Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
Pilar Peña Amaro
Insuficiencia Renal Crónica:
Es la disminución lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de funcionamiento renal.
Hablamos de ella cuando el filtrado glomerular es inferior al 20-25 % es decir cuando se ha perdido el 80-90 % de la función renal.
Aclaramiento de una sustancia : “S”
Conc. Urinaria S X Vol. orina
Aclar. S = ------------------------------------------
Conc. Plasma S
Fisiopatología:
La disminución del filtrado glomerular está provocada por la perdida progresiva del número de nefronas funcionantes.
Bricker expone la teoría de la “nefrona intacta”: las nefronas funcionantes compensan la perdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis.
Puede ser : leve, moderada y avanzada.
Nos centramos en la avanzada.....
Aunque las consecuencias fisiopatológicas por la perdida de la función renal son similares en todos los casos , no lo son las consecuencias personales de cada paciente ni las vivencias que de ello se derivan.
CADA PACIENTE TIENE “SU I.R.C.T.”
Alteraciones sistémicas
1.- Alteraciones hidroelectrolíticas:
Regulación del agua Regulación de electrolitos
Na K Ca
P
Alteraciones sistémicas
2.- Alteraciones metabólicas:
Acidosis metabólica
Alcalosis respiratoria
Respiración Kussmaull
Alteraciones sistémicas
3.- Alteraciones endocrinas:
Disminuye secreción E.P.O.
ANEMIA
Alteraciones sistémicas
3.- Alteraciones endocrinas:
Aumenta secreción de renina
HIPERTENSIÓN
Alteraciones sistémicas
4.- Alteraciones de la función excretora de los productos resultantes del metabolismo nitrogenado.
UREA
ACIDO URICO OTRAS SUSTANCIAS
CREATININA
ALTERACIÓNFUNCIONES
RENALES
NEUROLÓGICAS
HEMATOLÓGICAS
CARDIOVASCULARESGASTROINTESTINALES
ENDOCRINAS
REPRODUCCIÓNSEXUALIDAD
MUSCULARESESQUELÉTICASDERMATOLÓGICAS
METABÓLICAS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
ANALISIS DE SANGRE: Urea, Creatinina, Ac.Úrico, alter.electrolíticas, anemia.
ANALISIS DE ORINA: volumen,
densidad, aclaramiento de creatinina.
RADIOLOGICAS: Simple abdomen,TAC,
Ecografía, Pielografía, Angiografía.
BIOPSIA RENAL.
TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T.
DIETÉTICO.
FARMACOLÓGICO.
SUSTITUTIVO.
TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T.
DIETÉTICO:
RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS
Alimentación:RICA EN CARBOHIDRATOS.BAJA EN POTASIO.BAJA EN SODIO.BAJA EN PROTEÍNAS.
TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T.
FARMACOLÓGICO:
DIURÉTICOS. HIPOTENSORES. QUELANTES DEL FÓSFORO. VITAMINAS (D, B12..). HIERRO. CALCIO. BICARBONATO SÓDICO. ERITROPOYETINA. RESINAS INTERCAMBIO IÓNICO.
TRANSFUSIONES
DE COMPLICACIONES
INMUNOSUPRESORES.
CORTICOIDES
TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T.
SUSTITUTIVO: TRASPLANTE RENAL
DIÁLISIS
HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL
VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
INDIVIDUALIZAR EL PROCESO
PREDIÁLISIS
DIÁLISIS
NECESIDADES
CRONICIDAD
AFECTACIÓNMULTISISTÉMICA
VALORACIÓN
PARÁMETROS BIOLÓGICOS
FACTÓRES PSICOLÓGICOS
FACTÓRES SOCIALES
Valoración:
Una historia completa:
- Antecedentes médicos.
- “ familiares.
- Fármacos utilizados.
- Manifestaciones que presenta.
