María Pacheco
Informe clínico del laboratorio
(informe fisiopatológico)
El especialista del laboratorio clínico como
consultor
Dra. María Pacheco Delgado
... se hace camino al andarse hace camino al andar
Caminante no hay camino
(Antonio Machado)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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El proceso diagnóstico
Posibilidades(diagnosticodiferencial) Juicio clínico
(Diagnóstico)
Pruebas complemetariasLaboratorioImagen A. PatológicaOtros …
Problema de salud:- Síntomas- Signos
conocimient o
Disminución de la incertidumb re
DATOS NFORMACION
experienci a
Representa la esencia de la actividad médicaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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La información se transforma en un juicio clínico
� Ningún profesional es capaz de dominar todos los campos de la medicina de forma individual
� El ejercicio del diagnóstico médico necesita EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO
El juicio clínico se establece con la suma de los d iferentes informes clínicos departamentales, derivados de múltiples “interconsul tas
médicas”
Cuanto mayor implicación y compromiso exista en el diagnóst ico, por partede todos los especialistas, menor será la incertidumbre
Se establece un diagnóstico y unas medidas terapéut icasCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Los informes clínicos son los documentos de
comunicación interdepartamentales
Los informes clínicos son los documentos de
comunicación interdepartamentales
Cada especialidad médica desarrolla sus propias her ramientas de exploración y evaluación. Pero la mera descripci ón de las
mismas en un informe es insuficiente
� El desarrollo de la tecnología en las exploraciones mé dicas ha avanzado mucho en todas las especialidades
� Esto favorece resultados de mayor calidad, pero también de mayor complejidad
� El procesamiento de estos resultados requiere, cada vez más, el ejercicio intelectual del experto, que contextualice, los interprete y los transforme en conocimiento
Los datos obtenidos de las diferentes interconsulta s debenser interpretados por el especialista experto
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…En la soledad del clínico : “¡Una solución quiero!”Cuando el médico hace una interconsulta o pide una prueba complementaria, lo que solicita es AYUDA PARA RESOLVER UN PROBLEMA, por tanto lo que
espera es una RESPUESTA clara
¡Puf!... ¿dónde están los informes del TAC, del EMG, de la biopsia, …? ¡y tres páginas del laboratorio!... ¡¿Y ahora me dicen que han cambiado un analizador y dos calibradores?! ¿¿¿…???
¿Pero alguien me puede ayudar a saber qué le
pasa al paciente ?
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El informe clínico en Anatomía Patológica
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El informe clínico en Diagnóstico por
Imagen
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El Laboratorio Clínico es un servicio sanitario
El Laboratorio Clínico es un servicio estratégico en cualquier área sanitaria y, en la medicina actual, representa un eslabón imprescindible en la cadena diagnóstica
Posibilidades(diagnosticodiferencial)
Juicio Clínico(diagnostico de sospecha)
P. complemetarias:
Laboratorio Clínico
ImagenAnatomía PatológicaOtros …
Problema de salud :- Síntomas- Signos
conocimient o
experiencia
Objetivo directo: la protección o mejora de la salu d de los ciudadanos
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¡La enorme responsabilidad del resultado!Los profesionales del laboratorio clínico tenemos u na responsabilidad
ineludible con el sistema sanitario
�¿Son siempre las adecuadas? (¿están siempre bien dir igidas?)�¿Se saben interpretar los datos que informamos? �¿Todos los facultativos los interpretan igual?�¿Qué pasa con los resultados inesperados?�¿Qué ocurre con el paciente desde que nosotros vemo s el resultado hasta que lo ve su médico?�¿Qué pasa con los resultados que no ve nadie?�¿…?
