La hidratación oral en niños con diarrea*
Presentación
La investigación científica en el campo de la
salud ha experimentado importante desarrollo en nuestro país en décadas recientes. Se lleva a cabo, principalmente, en los Institutos Naciona
les de Salud y en diversas instituciones educati
vas. Se han producido conocimientos originales
o se han confirmado aquellos generados en
otros medios. Así, ha sido posible fundamentar sólidamente las acciones dirigidas hacia la prevención específica, la curación o la limitación de los daños que ocasionan los principales pro
blemas de salud que afectan a la población.
Es propósito de la Secretaría de Salubridad y Asisteñcia divulgar dichos conocimientos y difundir sus aplicaciones por medio de una serie de monografías, con el fin de elevar el nivel de actuación de los trabajadores que laboran en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. En el presente número de Salud Pública de México se
ofrece la primera: Hidratación Oral en Niños
con Diarrea. Como se menciona en ella, la diarrea consti
tuye una de las principales causas de morbilidad en la población general, aun cuando afecta principalmente a los niños. Su elevada letalidad,
acentuada frecuentemente por la dificultad de
los sectores más desprotegidos para tener acceso oportuno a los Servicios de Salud, determina que juntamente con la desnutrición constituyan
los factores contribuyentes más importantes a la mortalidad infantil. Es bien sabido que esta
• Este artículo fue publicado previamente en Salud Públicad~México, Volúmen 26 Suplemento 1, 1984.
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última, en México, alcanza cifras muy por enci
ma de las que presentan países con mejores niveles de vida que el nuestro. La prevención de
la diarrea es un objetivo difícil de alcanzar a corto plazo por las dificultades inherentes al desarrollo social que ello exige. Si bien este
objetivo no puede ser soslayado, se hace impe
rativo que, en lo inmediato, se haga la prevención específica de la muerte por deshidratación. Los conocimientos científicos disponibles señalan que esto es posible por medio de la aplicación generalizada de la hidratación oral.
La hidratación oral es un procedimiento sen
cillo y de gran efectividad, que ha sido ampliamente aceptado y difundido a raíz de la demos
tración científica de que la adición de glucosa a una solución salina promueve la absorción intes
tinal de sodio y agua. Los resultados de su aplicación sistemática en comunidades con incidencia elevada de diarrea son espectaculares, en
términos de _la letalidad causada por este padeci
miento. Numerosas pruebas clínicas han confir
mado su utilidad en la prevención de la deshidratación grave secundaria a diarreas de etiolo
gía diversa. Además de sus ventajas económicas y técnicas obvias, la hidratación oral previene las complicaciones que suelen acompañar al uso
de la venoclisis. Su sencillez la hace aplicable
por personal técnico auxiliar y aun por la propia madre, con una supervisión apropiada.
La monografía ha sido preparada por el doctor Felipe Mota Hernández, investigador titular del Hospital Infantil de México "Federico Gómez". Su experiencia en este campo está avala
da por sus numerosas contribuciones científicas relacionadas con los trastornos renales y elec
trolíticos en los niños. Su ámbito de trabajo lo
constituye una institución que tiene una larga
trayectoria y un amplio reconocimiento inter
nacional, entre otros aspectos por su tradición
como centro formador de pediatras y por sus
aportaciones originales en campos como la infectología y la nutrición.
La monografía ofrece, además de una sólida
fundamentación científica, técnicas sencillas y
accesibles para la aplicación de la hidratación
oral por personal técnico o médico que trabaja
en condiciones de escasez de recursos. Es desea
ble que estas técnicas puedan ser transmitidas a la
población en general y a las madres en partí· cular, de tal modo que sea posible la prevención
y la detección temprana de la deshidratación. El
mérito principal del documento reside en el
énfasis que se hace en los aspectos de la preven
ción oportuna de las consecuencias graves de la
deshidratación y de la desnutrición, y es complementado con recomendaciones sencillas so·
bre el empleo de otros recursos terapéuticos,
cuya racionalidad permitirá disminuir el riesgo de complicaciones iatrogénicas. Confiamos en que la divulgación masiva de esta monografía
contribuirá a abatir la mortalidad infantil.
Dr. Guillermo Soberón
Secretario de Salubridad y Asistencia
539
"El avance médico más importante del siglo fue
potencialmente el descubrimiento que el transporte de sodio y el transporte de glucosa en el
intestino delgado se encuentran ligados de tal
Dr. Felipe Mota Hernández*
A pesar de los progresos logrados en el tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas,
estas afecciones continúan siendo un problema de salud pública en los países en desarrollo y la causa más frecuente de muerte en los lactantes. En un análisis reciente de los resultados de 27
estudios de vigilancia activa realizados durante un año o más, se indica que cada año aproximadamente 750 millones de niños menores de
cinco años de edad, de Asia, Africa y América Latina, son víctimas de diarrea aguda, y se calcu· la que en esa edad la enfermedad causa anual
mente de tres a seis millones de defunciones; 80 por ciento de éstas tienen lugar durante los dos
primeros años de la vida. 1
Los ataques repetidos de diarrea ocasionan desnutrición y retraso del crecimiento debidos a limitaciones de la dieta impuestas por las madres, la anorexia y la mala absorción intestinal.
Otros estudios han revelado que las enfermeda
des diarreicas agudas son particularmente frecuentes y graves en lactantes y niños desnutridos. 2
Los ataques de diarrea aguda en adultos y niños mayores son también una causa importante de morbilidad y pérdida de horas de trabajo en muchos países; por ejemplo, la Escherichia coli enterotoxigénica es un agente común de diarrea acuosa entre los adultos de países en desarrollo y entre los visitantes procedentes de naciones industrializadas. 3 ;
En el siglo del invento de la televisión, de los
viajes espaciales y de la aplicación masiva de la
• Médico, Investigador titular "C" del Departamento de Nefrología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez" Profesor de Pediatría de la UNAM. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina. Coordinador de la comisión interinstitucional del Sector Salud para la hidratación oral en las diarreas.
540
forma, que la presencia de glucosa acelera la absorción de agua y solutos ".
Lancet 1978; 2: 300
cibernética, la medicina ha contribuído con nu
merosas e importantes aportaciones en benefi
cio de la humanidad. Sin embargo, la gran ma
yoría de los conocimientos médicos del presen
te siglo son aplicables o han sido aplicados sólo a pequeños núcleos de la población.
A diferencia de lo observado en los países
industrializados, en donde la muerte se presenta
en edades avanzadas, la etapa de la vida en que mueren con mayor frecuencia los mexicanos es durante los cinco primeros años de edad,4 siendo la diarrea y sus complicaciones una causa predominante. En países como el nuestro, con
alta incidencia de procesos infectocontagiosos y
elevada tasa de mortalidad infantil debida a infecciones gastrointestinales, en donde prácti
camente la mitad de los habitantes no tienen acceso a los servicios médicos, la hidratación oral ha demostrado ser la alternativa más viable para abatir la mortalidad infantil, al evitar la
complicación más frecuentemente responsable
de la muerte por procesos diarreicos: la deshidratación. 5
El tratamiento oral con agua y electrólitos
complementados con glucosa es un método práctico, de bajo costo y realista, que ha mostrado influir radicalmente en grandes núcleos de
población a través de la disminución de la tasa
de mortalidad por diarreas, particularmente en los niños. Aun cuando los casos con deshidratación grave y estado de choque m:cesíten otros métodos de hidratación, el número de estos casos se reduce, con disminución concomitante de costos y complicaciones, si se emplea el
procedimiento oral de hidratación en las primeras etapas de la diarrea.
Aunque el uso de la hidratación oral proviene de tiempos lejanos y es costumbre aborigen en países latinoamericanos, no es sino hasta el
presente siglo que su uso empírico ha podido lograr el respaldo de conocimientos científicos
fundamentales: la identificación y cuantifica-
ción de las pérdidas gastrointestinales de agua y electrólitos, la objetivación de las alteraciones séricas y de la homeostasis orgánica, y por últi
mo, los conocimientos de fisiología intestinal y
renal. Las contribuciones más importantes han sido
la demostración de la necesidad de glucosa para la absorción de agua y electrólitos por el intestino y el incremento de la concentración de sodio, para evitar o corregir la hiponatremia. 6 7
En la presente monografía se dan a conocer
técnicas ampliamente probadas y aceptadas para la prevención y el tratamiento de la deshid~a
tación debida a enfermedades diarreicas agudas en el niño. Se ha preparado con objeto que sirva de apoyo a los médicos que atienden niños y a las personas encargadas de la capacitación de personal de asistencia médica primaria.
1. Antecedentes
El problema de la diarrea en México: letali
dad y mortalidad, utilidad de la hidratación
oral.
La República Mexicana tiene problemas serios de saneamiento ambiental condicionados fundamentalmente por factores económicos y educativos. Los primeros inciden en la dificultad de que cada habitación para una familia
mexicana disponga de agua entubada dentro de
la vivienda y de drenaje o albañal. En 1980, 68 por ciento de la población disponía de agua
entubada pero sólo 39 por ciento la tenía dentro de la vivienda, lo cual dificulta su uso para fines de aseo, empleándose exclusivamente para elaboración de alimentos y como agua de bebida. Para ese mismo año sólo tenía drenaje 36 por ciento de la población.
En lo referente a los factores educativos se
sabe que un porcentaje alto de la población no termina la educación elemental y otro no tiene acceso a ella, fundamentalmente la residente en áreas rurales. Esto condiciona que predominen
los conceptos mágicos para interpretar las enfermedades. Los cuadros diarreicos son considerados por la población como un estado habitual
del lactante y preescolar, atribuyéndolos "a lo frío o a lo caliente de los alimentos".