Patrón de percepción y mantenimiento de la salud:
El paciente percibe la gravedad de su estado y como su deterioro físico le incapacita para realizar las AVD (hospitalización).Retención de liquido y alteración general por el desequilibrio A-BFactores de riesgo : Hiperhidratacion ( HTA, anemia, ICC,dislipemia y trastornos del metabolismo de los H.de carbono) favorecedores de arterioesclerosis y ateromatosis y por lo tanto de Cardiopatía isquémica, ACV, enfermedad vascular periférica..)
Patrón nutricional y metabólico:
Nauseas, vómitos, anorexia, fetor urémico
Ulceras en boca o mucosa gastrointestinal
Intolerancia a la glucosa y trastornos lipídicos Aumentan los triglicéridos y disminuye el colesterol total).
Descenso de EPO ( más anemia).
Alteraciones dermatológicas ( prurito, equi-mosis, piel seca y escamosa)
Patrón de eliminación:
URINARIO:
Hiperhidratación.
INTESTINAL:
Estreñimiento.
Diarrea.
Rectorragias.
Patrón de actividad y ejercicio:
Restricciones al movimiento si está ingresado, en reposo absoluto ( alteración metabólica, edemas, nauseas, vómitos etc...).
Presencia de calambres,perdida de fuerza muscular y movilidad articular.
Posibilidad de fracturas.
Patrón de sueño-descanso:
La uremia puede alterar el descanso del
paciente:
Insomnio.
Somnolencia.
Patrón cognitivo/perceptual:Alteraciones del estado de conciencia.Trastornos de concentración.Irritabilidad muscular (hipo,asterixis, calambres mioclonias).Disminución del nivel de conciencia (convulsión)Polineuritis urémica con parestesias e inquietud (con afectación motora y perdidas de reflejos osteo-
musculares y de fuerza muscular).Dolor (si lo hubiese).Alteraciones sensoriales (especificar).
Patrón de Autopercepción y autoconcepto:
Sorpresa inicial.
Ansiedad.
Temor.
Alteraciones de autoestima.
Percepción de su enfermedad y conocimiento de la misma.
Patrón de rol y relaciones:
Al paciente le cuesta hablar de su situación .Valorar la comunicación.Puede no tener amigos.
. Ingresos frecuentes.
. Turnos de diálisis.
Cambios de conducta (dependiente,retraido
exigente,manipulador)
Patrón de sexualidad y reproducción:
Disminución de la libido. Impotencia. Espermatogénesis. Reducción de la fertilidad. Amenorreas o trastornos menstruales.
Patrón de adaptación y tolerancia al estrés:
Afrontamiento de la enfermedad y verbalización.
Alteración en participación social.
Cansancio.
Consumo excesivo de tabaco o alcohol.
Alteración de las conductas de adaptación.
Patrón de valores y creencias:
Interferencias de la enfermedad
en sus practicas habituales religiosas
o tradicionales.
Deseo de contactar con un ministro
de su creencia
NECESIDADES ALTERADAS:
Oxigenación. Sexualidad.
Nutrición. Realización personal
Eliminación. social,profesional.
Actividad. Conocimiento.
Comunicación.
Bienestar,reposo,sueño.
Higiene e integridad cutánea.
Diagnósticos de Enfermería
Necesidad de oxigenación:
D.E: Alteración del patrón respiratorio R/C la presencia de anemia,retención hídrica y toxinas urémicas.
OBJETIVO: El paciente mantendrá una oxigenación adecuada,sin presentar disnea ni otras alteraciones respiratorias.
Necesidad de oxigenación:Plan de Cuidados:
• Control T.A.;F.C.;F.R.;P.V.C.• Administración O2,diuréticos,hipotensores, EPO Fe,sangre según protocolo.• Colocar al paciente en P. semi-Fowler.• Gasometría,determinación electrolitos, hemograma notificando alteraciones.• Controlar signos de I.M. y de I.C.C, A.C.V. y pericarditis.• Vigilar monitorización EKG si procede.
Necesidad de Nutrición:
D.E: Alteración de la nutrición, menor a los requerimien- tos corporales,relacionada con anorexia,nauseas, vómitos,restricciones dietéticas,ulceraciones orales y mal sabor de boca. OBJETIVO: El paciente mantendrá un estado nutricional adecuado (evidenciándose por un peso y unos niveles de proteínas totales,albúmina,hierro,dentro de los parámetros de normalidad).