Manejamos al cabo del día miles de resultados con l os que se toman decisiones vitales para los pacientes
Las especialidades médicas carecen de formación en técnicas de laboratorio y en interpretación de resu ltados
de laboratorio
Desde una sospecha clínica, se solicitan una serie d e pruebas:
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Participar en resolver el problema de salud …No consiste en procesar de forma indiscriminada tod o lo que se solicitaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Se solicita estudio analítico para descartar hepati tis en paciente varón de 6 años
Orina oscura (Hematíes +++, Resto normal. Sediment o Normal) AST (1791) , ALT (431) y LDH (1474) elevadas. Bilirrubina normal
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Reconducir el diagnóstico
ContextualizarInterpretar
Rabdomiolisissecundaria a propofol
(isopropilfenol )
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Implicación global de los profesionales del laboratorio en el proceso diagnóstico
Los avances técnicos y de sistemas deinformación son herramientas que han supuestoun cambio conceptual en los modelos deorganización y funcionamiento
Estos recursos tienen que ir orientados a laconsecución de un objetivo final : generarinformación clínicamente útil , de calidad y en elmenor tiempo posible (“en medicina tiempo esigual a salud”)
Un objetivo final : generar información clínicamente útil
El informe es el soporte de la actividad realizada e n el Laboratorio Clínico
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Componente Ejemplo de elementos Trazable a aspectos de
NIVEL LOGISTICO/
DE GESTION
Cartera de Servicios
Volante de petición
Organización de la actividad
Preanalítica
Acceso a los resultados (papel, fax,
HCE,..)
ESTRUCTURA
NIVEL
METROLÓGICO: EL
ACTO PURO DE LA
MEDICIÓN
Técnica
Calibración
Trazabilidad
Control de calidad
Interferencias
Unidades de medida
PROCESO
NIVEL DE UTILIDAD
CLÍNICA
Se validan las pruebas
frente al paciente con su
edad, sexo, raza y
problema médico y
aportamos “información
que sirva”, trasformando
datos en información
clínica.
El nivel de utilidad clínica
añade un valor propio y
específico de los
laboratorios clínicos:
estamos entonces ante un
informe fisiopatológico:
INFORME CLÍNICO DEL
LABORATORIO
RESULTADOS SOBRE
LA SALUD DE LOS
PACIENTES
Componentes de la actividad del Laboratorio
Tres niveles:
1.Estructura2.Proceso3.Resultado
El informe estaría incluido en resultados
sobre la salud de los pacientes
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Informe de laboratorio vs Informe clínico del laboratorioDel dato a la información clínicamente útil
Mujer de 50 años, en seguimiento por hipertransaminemia
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Antes del I. laboratorio
Después del I. laboratorio
Ácido Ursodesoxicólico
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� Cuando un profesional ajeno a la especialidad interpreta un resultado delaboratorio, solo mira el resultado sin preguntarse nada más
� Cuando lo hace un profesional del laboratorio, está control ando todas lasfases del proceso analítico : condiciones preanalíticas del paciente y de lamuestra, estado de los analizadores, qué tipo de método analítico se estáutilizando, sensibilidad y especificidad del método, tipo de calibradores,controles de calidad, congruencia de los resultados …
La interpretación de los resultados obliga a contro lar todo el proceso analítico
El conocimiento que se calla, no sirve para nada
La transmisión literal del dato relacionado con el valor de r eferencia puede no seradecuadamente interpretada por el clínico (nivel de interpretación inadecuada en tornoa un 30%)Añadiendo a la información numérica la interpretación se co nsigue que laestimación se aproxime más a la situación real del paciente
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Los datos del estudiointerpretados de forma literal,son compatibles con S. deCushing, pero cuando sevaloran teniendo en cuenta todoel proceso analítico (factorespreanalíticos del paciente,interferencias analíticas) ycongruencia con el resto de losresultados, se observa que lainterpretación habría sidoerrónea
¡Cuando los “asteriscos” confunden …!Se puede “sobrediagnosticar”Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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…¡ Y la ausencia de asterisco también!
Se sospecha el motivo de lapetición por el propio perfil delestudio y los datos demográficos dela paciente (niña de 8 años):“descartar pubertad precoz”
… o “infradiagnosticar ”
El hábito y la experiencia en lainterpretación global ycontextualizada de los resultados,suple las carencias de lasherramientas informáticas y evitaerrores de diagnóstico
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� Decidir si procede o no la realización de un estudio analítico
� Decidir entre diferentes pruebas o la secuencia en que van a realizarse
� Añadir, modificar o suprimir peticiones
� Interpretar los resultados, en el entorno de los datos clínicos del paciente, para trasformar los datos analíticos en información clínica
Transmitir informaciónUna parte significativa de la actividad del faculta tivo especialista
del laboratorio es la toma de decisiones clínicas
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El informe clínico del laboratorio (I. fisiopatológ ico)Diferencia al laboratorio clínico de otros tipos de laboratorios
A través de él, ya sea de manera implícita o explícita(definiendo una prueba llamada así: informe clínico delaboratorio), los datos medidos se trasforman eninformación de utilidad para mejorar la salud de lospacientes
El informe no es un documento aséptico, sino el ref lejo de la manera en la que el laboratorio y los profesiona les que
lo componen realizan su ejercicio profesional
Podemos decir que el informe dellaboratorio representa el registro final dela actividad realizada al paciente . En élestán definidos todos los datosrelevantes
Cuando además recoge interpretación y valoración clínica , hablamos de informe clínico del laboratorio
Dr. M. Laposata
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¡Capacitación clínica!