El sistema de salud prevaleciente en México no ha logrado incidir significativamente en la presentación de las enfermedades diarreicas,
manteniéndose como un problema de salud desde hace varios años y como uno de los factores más importantes para el desarrollo y la perpetuación de ia desnutrición infantil.
Como motivo de consulta, en el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) las infecciones intestinales ocuparon el segundo lugar de
todos los motivos de consulta en el año 1981. El informe de enfermedades diarreicas alcanzó en 1980 una tasa de 10,438.6; en 1981, 9,732.2 y en 1982, 9,150.5 por 100,000 derechohabientes; el mayor número de casos se presentó de
mayo a septiembre con acmé en junio. Los estados que presentaron tasas más elevadas que
las promediales en el país fueron: Zacatecas (25 ,008.4 ), Chiapas (20,356.4), Hidalgo (14, 7 6 8. 9), Guerrero (14,336.4 ), Tlaxcala
(12,440.9), Sinaloa (12,208.4), México (11,900.1), Aguascalientes (11,694. 7), Campe
che (11,611.9), Yucatán (11 ,586.3), Tabasco (10,853.0), Durango (10,371.6) y Veracruz Norte (10,153.4).
El análisis de la demanda satisfecha revela que se atendieron en el IMSS, en 1981, más de tres millones de personas por infecciones intestinales, en todos los grupos de edad; no se
co110ce la demanda insatisfecha. Las enfermedades diarreicas constituyeron en 1981 la primera causa de muerte en la población menor de 5
años de edad. La Dirección General de Bioestadística de la
Secretaría de Programación y Presupuesto y la Secretaría de Salubridad y Asistencia, en los años 1978-1979, observaron datos semejantes en la población general, encontrando a la enteritis y otras enfermedades diarreicas dentro de las diez causas más frecuentes de mortalidad general, con tasa de 60.5 (9.5 por ciento del total de defunciones), incidiendo más importantemente en la población menor de un año con tasa de
861.6 por 100,000 nacidos vivos registrados, y en el grupo etario de uno a cuatro años con tasa
de 83.8. En los Estados Unidos de Norteaméri
ca la tasa de mortalidad general por enfermedades diarreicas fue, en el año 1978, de 0.8.
541
En 1980 las enteritis constituyeron 21 por
ciento de los casos nuevos de enfermedades transmisibles notificados a la SSA en toda la
República Mexicana. En 1981 en el Hospital Infantil de México
"Federico Gómez" , se ocuparon 6, 712 días/cama
por niños con enfermedades diarreicas, lo que constituyó 9.0 por ciento del total de días /cama de ese hospital ; el tiempo promedio de estancia por paciente fue de 12 días. En ese
mismo año, en el Instituto de Seguridad y Servi·
cios Sociales para los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) se ocuparon 58,000 días/cama, con
tiempo promedio de estancia de ocho días; 9 5 por ciento del total correspondió a niños meno· res de cinco años y 87 por ciento a menores de
un año. En el IMSS se ocuparon 305,952
días/cama, con tiempo promedio de estancia por paciente de seis días; 86 por ciento de los
casos correspondió a niños menores de cinco
años y 43 por ciento a menores de un año. La reducción a largo plazo en la incidencia
de las diarreas dependerá de programas integra·
dos para mejorar el estado nutricional, el abas
tecimiento de agua, la disposición de excretas y
la eliminación de basuras, así como la adopción de hábitos de higiene personal y adecuado ma· nejo de los alimentos desde su producción, abastecimiento, conservación y consumo. Existen numerosas evidencias que señalan que la disponibilidad de agua potable, el manejo de las excretas con drenajes adecuados y el mejoramiento ambiental, condiciones fundamentales
para evitar las infecciones entéricas, son idealismos utópicos que por diversas circunstancias no se podrán alcanzar en forma masiva en un futuro cercano en nuestro país ni en países con economía semejante a la nuestra.
Sin embargo, la demostración de Schedl6 en la década de los sesentas, sobre la mayor absorción intestinal de sodio y agua con la adición de glucosa a una solución salina, permitió revolucionar la terapéutica del cólera y ha llevado a
demostrar que el tratamiento con hidratación
oral en las diarreas, puede disminuir significati
vamente la mortalidad infantil por esta causa. 7 9
En dos poblados semejantes de Bangladesh, 8
uno de ellos con abastecimiento local de sobres
542
con electrólitos orales y el otro sólo con infor· mación de cómo obtenerlos en el poblado veci·
no, se administró hidratación oral en 80 por
ciento y en 38 por ciento de los casos con
diarrea, respectivamente; en el primer poblado
la letalidad en niños menores de un año de edad
fue de 0.5 por ciento, en tanto que en el poblado testigo fue de 6.3 por ciento. En ambos
poblados las condiciones socioeconómicas eran muy precarias, similares a las que tenemos en la
mayor parte de nuestro país.
A partir de esta fecha, en hospitales, centros de tratamiento y en el campo, se efectuaron
numerosas pruebas clínicas que concluyeron que las soluciones de hidratación oral podrían ser utilizadas para el tratamiento eficaz de la
deshidratación leve y moderada que puede presentarse, tanto en los casos de cólera, como en
las diarreas causadas por cualquier otro agente
patógeno. 9
Actualmente se utiliza en forma masiva en diversos países como Costa Rica, Nicaragua y Banglandesh, con condiciones socioeconómicas
semejantes a las nuestras. En México se han llevado y se están llevando al cabo, programas aislados por parte de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Instituto Mexicano del Seguro
Social. 1 0 1 1
En los casos de deshidratación grave (!O por ciento o más de pérdida de peso en lactantes),
la indicación inicial es la hidratación endoveno
sa, pero el uso posterior de suero oral, reduce
considerablemente la necesidad de continuar administrando soluciones por venoclisis. De esta
manera se logra evitar un gran número de complicaciones propias de la terapia intravenosa (flebitis, septicemias). 1 2
Complicaciones por el uso de venoclisis
En los Estados Unidos de Norteamérica más de 10.000,000 de personas por año (o sea, más de uno de cada cuatro pacientes hospitalizados) reciben soluciones intravenosas. La tasa de cultivos positivos de puntas de cánulas varía de
8.5 a 11.5 por ciento para agujas de metal y de
3.8 a 57 por ciento para catéteres de plástico. La tasa de sepsis clínica es menor; sin embargo,
puede llegar a ser hasta de 8 por ciento (prome-
dio 2 por ciento) con soluciones intravenosas
que se dejan más de 48 horas. 1 3 Una botella de solución salina contiene sufiente material biológico, como carbono, nitrógeno, azufre, fósforo
y otros materiales, de modo que cualquier bacteria gramnegativa introducida puede multipli· carse hasta alcanzar en pocos días, a temperatura ambiente, un millón de bacilos por milili
tro.1 4 Un paciente al que se le pase una solu
ción fuertemente contaminada presenta choque en pocos minutos y puede morir. Las infecciones asociadas a soluciones intravenosas son causales de cerca de 5 por ciento de las infecciones nosocomiales y 1 O por ciento de los hemocultivos positivos son debidos a sistemas de soluciones intravenosas contaminados; 1 3 cuan
do existe defecto en la esterilización con atrapamiento de gérmenes en el tapón de botella, la causa de los síntomas del paciente puede atribuirse a otros factores, ya que no existe mucho tiempo para la multiplicación de gérmenes. Estos casos tardan más tiempo en reconocerse que cuando existe una contaminación mayor. Se ha informado en la literatura que cuando la contaminación fue mayor se reconoció en cuatro días, pero cuando fue menor el incidente duró, en un caso, 1 O meses y en
otro, 11 meses, antes que fuera descubierta la naturaleza real del problema. 1 5 Aunque no existen datos estadísticos al respecto, la experiencia en nuestro medio ha sido semejante. 1 2
Justificación de la hidratación oral
El programa contempla la colaboración y participación de la ciudadanía, lo que contribui
rá a la elevación del nivel cultural de la población. Hasta la fecha todos los esfuerzos para disminuir la mortalidad infantil por diarreas han
sido costosos e infructuosos. El tratamiento con hidratación oral es un método sencillo en el cual la clave de la terapia es la participación activa de la madre o familiares, quienes, previa orientación, pueden dar la solución a los niños enfermos de diarrea, incluso antes que se presenten los síntomas de la deshidratación.
Con ello se podrá influir radicalmente y a corto plazo en la disminución de la tasa de mortalidad infarti! que existe uctualmente en México.
El empleo de método en forma masiva podrá disminuir la frecuencia de casos que ameriten hospitalización por complicaciones o para hidratación endovenosa, con la consecuente disminución de efectos colaterales indeseables y abatimiento de costos para la atención de niños con diarrea, tanto por parte del gobierno como la comunidad.
2. Bases técnicas de la hidratación oral
La diarrea es un síndrome de naturaleza casi
siempre infecciosa que puede ser causada por virus, bacterias, protozoarios y algunos helmin
tos. Desde el punto de vista fisiopatológico es un proceso de secreción activa en donde la capacidad de absorción intestinal, en los estados agudos, está preservada. La enfermedad es casi siempre autolimitada y la mortalidad se relacio
na con las complicaciones, dentro de las cuales la deshidratación es la causa más frecuente ( 60-70 por ciento). 1 6
Conceptos básicos de fisiología intestinal y
renal
Tanto la mucosa intestinal como el epitelio tubular renal constituyen sistemas fundamen
tales para el mantenimiento de la homeostasis orgánica. En ambos sistemas se absorben y secretan agua y electrólitos en proporciones variables, según la ingestión o pérdida por vías diferentes.
