un sangrado digestivo.

Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosaLa aparicin de sangre en las heces, a menudo mez-

clada con moco, puede estar causada por la presenciade una enfermedad inflamatoria del intestino. Aunquepoco frecuente a esta edad, no es excepcional. La aso-ciacin con otros sntomas debe hacer sospechar su pre-sencia. La colonoscopia con toma de biopsias establece eldiagnstico en la colitis ulcerosa y en la enfermedad deCrohn con afectacin clica.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAEN EL NIO ESCOLAR Y ADOLESCENTE

La mayora de las causas referidas en el grupo de edadanterior pueden ser tambin causa de hemorragia digesti-

va baja en este perodo de la vida. Sin embargo, la fre-cuencia es diferente y aparecen otras entidades causales.Excluidas las de origen infeccioso, las ms frecuentes eneste grupo de edad son las que se analizan a continua-cin (tabla 11).

Colitis ulcerosa y enfermedad de CrohnLa presencia de pequeas o moderadas cantidades de

sangre roja u oscura mezclada con heces blandas y confrecuencia mucosas sugieren este diagnstico.

Colitis asociada a antibiticosLa presencia de dolor abdominal y diarrea sanguino-

lenta en un nio que recibe o acaba de recibir antibiti-cos, debe hacer pensar en esta entidad. La determina-cin de toxina de Clostridium difficilees positiva. Eldiagnstico puede hacerse con una rectoscopia quemuestra la presencia de placas blanco-amarillentas en lamucosa. Ocasionalmente puede aparecer en nios queno han tomado antibiticos.

Plipos hiperplsicosPoco frecuentes a esta edad, pueden ocasionar recto-

rragia. La aparicin de melena o rectorragia puede aso-ciarse a la presencia de unapoliposis familiar, sndromede Gardner y de Peutz-Jeghers.

Esofagitis pptica o enfermedad ulcerosaLa aparicin de melena en un nio escolar o adoles-

cente orienta inicialmente el diagnstico de hemorragiadigestiva alta, especialmente cuando se asocia a dolorepigstrico y/o subxifoideo. Sin embargo, conviene tener

presente que la hemorragia alta, procedente del esfago,estmago o duodeno, cuando es importante, puede pro-ducir la aparicin de sangre roja por el ano.

Varices esofgicas y/o gstricas por hipertensin portalVan a ocasionar situaciones de sangrado similares a las

entidades clnicas anteriores. Aproximadamente en el10% de las hemorragias digestivas bajas, con emisin desangre roja abundante por el ano, mezclada o no con he-ces ms o menos melnicas, se producen por encima delngulo de Treitz. Una cuidadosa historia clnica y explo-racin fsica orientarn, la mayora de las veces, a undiagnstico de sospecha correcto.

lcera solitaria rectalEs una causa rara de sangrado intestinal. Recientemen-

te se ha comunicado un caso asociado a un paciente ado-lescente con hemofilia A, que ha provocado como com-plicacin importantes prdidas de sangre y moco quenecesitaron de transfusiones27.

Sangrados rectales no identificadosEn algunas ocasiones, la causa no puede ser aclarada, a

pesar de realizar una adecuada anamnesis y una explo-racin clnica exhaustiva, junto a unos estudios radiol-gicos y endoscpicos.

ACTITUD DIAGNSTICAUna historia clnica detallada y una cuidadosa explora-

cin fsica, en las que se contemplen las caractersticas dela hemorragia digestiva baja junto a la edad de presenta-cin, ayudar a obtener un diagnstico correcto. Con elarsenal de exploraciones diagnsticas de que se disponeen la actualidad y tratando de evitar peticiones desorde-nadas, lo ms aconsejable sera actuar en equipo frente alnio crticamente enfermo, colaborando el pediatra, in-tensivista, gastroenterlogo y cirujano peditrico.

La prueba de Apt-Downey ayuda a establecer si se tra-ta de un sangrado de origen fetal o materno.

En las ocasiones en que los pacientes presentan unsangrado activo es conveniente identificar la localizacinde ste, para diferenciar si se trata de una hemorragia di-gestiva alta o tiene un origen clico. Se colocar una son-da nasogstrica que permita examinar el aspirado, previaintroduccin de solucin fisiolgica a temperatura am-biente (no helada para evitar hipotermia central, sobretodo en el lactante).

La ausencia de sangre en el lquido y la presencia debilis en el aspirado descartan una hemorragia anterior alligamento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque no exis-ta sangre, no puede excluirse una hemorragia de origenduodenal y si el sangrado es abundante, ser necesariorealizar una endoscopia alta.

Si la endoscopia no revela el origen de la hemorragia lacolonoscopia es el siguiente examen a realizar. En aque-


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llos pacientes que, una vez realizadas las exploracionesprevias, no se establecen las causas del sangrado, la es-cintigrafa con hemates marcados o con 99Tc es de utili-

dad para detectar pequeos sangrados, excepto cuandoeste es intermitente o se localiza en la zona de proyec-cin heptica o esplnica. Si este proceder no resultapositivo es necesaria la realizacin, por un radilogo ex-perto, de una arteriografa-angiografa selectiva, que de-tectar la localizacin de la hemorragia activa en curso (sisu ritmo es de 0,5 ml/min o ms) y a veces la causa1.