La apuesta por la inclusión de comentariosinterpretativos como base del informe , esen estos momentos el mayor desafío al quese enfrentan los facultativos de loslaboratorios clínicos y se trata de uncriterio decisivo a incluir en la formaciónde nuevos especialistas
Incluir la interpretación de los resultados como ba se del informeCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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¡Capacitación clínica!
� Programas de grado: medicina, farmacia, biología, química
� Programas de las diferentes especialidades del laboratorio (Comisiones
Nacionales de las Especialidades, Comisión Delegada Troncal)
� Liderazgo desde las tutorías de residentes
� Participación activa en sesiones clínicas, comisiones y comités clínicos
� Participación activa de los especialistas del laboratorio en la elaboración
de las guías clínicas
Promover la FORMACIÓN ACADÉMICA
¡Compromiso colectivo e INDIVIDUAL!
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Transformar los resultados del laboratorio en información clínica
La verificación: se trata de una actividad de carácter técnico (que puedeser realizada por personal técnico o facultativo) que da por buenos losresultados medidos a partir de criterios de control
La validación: es una actividad plenamente facultativa. En ella seintegran los datos verificados y se les da coherencia clínica
Se contrastan los resultados con datos preanalíticos, datos clínicos delpaciente y con la indicación concreta de la petición (diagnóstica,seguimiento, monitorización, etc.). Con esto transformamos losresultados del laboratorio en información clínica dirigid a a solucionarel problema de salud del paciente .
¡VALIDAR LOS RESULTADOS!
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Dar una solución:
responder a un problema de
saludDar un
resultado
preoperatorioCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Pruebas funcionales endocrinológicasEstudio de función suprarrenal
Se integran en el informe,resultados de estudios previos dellaboratorio y de otras pruebascomplementarias (p. de imagen),que en el contexto clínico delpaciente, ayudan a emitir unasugerencia diagnóstica
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Estos comentarios interpretativos podemos clasificarlos en:
� Comentarios ligados a grupos de pruebas
� Comentarios ligados a una sección
� Creación de una “prueba” específica (informe clínico dellaboratorio y/o informe fisiopatológico) donde transcribimos, condiferentes grados de complejidad, los resultados del estudio(alteraciones analíticas relevantes, recomendaciones, sugerenciasdiagnósticas, etc.)
Trasladar la actividad de validación al informeImplica la adición de comentarios
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Según algunos autores:
� En caso de pruebas que no pueden ser interpretadas simplemente como datos.
�En situaciones específicas de pacientes asociadas a pruebas complejas.
�Cuando se solicita por parte del clínico
Cuándo aplicar dichos informes o comentarios interpretativos
Clasificación más sistemática por capas o niveles d e complejidad
(El elemento diferenciador es la presencia o no del informe fisiopatológico del laboratorio, sistemático o no, ligado a pruebas o con entidad propia)
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Clasificación por capas o niveles de complejidadCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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El informe clínico del laboratorio (informe fisiopatológico es el resultado final de un proceso continuo , que incluye, desde la ausencia del mismo hasta la realización de un informe sistemático en todos los pacientes
Clasificación del informe de laboratorio por capas/niveles de complejidad
NIVEL/CAPA 1. Informe Implícito
Capa 1.0 Verificación técnica
Capa 1.1 Validación asistida (informática) o manual
Capa 1.2 Generación de pruebas reflejas.
Capa 1.3 Generación de pruebas por el facultativo.