En toda la mucosa intestinal puede ocurrir
absorción y secreción simultánea de agua y electrolitos. La absorción es función de las células epiteliales del intestino delgado, en tanto que la secreción es función primordial de las criptas. 1 7
Absorción intestinal. La absorción de agua se debe fundamentalmente a la creación de gradientes osmóticos producidos por el transporte activo de electrolitos a través del epitelio. El >odio se transporta hacia el espacio intracelular por diferentes procesos, dentro de los cuales se
incluye su unión con la glucosa, elevando la osmoralidad de este espacio y facilitando de este modo el paso del agua y otros electrolitos
hacia el espacio intracelular y después hacia la
543
sangre. El grado de absorción del sodio condi
ciona· y limita el grado de absorción intestinal
de los otros elementos. La adición de glucosa en
las soluciones de la luz intestinal estimula la
absorción de sodio y agua hasta en 300 por
ciento. En este principio se basa la complemen
tación con glucosa de las soluciones para hidra
tación oral. 1 8 1 9
En el yeyuno humano, el ión hidrógeno (H+)
pasa a la luz intestinal intercambiándose por
sodio. Esto explica por qué los ácidos débiles como el H2 C0 3 o los ácidos grasos de cadena
corta (acetato, propionato , bu tira to) estimulan
directamente la absorción intestinal de sodio e
indirectamente de agua y otros electrolitos. Es
tos principios se han tomado en cuenta también
para la composición de la solución de electroli
tos orales. 1 7 1 9
En el colon se absorbe cloro intercambiándo
se con HCO- En el íleo se observan los tres 3
procesos de absorción: entrada de Na± glucosa,
intercambio Na±: H+ y (L-: HCO- 3 ) ; en condi
ciones de restricción extrema de la secrección
máxima de aldosterona, puede observarse tam
bién entrada de sodio por procesos electrogénicos.1 7
Secreción intestinal. El proceso de secreción
puede considerarse como el opuesto al de absor
ción. El ingreso de cloruro de sodio en la mem
brana basal lateral de las células aumenta la concentración de cloro entre las células de las criptas por encima del equilibrio electroquímico y mientras el sodio entra a la célula, el cloro
es expulsado a través de la membrana basal
lateral por la NaK-ATPasa. Existen varios estí
mulos secretores conocidos que actúan a través de mensajeros intracelulares tales como los nucleótidos cíclicos y el calcio y probablemente los metabolitos del ácido araquidónico: prostaglandinas y leucotrienos, los que aumentan la
permeabilidad de la membrana apical al cloro
de las células de las criptas. El movimiento del
cloro acarrea sodio, lo que produce paso de
agua de la sangre hacia el líquido de la luz intestinal.
Se considera que las enterotoxinas bacteria
nas liberan serotonina, la cual puede iniciar la
secreción por sí misma o a través de liberación
de acetilcolina u otros péptidos secretores. 1 7
544
En las diarreas por bacterias invasoras el estímu
lo secretor más probablemente involucrado es el
relacionado con los metabolitos del ácido araquidónico, ya que las cininas son estimuladores
potentes de este sistema y se liberan durante el
proceso inflamatorio y la lesión tisular.
Excreción renal. En el riñón se controla la
concentración orgánica de agua y electrolitos a
través de dos sistemas fundamentales que actúan en tubulos distales y colectores: el sistema
renina-angiotensina-aldosterona y la hormona
antidiurética, respectivamente. La presencia de
hipovolemia estimula la producción de aldoste
rona, que favorece la reabsorción tubular de
sodio y agua; la contracción de volumen, con
aumento de osmolaridad sérica, estimula la libe
ración de hormona antidiuréica y su acción
sobre el túbulo colector permite la reabsorción
de agua a este nivel. Todo lo anterior explica la
presencia de oliguria como mecanismo de de
fensa en la deshidratación por diarrea. Cuando
la hipovolemia es muy acentuada puede haber
disminución de la filtración glomerular con li
mitaciones para la excreción renal de hidroge
niones y contribución a la presencia de acidosis
que se observa en los niños con diarrea. La
mayoría de las veces esta situación es reversible
al restituir la volemia, pero en algunos casos
persiste constituyendo una de las complicacio
nes graves de la deshidratación: el síndrome de insuficiencia renal aguda. 5 2 0
3. Diarrea y deshidratación
Definición y etiología de la diarrea.
Es difícil ofrecer una definición precisa de la diarrea porque la frecuencia de las evacuacio
nes, su consistencia y cantidad dependen en gran medida de la dieta y varían según las
culturas. En sentido amplio se le puede definir
como evacuación de heces acuosas o líquidas.
En general, esa evacuación se repite más de tres
veces al día, pero la característica más impor
tante es la consistencia y no la frecuencia de las
evacuaciones. No se puede clasificar como dia
rrea la evacuación frecuente de heces formadas, ni la evacuación "blanda" que es corriente en
niños alimentados con leche materna. Para fines
Agentes
1. Rotavirui;
2. Escherichia coli enterotoxigénico
3. Shigella
4. Salmonella no tifoidea
5, Vibrio cholerae
Tabla 1
Agentes patógenos de la diarrea aguda
Incidencia
Causan hasta el 50% de las diarreas de los niños de 6 a 24 meses, infección asintomática en neonatos y adultos. Se estima que causan de 1 O a 20% de todas las diarreas. Tienen difusión mundial.
Agente patógeno importante para lactantes y adultos. Causa hasta 25% de las diarreas para todas las edades en los países en desarrollo.
Causa hasta 5% de las diarreas en niños menores de cinco años. Ataca también a niños mayores y a adultos.
En los países en desarrollo, hasta 10% de las diarreas infantiles se deben a salmonella. La incidencia aumenta con el desarrollo socioeconómico,
En zonas de cólera endémico es común en los niños de 2 a 10 años de edad. No se ha observado en México. En zonas recién invadidas los casos iniciales son de adultos. Es causa de sólo 5 a 10% de los casos hospitalizados de todas las edades, en condiciones no epidémicas.
Patogénesis
Citopático para las células epiteliales del intestino delgado.
Produce enterotoxinas termo-1 ábiles y termoestables que causan diarreas secretorias originadas en el intestino delgado.
Síndrome de disentería por invasión del intestino grueso
Diarrea del intestino delgado provocada por la enterotoxina
Invasión intracelular del epitelio ileal
Produce diarrea secretoria con pérdida abundante de agua y sodio, originada en el intestino delgado, debida a enterotoxina específica.
Observaciones
-La diarrea va acompañada de vómito y fiebre.
-Se conocen dos serotipos de rotavirus humanos
-Se propagan por transmisión fecal/oral.
-Incidencia máxima en las estaciones frías.
-Causa camón de la diarrea de los viajeros.
-En general transmitida por la comida y el agua.
-Sh Flexneri es el más comón en los países en desarrollo. Se transmite generalmente de persona a. persona menos comúnmente por los alimentos y el agua.
-Sh. dysenteriae causa epidemias con alto índice de morta-1 idad
-Produce gastroenteritis aguda febril
-Hay aproximadamente 2,000 serotipos. Generalmente se transmite por los alimentos, sobre todo los de origen animal.
·Casi siempre hay resistencia múltiple a los antibióticos.
-Causa importante de diarrea epidémica debido a la reciente difusión de V. cholerae E' Toí en muchos países.
-Generalmente transmitido por el agua o la comida.
Otros agentes, Se conocen algunos otros agentes, pero está por estudiarse su importancia como causa de diarrea aguda en los países en desarrollo, Se trata de los agentes bacterianos Vibrio parahemolyticus, E. coli enteropatógeno, E. colli, enteroinvasivo, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolytica y virus y adenovirus de Norwalk, Los protozoarios como grupo no son una causa común de diarrea deshidratante, excepto Giardia lamblia y Entamoeba histolytica en algunos casos,
545
prácticos, se considera evacuación diarreica la
que toma la forma de recipiente donde se colo
ca.
El reconocimiento reciente de la función de
algunos virus y bacterias como causa de la dia
rrea permite identificar a los agentes patógenos
en más de dos tercios de los casos (Tabla 1). Este cambio radical transforma la situación im
perante hace apenas algunos años cuando 70
por ciento de los casos quedaban sin diagnosticar. 2 t
La diarrea puede ser ag uda (que dura horas o
días) o crónica (que se prolonga por semanas o
meses). La presente monografía versa sobre el
tratamiento de la diarrea aguda, de principio
brusco . que casi siempre persiste de tres a siete
días, pero que puede durar diez o catorce días.
Deshidratación
La muerte por diarrea aguda se debe general
mente a la deshidratación resultante de la exce
siva pérdida de electrolítos y agua del organis
mo por las heces , vómito, sudor y pérdidas insensibles. 5 La pérdida neta de agua y electro
liros se determina por la cantidad y concentra
ción de ellos en los elementos recién enumera
dos, su conservación por el riSión y los líquidos
ingeridos. Independientemente del microorganismo causante, la magnitud de la pérdida es
semejante en la mayoría de los tipos de diarrea
aguda , excepto el cólera, en donde se pierde
sodio en concentraciones hasta de 100 mmol / L
de evacuación. 2 2 (Tabla !!). En gene ral, los
pacientes deshidratados por diarrea aguda tie·
nen pérdida de sodio, potasio y agua, y acido
sis por pérdida de bases y disminución de la
excreción urinaria de hidrogeniones debida a la
oliguria. Comúnmente los lactantes con deshi
dratación por diarrea en nuestro medio tienen
pé rdida total ele sodio que varía de 40 a 60
mmol por litro de agua pérdida. 2 3
Según la cantidad de líquidos perdidos la
deshidratación en el lactante se clasifica en tres
grados : a) ele primer grado o leve, cuando la
pérdida de peso es menor de 5 por ciento (50
ml/ kg de peso) ; b) de segundo grado o modera
da, cuando la pérdida de peso es de 5 a 9 por
ciento, y c) de tercer grado o grave, cuando la
546
Tabla 11
Composición electro! ítica aproximada de las evacuaciones en diferentes
etiologías de diarreas agudas2 2 2 3
Na K HC03
Cólera 100 30 32
E. coli 50 37 18
Rotavirus 40 38 6
pérdida de peso es mayor de 1 O por ciento (100
ml/kg de peso). La deshidratación de más de 15
por ciento casi siempre se acompaña de estado
de choque irrevisible y es incompatible con la
vida. Cuando no se cuenta con peso previo
reciente, la valoración de la intensidad de · la
deshidratación se lleva a cabo con base en la
presencia de diversos signos clínicos tales como
avidez por el agua, estado de conciencia, fre
cuencia cardiaca, tipo de respiración, depresión
de las fontanelas, elasticidad de la piel, presión
arterial, "hundimiento" de los ojos, hidratación
de las mucosas, presencia de lágrimas y diuresis
(Tabla III).
