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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
II Diplomado Centroamericano en Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en Economía en la Salud y
VIH
Propuesta para el desarrollo de pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de generar información estratégica para el
abordaje oportuno de la enfermedad
Tesina sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado del Instituto Centroamericano de Administración y
USAID/PASCA
Aryam Quesada Johnson Angelina Rodríguez Cheung
San José, Costa Rica Setiembre, 2013
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Esta tesina fue aprobada por el Tribunal Examinador del Diplomado en Monitoreo y
Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en
Economía de la Salud y VIH, como requisito para obtener el Diplomado en Monitoreo y
Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH y sida con énfasis en
Economía de la Salud y VIH.
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Escriba aquí el nombre del Presidente del Tribunal
Presidente del tribunal
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Escriba aquí el nombre del Director Escriba aquí el nombre del examinador
Director de Tesina Examinador designado
---------------------------------------------
Escriba aquí el nombre del sustentante
Sustentante
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Agradecimientos
Agradecemos a Dios Todopoderoso por permitirnos culminar esta etapa de nuestras vidas y
a nuestras familias por el apoyo brindado. También agradecemos al equipo de profesores de
USAID/PASCA por su guía y colaboración en la realización de esta tesina.
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Dedicatoria
A mis padres, por ser para mí un ejemplo de perseverancia y optimismo, y a mi esposo por
su apoyo incondicional durante nuestro tiempo juntos.
Aryam
A mi esposo por su comprensión e incondicional apoyo.
Angelina
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I. Resumen Ejecutivo
La presente propuesta está dirigida al Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en el
Área de Salud de Barranca, el cual, es uno de los centros de salud que no cuenta
con pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH, sino, que depende de la
disponibilidad de las pruebas diagnósticas que proporciona el Hospital Monseñor
Sanabria. Así mismo, no existe un sistema de información que facilite la toma de
decisiones en los programas de prevención para la población adscrita.
Con base al Examen de Medio Periodo realizado por el Ministerio de Salud sobre
la situación del VIH y sida en Costa Rica, se analizó el objetivo 1 “Reducción de la
Transmisión Sexual”, y a partir de ahí, se discutieron las brechas presentes para
alcanzarlo. Por medio de un análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y
Amenazas (FODA) del Área de Salud de Barranca, se establecieron estrategias de
acción para la implementación de pruebas rápidas en el Área de Salud y de esta
manera, generar información estratégica para la formulación de programas de
Monitoreo y Evaluación de VIH y sida en poblaciones con comportamientos de
riesgo. El desarrollo de este proyecto permitirá que el Área de Salud de Barranca
tome un papel más protagónico en el problema del VIH y sida, es decir, le
permitirá participar de manera más activa en el “proyecto país” de la respuesta
contra VIH y sida. Las Áreas de Salud juegan un papel muy importante en la
atención primaria de la población, por lo tanto, este proyecto, servirá de modelo
para que otras áreas de salud implementen el uso de pruebas rápidas y
desarrollen su propia información epidemiológica para el desarrollo de programas
de prevención, en paralelo a las características epidemiológicas de la población
adscrita. La amplitud de proyecto se desarrolló gracias a las herramientas de Ruta
de Cambio y Marco Lógico, que permitieron la formulación de indicadores para
lograr el seguimiento del proyecto. El propósito de brindar pruebas rápidas para el
diagnóstico de VIH a una población que no contaba con dicha prueba, es obtener
información objetiva para darle mejor enfoque a las acciones preventivas de la
enfermedad, sobre todo por transmisión sexual, así como, en el Monitoreo y
Evaluación del proyecto implementado en el Área.
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Tabla de Contenido
I. Resumen Ejecutivo............................................................................................... 5
II. Introducción ......................................................................................................... 8
III. Análisis de la Situación..................................................................................... 10
IV. Problemas Priorizados ..................................................................................... 16
V. Justificación de Propuesta de Acción................................................................ 18
VI. Objetivos de la Propuesta ................................................................................ 27
VII. Desarrollo de la propuesta .............................................................................. 27
VIII. Marco Lógico ................................................................................................. 30
IX. Organización para la implementación financiamiento y propuesta de seguimiento. .......................................................................................................... 34
X. Planificación Operativa ..................................................................................... 36
XI. Costo de la aplicación de la propuesta ............................................................ 39
XII. Resultados Esperados .................................................................................... 42
XIII. Bibliografía .................................................................................................... 44
XIV. Anexos ........................................................................................................... 46
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Lista de Abreviaturas
AS Área de Salud
ASB Área de Salud de Barranca
EBAIS Equipos Básicos de Atención Primaria
ELISA Ensayo de Inmunoabsorción ligado a enzimas
HMS Hospital Monseñor Sanabria
HSH Hombres que tienen sexo con Hombres
MS Ministerio de Salud
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organizaciones no Gurnamentales
PEMAR Población Expuesta de Mayor Riesgo
PGL Plan Operativo Local
PR Pruebas Rápidas
REPACE Región Pacífico Central
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
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II. Introducción
El sida es una de las enfermedades que afecta en forma importante a los países a
nivel mundial y pese a las gestiones realizadas no se ha logrado prevenir el
aumento de los casos ni las consecuencias en sus economías y Costa Rica no es
la excepción al caso. Costa Rica cuenta con un sistema de seguridad social
admirable a nivel mundial, con indicadores de salud de país desarrollado, pero con
una inversión presupuestaria menor, sin embargo, la problemática del VIH y sida
tiene un gran impacto en su sociedad, y el desarrollo de los programas han
presentado poco avance en el logro de las metas establecidas a nivel de
ONUSIDA. Por esta razón USAID/PASCA y el Ministerio de Salud han unido
esfuerzos para desarrollar programas y estrategias de Monitoreo y Evaluación
para el control del VIH y sida, y para ello, han gestionado la capacitación de
funcionarios(as) de diferentes instituciones y organizaciones relacionadas con el
tema, entre ellos la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Ministerio de
Salud, Organizaciones No Gubernamentales (ONG), y de Sociedad Civil, entre
otras.
