Hitos en DiabetesHitos en Diabetes
Dra. Sara ArtolaC.S. Hereza A9 - Madrid
El Escorial , 23 abril 2008 El Escorial , 23 abril 2008
Guión
� ¿Qué es la Diabetes?
� Avances terapeúticos
� “Éxito contradictorio”
� Criterios actuales de diagnóstico
� La polémica del control
¿Qué es la Diabetes?Definición ADA , OMS
““Un Un grupogrupo de de enfermedadesenfermedades metabmetabóólicaslicasqueque se se caracterizacaracteriza porpor hiperglucemiahiperglucemiadebidadebida a a defectosdefectos de de secrecisecrecióónn de de insulinainsulina, , de de acciaccióónn o de o de ambosambos..””
““AsociadoAsociado a a dadaññoo, , disfuncidisfuncióónn y y alteracialteracióónn de de variosvarios óórganosrganos..””
(Diabetes Care 1997; 20:1183 and Diabetes Med 1998; 15:539)S.Artola
¡¡¡¡Hola doctor!Hola doctor!Hola doctor!Hola doctor!Soy diabSoy diabSoy diabSoy diabéééético porque tico porque tico porque tico porque tengo el aztengo el aztengo el aztengo el azúúúúcar altocar altocar altocar alto
Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevaciónde la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida”
ADA 2000
Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevaciónde la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ”
ADA 2000S.Artola
¿Cómo se veía la diabetes?
Papiro EBERS 1.553 a.c.
“Enfermedad que hace adelgazar, produce hambre y sed insaciables y gran cantidad de orina”
“Orina melosa”
“DIA (a través)
BEINEN (que los líquidos pasan y se eliminan en gran cantidad)”
S.Artola
• S XVII- XVIII:– Enfermedad Renal– Enfermedad Hepática– Enfermedad Digestiva
• S. XIX:– Enfermedad del páncreas– Islotes de Langerhans
S.Artola
Aislamiento de INSULINA 1.921
S.Artola
1922-1960
• Mayor esperanza de vida
• Mecanismo de acción de la Insulina
• Conocimiento de las complicaciones crónicas de la DM
S.Artola
Evolución de la mortalidad en pacientes con diabetes comparada
con la población general
AUTOCONTROL
S.Artola
Slide 10
Avances en el tratamiento de la DM
Sulfonilureas
Inhibidores Alfa-glucosidasa
Biguanidas
Glitazonas
Meglitinidas
InsulinaDieta
1920 20001900 1950 2005/2006
Amilin agonistas-ej, PramlintideBloqueadores receptores CB1-ej:RimonabantAnálogos GLP-1 – ej, Exenatide,LiraglutideInhibidores DPP-IV – ej, Sitagliptin,Vildagliptina
S.Artola
1960-2007
“ÉXITO CONTRADICTORIO”
• Controles satisfactorios, por mejores opciones terapéuticas
• Aumento de la epidemia mundial
• Mortalidad cardiovascular
S.Artola
Slide SourceHypertension Online
www.hypertensiononline.org
0
10
20
30
40
50
60
70
80
pr e
vale
ncia
Estim
ada
(m
illo
nes)
PrevalenciaPrevalencia de Diabetes de Diabetes
en en RegionesRegiones del del MundoMundo
2025202519951995 20002000
Africa America Este
Mediterráneo EuropaSudeste
AsiaPacifico
Oeste
WHO Report 1997. World Health Organization. Geneva;1997.
S.Artola
19801980 1990199019851985 19951995 19981998
5050
4040
3030
2020
1010
00
--1010
--2020
--3030
--4040
--5050
MortalityMortality changechange%%
DiabetesDiabetes
CancerCancer
AllAll --CauseCause
Major CVDMajor CVD
¿¿QuQuéé pasa con la Diabetes?pasa con la Diabetes?Changes in age-adjusted mortality in the US
(Centers for disease control and prevention database)S.Artola
Mortalidad en personas con Diabetes MellitusMortalidad en personas con Diabetes Mellitus
Adaptado de Geiss LS et al. In Diabetes in America . 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.
% d
e fa
lleci
mie
ntos
50
40
30
20
10
0Cardiopatíacoronaria
Otrasenf.
cardiacas
Diabetes Cancer Ictus Infección Otras
75-80%75-80%Causas CVCausas CV
S.Artola
Mortalidad cardiaca en la Población Norteamericana(USA) en los últimos 30 años.