Una radiografa simple de abdomen permite identificarneumoperitoneo, megacolon txico, dilataciones del in-testino delgado y neumatosis intestinal. Un estudio con

contraste del intestino delgado puede confirmar el diag-nstico de enfermedad de Crohn e identificar otras alte-raciones como tumores o estenosis, que se asocian conhemorragia intestinal28.

Cuando el sangrado ha ocurrido previamente o se tra-ta de sangrados intermitentes la actitud diagnstica varaen funcin de los datos obtenidos en la historia clnica yla exploracin fsica, valorando si se trata de una recto-rragia o una melena.Ante una rectorragia (descartada la presencia de fisura

anal secundaria a estreimiento) estamos obligados a rea-lizar una rectosigmoidoscopia y, si no es diagnstica, unacolonoscopia con ileoscopia.

La observacin de una melena cuyo origen no puedeser orientado por la anamnesis y la exploracin fsica, obli-gar a realizar de forma sucesiva una endoscopia alta, untrnsito baritado esofagogastrointestinal y una gammagra-fa intestinal con 99Tc, que aporta una especificidad y sen-sibilidad del 95 y 85%, respectivamente, para detectar unaectopia gstrica (divertculo de Meckel o duplicacin in-testinal). Los resultados falsamente negativos son debidosa una escasa superficie gstrica ectpica, a la hipoperfu-sin por una torsin o invaginacin o a la dilucin delmarcador por una hemorragia digestiva grave, de formaque si de acuerdo a la clnica hay una firme sospecha dedivertculo no debiera retrasarse la intervencin quirrgica.

Las tcnicas como la ecografa abdominal identificanedema de asas o signos de invaginacin intestinal, el ene-ma con aire o con bario puede ser necesario para confir-mar y tratar la invaginacin (reduccin hidrosttica), la to-mografa computarizada (TC) y resonancia magntica(RM) se deben reservar para los casos en que se sospe-chen lesiones ocupantes de espacio en relacin con he-morragias o complejas malformaciones vasculares.

En los raros casos en que estos exmenes no conduz-can al diagnstico y las melenas son frecuentes o impor-tantes ser necesario realizar una laparotoma explorado-ra con enteroscopia.

TRATAMIENTO

El primer paso en el tratamiento de la hemorragia di-gestiva baja, en caso de sangrado abundante, es la esta-

bilizacin del paciente con lquidos intravenosos, pro-ductos hemticos y medicacin adecuada para la reani-macin29, aunque estas situaciones clnicas son muy poco

frecuentes.El paso siguiente depende de la etiologa del sangra-

do. En la mayora de los casos el tratamiento ser mdi-co aunque en ocasiones, dependiendo de la evolucindel proceso, ser quirrgico; por ello es indispensableuna ntima colaboracin entre el pediatra, el radilogo yel cirujano peditrico.

El tratamiento mdico de la gastroenteritis aguda sebasar en la rehidratacin, nutricin y eventualmente an-tibiticos que, sin embargo, se utilizarn en las colitis bac-

terianas enteroinvasivas. La colitis eosinoflica responderpidamente a la retirada del antgeno agresor30. La enfer-medad inflamatoria intestinal se tratar en funcin deldiagnstico, del nivel y del grado de afectacin, ser prin-cipalmente mdico, reservando el aspecto quirrgico paralas complicaciones y las afectaciones graves del tubo di-gestivo.

El tratamiento fundamental por va endoscpica (a tra-vs de una colonoscopia que debe realizarse siempre quese pueda hasta leon terminal) es la polipectoma de losplipos juveniles y de los plipos malignos, extremada-mente raros, para su diagnstico histolgico. En anoma-las vasculares puede aplicarse rayos lser. En el sndromede Blue Rubber-Bled Nevusconsistente en una rara aso-ciacin cutnea gastrointestinal y malformacin venosacon sangrado que provoca anemia, el tratamiento conablacin quirrgica de las malformaciones venosas, noimpide frecuentes sangrados recurrentes. Para ello, se hautilizado octretido comprobando la disminucin de san-grado en estos nios por disminucin del flujo sangu-neo gastrointestinal y directamente sobre las malforma-ciones venosas31.

En el tratamiento de la enfermedad anal, frecuente so-bre todo por estreimiento, se utilizarn las medidasapropiadas para mejorarlo y de forma local en el ano rec-to con baos de asiento y pomadas.

El tratamiento quirrgico se realizar en las invagina-ciones intestinales no reductibles, en las malformaciones

vasculares y en las complicaciones graves de la enferme-dad inflamatoria intestinal. En las ocasiones en que seanecesario examinar la mucosa del intestino delgado se in-dicar laparotoma, realizando una enterostoma pasan-do el endoscopio a travs del intestino.

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