Los primeros casos de pacientes con VIH en Costa Rica se presentaron a inicios
de los 80´s, en pacientes hemofílicos y posteriormente se detecta en poblaciones
de riesgo como hombres que tienen sexo con hombre (HSH), trabajadores/as del
sexo y población trans ( Ministerio de Salud, 2012).
La transmisión perinatal data desde el año 1990, pero el número de casos ha ido
disminuyendo, sobre todo por la existencia de un programa de tamizaje exclusivo
para todas las mujeres embarazadas y el abordaje terapéutico oportuno con
medicamentos retrovirales. La prevalencia de VIH en el país en la población
general es de 0,1%, en el grupo etario de 15 a 24 años es de 0,07% con mayor
predominio del sexo masculino (Ministerio de Salud, 2012).
En la actualidad el pilar principal para combatir esta epidemia es la prevención, por
lo que se debe de conocer el comportamiento de la epidemia en cada grupo
poblacional, de acuerdo a edad, conductas y ubicación geográfica, con la finalidad
de establecer cómo y hacia qué dirección dirigir los programas.
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Las Área de Salud (AS) son las unidades de servicios de salud encargadas de una
población localizada en un determinado territorio, las cuales están conformadas
por Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAIS) que tienen a su cargo un
promedio de 4.000 habitantes. Las áreas de salud deben de desarrollar
estrategias de promoción y prevención de enfermedades, así como el proceso de
curación, es decir brindar una atención integral, como requisito primordial para su
accionar debe de conocer la población que tiene a su cargo, así como datos
epidemiológicos como es la prevalencia o incidencia de VIH y sida, y con ello
poder abordar la atención individual de las personas con VIH, así como dar apoyo
a su familia.
En la actualidad las pruebas de detección de VIH en el Área de Salud Barranca
(ASB) se realizan a través de un ELISA de 4ta generación, la muestra es tomada
en el laboratorio clínico y es enviada al Hospital Monseñor Sanabria para su
procesamiento, los resultados negativos con devueltos al área de salud dos o tres
semanas después, sin embargo los resultados positivos no son devueltos al área,
sino que, éstos son captados en el HMS para su abordaje.
A nivel mundial organizaciones como la OMS aceptan la prueba rápida como
método para detectar anticuerpos contra el VIH, dicho método es más práctico y
eficaz para su aplicación en las AS, por no ser necesario equipo sofisticado para
su aplicación. El Ministerio de Salud ya avaló el algoritmo para el desarrollo de las
pruebas rápidas de VIH, esto permitirá a las áreas de salud garantizar el resultado
a todos los usuarios que se realicen la prueba, acortar el tiempo de respuesta y
con ello dar un abordaje oportuno a los casos detectados.
El presente proyecto propone utilizar el nuevo algoritmo diagnóstico de las
pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca, como plan piloto en la
Región Pacífico Central (REPACE), y luego extenderlo a las otras AS.
Las pruebas rápidas de VIH positivas detectadas se coordinarán con el
Laboratorio del HMS para su confirmación, siguiendo el algoritmo diagnóstico de
pruebas rápidas avalado por el Ministerio de Salud (Ver Anexo 1 y 2).
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III. Análisis de la Situación
El panorama demográfico y social de Costa Rica debe de ser visualizado tomando
en cuenta un conjunto de indicadores de desarrollo social y de salud, las cuales
permitirán establecer posibles soluciones u oportunidades de mejoramiento
continuo en el marco de la salud de la población. Desde la perspectiva del
ciudadano, la prevención y atención oportuna de la enfermedad del VIH, son
acciones proactivas para el manejo de dicha situación (Ministerio de Salud, 2010).
El índice de mortalidad en Costa Rica en el año 2009 fue de 4.1 por mil habitantes,
donde predominaron las defunciones asociadas a enfermedades del sistema
circulatorio, tumores y las causas externas, seguidas por enfermedades del
aparato respiratorio y del aparato digestivo. El índice de fecundidad para el año
2009 fue de 1.95, es decir, se estima que cada mujer tiene un promedio de 1.95
hijos durante toda su vida fértil, siendo el índice de fecundidad más baja en toda la
región centroamericana (Ministerio de Salud, 2010).
En el tema de la pobreza a nivel del país, el informe Estado de la Nación del año
2009 indica que el comportamiento de la pobreza por regiones aumenta con
excepción de la región Huetar Norte, estando en los primeros lugares la Región
Pacífico Central y luego la Huetar Atlántica. Sin embargo, según la distribución de
la población entre regiones, en la Región Central residen prácticamente la mitad
de los hogares pobres del país y dos de cada cinco hogares se encuentran en
pobreza extrema ( Ministerio de Salud, 2010).
Es necesario conocer los indicadores arriba descritos, para poder visualizar las
condiciones en las que se desarrollará el proyecto de salud planteado, estas
pueden favorecer u obstaculizar las actividades programadas principalmente
cuando se requiere de la participación de comunidades o poblaciones específicas,
como son las personas con VIH o Población Expuesta de Mayor Riesgo (PEMAR).
La incidencia nacional de VIH ha ido en ascenso, según datos registrados por el
Ministerio de Salud. En el período 2002-2011, se registraron 3.108 casos de VIH
(incidencia de 69,4 casos nuevos por cada 100.000 habitantes). A partir del año
2002 la tendencia de VIH es ascendente, excepto en los años 2008 y 2009 debido
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probablemente al efecto de sub-notificación. Los casos nuevos de infección por
VIH se presentan básicamente en el sexo masculino (75,7%) siendo la razón
hombre/mujer para ese periodo de 3:1 (3 hombres por cada mujer). El grupo de
edad más afectado fue el de 20 a 44 años, aportando el 75,2% de los casos del
período (Ministerio de Salud, 2012).
Respecto a la mortalidad por sida es importante conocer, que presentó un
descenso a partir del año 1998, debido a la introducción de la terapia antirretroviral
y al aumento gradual de su cobertura. En el año 2012 se observó un incremento
de la mortalidad general por sida y de la mortalidad masculina, siendo de 6,7% y
un decremento del 18,5% en la mortalidad femenina (Ministerio de Salud, 2012).