Riesgo relativo (RR) en mujeres con diabetes 35–54 año s = 18 and RR = 4 en la poblacion generalRR en hombres con diabetes 35–54 años = 3.5 y RR = 3 .2 en la población global
–36.4
–13.1
–27
23
Hombres No diabéticosHombres con diabetesMujeres sin diabetesMujeres con diabetes
NHANE-SI cohort. JAMA 1999;281(14):1291–7
Por
cent
aje
30
20
10
0
–10
–20
–30
–40
S.Artola
Mortalidad Cardiovascular USA población 35-74 años con/sin DM
Mortalidad USA:1971-2000
Ann. Intern.Med 2007;147:149-155
S.Artola
DM31%
TGN34%
TGA35%
TTOG al TTOG al altaaltan = 164n = 164
66% Tolerancia de66% Tolerancia deGlucosa AnormalGlucosa Anormal
TTOG a 3 TTOG a 3 mesesmesesn = 145n = 145
TGN35%
TGA40%
DM25%
65% Tolerancia de65% Tolerancia deGlucosa AnormalGlucosa Anormal
Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140
DisglicemiaDisglicemia e e InfartoInfarto de de MiocardioMiocardioGAMI:GAMI:
S.Artola
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDE DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDE DIABETES MELLITUS
Criterios OMS-85 Criterios ADA-97
DIABETES
Glucemia
basal alterada
(GBA)
Intolerancia a
la glucosa
(ITG)
1- Síntomas clásicos y elevación inequívoca de la glucemia2- Glucemia basal ≥≥≥≥ 140 mg/dl3- Glucemia a las 2 h de TTOG ≥≥≥≥ 200 mg/dl
Glucemia 140-199 mg/dl(a las 2 h de TTOG con 75 g)
1- Síntomas clásicos y glucemia al azar ≥≥≥≥ 200 mg/dl2- Glucemia basal ≥≥≥≥ 126 mg/dl3- Glucemia a las 2 h deTTOG ≥≥≥≥ 200 mg/dl
Glucemia 140-199 mg/dl(a las 2 h de TTOG con 75 g)
Glucemia basal: *110-125 mg/dl
*GBA 100-125 mg/dl ( ADA 2004)S.Artola
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
• Pérdida progresiva de la capacidad secretora de insulin a
Res
erva
Pan
crea
tic a
(cé l
ula
s -
ββ ββ)
Años desde el diagnóstico
--12 12 --10 10 --6 6 --2 0 +2 + 6 + 2 0 +2 + 6 + 10 +14 10 +14
IGTIGT
HiperglucemiaHiperglucemiaPosprandialPosprandial
FaseFase IIDiabetes T2Diabetes T2 FaseFase IIII
Diabetes T2Diabetes T2 FaseFase IIIIIIDiabetes T2Diabetes T2
100 %
75%
50%
25%
0%
Lebovitz H, Diabetes Review 1999S.Artola
“HbA1c”LA POLÉMICA DEL CONTROL
Control “flexible” vs. “control estricto”
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group
N Engl J Med 1993;329:977-986
(línea discontinua) Incidencia de EUA≥300mg/24h)
(línea continua) EUA > 40mg/diaIncidencia de RD
Nefropatía diabética Retinopatía diabética
43%
58%
pacientes con DM 1 en tratamiento intensivo vs convencional
S.Artola
UKPDSUKPDS
1. Pregunta¿Es superior una “Estrategia intensiva”, para
conseguir una Glucemia Basal < 108 mg/dl, a un tratamiento convencional , para prevenir las complicaciones de la DM 2 en pacientes de
reciente inicio?
S.Artola
12 % cualquier indicador diabetes p=0,03
25 % indicadores microvasculares p=0,01
16 % infarto de miocardio p=0,05
24 % extracción de catarata p=0,05
21 % la retinopatía a 12 años p=0,02
33 % la albuminuria a 12 años p<0,001
UKPDS: Niveles de HbA1cUKPDS: Niveles de HbA1c
Medianas en los cortes transversales
Convencional
Intensivo
Límite superiorDe la normalidad: 6,2%
HbA
1c(%
)18
Años desde la aleatorización
9
8
7
60
0 3 6 9 12 15
UKPDS, 33 Lancet 1998;352:837-53S.Artola
% In
cide
ncia
/100
0 pa
cien
t-añ
o
0
10
20
30
40
50
60
<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+
HbA1C media actualizada (%)
IAM
enfermedad
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12
UKPDS. Incidencia de IAM y microangiopatía
según la HbA1c:
microvascular
S.Artola
Control estricto: 150/85 (n=758)Control menos estricto 180/105 (n=390)
Cualquier criterio de valoración de
diabetes
Muertes asociadas a
diabetes
ACV Enfermedad microvascular
–24% p<0,005
–32% p<0,05
–44% p<0,05
–37% p<0,01
Deterioro de la agudeza visual
–47% p<0,005
UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713
UKPDS: El control estricto de la TA UKPDS: El control estricto de la TA disminuye la morbimortalidad en los diabdisminuye la morbimortalidad en los diab ééticosticos
Reducción del riesgo con
control estricto frente a control menos estricto
S.Artola
UKPDSUKPDS . . BeneficiosBeneficios del control del control rigurosoriguroso de la PA y de la de la PA y de la glucosaglucosa . .