Debido a diversos mecanismos de ajuste ho
meostático, prácticamente todos los casos de
deshidratación leve y la mayoría de los pacien
tes con deshidratación moderada, a pesc.r que
proporcionalmente pierden más agua que sodio,
conservan concentraciones séricas de sodio den
tro ele límites normales (deshidratación isona
trémica). En algunos pacientes puede observarse
disminución de la concentración sérica de sodio
(deshidratación hiponatrémica) o aumento (des
hidratación hipernatrémica). Ya que el sodio es
'el catión fundamentalmente causal de la osmo
laridad sérica, los casos de deshidratación hipo
natrémica se conocen también como hipotónica
y los de deshidratación hipernatrémica como
hipertónica. La deshidratación hipotónica se
observa con mayor frecuencia en niños desnu
tridos o con diarrea prolongada, o con antece
dentes de administración de agua sin electroli
tos; se caracteriza clínicamente por mayor ten-
mmol/L
300
300
300
Tabla 111
Clasificación de la intensidad de la deshidratación
Signos y síntomas Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave (1er. grado) (2o. grado) (3er. grado)
Aspecto y estado de concien-cia
-Lactantes y niños menores Sediento; despierto; inquieto Sediento ; inquieto o aletarga· Somnoliento; flácido, frío, su-do, pero irritable cuando se le doroso; extremidades cianóti-toca cas; puede tener convulsiones
o estar inconsciente.
-Niños mayores y adultos Sediento; despierto; inquieto Sediento ; despierto; mareo o General mente consciente; vértigo con los cambios de po- aprehensivo, frío ; sudoroso; sición extremidades cianóticas ; piel
arrugada en dedos, manos y pies , puede haber calambres.
Pu lso radial 1 Normal Rápido y débil Rápido, débil, a veces impalpa· ble.
Respiración Normal Profunda, puede ser rápida Profunda y rápida
* Fontanela anter ior 2
Normal Deprimida Muy deprimida
Presión sistólica Normal Normal o baja Baja, a veces inapreciable
*Elasticidad de la piel3 Al pellizcarla se retrae inme- Al pellizcarla se retrae lenta- Al pel 1 izcarla se retrae muy len-
diatamente mente tamente (> 2 segundos)
* Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Lágrimas Disminu ídas Ausentes Ausentes
Mucosas 4 Húmedas Secas Secas
*Micción 5 Normal Cantidad reducida y aspecto No ha orí nado desde hace va-oscuro rías horas; vejiga vacía
Pérdida de peso corporal 4-5% 6-9% 10%0 más
Cálculo de pérdida de 1 í- 40-50 mi por kg 60-90 mi por kg 100-150 mi por kg quicios
. Especialmente útiles en lactantes • 1 Si no se puede apreciar el pulso radial, auscultar el corazón con estetoscopio. 2
Util en lactantes hasta el cierre de la fontanela anterior (a los 6.18 meses de edad); a partir de entonces se observa leve depresión en algunos niños.
3 No aplicable en casos de marasmo u obesidad. 4
Se puede palpar el interior de la boca con un dedo limpio. En el niño que respira habitualmente por la boca, ésta puede
5 estar siempre reseca. El paciente deshidratado puede tener la boca húmeda por vómito o bebida recientes. El niño con marasmo o que recibe 1 íquidos hipotónicos puede tener micciones abundantes a pesar de la deshidratación.
547
dencia al estado de choque y ausencia de oligu
ria. La deshidratación hipertónica es más fre
cuente en niños recién nacidos, en niños bien nutridos o en los que presentan evacuaciones
diarreicas muy abundantes y frecuentes, con aspecto completamente acuoso. Se caracteriza clínicamente por mayor tendencia a presentar
oliguria extrema, sed intensa y manifestaciones neurológicas que pueden ir desde la irritabilidad hasta convulsiones con signos meníngeos positivos. 5
4. Evaluación el ínica de los pacientes
Historia clínica
Es necesario tomar en cuenta la historie clínica del paciente en la que se deben registrar:
duración de la enfermedad, cantidad, frecuencia y consistencia de las evacuaciones, duración y frecuencia del vómito,
última micción, color y cantidad de la orina, estado febril o convulsiones,
tipo y cantidad de líquidos, alimentos y me
dicamentos administrados durante la enfer
medad.
Examen físico .
Se debe efectuar el examen físico completo, prestando especial atención a los signos de deshidratación indicados en la Tabla III. Es
importante recordar además lo siguiente:
-La deshidratación grave de los lactantes se acompañ a casi siempre de fiebre. Es necesario tomar la temperatura rectal porque la piel puede permanecer fría a pesar de la fiebre alta.
-La respiración rápida puede ser efecto de la
deshidratación o de infección de las vías respiratorias inferiores. Si la respiración es rápida y profunda es probable que se deba a acidosis relacionada con la deshidratación.
-El choque hipovolémico puede acompañar a la deshidratación grave y sus signos son: extre
midades frías y sudorosas, pulso débil y rápido,
presión sistólica baja o incluso imperceptible
548
[menos de 9.33 kPa (70 mmHg)J y cianosis
periférica.
Peso del paciente
El peso tiene doble finalidad. Primero, si el
paciente se pesa regularmente, la repentina pér
dida de peso durante el episodio diarreico es el
indicador más útil para precisar el grado de
deshidratación. Segundo, es conveniente pesar al paciente periódicamente durante el trata
miento para evaluar los progresos de la hidratación.
Si no se dispone de báscula no debe posponerse el tratamiento. Si se cuenta con báscula,
hay que pesar cuidadosamente al paciente y
anotar su peso sin ropa. Si no es posible pesarlo puede calcularse el peso por la edad o por la estatura (Tabla IV).
Diagnóstico e implicaciones terapéuticas
-Se consideran casos con bajo riesgo aquellos
en los que las pérdidas únicamente ocasionan sed y disminución del volumen urinario; el tratamiento consistirá en consulta integral (consul
ta médica + instrucciones + dotación de sobres con electrolitos orales).
-Se consideran pacientes con riesgo mediano
aquellos que presentan vómitos, fiebre alta, signos de deshidratación o factores de riesgo adicional, agregados al síndrome diarreico. Los factores de riesgo adicional son: corta edad (recién
nacidos), presencia de desnutrición o padeci
mientos agregados, familia numerosa, baja escolaridad materna, desintegración familiar, ocupación materna, hacinamiento, promiscuidad, carencia de agua intradomiciliaria o deficiente dis
posición de excretas y basura. Estos casos podrán ser maneja.dos en forma ambulatoria, pero
bajo vigilancia estrecha y consulta integral frecuente.
Los pacientes de riesgo alto son aquellos que
muestran signos francos de deshidratación, otras complicaciones y factores de riesgo adicional ; su manejo implica el envío inmediato a un Servicio de Urgencias (durante el traslado se
debe administrar hidratación oral, excepto si
existe contraindicación).
Tabla IV
Cálculo del peso del niño según la edad o la estatura*
Un niño de esta edad O esta estatura Pesa aproximadamente
,, . ,. ~ t
" -- ..
~ ....-..... '-' .... .,. ¡. .~edén 11acidQ· -,<50 CA1 ' 3.0 kg !
" 55 cm 4.5.kg " 2. 1'1'eSet: ff, ""' ...... , 6~kg : ,4 meses .. -00 c~ ..
6 meses ,-
~.O· kg ~ ; ~-
8.m;eses .. < ' ' 8.-0 kg
'Hlmes• .. '65cm · . 8.5 kg \
x 2 ·méses -- , 70<:m 9,-0 kg . -. -.1'8 meses .. - 75om 9.5 kg . 21 meses Hl.O kg 24 meses' 80cm 10.5 kg
' 14.0 kg 46.rneses .. / 90 cm ~~ .. ~ " -,, .. .+:~ .
- "
zVaños 100 cm 16.0 kg 8 años
, 12-0 cm 24.0kg . 10. años ~ . ~30 cm 28.0 kg
' * 'Este cuadro pertnite sólo determinar el peso aproximado de un niño para calcular sus necesidades de soluc i'ón para latliidratación oral. No es utilizable para evaluar el estado de nutrición ni el crecimiento.
Desde mediados del siglo XIX se ha usado la
terapia endovenosa para el tratamiento de la
deshidratación por diarrea. Sin embargo, esta técnica requiere equipo sofisticado y costoso,
así como su aplicación por personal entrenado.
Por otra parte, alrededor de 90-9 5 por ciento de
los pacientes con diarrea aguda pueden ser tra
tad os exclusivamente con hidratación oral.