Como parte de las recomendaciones de vigilancia desde una perspectiva
epidemiológica, la utilización del registro de casos de sida como único indicador de
la magnitud y de las características de la epidemia presenta limitaciones por
diversos motivos, tales como:
1. La capacidad de diagnóstico: los casos diagnosticados y declarados
dependen, y pueden variar, en función del acceso y capacidad diagnóstica
de los servicios de salud, sobre todo de enfermedades oportunistas.
2. La incidencia de las enfermedades de notificación obligatoria: es decir,
está en función de la distribución de las enfermedades indicativas del sida.
3. El intervalo entre la infección y su manifestación clínica: caracteriza las
infecciones contraídas al menos 5 a 10 años antes del diagnóstico de sida.
4. El indicador de prevalencia: los casos de sida no reflejan la prevalencia
de la infección ni las variaciones recientes de la incidencia.
5. La definición de caso: el uso de diferentes definiciones a lo largo de los
años influye en el aumento del número de casos notificados.
6. El retraso de la notificación: como en todo sistema pasivo de información,
suele haber desfase temporal entre las notificaciones a nivel local y el
análisis a nivel central.
7. La subnotificación: depende de la exhaustividad del sistema de
declaración y atañe tanto a los casos de VIH como a los de sida; se
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observa en distinto grado en los países de la región, donde algunos se ven
más afectados que otros.
8. La calidad y consistencia de la notificación: no todos los casos se
diagnostican e informan adecuadamente (OPS, 2012).
Claro está, que la información de casos notificados son de seria importancia para
dirigir ciertas acciones tales como:
Caracterizar a las personas diagnosticadas y definir las zonas geográficas
más afectadas;
Determinar la población que necesita servicios de prevención, tratamiento y
prever las necesidades de tratamiento antirretroviral;
Saber en qué momento de la historia natural de la enfermedad se encuentra
el paciente (en qué estadio), y las características de riesgo asociadas;
Identificar las brechas entre el diagnóstico y la atención;
Planificar y evaluar intervenciones orientadas a la prevención y la atención;
Detectar brotes y orientar las respuestas de salud pública (OPS, 2012).
Las áreas de salud como parte de su responsabilidad debe de brindar acceso a la
población con VIH al sistema de salud, sin rasgos de discriminación y preferencias
de ningún tipo, sin embargo, por no contar con datos exactos del porcentaje de
población adscrita con VIH o cuál es la población PEMAR, no es posible dirigir
objetivamente las acciones de prevención de VIH.
En el Examen de Medio Periodo, el Ministerio de Salud, se evaluaron diez metas
en las que Costa Rica puede participar para la respuesta de VIH. Por las
características epidemiológicas que presenta, Costa Rica sólo participa en ocho
de las 10 metas, canalizando su esfuerzo y compromiso para llevarlas a un buen
fin.
Como parte de la dinámica de este trabajo, se agruparon participantes del
Diplomado según intereses de cada uno y tomando en cuenta las metas
planteadas en el Examen de Medio Periodo de Costa Rica (Borrador), se
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seleccionaron algunas, se discutieron los hallazgos y conclusiones, y cada grupo
seleccionó una meta y estableció un problema de investigación (Ministerio de
Salud, 2012).
Nuestro grupo tomó como meta de investigación “Reducción de la Transmisión
sexual”, donde es necesario ampliar y focalizar medidas de prevención y
diagnóstico del VIH. En la Matriz del documento de Examen de Medio Período, en
el Objetivo 1, pregunta 4, se anota la poca disponibilidad de la prueba rápida en
Costa Rica, además de los obstáculos para la asignación de presupuesto para la
prevención. Para realizar los ELISA de VIH, el ASB tiene que enviar las muestras
al Hospital Monseñor Sanabria (HMS), cuyo resultado es devuelto de dos a tres
semanas después. Con el uso de las pruebas rápidas en el AS permitirá controlar
que todas las muestras tomadas tengan un resultado, además de un abordaje
oportuno a los pacientes que resulten positivos, mediante la confirmación con el
ELISA en el HMS, siguiendo el algoritmo de pruebas rápidas de VIH establecido
por el Ministerio de Salud, como se detalla en el Anexo 2. Además en el indicador
1.16 del objetivo 1 se indica que no se tiene información sobre el número de
mujeres y hombres de 15 años y mayores que se realizaron la prueba de VIH,
recibieron consejería y conocen los resultados en los últimos 12 meses. Realizar
esta prueba rápida de VIH en el ASB le permitirá generar información la cual será
útil para el desarrollo de los programas de prevención.
Análisis FODA
Para poder desarrollar el proyecto de pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud
de Barranca (ASB), se requiere realizar un análisis FODA de la institución,
valorando fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, y con ello visualizar
el entorno con que se cuenta para el desarrollo del proyecto.
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Se estructura el presente proyecto en Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y
Amenazas, desde el punto de vista Estructural, Individual, Cultural y Relacional, lo
cual permite mejorar la toma de decisiones para el desarrollo del proyecto.
Cuadro 1. Análisis FODA del Área de Salud de Barranca para la
implementación del uso de las Pruebas Rápidas en el diagnóstico y abordaje oportuno de VIH y sida
FODA FORTALEZAS DEBILIDADES OPORTUNIDADES AMENAZAS
ESTRUCTURAL
El Laboratorio cuenta con el tiempo y espacio físico suficiente para la prueba.
Se desconoce la descripción exacta del nuevo algoritmo para realizar Pruebas de Rápidas para VIH.
Se cuenta con asesoría de expertos de USAID/Pasca para el desarrollo del proyecto
Falta de un lineamiento regional para el manejo del tema VIH y sida
El laboratorio cuenta con el personal técnico necesario para la prueba rápida de VIH.
Se cuenta con solo un microbiólogo en el laboratorio del área de salud.