NIVEL/CAPA 2. Informe Esporádico
Capa 2.1 Coherencia interna de resultados
Capa 2.2 Identificación de datos significativos:
Valores críticos
Valores no críticos
NIVEL/CAPA 3. Informe Explícito
Capa 3.1 Datos comentados
Capa 3.2 Datos versus pregunta clínica
Capa 3.3 Recomendaciones y estudios complementarios
Capa 3.4 Validación de la petición antes de la cita/extracción de la muestra
Capa 3.5 Informe sistemático
Capa 3.6 Función de consultoría
Informe en capas o niveles
En un mismo laboratorio puede haber distintos niveles según la sección/área o el ámbito de procesamiento (consultas externas, hospitalización, urgencias)
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Ejemplos de enriquecimiento en capas del informeEjemplo 1 Ejemplo 2
CAPA 1 (Nivel de complejidad Básica): Informe ImplícitoVerificación técnica: K: 2.7 mEq/L (Valor comprobado) APTT: 56” (Resultado comprobado)
Validación asistida (informática) o manual
*K: 2.7 mEq/L *APTT: 56”
Generación de pruebas reflejas
K: 2.7 mEq/L
[genera comprobación por otro método o
sistema analítico].
APTT: 56”
[genera la prueba de mezcla con plasma
normal]
Generación de pruebas por el facultativo
K: 2.7 mEq/L
[genera MDRD e iones en orina]
APTT: 56”
[genera dosificación de factores]
CAPA 2 (Nivel de complejidad Intermedia): Informe EsporádicoCoherencia interna de resultados
No se aplica en el ejemplo No se aplica en el ejemplo
Identificación de datos significativos:
Aviso de valor crítico:
potasio inferior a 3 mEq/L en paciente
ambulatorio. Ver informe
No se aplica en el ejemplo
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CAPA 3 (Nivel de alta complejidad): Informe ExplícitoDatos comentados *K: 2.7 mEq/L
Informe de laboratorio: Hipopotasemia
*APTT: 56”
Informe de laboratorio: Tiempo de cefalina alargado
Tendencias *K: 2.7 mEq/L
Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida
*APTT: 56”
Informe de laboratorio: Tiempo de cefalina alargado con estudios previos de
coagulación sin alteraciones.
Relación entre áreas de validación
*K: 2.7 mEq/L Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida con
estimación de filtrado glomerular normal y excreción de K en orina
elevada. Se amplia determinación de bicarbonato en sangre.
*APTT: 56” Informe de laboratorio: Tiempo de cefalina alargado con estudios
previos de coagulación sin alteraciones, que no corrige con plasma. Se amplia
determinación de anticoagulante. lúpico y anticardiolipinas.
Resultados del laboratorio integrados con la historia
clínica del paciente
*K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a tratamiento. Informe de
laboratorio: Hipopotasemia mantenida. Excreción de K en orina elevada.
Alcalosis metabolica. Se gestiona desde el laboratorio la solicitud de
estudio mineralocorticoide para descartar hiperaldosteronismo.
*APTT: 56” Datos clínicos: TVP . Informe de laboratorio: APTT alargado que
no corrige con plasma, sospecha de inhibidor circulante. Dado los
antecedentes clínicos del paciente, se amplia anticoagulante lúpico,
anticardiolipinas y estudio de autoinmunidad completo para descartar
Síndrome Antifosfolípido.
Datos versus pregunta
clínica
No se aplica en el ejemplo No se aplica en el ejemplo
Recomendaciones Se recomienda pruebas de imagen para el diagnostico diferencial entre
adenoma e hiperplasia suprarrenal
Recomendamos la repetición de antifosfolipidos pasadas 12 semanas para
confirmar el diagnóstico siguiendo los criterios de Sapporo.
Validación de la petición antes de la cita/ extracción
de la muestra
Se gestiona desde el laboratorio la solicitud de estudio mineralocorticoide
para descartar Hiperaldosteronismo.
No se aplica en el ejemplo
Informe sistemático final *K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a tratamiento
Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida. Excreción de
K en orina elevada. Alcalosis metabólica. Aldosterona basal muy
elevada con ARP basal suprimida. Todo ello es compatible con
Hiperaldosteronismo primario. Se recomienda pruebas de
imagen para el diagnostico diferencial entre adenoma e
hiperplasia suprarrenal. En el caso de que las pruebas de imagen
no fueran concluyentes, completaríamos el estudio de
funcionalidad para intentar establecer el diagnóstico diferencial
desde el punto de vista bioquímico.