Necesidad de Nutrición:Plan de Cuidados:• Valorar estado nutricional (VGS) teniendo en cuenta
peso,altura,edad,tipo corporal,medida pliegues cuta- neos (determinar proteínas séricas). • Pesar diariamente al paciente.• Consultar con dietista la dieta (restricciones, requeri- mientos, preferencias).• Valorar mucosa,lengua y encías y estimular higiene oral• Observar prótesis (si la hay).• Pequeñas cantidades de comida pero frecuentes.• Antieméticos,complementos,Fe,nutrición parenteral.• Alimentos permitidos y sugerencias.
Necesidad de Eliminación:URINARIA:
D.E: Alteración de la eliminación urinaria y equilibrio electrolítico R/C la disminución de la función renal para excretar y regular productos de desecho,agua y electrolitos.
OBJETIVO: El paciente mantendrá un nivel lo más cercano posible a los patrones de norma-lidad del volumen de líquidos excretados y electrolitemia (evidenciándose por ausencia de nuevas alteraciones renales).
Necesidad de Eliminación:URINARIA:
Plan de Cuidados:
• Valorar el modelo de eliminación (si lo hay).
• Medir la diuresis y balance hídrico.
• Observar orina,controlar electrolitos y productos
nitrogenados (sangre/orina).
• Detectar manifestaciones desequilibrio electrolítico.
• Pesar diariamente al paciente. Medir T.A. y controlar edema
periférico. Evitar deshidratación o retención de líquidos.
• Valorar síntomas:disuria,nicturia.
• Educación higiene perineal.Dializar si está indicado.
Necesidad de Eliminación:
D.E: Alteración de la eliminación intestinal: diarrea/ estreñimiento R/C la malabsorción intestinal por la uremia,restricciones dietéticas e ingesta de antiácidos.
OBJETIVO: El paciente recuperará su patrón de eliminación fecal habitual.
INTESTINAL:
Necesidad de Eliminación:
Plan de Cuidados:
• Conocer el patrón habitual del paciente.
• Administrar laxantes/antidiarreicos según prescripción.
• Dieta rica en fibra (si no hay restricciones).
• Vigilar estado de hidratación.
• Registrar deposiciones (número/características).
• Favorecer deambulación/actividad.
• Que no deje de tomar la medicación aunque le estriña.
• Si hemorroides: reducir dolor.
INTESTINAL:
Necesidad de Actividad:
D.E: Intolerancia a la actividad R/C anemia, déficit de nutrición,dificultad en el reposo y sueño , dolor y limitación articular.
OBJETIVO: El paciente mostrará un incremento en su tolerancia a la actividad, expresando una disminución de la fatiga y un descanso adecuado, realizando, con el mayor grado de independencia posible las AVD.
Necesidad de Actividad:Plan de Cuidados:
•Identificar factores reducen la tolerancia a la actividad y
valorar.
• Ajustar periodos de descanso actividad / reposo.
• Establecer objetivos AVD y autocuidados.
• Mantener nutrición adecuada.
• Control T.A. Y F.C. Pre y post A.F.,comprobando HTA,
taquipnea , bradicardia, disnea, cianosis.
• Administrar EPO y analgésico. Proponer progreso lento,y
buscar ayuda de un fisioterapeuta si procede.
Necesidad de Comunicación
D.E: Alteración del proceso de pensamiento R / C los efectos de las toxinas urémicas,desequilibrio electrolítico e hipoxia del S.N.C.
OBJETIVO: El paciente mostrará una capacidad de razonamiento y memoria adecuada y no presenta-rá complicaciones neurológicas.
Necesidad de Comunicación Plan de Cuidados:
• Valorar el estado de conciencia del paciente(con la frecuencia que sea necesaria).
• Valorar proceso de pensamiento.
• Modificar los métodos de comunicación con el paciente (si fuese necesario).