Se cuenta con la estructura institucional necesaria para emprender el proyecto
Se eliminó la estructura de área desconcentrada por parte de la Gerencia Médica al Área de Salud Barranca lo que puede enlentecer el proceso
INDIVIDUAL
Se cuenta con el apoyo de la Dirección Médica para poner en práctica el proyecto.
Se depende del presupuesto aprobado para el año 2014 en el Área de Salud para la adquisición de las pruebas rápidas de VIH.
Participación de dos coordinadoras en el II Diplomado sobre VIH y Sida.
Política de Contención del Gasto de la CCSS, puede representar un obstáculo para el proyecto.
Los resultados que generan las pruebas de VIH son más rápidos y confiables.
Las promotoras de este proyecto desconocen las herramientas dadas en el Diplomado anterior
Existe apoyo por parte del Ministerio de Salud rectora de área de salud.
Resistencia al cambio de las otras Áreas de Salud para incluirlo en sus proyectos anuales.
No existe un sistema de información que permita mejorar el acceso a la información.
Sostenibilidad del proyecto a través del tiempo por la ausencia de una ley al respecto.
La escasez de reactivo para ELISA impide la determinación oportuna de nuevos casos
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CULTURAL
La cultura organizacional en el Área de Salud en general es accesible y afable.
Se cuenta con algunos funcionarios dentro de laboratorio negativos a los cambios
Charlas de motivación por entidades externas al ASB para el personal de salud.
El estigma y el prejuicio está arraigado en la población puntarenense.
El ASB está familiarizado con proyectos similares, de fácil adaptación.
Se carece de capacitación para el resto del personal técnico de laboratorio
La población estudiantil es adaptable, acepta una cultura de prevención y promoción de la salud.
Se evidencia poca participación de la consulta privada en actividades de promoción y prevención de la salud
La población de Barranca presenta en su mayoría problemas socioeconómicos importantes.
La cultura de un puerto promueve las actividades de trabajadoras del sexo, sobre todo con la llegada de cruceros y barcos atuneros.
RELACIONAL
Existen posibilidades de programar y gestionar la compra de las pruebas rápidas por cada Área de Salud.
Actualmente, no existe comunicación entre la Clínica de VIH y las Áreas de Salud de la región.
Existe anuencia de parte de la Clínica de VIH del HMS
Resistencia al cambio de las otras Áreas de Salud para incluirlo en sus proyectos anuales.
Existen buenas relaciones entre los miembros de la Comisión de Epidemiología de ASB
No hay coordinación entre las Áreas de Salud y la Clínica de VIH para la atención de la Población seropositiva de cada área.
La compra de pruebas rápidas disminuye el gasto de pruebas de ELISA para el HMS.
Falta de Sostenibilidad del proyecto por la ausencia de ley al respecto
Se cuenta con el apoyo de la Comisión Técnica Regional de Microbiología para introducir el proyecto en REPACE.
Dificultad en la comunicación y manejo de la información entre los centros de salud de la CCSS, y otras instituciones como el Ministerio de Salud
El MS, es consciente y anuente para aplicar el nuevo algoritmo diagnóstico para VIH.
Falta de articulación entre la instituciones del Área (MS, CCSS, ONG y CCSS) para el manejo de proyectos de salud.
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IV. Problemas Priorizados
Para identificar los problemas se realizó una lluvia de ideas con la participación de
los integrantes del grupo de trabajo, los cuales, se asociaron a los componentes
de Vigilancia y Evaluación. El principal problema identificado fue la falta de una
prueba rápida de VIH en el Área Salud de Barranca, que permita la detección de
casos en forma eficaz para su abordaje oportuno y generar información
estratégica para la toma de decisiones. Posteriormente se utiliza la herramienta de
Diagrama Causa- Efecto o Diagrama de Ishikawa con el fin de caracterizar mejor
las causas más probables del problema seleccionado.
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El Diagrama Causa Efecto muestra las deficiencias del Área de Salud de Barranca
en la implementación del uso de las pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH, y
la generación de información clave para la toma de decisiones en prevención y
atención. Principalmente, en Métodos y Recursos Humanos se plantean la
mayoría de carencias, las cuales, son desarrolladas en este proyecto como
aspectos a mejorar.
V. Justificación de Propuesta de Acción
Para mejorar el diagnóstico de los casos de VIH en las Áreas de Salud, es
necesario que cada una de ellas cuente con la posibilidad de realizar este
procedimiento sin tener que depender de otra institución como el HMS. Debido a
que el método tradicional de ELISA para VIH puede tener limitaciones por faltante
de reactivos, tiempo prolongado para la recepción de resultados (en promedio se
tarda de 2 a 3 semanas), y resultados positivos sin ninguna notificación al ASB,
ocasionando problemas de monitoreo y evaluación de la epidemia por parte del
área de salud.
Así mismo, se cuenta con limitaciones de espacio, infraestructura y equipamiento
para poder realizar la prueba tradicional de ELISA para VIH, por lo que se propone
realizar las pruebas rápidas de VIH, garantizando que todas las y los usuarios que
se realicen la prueba obtengan su resultado en poco tiempo, y permitiendo un
abordaje oportuno para las pruebas positivas mediante la realización de la prueba
de ELISA confirmatoria, siguiendo el algoritmo de pruebas rápidas de VIH
establecido por el Ministerio de Salud.
Al ser una prueba rápida obteniéndose un resultado positivo o negativo en al
menos 20 minutos, se espera que la población muestre un mayor interés en
realizársela, sin embargo, se tratará de promocionar en grupos organizados como
en el Grupo de Mujeres, en los Talleres de Adolecentes y durante la consulta
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médica, principalmente de pacientes con comportamientos de riesgo o con
antecedentes de alguna infección de transmisión sexual, procurando con ello
poder detectar casos nuevos de VIH. Así mismo, se procurará dar consejería
previa al examen, incluyendo la firma del consentimiento informado, por medio de
la consulta médica que brinde el médico del EBAIS correspondiente. También, se
dará consejería una vez se tenga el resultado, y para ello, se abrirá una consulta
médica adicional en aquellos casos con pruebas positivas, pero en los casos de
pruebas negativas, la consejería será dada por el médico del EBAIS
correspondiente.