*APTT: 56” Datos clínicos: TVP .Informe de laboratorio: APTT
alargado que no corrige con plasma. Determinación de
antifosfolípidos positiva: Anticoagulante lúpico circulante,
Anticardiolipina y AntiB2GPI positivas a títulos elevados. Resto de
estudio de autoinmunidad negativo. Dado que el paciente
únicamenente presenta antecedente trombótico y ninguna otra
clínica los datos son compatibles con Síndrome Antifosfolípido
Primario. Recomendamos la repetición de antifosfolipidos pasadas
12 semanas para confirmar el diagnóstico siguiendo los criterios de
Sapporo.
Función de consultoría Motivo de consulta: HTA refractaria al Motivo de consulta: TVP, primer episodio, en
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Informe del Laboratorio
Verificar Validar Aportar conocimiento
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K: 2.7 mEq/L (Valor comprobado)
*K: 2.7 mEq/L
Aviso de valor crítico:
potasio inferior a 3
mEq/L en paciente
ambulatorio
Informe sistemático final*K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a tratamiento.Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida . Excreción de K en orina elevada. Alcalosis metabólica . Aldosterona basal muy elevada con ARP basal suprimida. Todo ello es compatible con Hiperaldosteronismo primario . Se recomienda pruebas de imagen para el diagnostico diferencial entre adenoma e hiperplasia suprarrenal. En el caso de que las pruebas de imagen no fueran concluyentes, completaríamos el estudio de funcionalidad para intentar establecer el diagnóstico diferencial desde el punto de vista bioquímico.
Verificar Validar Aportar conocimiento
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Función de
consultoría
Motivo de consulta: se solicita
estudio analítico, en paciente
joven, con HTA refractaria al
tratamiento
Aportar conocimiento
Interconsulta al laboratorio
(La solicitud de un estudio analítico es una interconsulta médica)
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Informe clínico (Bioquímica/Hormonas)
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Informe clínico (Serología Infecciosa/Microbiología )
Comentarios
interpretativos
de varias áreas
de conocimiento
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Informe clínico (Pruebas Funcionales)Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Informe clínico (Hematología y Coagulación)
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Informe clínico (área de Fertilidad)
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Informe descriptivo de varias áreas con sugerencia diagnóstica(bioquímica/hematología/autoinmunidad )Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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¡La importancia del resultado negativo …!Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Metainforme
Resumen de varios estudios analíticos con sugerenci a diagnóstica
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El informe clínico del laboratorio integrado en la Historia ClínicaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Control rutinario de tercer trimestre de embarazoCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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� Cesárea urgente (33 semanas de gestación)� FRACASO RENAL AGUDO no oligúrico con datos de fallo renal, hepático,
microangiopatía trombótica y consumo de factores de coagulación� Postoperatorio complicado con EAP no cardiogénico
� Evolución favorable del niño y de la madre� Dx neonatal: Síndrome de L-CHAD (déficit de 3-hidroxi-CoA-deshidrogenasa de cadena
larga)
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Dirección de Continuidad AsistencialEl laboratorio clínico: consultor en Atención Prima ria
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EL LABORATORIO DE PRODUCCIÓN
Generación de datos
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En el laboratorio clínico, el conocimiento no está únicamente en la propia especialidad. Está sobre todo en la inter relación e integración de las diferentes especialidades clínic as y del
laboratorio clínico
EL LABORATORIO CLÍNICO
Generación de conocimiento
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¡Hay que procesar ideas!
y las ideas solo las pueden procesar los seres humanos , motivo por el cual la persona recupera el protagoni smo en el
laboratorio clínico
… Y por encima de cualquier modelo de organización y de los avances y recursos técnicos
de que se dispongan:
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En el centro de esta organización está la persona y las conexiones
formales e informales que establece con los demás
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Trabajo, formación y COMPROMISO …¡Ese es el futuro!
El verdadero valor añadido radica en el compromiso individual, el trabajo en equipo y ejercer la profe sión con verdadera vocación de servicio a los pacientes
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“No es tan importante lo que escribo, sino cómo y para qué lo hago.
Yo quiero escribir de manera que tengaefecto, sin que la persona que lo lee se decuenta de ello, y así cuanto más lea, másefecto le hará”
(Ernest Hemingway)
[email protected] @mpachecodelgado
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