-50
-40
-30
-20
-10
0
Control riguroso de glucosaControl riguroso de PA
Criterios de valoración
microvasculares
*
Ictus
Cualquier criterio devaloración relacionado
con diabetesMuertes relacionadas
con diabetes
*
**
*P<0,02, control riguroso de PA (PA lograda 144/82 mm Hg) frente a control menos riguroso (PA lograda 154/87 mm Hg).†P<0,03, control intensivo de glucosa (HbA1c lograda 7,0%) frente a control menos intensivo (HbA1c lograda 7,9%).
Grupo UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.Grupo UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.
Reducción del riesgo (%)
†
†
S.Artola
• Estudio UKPDS (2.693 diabéticos)
Modelo Stepwise multivariante de los principales factores de riesgo(ajustados por edad y sexo) identificados para la aparición de:
infarto de miocardio enfermedad coronaria
1) c-LDL (p=0,0022) c-LDL (p<0,001)
2) TA diastólica (p=0,0074) c-HDL (p<0,001)
3) Tabaquismo (p=0,025) Glucemia (HbA1c) (p=0,002)
4) c-HDL (p=0,026) TA sistólica (p=0,007)
5) Glucemia (HbA1c) (p=0,005) Tabaquismo (p=0,05)
Adaptado de: Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828
DM 2 y Riesgo Vascular
S.Artola
STENO. 2003STENO. 2003AbordajeAbordaje multifactorialmultifactorial de FRCV en DM 2 con MAUde FRCV en DM 2 con MAU
Terapiaintensiva
Terapiaconvencional
P=0.06
P<0.001
P=0.19
P=0.001
P=0.21
HbA1c
<6.5%
Colesteroltotall
<175mg/dl
Trigliceridos
150mg/dl
TAS
<130mmHg
TAD
<80mmHg
Pac
ient
es(%
)
Gaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383–393.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
S.Artola
Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393
P = 0,007
Nº en riesgo
Terapiaconvencional 80 72 70 63 59 50 44 42 13
Terapia intensiva 80 78 74 71 66 63 61 59 19
Terapia convencional
Obj
etiv
o pr
imar
io
Meses de seguimiento
0
60
50
40
30
20
0
10
12 24 36 48 60 72 84 96
Terapia intensiva
Objetivo primario: muertes por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal, revascularización y amputación.
Estudio Steno-2: efecto del tratamiento intensivo frente al convencional en las complicaciones de la DM 2
20% RAR
S.Artola
DCCT/EDIC Study NEJM, 2005:353:2643-53
RR=42%P=0.02
RR=52%P=0.02
DCCT/EDIC StudyN=1.441 DM 1 tto intensivo vs convencional.
t= 6,5 a. EDIC: seguidos 17 años
S.Artola
STENO-seguimientoEfecto de la Intervención Multifactorial en la
mortalidad en DM2
N Engl J Med 2008;358:580-91 .
n=180 DM2+MAU
t=13,5 años
RAR 20%
RAR 29%
S.Artola
STENO-seguimiento. Control de los FRCV
N Engl J Med 2008;358:580-91 . S.Artola
CONCLUSIONES• Dificultad para establecer “punto de corte”“Estados prediabéticos”
• El control intensivo de la glucemia ha demostrado reducir las complicaciones específicas de la diabetes: Retinopatía, nefropatía y neuropatía.
• Y de las complicaciones CV, en DM tipo 1.
• En la DM2, el beneficio del control estricto de la glucemia sobre las complicaciones macrovasculares, se mantiene aún en debate.
S.Artola
World Diabetes Day London, 14 Nov.2007