La prueba rápida para el diagnóstico VIH se promocionará a la población por la
ventaja de obtenerse un resultado en minutos, se divulgará el uso de la prueba en
la población para que se realicen el examen y con ello mejorar la detección de
casos de VIH positivos sin diagnóstico. Los casos que den positivos por
confirmación, luego de haber recibido consejería, se referirán a la Clínica de VIH
del HMS para su abordaje oportuno, contribuyéndose así, en la disminución de la
transmisión sexual, según el objetivo 1 desarrollado en Examen de Medio Periodo
del Ministerio de Salud. Además esto permitirá generar información en el ASB
sobre la población de 15 años y más que se realizan la prueba y reciben
consejería y con los resultados obtenidos enfocar los programas preventivos a las
poblaciones de mayor riesgo, y permitirá a su vez prevenir la transmisión vertical
con la detección de nuevos casos y su tratamiento oportuno.
Para implementar las pruebas rápidas de VIH se requiere que el AS planifique en
su Plan de Gestión Local la necesidad de la compra para poder darle contenido en
el presupuesto del año 2014. Una vez obtenidos los insumos de las pruebas
rápidas, el laboratorio clínico del ASB se encargará de realizar la prueba a cada
persona que se le indique y esté de acuerdo en realizársela (Firma del
consentimiento informado), respetando el nuevo algoritmo diagnóstico avalado por
el Ministerio de Salud.
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Para determinar si el proyecto puede ponerse en práctica, se evaluaron cuatro
puntos cruciales como son la viabilidad, la medición, el alcance y la relevancia, los
cuales se detallan a continuación.
a. Viabilidad
Se cuenta con infraestructura y personal de laboratorio.
Se cuenta con la durabilidad, por que se programará como parte de los planes de Gestión Local.
El proceso de la prueba es capacitable, pues, operativamente es un procedimiento sencillo y rápido.
El costo es manejable desde el punto de vista de adquisición de pruebas y trabajo del personal.
Como mecanismos de control se enviarán aquellas pruebas positivas para ser confirmados en el centro de referencia de acuerdo al algoritmo de pruebas rápidas de VIH.
b. Medición
Se puede determinar los tiempos de respuesta para el desarrollo de la prueba rápida de VIH y la obtención de su resultado.
Es una prueba cualitativa con altos estándares y aprobada por la FDA, en donde las pruebas positivas se confirmarán mediante otra prueba de ELISA en forma oportuna.
Se puede instaurar indicadores de pruebas enviadas, pruebas realizadas y resultados obtenidos.
c. Alcance
Diagnóstico oportuno de VIH en Población PEMAR, o para aquellas personas que lo soliciten, embarazadas, entre otras.
Proporcionará información importante para la toma de decisiones en las acciones de prevención.
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d. Relevancia
Da mejor capacidad resolutiva al Área de Salud y permite la detección oportuna de la enfermedad.
Permite disminuir la saturación de los servicios del Hospital Monseñor Sanabria, específicamente el laboratorio clínico, el cual debe de realizar las pruebas de ELISA por VIH a las personas enviadas de todas las áreas de salud de la Región Pacífico Central.
Proceso controlado directamente por el Área de Salud, ya que, no depende de la disponibilidad de pruebas de ELISA del laboratorio del hospital.
El tiempo de repuesta es más corto para el usuario y para los programas de prevención y detección de VIH.
Ruta de Cambio
Para poder desarrollar la propuesta se establece una Ruta de Cambio, la cual funciona como una herramienta para analizar la lógica flexible en el “análisis de procesos complejos de cambio social” (Retolza, 2010).
Para trazar una ruta de cambio, se siguieron los cuatro pasos descritos en la Guía de Teoría de Cambio de PNUD- Hivos (Retolza, 2010) , respondiendo una serie de preguntas respecto a los supuestos que direccionan el cambio de la propuesta en el proyecto, como se muestran a continuación:
Paso1. Identificación de Áreas Estratégicas
¿Qué se quiere lograr? Realizar Pruebas Rápidas en el Área de Salud de Barranca para la detección oportuna de casos nuevos por VIH y la generación de información estratégica para la toma de decisiones en Monitoreo y Evaluación de la enfermedad.
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¿Cómo se va a lograr? ¿Quiénes son los actores Claves?
Paso 2. Lluvia de ideas para la identificación de las condiciones necesarias para el logro de cada una de las áreas estratégicas. 1. Conocer el nuevo algoritmo para el diagnóstico de VIH.
IDEAS:
a. Localizar a las personas involucradas en la modificación del
algoritmo de VIH existente.
b. Estudiar la viabilidad del nuevo algoritmo en el Área de Salud de
Barranca.
c. Mantener la accesibilidad al nuevo algoritmo de pruebas rápidas de
VIH para consultarlo cuando sea necesario.
¿Cómo lograrlo? Actores Claves
Conocer el nuevo algoritmo para el diagnóstico
de VIH
Ministerio de Salud,
Laboratorio de Referencia de VIH
HSJD
Capacitar a los dirigentes del proyecto en el
manejo del nuevo algoritmo
Laboratorio de Referencia de VIH
HSJD
Garantizar la disponibilidad de la prueba rápida
de VIH
Jefatura de Laboratorio Clínico ASB
Articular con el Laboratorio Clínico del HMS la
confirmación de las pruebas rápidas de VIH
positivas
Jefatura de Laboratorio Clínico ASB,
Laboratorio Clínico del HMS
Crear indicadores propios con la información
generada por el uso de las pruebas rápidas en
Área de Salud.
Jefatura de Laboratorio y de Consulta
Externa
Mejorar las acciones de Monitoreo y
Evaluación del Área de Salud de Barranca, por
medio de decisiones bien dirigidas a la
prevención y promoción de la enfermedad.
Jefatura de Laboratorio y de Consulta
Externa
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2. Capacitar a los dirigentes de proyecto en el manejo del nuevo algoritmo.
IDEAS:
a. Las capacitaciones permitirán extender el conocimiento al resto del
equipo de trabajo.