• Vigilar aparición crisis convulsivas y tomar medidas.
• Minimizar estímulos ambientales.
• Detectar desorientación temporo / espacial.
• No remarcar déficits de comportamiento,ni reírnos ante errores de información/comprensión.
• Administrar medicación / dializar según prescripción.
Necesidad de BienestarReposo / sueño.
D.E: Alteración del bienestar ,reposo,sueño, R/C dolor,prurito y estrés físico y psíquico.
OBJETIVO:El paciente manifestará una situación de comodidad y tendrá el descanso nocturno que en él sea habitual.
Necesidad de BienestarReposo / sueño.
Plan de Cuidados:
• Ayudar al paciente en la comprensión del dolor y ani- marlo a expresarlo verbalmente.
•Aceptar el dolor tal y como lo vive el paciente evitando juicios de valor.
•Administrar analgésicos y somníferos empleando otras técnicas para aliviar el dolor, calor, relajación, respiración etc.
•Identificar las causas de los trastornos del sueño modifican-dolos en lo posible.Limitar el sueño diurno.
•Coordinar las tareas de enfermería para evitar las interrupciones nocturnas en lo posible,
Necesidad de Higienee integridad cutánea
D.E:
Perdida de la integridad cutánea R/C inmovilidad, fragilidad capilar , coagulopatía , edema , atrofia de glándulas sudoríparas y lubricantes , depósitos de fosfatos cálcicos y presencia de acceso para diálisis.
OBJETIVO:
El paciente mantendrá una piel limpia y libre de infecciones y lesiones,mostrando alivio de la sequedad de la piel y el prurito.Igualmente seguirá permeable y libre de infección el acceso para diálisis.
Necesidad de Higienee integridad cutánea.
Plan de Cuidados:
•Mantener la piel limpia,seca e hidratada (evitando jabones agresivos y usando lociones hidratantes).
•Administrar medicación para el prurito informando al paciente para evitar el rascado.
•Realizar medidas preventivas de lesiones por decúbito y administrar cuidados necesarios si existen
•Agrupar las extracciones de sangre y evitar hematomas en las punciones parenterales.
•Realizar los cuidados del acceso para diálisis.
Necesidad de Sexualidady Reproducción.
D.E:
Disfunción de la sexualidad y la reproducción R/C los efectos de la uremia en los sistemas endocrino y nervioso y el impacto psicosocial de la IRC y su tratamiento.
OBJETIVO:
El paciente expresará sus preocupaciones o temores respecto a su función sexual y de reproducción con su pareja,para alcanzar un método de expresión satisfactorio.
Necesidad de Sexualidady Reproducción.
Plan de Cuidados:
• Conversar con el paciente y su pareja el significado que tiene para ellos la sexualidad ( y / o la reproducción ) , maneras alternativas de la función sexual que afecta al rol masculino y femenino y objetivos mutuos para el funciona-miento sexual.
•Evaluar la receptividad de la pareja para aprender métodos alternativos de expresión sexual.
•Recalcar la importancia de dar y recibir amor y afectividad como alternativas al acto sexual.
•Derivar a personal especializado si fuese necesario.
Necesidad de Adaptacióny tolerancia al estrés.
D.E:
Adaptación individual y familiar ineficaz R/C el proce-so de duelo por la perdida de función de sistemas or-gánicos importantes,cambios de estilo de vida y diag-nóstico amenazante para la vida.
OBJETIVO: El paciente notará una mejora en el proceso de duelo,manifestándolo por la expresión de sus sentimientos a personas significativos para el/ la utilizando sistemas de apoyo y mecanismos de adaptación efectivos,seguimiento del plan terapéutico y participacion en su autocuidado.
Necesidad de Adaptación y tolerancia al estrés.
Plan de Cuidados:
• Ayudar a identificar el factor estresante y valorar factores fisiológicos,psicológicos sociales y culturales que pueden contribuir a la inadaptación.
•Estimular al paciente a expresar sus sentimientos de frus-tración colera,temor,incertidumbre,con una escucha activa
•Observar signos comportamentales y emocionales del proceso de duelo favoreciendo los resolutivos.