Contraindicaciones de la hidratación oral
Algunas de las contraindicaciones son relati
vas y la mayoría de ellas más que contraindica
ciones se pudieran considerar como limitaciones
de la hidratación oral.
1. Estado de choque. Estos pacientes deberán recibir hidratación por vía endovenosa hasta
que el pulso y la presión arterial regresen a
lo normal. Posteriormente podrán recibir hi
dratación oral.
2. Complicaciones abdominales. Que contrain
diquen la vía oral (abdomen agudo, íleo
paralítico).
3. Estado de inconciencia. Existe el peligro de broncoaspiración. Las siguientes son contra
indicaciones relativas y más bien pueden ser consideradas como dificultades para la toma
de la solución, que pueden superarse:
4. Falta de aceptación de la solyción. Esto puede deberse simplemente a aprensión ante
una bebida desconocida, a somnolencia ex
cesiva, anorexia o náusea. Esta dificultad
habitualmente se supera administrando la solución con cuchara o gotero en pequeñas cantidades, o por gastroclisis.
5. vómitos. La mayoría de los casos que
presentan este signo sólo lo manifiestan con la
primera toma de la solución oral, lo cual se
considera útil ya que actúa como lavado gástrico, que puede permitir la mejor aceptac'ión
de la solución. En caso de persistir el vómito
se disminuye la cantidad de la solución y se
aumenta la frecuencia de las tomas ( o.5 ml/kg
cada 5 minutos, con cuchara). Sólo 3 por
ciento de los niños persisten con vómitos que
requieran hidratación endovenosa.
549
Tabla V
Normas para la terapéutica inicial de la deshidratación
Grado de deshidratación Edad Clase de líquidos Cantidad de líquidos Tiempo de administración
Leve
Moderada
Grave
Todas Suero oral 75 ml/kg a 3-6 horas 100 ml/kg
Todas Suero oral 150 ml/kg a 3-6 horas 200 ml/kg
L a Intravenosos: solución 30 ml/kg 1 hora
e glucosada/salina isotó-
t nica 2 : 1
a n SEGUIDO DE t e Suero oral 75-150 ml/kg 3-6 horas s
Niños 1 ntravenosos 100 ml/kg 4 horas; al comienzo mayores tan rápido como sea
y posible, hasta que sea adultos palpable el pulso ra-
dial.
SEGUIDO DE:
.. Suero oral 50-100 ml/kg 3-6 horas
6. Aumento de la diarrea. Algunos raros casos
de intolerancia de la glucosa pueden mostrar
incremento de las evacuaciones diarreicas ;
aquellos que tengan mayor cantidad de pér
dida por evacuaciones que la tolerada por
vía oral o muestren incremento de los signos
de des!Udratación, serán considerados como
candidatos a hidratación endovenosa.
5. Tratamiento con hidratación oral
Composición del suero oral
La Organización Mundial de la Salud reco
mienda desde 1971 , 2 5 la utilización de una
fó rmula ún ica que puede ser aplicada a cual
quier edad y tipo de diarrea , con la siguiente
composición:
Cloruro de sodio
Bicarbonato de sodio
Cloruro dP. potasio
Glucosa
550
3.5 g
2.5 g
1.5 g
20.0 g
Su dilución en un litro de agua proporciona
una osmolaridad de 331. mmol/L, con 90
mmol/L de sodio, 20 mmol/L de potasio, 80
mmol/L de cloro, 30 mmol/L de bicarbonato y
111 mmol/L de glucosa. La fórmula se presenta
en sobre con envase hermético de aluminio para
preservar las sales de la humedad. Los sobres
tienen una duración mayor de un año si se
guardan al abrigo de la luz y en un lugar seco.
La solución preparada y administrada ade
cuadamente aporta electrolitos suficientes para
corregir las pérdidas causadas por la diarrea
aguda. El potasio es importante debido a la's
enormes pérdidas de este ión; el bicarbonato es
absorbido en cantidades suficientes para corregir la acidosis y además favorece la absorción de
sodio. La absorción de agua y sodio por el
intestino delgado es más rápida en presencia de
glucosa; esto ocurre siempre, sea cual fuere la
causa de la diarrea, y constituye la base fisiológica de la terapéutica de hidratación oral con la
solución de electrolitos orales. 1 ~ 1 9
La concentración de sodio propuesta por la Organización Mundial de la Salud es de 90
mmol/L y se basa en la concentración de este
elemento en las evacuaciones de pacientes con
cólera. 2 2 En niños con diarrea de diferente
etiología: rotavirus, E. coli o Salmonella sp, microorganismos predominantes en nuestro me
dio, la concentración de sodio es aproxima
damente 50 mmol/L de evacuación y por lo
tanto se ha sugerido que, para estos casos, y sobre todo en recién nacidos en donde el mane
jo renal de sodio se encuentra limitado, se administren en forma alterna dos tercios de la solución .de la OMS por u~ tercio de agua simple, a
fin de disminuir el aporte total de sodio a 60 mmol/L.26 zs
Ninguna de las soluciones para hidratación oral que existen actualmente en el comercio contiene la concentración adecuada de sodio ni
de glucosa. La mayoría proporciona menos de
30 mmol/L de sodio y no más de 10 g/L de glucosa, otras en cambio tienen más de 130 mmol/L de sodio o 50 g/L de glucosa; las complicaciones iatrogénicas más frecuentemente observadas con su uso son hiponatremia o hipernatremia e incremento de la deshidratación. 2 9 3 0
Seguramente debido en gran parte a estas obser
vaciones es que la hidratación oral no había
sido aceptada por el cuerpo médico.
Preparación del suero oral
La solución debe prepararse hasta el momento preciso en que se va a emplear, haciendo la
dilución en un litro de agua potable, Debe agregarse siempre el polvo al agua y no a la inversa.
Después debe agitarse, su aspecto debe ser cristalino y homogéneo. No debe modificarse el
volumen de agua ni la cantidad de polvo, ya que
la osmolaridad obtenida es la óptima para su absorción.
Una vez preparada la solución debe ser utilizada y desecharse el sobrante a las 24 horas, para impedir contaminación.
La solución puede administrarse tibia o a la
temperatura ambiente. La solución fría retarda el vaciamiento gástrico.
Administración del suero oral
Debe adiestrarse a un miembro de la familia
en cómo preparar y administrar el suero y ha
cerlo participar en su preparación. La solución
se puede administrar a los lactantes usando una
taza y cuchara, una taza sola o, si se usa habi
tualmente, un biberón. Estos recipientes deben
estar limpios; respecto al biberón se debe mos
trar a la madre cómo limpiarlo adecuadamente.
Se puede recurrir también al uso de gotero o
jeringa para depositar pequeñas cantidades de solución en la boca. Como alternativa se puede
usar la sonda nasogástrica.
Hidratación inicial (tres a seis horas)
Según el grado de deshidratación se ofrecerá la cantidad más adecuada de la solución (Tabla V):
a) deshidratación leve (menos de 5 por cien
to): 7 5-1 OOml/kg de peso.
b) deshidratación moderada o grave: l 50-200ml/kg de peso.
Es importante administrar estas cantidades en 6 hs. a fin de lograr que los ingresos superen a los egresos. Sólo es necesario tomar en cuenta la capacidad gástrica, por lo que no es recomen
dable administrar una cantidad superior a 100
ml. en 20 minutos. En recién nacidos pudiera ser ..:onveniente administrar dos tomas de solución
por una toma de líquidos exentos de sodio
(agua sola, infusión de té, refrescos, limonada) para disminuir el aporte de sodio a 60 mmol/L,
debido a la limitación para el manejo renal de
sodio que se observa a esta edad. 3 1 Otra alter·
nativa es complementar la solución oral con
leche materna o leche de vaca diluida a 50 por ciento, cuyo contenido de sodio es menor de 10
mmol/L. Este procedimiento parece ser más adecuado para combatir la desnutrición y no ofrece mayores riesgos. 7
Después de las primeras cuatro horas de hidratación oral o antes si se ha observado buena tolerancia, además de continuar con la solución, se debe renaudar la lactancia materna y
repetirla cuantas veces la desee el lactante; en niños no alimentados al pecho con sc:ipecha de disminución de actividad de disacandasas, se
administra leche de vaca diluida a 50 por cien-
551
to. La dilución de la leche deberá mantenerse
por uh periodo no mayor de 48 horas, después
del cual podrá tomar la leche entera. Al mismo
.tiempo se volverán a proporcionar al paciente los demás nutrientes acostumbrados en su dieta
habitual, iniciando preferentemente con purés
de frutas o verduras, cereales, sopas, pan, torti
JJas y carne.
La solución hidratante será administrada inicialmente por el personal de enfermería, quien
adiestrará a las madres en su empleo, explicará
en qué consiste el tratamiento y les enseñará a
distinguir los signos de deshidratación, prepa
rándolas para continuar administrando la solu
ción en su hogar.
Fase de manterumiento y alta
Terminada la fase inicial, se debe revalorar al niño. Si persisten datos clínicos de deshidrata
ción, o no subió de peso, se debe repetir la fase
inicial de acuerdo al grado de deshidratación
diagnosticado en la revaloración. Si se observa clínicamente hidratado, ofrecer leche a libre demanda y una toma de la solución hidratante
cada vez que el niño tenga una evacuación intes
tinal, hasta que ceda la diarrea. En la mayoría
de los casos esto se observa en 48 a 72 horas; la
pauta la da la consistencia de la evacuación, al
cambiar de líquida a semipastosa.