3. Garantizar la disponibilidad de la prueba rápida
IDEAS:
a. Es necesario programar la compra de las pruebas rápidas de VIH en el
Plan de Gestión Local para darle contenido presupuestario.
b. Establecer un cartel de compras bien elaborado para gestionar la
compra de las pruebas rápidas de VIH.
4. Articular con el Laboratorio Clínico del HMS la confirmación de los casos
positivos obtenidos con las pruebas rápidas.
IDEAS:
a. Programar una reunión con los encargados del laboratorio del HMS
para enterarlos del nuevo algoritmo, de las ventajas de realizar
Pruebas Rápidas para la detección de anticuerpos de VIH y de la
importancia de mantener buena comunicación para la confirmación
de los casos positivos.
5. Crear indicadores propios con la información generada por el uso de las
pruebas rápidas en Área de Salud.
IDEAS:
a. Calcular por grupos etarios y por sexo, los porcentajes de nuevos
casos de VIH, de quienes se han realizado la prueba por primera
vez, entre otros datos.
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6. Mejorar las acciones de prevención del Área de Salud de Barranca, por medio
de decisiones bien dirigidas a la prevención y promoción de la enfermedad.
IDEAS:
a. En base al punto anterior, los datos obtenidos permitirán dirigir los
programas de prevención según la necesidad establecida.
25
Paso
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26
Paso 4. Identificación de los supuestos de partida.
Supuestos críticos o de alto riesgo.
1. Conocimiento y manejo del nuevo algoritmo diagnóstico de VIH: Se
requiere localizar a las personas claves involucradas en el algoritmo de
pruebas rápidas de VIH para capacitar a las dirigentes de este proyecto en
el manejo del nuevo algoritmo. Posteriormente, se capacitará al personal
médico y del laboratorio del ASB.
2. Confirmación de las pruebas rápidas de VIH positivas en el
Laboratorio Clínico del HMS: Esto va depender de la disponibilidad de los
reactivos de ELISA del Laboratorio Clínico del HMS para la confirmación
de los casos positivos de las pruebas rápidas de VIH.
3. Incluir en el Plan de Gestión Local la compra de los insumos de
pruebas rápidas. Una vez concluida la investigación, se presentará la
propuesta a la Dirección Médica ASB para su aprobación e iniciar las
gestiones de compra de las pruebas rápidas planificadas en el PGL del año
2014, con la finalidad de darle contenido presupuestario y poder iniciar las
gestiones de compra de las pruebas rápidas de VIH.
Con base a lo anterior, es muy importante, garantizar el cumplimiento de los
supuestos críticos arriba descritos, y para ello se sugiere realizar un
cronograma de las actividades necesarias para comprobar si los supuestos
siguen siendo válidos o deben de cuestionarse de manera conjunta para
modificarlos en caso necesario, tal cronograma se detalla en la
Planificación Operativa.
27
En base a la ruta de cambio anterior, se formulan los siguientes objetivos:
VI. Objetivos de la Propuesta Objetivo General
Generar información estratégica sobre la aplicación de la prueba rápida en
el ASB a fin de mejorar el diagnóstico oportuno del VIH y la efectividad de
los programas de prevención.
Objetivos Específicos
Aumentar la oferta y la demanda de la prueba rápida para el diagnóstico
oportuno de VIH en el Área de Salud de Barranca para el 2014.
Revisar el sistema de notificación de casos positivos por VIH, coordinando
con la Clínica de VIH del Hospital Monseñor Sanabria, para un abordaje
oportuno durante el 2014.
Establecer un sistema de información con los datos generados por las
pruebas rápidas de VIH en la población del Área de Salud de Barranca en
el 2014 y con ello orientar los programas de prevención.
VII. Desarrollo de la propuesta
La propuesta es desarrollada por las investigadoras durante el proceso del II
Diplomado Centroamericano de VIH, para lograrlo se contó con la colaboración de
expertos como fueron los profesores del curso y de profesionales de
USAID/PASCA.
En forma previa al planteamiento escrito de la propuesta, se conversó con el
Director del Área de Salud Barranca sobre el tema de investigación a desarrollar,
quien se mostró interesado para su desarrollo posterior en el área de salud,
28
porque mejora su capacidad resolutiva y permite un abordaje oportuno a la
población adscrita al Área de Salud de Barranca.
Además, al inicio de la investigación, se conversó del tema con la Coordinadora
Regional de Microbiología y el Coordinador de la Clínica de VIH del HMS, los
cuales, estuvieron de acuerdo en apoyar la propuesta; posteriormente se
realizarán las coordinaciones necesarias a la culminación de este proyecto.
Para aumentar la oferta y la demanda de la prueba rápida, en el 2014, se
establecerá una campaña de divulgación de la prueba, sobre las ventajas que
presenta a las poblaciones de riesgos como HSH, trabajadores y trabajadores del
sexo, población trans, identificados en las consultas médicas, o en grupos ya
organizados en el Área de Salud como son el Grupo de Mujeres y en Talleres de
Jóvenes. La idea es realizar la prueba rápida, y con ello obtener casos de VIH
positivos aún no diagnosticados, todo con una estricta confidencialidad. El
resultado esperado es que el acceso a las pruebas rápidas genere información
estratégica para la toma de decisiones en la dirección de acciones preventivas y
manejo de la enfermedad, especialmente, prevenir nuevas infecciones mediante
las relaciones sexuales.
Parte de las acciones para aumentar la demanda de la Prueba Rápida es la
consejería antes y después de la prueba, por lo tanto, se considera necesario
programar dentro de las consultas médicas por EBAIS consejería previa a
realizarse la Prueba Rápida. Cuando la prueba da negativa, igualmente, se
brindará consejería con la idea de incentivar acciones preventivas en el paciente y
concientizarlo en el grado de importancia de realizarse nuevamente la prueba
cuando se le indique. Cuando la prueba de positiva, se abrirá una consulta
especial para abordar el caso de manera cuidadosa y estrictamente confidencial.