•Mantener una esperanza realista,con honradez.Derivar a otros profesionales si fuese necesario.
•Instruirlo sobre la enfermedad,autocuidado,tratamiento.
Necesidad de Realizaciónpersonal, social, profesional
D.E:
Alteración de la autoestima,imagen corporal y rol R/C la perdida de la función renal,dependencia de otras personas y cambios de estilo de vida.
OBJETIVO:
El paciente verbalizará aspectos positivos de si mismo,demostrará capacidad para realizar funciones de su nuevo rol, realizará actividades de autocuidado y establecerá relaciones adecuadas con los demás.
Necesidad de Realizaciónpersonal, social, profesionalPlan de Cuidados:
1.- Favorecer la autoestima. (Proporcionar experiencias de éxito,resaltar logros y atributos positivos,discutir actividades que puedan aumentar la autoestima,implicarle en todas las actividades de autocuidado).
2.- Favorecer la autoimagen corporal. (Determinar su percepción de su cambio corporal y funcional,animarle a verbalizar sus sentimientos con empatia,comentar las diferentes opciones sustitutivas de la función renal infundiendo esperanza y confianza).
3.- Favorecer las relaciones. (Ayudar al paciente/familia a clarificar los nuevos roles,valorar recursos económicos y culturales y ponerlo en contacto con los recursos comunitarios /asociaciones etc..)
Necesidad de ConocimientoDiagnósticos posibles :
Déficit de conocimientos R/C la falta de información y formación sobre el proceso patológico de la I.R.C. tratamiento, cuidados domiciliarios e instrucciones de seguimiento.
Alteración (real o potencial) en el mantenimiento de la salud debido a unos conocimientos insuficientes sobre la enfermedad,restricciones dietéticas,anotacio-ciones diarias, tratamiento farmacológico, signos y síntomas de complicaciones,visitas de seguimiento y recursos de la comunidad.
Necesidad de Conocimiento
OBJETIVO:
El paciente y la familia demostrará una comprensión de la I.R.,régimen terapéutico,cuidados domiciliarios ,instrucciones de seguimiento y signos y síntomas que deben ser comunicados al médico y realizaran una demostración practica de la capacidad para pesarse, medir los aportes y perdidas,tomarse la TA con precisión y elaborar una dieta respetando las restricciones.
Necesidad de ConocimientoPlan de Cuidados: Instruir al paciente sobre:
La dieta y restricción de líquidos.
Forma de realizar su balance hídrico, peso y T.A.
Signos y síntomas de alarma.
Medicación:Nombre, dosis, horario, indicaciones, efec-
tos colaterales y necesidad de evitar automedicación.
Cuidado del acceso para diálisis (si lo hay) ,programa de
diálisis (lugar, día, hora ).
Evitar infecciones, cuidados cutáneos.
Forma de contactar con la enfermera / médico,
VALORACIÓN DE LOSRESULTADOS
• Los signos vitales están en los parámetros esperados.• No existen síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.• Ausencia de complicaciones: cardiovasculares,pulmo-
nares, neurológicas.• Ausencia de fiebre e infección.• Estado nutricional y peso adecuados.• Adaptación a la dieta y restricción de líquido.• Integridad cutánea intacta. El acceso para diálisis
permeable y sin infección.• Tolerancia a la actividad adecuada.• Progresión positiva al proceso de duelo o finalización.• El paciente / familia demuestran comprensión de la
enfermedad, tratamiento, y es capaz de realizar AVD.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Hemorragias gastrointestinales.Fracturas patológicas.Anemia.Polineuropatía.Hipoalbuminemia.I.C.C.Acidosis metabólica.Derrame pleural.Pericarditis (taponamiento pericárdico).
¿PREVENIR la I.R.C.T. ?
Obstrucción.Infección.Hipertensión.Diabetes.
Examen anual de orina (niños,embarazadas,personas con riesgo ).
ATENCIÓN A
CONTROL...