Idealmente el primer alimento a ofrecer debe ser leche. En los niños alimentados al seno
materno, no debe existir preocupación de admi
nistrarla, pues la leche humana es bien tolerada
por lo que nunca debe suspenderse. En los
niños con Jactancia artificial, debe darse leche de vaca, sin diluir, en cantidades pequeñas, pero más frecuentemente. No es conveniente dar la
leche diluída, pues existe evidencia que la ma
yoría de los niños con diarrea la toleran cuando
se administra entera. 3 2 Por otro lado, existe el riesgo de introducir en las madres el concepto
de que a los niños enfermos se les debe alimen
tar solamente con leche diluída.
En caso que la diarrea continúe y se observen nuevamente los signos de deshidratación,
sobre todo Ja disminución de la elasticidad de la
piel, los niños volverán a recibir la solución oral
552
en forma alterna con la leche o, si la deshidrata
ción es importante, exclusivamente la solución oral en la misma forma que a su ingreso.
El niño podrá ser dado de alta del centro de
tratamiento, a pesar que persista la diarrea, cuando esté clínicamente bien hidratado, no
presente vómitos, tolere adecuadamente los
líquidos y la leche, y las evacuaciones no sean
completamente líquidas. Habitualmente esto se logra en 12 a 18 horas. Se debe proporcionar a
la madre el adiestramiento y las indicaciones
necesarias para preparar y administrar la solución oral, y uno a dos sobres con electrolitos
orales.
Ventajas de la hidratación oral
Aunque aún faltan algunos detalles por in
vestigar v.gr.: el encontrar un sustituto a la
glucosa que sea más barato, 3 3 3 5 el uso de
diferentes sales alcalinas estables para combatir
más eficazmente la acidosis, y establecer la con
centración óptima de sodio para su aplicación
masiva en cada país o región, según sus particu
lares condiciones ecológicas, 3 6 es indudable
que la hidratación oral tiene numerosas ventajas
universales. 1 Las más importantes son: que es
fácil de aplicar por personal no especializado,
que prácticamente está exenta de complicacio
nes, que su costo y complicaciones son inferiores a los de hidratación endovenosa, que permi
te mecanismos normales de defensa, gastrointes
tinal y renal, pero sobre todo, que puede IJegar
hasta los núcleos de población más alejados y
carentes de acceso a los servicios médicos, lo
cual incidirá sobre la disminución de la mortalidad infantil en México. El procedimiento per·
mite además corregir hábitos dietéticos y elevar el nivel de información médica de la comuni
dad, 3 7 lo que directa o indirectamente podría influir favorablemente en el control de las enfermedades diarreicas a través de su prevención.
Tratamiento dietético
Uno de los objetivos del tratamiento racional
en el sfndrome diarreico es evitar la desnutrí-
dón, por lo que es fondamental compensar cualquier pérdida nutricional que ocurra y seguir alimentando al paciente durante el proceso
diarreico. La desnutrición surge de la disminución de la ingestión como consecuencia de anorexia, interrupción de alimentos y pérdida de nutrientes por el vómito y la diarrea.
No existe razón fisiológica para "hacer repo
sar" el intestino durante la diarrea aguda, y mucho menos después de haber cesado. Por el contrario, se ha comprobado que el ayuno red u· ce aún más la capacidad del intestino delgado para absorver cliversos nutrientes y puede agravar la diarrea, 7 Durante la diarrea aguda, la absorción de estos nutrientes es prácticamente normal, particularmente en el caso de grasas y aceites, que tienen alto poder energético por cantidad ingerida. Se ha observado que los lactantes con diarrea que han comido a discreción, recuperan mejor su peso que aquellos a quienes se les han limitado los alimentos;2 éstos deben suministrarse tan pronto como el suero oral sea tolerado (4-6 horas como máximo después de su inicio) y debe estimularse la alimentación al
pecho materno siempre que sea posible, desde el comienzo de la hidratación.
Apenas recobran el apetito, todos los niños mayores de 4-6 meses deben tomar alimentos con calorías apropiadas y de fácil digestión; son alimentos apropiados los productos lácteos, legumbres, pescado y huevo. Debido a la pérdida de potasio durante la diarrea, es conveniente agregar también alimentos ricos en potasio: jugos de frutas, plátanos y leche de coco. Esta alimentación debe comenzar durante la terapéutica de mantenimiento; no hay motivo para esperar a que la diarrea cese.
En el caso de lactantes de más de 4-6 meses de edad, que todavía no tomen alimentos semisólidos, ésta es una muy buena oportunidad para iniciarlos y resaltar su importancia en la prevención de la desnutrición y futuros episodios de diarrea. Es probable que resulte difícil hacer comer a esos lactantes que pierden el apetito durante la diarrea; en tal caso deben dárseles comidas frecuentes en pequeñas canti
dades. Los niños con desnutrición grave pueden
necesitar rehabilitación nutricional en un centro de tratamiento.
La mayoría de los médicos tiene temor de
agravar la diarrea al dar alimentos, pues no cuentan con una metodología simple para diag·
nosticar intolerancia o mala absorción de alimentos. Ni la presencia de sustancias reductoras en las heces, ni un pH ácido, ni la determinación de la mala absorción de D-xylosa, correla
cionan adecuadamente con la absorción real de nutrientes. 3 ~ Para poder determinar la tolerancia a los alimentos, puede procederse de la siguiente manera: después de dar la primera toma de leche, se observa durante 2 ó 4 horas si el niño manifiesta cólicos, distensión abdominal o aumento de la diarrea. La presencia de estos síntomas puede sugerir intolerancia o mala absorción de los alimentos, en especial intolerancia a la lactosa. En ausencia de estos síntomas, puede continuarse su administración. Es relati
vamente común observar ligero incremento de
la diarrea después de la ingestión de alimentos; ante esta circunstancia, debe procederse con cautela, evaluando bien el caso. En general, la diarrea disminuye después de dos o tres días, de tal manera que el incremento en el número de
evacuaciones, no debe considerarse como agra
vamiento de la enfermedad, pues en la mayoría de los casos existen niveles bajos de lactasa en las células intestinales, siendo necesaria la pre
sencia de la lactosa para estimular su producción, alcanzando niveles suficientes después de dos o tres días de la administración de alimentos.
En relación a la absorción de otros carbohi-dratos, sucede un mecanismo semejante. Los azúcares en una dieta mixta estimulan la producción de las enzimas intestinales específicas, lográndose una buena absorción en los primeros días de su administración. Las grasas también son toleradas, en especial las que tienen ácidos grasos de cadena corta, pues no es necesaria la presencia de lipasa para su absorción.
Aplicando este procedimiento, se podría establecer un sistema normatizado de tratamiento y alimentación del niño con diarrea, que sirviera al mismo tiempo para identificar a los niños que no toleran los alimentos, quienes en general
sufren de diarreas crónicas recurrentes. Estos
niños, que constituyen menos de 5 por ciento
de los casos de diarrea, pueden presentar pro·
553
blemas de intolerancia secundaria a los disacári
dos, o ser casos de enteropatía por sensibilidad
a la proteína de leche de vaca y son los únicos
que ameritan ser estudiados más exhaustiva
mente y que requieren dietas especiales. La
mayoría de los niños con diarrea pueden ser
tratados en forma ambulatoria y alimentados
con los alimentos disponibles en el hogar.
Después de un episodio diarreico, especial
mente en lactantes, debe darse una comida adi·
cional cada día , por lo menos durante una se
mana después que cese la diarrea.
Tratamiento de pacientes no deshidratados
Algunos pacientes con diarrea no presentan
deshidratación y por tanto no necesitan tera
péutica correctiva; sin embargo, deben darse
indicaciones sobre el modo de prevenir la deshi
dratación. Hay que aconsejarles que aumenten
su ingestión normal de líquidos: agua, sopa,
agua de arroz o cebada, té claro, jugos de frutas
o suero oral.
Los lactantes alimentados al pecho deben
seguir recibiendo la misma alimentación. Si el
lactante no es alimentado al pecho, la fórmula
!actea que recibe debe ser proporcionada inicial
mente en dilución , con agua limpia, al 50 por
ciento de lo normal por periodos menores de 48
horas.
Debe explicarse a los familiares que si apare
cen signos de deshidratación (exponiendo dete
nidamente cuáles son esos signos) o si persiste la
diarrea, los pacientes tienen que volver inmedia
tamente al centro de tratamiento. Cuando sea
difícil regresar al centro, se facilitará mayor
número de sobres con electrolitos orales.
6. Medicamentos
Medicamentos antimicrobianos (incluso antibióticos)
No se necesitan medicamentos antimicro
bianos para el tratamiento ordinario de la diarrea aguda. 2 1 Sólo están indicados en los si
guientes casos:
554
Disentería grave por Shigella sp. (sobre todo
por Sh. dysenteriae). Disentería amibiana (casi siempre diarrea
crónica más que aguda).
Giardiasis aguda
Cólera
En la tabla VI se señalan los medicamentos
indicados para tratar esas enfermedades.
La neomicina daña la mucosa intestinal y
puede dificultar la absorción. 3 9 El uso de clio
quinol tiene graves secuelas neurológicas y, ade
más, nunca se ha comprobado su eficacia en
experimentos controlados. 4 0 Nunca se deben
usar esos medicamentos para el tratamiento de
la diarrea aguda. Se requiere quimioterapia es
pecífica cuando la diarrea aguda está asociada a
otra infección aguda (neumonía, otitis media) .