29
El sistema de notificación de los casos positivos es ausente en el Área de Salud,
principalmente, porque los casos positivos son captados por la Clínica de VIH del
Hospital Monseñor Sanabria, por lo tanto, son ellos los encargados de trasladar la
información completa de notificación al Ministerio de Salud. Es por eso, que se
propone revisar el sistema de notificación que se implementará una vez se
dispongan de las Pruebas Rápidas, para ello, es necesario conocer el nuevo
algoritmo diagnóstico aprobado por el Ministerio de Salud, conocer cómo se
confirman los casos positivos y verificar la notificación en base a las
confirmaciones previstas.
El sistema de información generado con base al uso de las Pruebas Rápidas, será
a partir de registros manuales que proporcione el Laboratorio Clínico, por ende,
será muy importante que los datos demográficos que presenten las boletas de
solicitud de la prueba sean completos, claros y precisos. Actualmente, no se
dispone de un sistema informático en ninguna área de salud de la Región Pacífico
Central, aspecto en cual, es preciso mejorar, sin embargo, es posible mantener la
información en total confidencialidad en bitácoras de trabajo.
Los datos suministrados se utilizarán para construir indicadores de proceso y de
impacto para el Monitoreo y Evaluación del VIH y sida en la población del Área de
Salud de Barranca, también, permitirá programar acciones preventivas mejor
dirigidas en poblaciones específicas que necesiten de especial atención, por
ejemplo, con charlas sobre el uso del condón en población estudiantil.
Una vez concluida la propuesta de investigación, se presentará formalmente al Dr.
Francisco Loaiza Ávila, Director Médico del Área de Salud Barranca, para su
aprobación e inclusión en el Plan de Gestión Local del año 2014, con su
correspondiente contenido presupuestario.
30
VIII. Marco Lógico
El Marco Lógico funciona como un instrumento para evaluar los objetivos antes
planteados, facilita comprender la lógica del proyecto y las actividades claves que
permiten el desempeño exitoso durante el proceso. Lo anterior implica formular
indicadores de desempeño en cada etapa del proyecto y los posibles obstáculos
para lograr los objetivos.
El siguiente cuadro corresponde al Marco Lógico del proyecto para el diagnóstico
más oportuno de VIH y sida en la población del Área de Salud de Barranca
utilizando pruebas rápidas.
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Revisar el sistema de notificación de casos positivos por VIH, coordinando con la Clínica de VIH del Hospital Monseñor Sanabria, para un abordaje oportuno durante el 2014.
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33
Establecer un sistema de información con los datos generados por las pruebas rápidas de VIH en la población del Área de Salud de Barranca en el 2014 y con ello poder
orientar los programas de prevención
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IX. Organización para la implementación financiamiento y propuesta de
seguimiento.
La Coordinadora de la Jefatura de Laboratorio y la Coordinadora de la Consulta
Externa, desarrollarán la propuesta del uso de las Pruebas Rápidas de VIH en el
Área de Salud, principalmente, porque se cuenta con el consentimiento del Dr.
Francisco Loaiza Ávila, Director Médico de dicha institución. Ellas serán las
responsables de la ejecución y monitoreo de la implementación de Pruebas
Rápidas de VIH, para lograrlo se obtendrá financiamiento de la institución, por
medio de la programación de la compra en el Plan de Gestión Local del Área de
salud para el año 2014.
La propuesta debe ser conocida por el Laboratorio Clínico del Hospital Monseñor
Sanabria y por la Clínica de VIH es por eso, que se programará una reunión con
las personas claves, Director(a) del Laboratorio Clínico y Coordinador de la Clínica
de VIH para que analicen la propuesta y se integren en ella. El resto del personal
del laboratorio clínico del hospital, deberá seguir las instrucciones pertinentes del
proyecto para darle continuidad, sobre todo, en lo que respecta al nuevo algoritmo
diagnóstico del VIH.
Una vez acordado el punto anterior, se procederá a utilizar las Pruebas Rápidas
en el Laboratorio Clínico del Área de Salud luego de haberse recibido la
capacitación contratada con el proveedor. El Recurso Humano utilizado para
realizar las pruebas, utilizará tiempo debidamente programado, es decir, si fuera
necesario utilizar tiempo extraordinario para darle continuidad a la realización de
las pruebas rápidas por algún hallazgo trascendental en salud, por ejemplo,
aumento de pruebas por dengue, esto será debidamente proyectado en el PGL.
Por otro lado, los datos obtenidos por la realización de las pruebas en el
Laboratorio Clínico del Área de Salud, serán registrados manualmente en un
archivo de Excel y en una Bitácora de trabajo diario. Mes a mes, se realizarán
estadísticas del uso de las PR y se desarrollarán los indicadores cuando se tengan
datos suficientes. Esta labor será coordinada por el Director (a) de Laboratorio y
analizada en conjunto con la Coordinadora de Consulta Externa.
35
Para recopilar los datos de las acciones de divulgación, se utilizará registros
manuales de las charlas programadas con los Grupos de Mujeres y de Jóvenes,
como son listas de asistencia con información demográfica importante; para ello,
se contará con la colaboración de las compañeras de Trabajo Social que laboran
en el Área. En los EBAIS, se llevará un registro en actas de las personas que
fueron enteradas del uso de la prueba, en los casos cuando se dé la promoción
durante la consulta médica. Toda esa información, será utilizada para formular
otros indicadores del primer objetivo de este proyecto.
La notificación de los casos positivos por parte del Área de Salud está
condicionada con la confirmación diagnóstica, por eso es muy significativa la
devolución de información confirmatoria por parte del Laboratorio del Hospital. Si
no hubiese la apertura de devolver tal información, entonces, se negociará que se
proporcione información general de edad, sexo, y zona geográfica de los casos
positivos en el Área de Salud, y la notificación será realizada por la Clínica de VIH.
Está claro que, es imprescindible información estratégica para la toma de
decisiones en el Monitoreo y Evaluación de la enfermedad pero, si no es posible
tener datos confidenciales de los casos positivos generados gracias a esta
propuesta, al menos, se espera contribuir con información adicional a la que se
maneja en la Clínica de VIH, y la vez, se retroalimente el sistema de información
del Área de Salud.
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XI. Costo de la aplicación de la propuesta
De acuerdo a datos históricos que dispone el laboratorio clínico, se enviaron 841
pruebas de VIH al Hospital Monseñor Sanabria en el año 2012, se programará la
compra de 1500 pruebas rápidas de VIH para el año 2014, abarcando un
incremento de 78%. Ante la posibilidad de incremento por el interés del usuario
por la disponibilidad del nuevo método de pruebas rápidas, principalmente al ser
promocionado a grupos de riesgo. De acuerdo a los resultados anuales
obtenidos, se incrementará el número de pruebas a comprar en los años
posteriores. La capacitación para el uso de la prueba rápida por los funcionarios de laboratorio,
la realizará el Director(a) de Laboratorio Clínico, y la capacitación para los médicos
será realizada por la Coordinadora de Consulta Externa, el presupuesto para ello,
será programado también en el PGL del año anterior. Estas capacitaciones serán
realizadas en el edificio del Área de Salud de Barranca. Cabe mencionar además,
que las capacitaciones son actividades que se incluyen en el objetivo de “Revisión
de la notificación” por la razón de que, la notificación de casos positivos está
directamente relacionada con el conocimiento sobre el algoritmo diagnóstico y
sobre el uso correcto de las pruebas rápidas. No se incluyó en el primer objetivo,
pues, la “demanda y oferta” está más relacionado con gestiones administrativas
para la ofrecer el servicio de pruebas rápidas y con invitar a la población a utilizar
dicho servicio.
A continuación se detallan los costos de todas estas actividades y otras
relacionadas a cada objetivo específico.
40
Presupuesto necesario para aumentar la oferta y la demanda de pruebas rápidas del VIH en el ASB en el año 2014.
Concepto Unidad de medida
Unidad Costo/precio Total
Pruebas rápidas de VIH
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Costo de creación de Cartel
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₡90.000
Campaña de divulgación
2 Funcionarios
Materiales (panfletos, cartulinas, impresiones)
30 horas
₡6000 ₡180.000
₡100.000
Consejería antes y después de la prueba
9 Médicos por EBAIS
1 Médico para consulta por prueba positiva
30 horas
10 horas
₡6000
₡6000
₡180.000
₡60.000
Total ₡2.638.000
41
Presupuesto para la revisión de la notificación de los casos positivos de VIH en el ASB en el año 2014.
Concepto Unidad de medida
Unidad Costo/precio Total
Envió de Muestras positivas al HMS
Cantidad de viajes al HMS
15 ₡5000 ₡75.000
Revisión de V01 llenas y entregadas
Encargado de estadística
44 horas
₡4000 ₡176.000
Capacitaciones a funcionarios de laboratorio
7 Técnicos 14 horas ₡3000 ₡42.000
Capacitaciones a los médicos
15 médicos 15 horas ₡6000 ₡90.000
Total ₡383.000
42
Costo total del proyecto es de ₡ 3.576.000.00 ($7046.00 al tipo de cambio de ₡507,5 por dólar) aproximadamente.
XII. Resultados Esperados
Con el desarrollo de la investigación se espera obtener los siguientes resultados:
Sea implementada la Propuesta de Pruebas Rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de mejora para la detección de VIH en poblaciones de riesgo y su abordaje oportuno en el 2014.
Sea presentada la Propuesta de Pruebas rápidas de VIH en el Área de Salud Barranca como una oportunidad de mejora para la detección de VIH en poblaciones de riesgo y su abordaje oportuno al Director Médico del ASB en los últimos meses del 2013, para su aprobación e inicio de gestiones administrativas como es la inclusión de la compra de pruebas
Presupuesto para establecer un sistema de información con los datos generados por las pruebas rápidas de VIH en la población del Área de Salud de Barranca en el 2014 y con ello orientar los programas de prevención.
Concepto Unidad de medida
Unidad Costo/precio Total
Revisión y análisis de datos
2 Profesionales
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Organización de campañas de prevención
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₡4000 ₡80.000
Ejecución de campañas
12 funcionarios
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Total ₡555.000
43
rápidas de VIH en el Plan de Gestión Local del año 2014 con su correspondiente contenido presupuestario.
Se espera tener claro la ruta de notificación de casos de VIH en coordinación con el Laboratorio Clínico del HMS (para la confirmación de pruebas positivas) y con la Clínica de VIH en el primer trimestre del 2014.
Los datos estratégicos serán utilizados gracias al uso de las pruebas rápidas en el ASB, eso implica construir información epidemiológica de la enfermedad según sexo, edad y zona geográfica.
Con un enfoque de Monitoreo y Evaluación de la respuesta contra el VIH y sida en el ASB, se pretende utilizar la información estratégica generada por el uso de la PR con el fin de fortalecer los programas de prevención de la enfermedad.
Se hayan realizado campañas de divulgación en poblaciones de riesgo durante el 2014, sobre el uso de la prueba rápida de VIH, principalmente de su ventaja en la obtención de un resultado en minutos.
Se espera establecer una consulta especial para la consejería después de un resultado positivo VIH. La consejería antes de la prueba y después de un resultado negativo, será realizada por el médico de EBAIS correspondiente.
44
XIII. Bibliografía
Ministerio de Salud, 2012. Examen de Medio Periodo Costa Rica (Borrador). Ministerio de Salud, 2010.Plan Estratégico Institucional VIH y sida 2011-2015. Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2012. Vigilancia de la infección por el VIH basada en la notificación de casos: recomendaciones para mejorar y fortalecer los sistemas de vigilancia del VIH. Washington, D.C. Retolza I. 2010. Teoría de Cambio. Un Enfoque de Pensamiento-Acción para navegar en la complejidad de cambio social.
45
ANEXOS
46
XIV. Anexos
ANEXO 1
Tomado de Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, 2011. Propuesta para la validación del algoritmo diagnóstico de VIH.
47
ANEXO 2
Tomado de Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, 2011. Propuesta para la validación del algoritmo diagnóstico de VIH.