Medicamentos antidiarreicos
Estos agentes, aunque de uso común, son
ineficaces para prevenir y tratar la deshidrata
ción y no se recomiendan en el tratamiento de
la diarrea aguda. Entre ellos puede citarse:
Adsorben tes (caolín, pectina, carbón vegetal ac
tivado, subcarbonato de bismuto): No se ha
comprobado su eficacia en el tratamiento de la
diarrea aguda. 4 1
Opiáceos y sus derivados (tintura alcanforada
de opio o elixir paregórico, codeína, difenoxila
to con atropina): Aunque pueden proporcionar
alivio pasajero del dolor, a veces disminuyen
considerablemente la peristalsis intestinal y la
eliminación de los microorganismos responsa·
bles. En lactantes menores pueden ser muy peli
grosos (incluso fatales). 42
Otros medicamentos
Estimulantes o cardiotónicos: El estado de choque en la diarrea aguda casi siempre es debido a
deshidratación e hipovolemia, y debe tratarse
inmediatamente con líquidos endovenosos
apropiados. No está indicado el uso de estimu
lantes (adrenalina, niq uetamida).
Corticosteroides: No está indicado el uso de
esteroides debido a sus posibles efectos colate
rales indeseables.
Tabla VI
Agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de causas específicas de diarrea aguda
Causa Medicamento de elección 1 Alternativa 1
Disentería por Shige//a2 3 Ampicilina: 100 mg/kg/día en cuatro do- Acido nalidíxico: 50 mg/Kg/día en cua-
sis, durante 5 días tro dosis, durante 5 días
Trimetroprin ( T M P) /Sulfametoxazol Tetraciclina: 50 mg/kg/día en cuatro do-(SMX): TMP 10 mg/kg/día y SMX 50 sis , durante 5 días mg/kg/d ía, en dos dosis, durante 5 días
Amibiasis intestinal aguda Metronidazol4 : 30 mg/kg/d ía durante En casos muy graves: hidrocloruro de 5-10 días deh idroemeti na por vía intramuscular
profunda 1-1.5 mg/kg (máximo 90 mg), durante 5-10 días
Giardias is Metronidazo l4 : 15 mg/kg/d ía durante 5 Ouinacr ina: 7 mg/kg/día en tres dosis, días durante 5 días
Cólera2 5 Tetraciclina: 50 mg/kg/d ía repartidos en Furazolidona: 5 mg/kg/d ía en cuatro do-cuatro dosis durante 3 días sis durante 3 días
Eritromicina6: 30 mg/kg/día en tres do-sis durante 3 días
1 Todas las dosis indicadas son para administración por vía oral, salvo indicación contraria. 2 3
Antes de elegir antibióticos para tratamiento debe tenerse presente si existe resistencia regional a los mismos.
4 La terapéutica de antibióticos es particularmente necesaria en el caso de lactantes con fiebre alta y persistente.
5 Pueden usarse también tinidazol y ornidazol , observando las instrucciones de los fabricantes. Los antibióticos no son indispensables para el tratamiento, pero acortan la duración de la enfermedad y la excreción de microorganismos en los casos "graves,
6 Otros medicamentos son cloramfenicol y trimetroprim/sulfametoxazol.
Purgantes: No deben indicarse porque agravan la diarrea y la deshidratación.
7. Complicaciones y trastornos asociados
Fiebre
La fiebre alta debe combatirse rápidamente; el mejor modo de hacerlos es bañar a los pacientes o pasarles una esponja mojada con agua tibia. La hidratación misma disminuye la fiebre. No son recomendables los antipiréticos, especialmente en el caso de lactantes. Para que la fiebre no pase inadvertida, debe tomarse la temperatura rectal del lactante enfermo en el momento de su admisión.
En los casos de fiebre elevada y diarrea, puede haber otra infección subyacente (infec-
ción respiratoria, otitis media, piodermitis o paludismo) que se habrán de tratar del modo habitual.
Convulsiones (ataques, espasmos)
En los casos de diarrea con historia de convulsiones durante la enfermedad, deben considerarse las siguientes posibilidades:
-Convulsión febril: Casi siempre se observa con temperatura mayor de 39°; la fiebre debe combatirse en la forma antes indicada.
-Deshidratación grave: Evaluarla y tratarla
como se ha indicado previamente (cuadro 5).
-Shigellosis: La Shigella produce una neurotoxina.
555
Hipoglucemia: Puede ser consecuencia de ali
mentación inadecuada o de mala absorción. Si
el paciente está comatoso, debe administrársele
glucosa al 20 por ciento por vía endovenosa; si la hipoglucemia es la causa del coma, la administración de 2.5 ml/kg durante cinco minutos
Je hará recuperar rápidamente el conecimiento.
Hipe,rnatremia: Es una rarísima complica·
ción del tratamiento con S{)lución de electrolitos ·orales. 3 0 3 7 4 3 Cuando ocurre es geneml·
mente en lactantes bien nutridos menores de un año de edad y sobre todo en recién nacidos.
Puede deberse a mezcla incorrecta de la solución, a su administración en cantidad excesiva, o a la persistencia de su administración después de interrumpida la diarrea. La hipernatremia puede también aparecer cuando los líquidos tomados por vía oral contienen demasiada azú
car; el efecto osmótico de estas soluciones aca· rrea agua hacia la luz intestinal, agrava la diarrea y al mismo tiempo causa la hipernatremia. En
casos sospechosos es importante obtener una
historia clínica completa de los líquidos ingeridos.
Los signos más sugestivos de hipernatremia
son: irritabilidad (puede haber signos menín
geos) y presencia de sed en el paciente que
parece plenamente hidratado. 4 4 Además, la hipernatremia puede ir asociada con hidratación excesiva y un signo claro de esta última es el edema de los párpados ; cuando esto ocurra (en cualquier fase del tratamiento) debe suspen
derse la administración de la solución de electrolitos orales y reanudarla sólo si la diarrea
persiste o si reaparecen los signos de deshidratación. Si es posible se determinarán los electrolitos en la sangre. Ante la sospecha diagnóstica de hipernatremia se deberá dar al paciente más agua sola que de ordinario.
Perforación intestinal
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal que se acompañe generalmente de naúseas y vómitos, constipación, distensión abdominal y fiebre. En la biometría hemática casi siempre
hay leucocitosis y neutrofilia ; la radiografía sim
ple del abdomen muestra aire libre subdiafrag-
556
mático en casos con perforación intestinal o
niveles hidroaéreos en casos con oclusión intes
tinal (contraindicación para la hidratación oral).
8. Prevención de la diarrea
ba educación sanitaria sobre la prevención
de la diarrea debe extenderse a todos los miem·
bros de la comunidad. El personal de los centros de tratamiento está en buena posició!l para
irtteresar y para enseñar medidas preventivas a la población. Es probable que las personas que
hayan recibido un tratamiento eficaz de hidra·
tación por vía oral sean las más receptivas para estas enseñanzas.
Lactancia materna: La lactancia materna exclusiva durante cuatro a seis meses (tantas veces cuantas lo desee el lactante) y su prolongación
complementaria hasta los dos años de edad es
sumamente importante para la prevención de la diarrea. La leche materna es el mejor alimento
para los lactantes y sus factores inmunológicos contribuyen a prevenir infecciones, inclusive la diarrea.4 5
Cuando la lactancia materna no es posible,
debe suministrarse leche de vaca o fórmula lác
tea, preferiblemente con taza o cuchara. Deben
darse indicaciones precisas sobre la forma correcta de preparar las fórmulas lácteas. Es desa
consejable el uso de biberones porque tanto éstos como las mamilas de goma son difíciles de limpiar y pueden transportar microorganismos
causantes de diarrea, a menos que se use el
método de esterilización terminal. Este método consiste en: a) preparar los biberones con leche y agua limpia en proporción adecuada, b) colocarlos en "baño maría" con la mamila hacia adentro, tapados pero sin apretar la tapa, c) hervir durante 30 minutos, d) dejar enfriar y e) apretar la tapa. Con este método, el contenido se conserva estéril por 24 horas o hasta por 48 horas si se mantiene en refrigeración.
Nutrición: A partir de los 4-6 meses de edad debe complementarse la dieta con otros alimentos, preferiblemente sernisólidos, disponi
bles en la región. Esta complementación debe
comprender alimentos ricos en calorías. Al año
de edad deben administrarse alimentos semisó
lidos de toda clase cuatro veces al día (evitando
especies, cebollas, chiles). La dieta debe ser
variada, con productos de origen animal, legum
bres, frutas frescas y verduras, La diarrea es
menos común en niños bien alimentados y que
muestran aumento continuo de peso. Conviene
fomentar el uso de curvas de crecimiento.
Preparación de alimentos: Conviene lavarse bien las rnanos antes de preparar e ingerir ali
mentos y antes de dar de comer a los niños. La comida debe ser preparada recientemente en un
medio higiénico, usando utensilios limpios. Los alimentos cocinados se deben comer inmediatamente cuando están todavía calientes, o se les debe recalentar antes de ingerirlo~. Los alimentos crudos se deben· lavar bien con agua limpia.
Abastecimiento de agua: El agua de beber debe ser lo más limpia posible; en caso de duda se le debe hervir durante 15 minutos. No debe
lavarse nada en la fuente de agua potable ni en
los recipientes donde se guarda. No se permitirá
baño, lavado, ni defecación, cerca de la fuente
de agua potable.
Higi.ene: Debe explicarse a la c.omunidad que
los gérmenes presentes en la suciedad y en las
heces causan la diarrea. Se decribirán los medios
para impedir que penetren en el organismo:
-Lavado de manos, en particular después de
la defecación y antes de preparar los alimentos.
-Preparación higiénica de la comida.
-Almacenamiento y uso de agua potable.
-Construcción, mantenimiento y uso de letri nas limpias, o adopción de otros métodos de evacuación de excretas (incluso las de los lactantes), por ejemplo enterrándolas.
-Eliminación de basuras. -Medidas para evitar la proliferación de mos-
cas en las letrinas y basureros, y protección de
la comida y de los niños de corta edad contra las moscas.
Respuesta a preguntas sobre la terapéutica de hidratación oral en las diarreas
l. Si el paciente tiene vómitos persistentes cuando recibe la solución de elctrolitos ora·
les ¿esto disminuye la eficiencia de laterapéutica con hidratación oral?
Se ha observado que la mayor parte de los pacientes que vomitan durante el tratamiento
con hidratación oral lo hacen sólo durante las primeras horas; aun durante este periodo retienen y absorben una cantidad adecuada de la solución de electrolitos orales, por lo cual gene
ralmente el vómito no impide la hidratación.
Durante las primeras horas del tratamiento pue
de ser útil observar el abdomen, pues a menudo
el vómito va precedido de distensión abdominal
y si ésta es muy acentuada la solución debe administrarse más lentamente.
2. ¿Permite la terapéutica oral por sí sola la hidratación satisfactoria de pacientes con
deshidratación moderada o grave?
A pesar que la deshidratación grave sin estado de choque se puede corregir con sólo el
tratamiento oral, es preferible iniciar la hidratación con líquidos endovenosos cuando éstos se encuentren disponibles. Se ha comprobado
que la terapéutica oral es eficaz contra la deshi
dratación moderada o grave siempre que no
haya estado de choque y que el paciente no
557
tenga demasiadas pérdidas por evacuaciones
(menos de 1 O ml/kg/hora).
3. ¿Cuándo es ineficaz el tratamiento con sue
ro oral?
La hidratación puede ser ineficaz en los siguientes casos:
-En niños con diarrea acuosa muy grave (pér
didas de más de 10 ml/kg/hora) que no pueden beber suficiente líquido para reemplazar el que
pierden. -En personas con deshidratación grave, casi
siempre con estado de choque, que necesitan
reposición muy rápida de agua y sales por vía
intravenosa. En estos casos la terapéutica oral
puede ser demasiado lenta. -En los pacientes que no pueden beber, ya
sea por agotamiento extremo, estupor o coma.
(De no ser posible el tratamiento intravenoso, el suero oral se les puede dar por sonda nasogástri
ca).
-En casos de vómito abundante y persistente
(más de 4 en 24 horas); estos pacientes requie
ren terapéutica intravenosa.
-Cuando la solución de electrolitos orales se prepara mal (demasiado concentrada o muy diluída) o se administra incorrectamente (si se ha
dado muy poca o demasiado aprisa, o si provo
ca vómito).
-En los raros casos de diarrea aguda y mala
absorción de glucosa, el tratamiento oral causa aumento marcado de la diarrea, con evacuaciones que contienen gran cantidad de glucosa. Cuando se interrumpe la administración de solución de electrólitos orales, la diarrea disminu
ye rápidamente.
4. La hidratación por vía oral es más lenta que por vz'a parenteral?
En los pacientes que pueden recibir el tratamiento oral (véase el punto 3) la hidratación
por vía intravenosa no es más rápida; por el
contrario, casi siempre es más lenta. 4 6 5 0 Se
sabe que la mayor parte de los pacientes están
en plena recuperación a las seis horas de inicia
do el tratamiento oral y a las 24 horas más de
95 por ciento están completamente hidratados.
558
Además, el tratamiento oral no causa tantas
complicaciones (sepsis, trombosis) como el tra
tamiento por vía intravenosa. 1 2
5. Los lactantes gravemente enfermos, agotados y deshidratados, ¿aceptan la solución de electrolitos orales?
A pesar de la fiebre y del malestar general
casi todos los lactantes con diarrea y deshidra
tación toman con avidez la solución (siempre que no se encuentren en estado de choque),
particularmente si se les administra con taza y
cuchara, colocándoles una pequeña cantidad de solución en la boca; al cabo de algunas cuchara
das por lo general la aceptan de buen grado.
6. ¿Es eficaz la hidratación oral con solución
de electrolitos orales contra la diarrea in
fantil por agentes etiológicos tales como: rotavirus, E. coli enterotoxigénico, E. coli enteropatógeno, Shigella o Salmonela?
La terapéutica oral ha sido eficaz en más de
9 5 por ciento de los casos de diarrea infantil de
cualquier etiología tratados en hospitales y
otros centros de salud. Aunque la infección por
rotavirus está asociada con alteraciones difusas de la mucosa intestinal, el tratamiento oral es
tan eficaz en estos casos como en cualquier otro
tipo de infección. 3 5 4 6
7. ¿Debido a que la concentración media aproximada de sodio en las evacuaciones diarreicas de los lactantes es de 50 mmol/L, la solución de electrolitos orales que contiene
90 mmol/L de Na es inócua o puede provocar hipernatremia?
La solución de electrolitos orales, en la for
ma recomendada por la OMS, ha demostrado ser muy eficaz e inócua en recién nacidos, lac
tantes, niños y adultos deshidratados por dia
rrea aguda de diverso origen, a pesar de las
diferencias de concentración de sodio en las
heces para cada caso. La pérdida neta de agua
en un episodio diarreico agudo no se determina
solamente por la concentración de sodio en las
heces; otros factores, inclusive el volumen y composición de los líquidos ingeridos, de la
orina y de las pérdidas por la piel y los pulmones, modifican. las pérdidas netas, de modo que en la mayoría de los casos de deshidratación
por diarrea aguda ésta es isotónica, cualquiera que sea su etiología. Por tanto, la solución de electrolitos orales es óptima para la terapéutica de hidratación. Para la terapéutica de mantenimiento la solución es también inocua y eficaz
en el caso de lactantes, siempre que haya lactancia normal, con suficiente ingestión de agua
y otros alimentos. No debe administrarse solución de electrolitos orales cuando la diarrea cesa y la hidratación es completa. 7 5 1
8. ¿Por qué es mejor la solu,ción de electroli
tos orales para el tratamiento de la deshidratación que la simple solución de azúcar
y sal?
La solución de electrolitos orales contiene
cantidades apropiadas de sodio para corregir la pérdida de este elemento por el organismo y suficiente glucosa para asegurar la rápida absorción del sodio. Además lleva el potasio necesario para reemplazar el que se pierde por la diarrea aguda, y bicarbonato para corregir la acidosis resultante de la pérdida de bases. Las
soluciones de azúcar y sal no contienen los dos
últimos componentes. OtrQ factor importante
es la facilidad de preparación de la solución de electrolitos orales; los distintos ingredientes del paquete ya están pesados y basta añadir una cantidad fija de agua (un litro). La preparación de soluciones con sal y azúcar es menos fácil, se requiere buena formación y experiencia para lograr concentraciones aceptables de sodio. Otro problema consiste en la frecuente falta de disponibilidad de sal, azúcar y utensilios apropiados para medir las cantidades.1 6
9. ¿Por qué no se deben tratar la deshidratación y la diarrea con té o agua de arroz o
cebada?
Los pacientes con diarrea, con o sin vómito, se deshidratan y es preciso reponerles no sólo los líquidos sino también las sales que pierden; el té; el agua de arroz o cebada y otros líquidos
que suele haber en el hogar no contienen todas
las sales necesarias para corregir las pérdidas. Sólo son útiles y pueden administrarse al comenzar la diarrea, antes que se noten signos de
deshidratación, así como después de corregida
ésta, durante la etapa de recuperáción.
1 O. ¿Qué papel juega la madre en la hidrata
ción oral del niño?
La madre debe participar activamente en el cuidado del niño, para lo cual preparará y le dará la solución de electrolitos orales, junto con otros alimentos y lo aseará. La participación
activa de la madre contribuye a crear un vínculo de cooperación y éxito compartido entre ella y el auxiliar de salud, lo que la inclinará más a aceptar los consejos sobre prevención. 1 6
11. ¿Debe usarse agua esterilizada para prepa
rar la solución de electrolitos orales?
Es preferible el empleo de agua sin agentes patógenos, pero la falta de agua pura no es un
obstáculo para preparar la solución. El paciente necesita que se le reemplacen los líquidos y electrolitos perdidos a fin de evitar el choque y
la muerte. Probablemente la solución preparada con agua potable corriente no entraña ningún riesgo especial, aunque es mejor hervirla y enfriarla antes del uso. Para reducir al mínimo la posibilidad de contaminación de la solución se debe preparar cada día y se debe guardar cubierta en un lugar fresco.
12. ¿Se debe considerar y promover la fórmula
de la solución de electrulitos orales como alimento, o como medicamento?
La solución de electrolitos orales se debe considerar como medicamento. Mezclada correctamente y bien administrada es inocua y muy eficaz. Al igual que cualquier otro medicamento la solución de electrólitos orales mal
preparada o administrada en exceso puede ser perjudicial, y no tendrá efecto en dosis insuficientes.
559
13. ¿No empeora la dia"ea si se alimenta al paciente?
No existen pruebas que los alimentos administrados durante la diarrea la empeoren ni que la dieta ("para hacer descansar al intestino") la mejore. Algunos pacientes presentan anorexia, pero apenas recuperen el apetito deben administrárseles productos lácteos y alimentos semisólidos en la cantidad que dese~n. Al cesar la diarrea debe dárseles sobrealimentación, por lo menos una comida suplementaria durante una semana, a fin de que recuperen su peso previo.
14. ¿Cuáles son las ventajas de la solución de electrólitos orales versus solución "casera"?
Las ventajas administrativas y operacionales en el uso de una solución oral única son innegables, pero además si la mezcla puede prepararse teniendo las cantidades precisas de los ingredientes en una concentración óptima predeterminada y preenvasada en centros específicos de producción masiva, se asegura una solución que contenga las milimolas de sodio, potasio, glucosa y bicarbonato en cantidades adecuadas. Además, la solución "casera", preparada exclusivamente de sal y azúcar, no contiene bicarbonato ni potasio y tiene más posibilidades de contaminación bacteriana.
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