Manejo de las toxicidades del TAR a medio y largo plazo en el paciente VIH
José L. Casado
E. Infecciosas
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
30 de Noviembre de 2017
G E S I D A 2 0 1 7
Conflicto de intereses
•He recibido directa o indirectamente financiación para investigación de MSD, ViiV, Janssen y Gilead; he colaborado en comité asesor para Janssen y ViiV, y he realizado ponencias para Janssen, ViiV, Gilead, Abbvie y MSD.
•Los donantes no han influido, más allá de los aspectos formales o estéticos, a la elaboración y comunicación de los resultados científicos ni ponencias.
G E S I D A 2 0 1 7
Eficacia virológica en semana 48 en estudios clave de triple terapia
CASTLE
ARTEMIS
STARTMRK
THRIVEECHO
SPRING-2
SINGLE
FLAM
INGO
GS104/111
WAVES
ARIA
ONCMRK
AMBER
GS-1490
GS-1489
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2017 2016 2015 2014 2013 2011 2009 2008
Vir
olo
gica
lly s
up
pre
ssed
pts
(%
)
EVG/c/FTC/TDF (n=867)
vs EVG/c/FTC/TAF
(n=866)
RAL (n=281)
vs EFV
(n=282)
RAL (QD) (n=533) vs RAL (BD) (n=269)
DTG (n=411)
vs RAL
(n=411)
DTG (n=422)
vs EFV
(n=422)
DTG (n=250)
vs ATV/r
(n=249)
DRV/c/FTC/TAF
(n=362) vs
DRV/c + FTC/TDF
(n=363)
BIC (n=327)
vs DTG
(n=330)
EVG/c (n=289)
vs ATZ/r
(n=286)
DTG (n=243)
vs DRV/r
(n=245)
RPV (n=340)
vs EFV
(n=340)
RPV (n=346)
vs EFV
(n=348)
ATZ/r (n=440)
vs LPV/r
(n=443)
DRV/r (n=343) vs
LPV/r (n=346)
BIC (n=314)
vs DTG
(n=315)
1. Molina JM, et al. Lancet 2008;372:646 55; 2. Ortiz R, et al. AIDS 2008;22:1389 97; 3. Lennox JL. et al. Lancet 2009;374:796 806; 4. Cohen CJ, et al. Lancet 2011;378:229 37; 5. Molina JM, et al. Lancet 2011;378:238 46; 6. Raffi F, et al. Lancet 2013;381:735 43; 7. Walmsley S, et al. N Engl J Med 2013;369:1807 18; 8. Clotet B, et al. Lancet 2014;383:2222 31; 9. Sax P, et al. Lancet 2015;385:2606 15; 10. Squires K, et al. Lancet HIV 2016;3:e410 20; 11. Orrell C, et al. Lancet 2017;S2352-3018:30095-4; 12. Cahn P, et al. Lancet HIV 2017;S2352 3018:30128-5; 13. TBA; 14. Sax PE, et al. Lancet 2017;[epub ahead of print]; 15. Gallant J, et al. Lancet 2017;[epub ahead of print].
G E S I D A 2 0 1 7
Ensayos clínicos con TARGA: Discontinuación por EA
Lee FJ et al. PLoS One 2014;9:e97482
114 studies, through 2012, up to 3 years of f/u: ITT analyses
4%
G E S I D A 2 0 1 7
Tasas de discontinuación por EA en ensayos clínicos de TAR recientes
Estudio Nº de pacientes Regimen
% discontinuación por EA a la semana 48
Eficacia
ACTG 5257 603 2 NRTI + RAL 1% 93% w96
SPRING-2 411 2 NRTI + DTG 2% 81% w96
SINGLE
414 ABC/3TC + DTG 2% 88% w48
GS-0104/0111 866
TAF/FTC/EVG/c <1% 84% w144
GS-1490 286 TAF/FTC/BIC <1% 92.4% w48
AMBER 362 TAF/FTC/DRV/c <2% 91.4% w48
Lennox Ann Intern Med 2014; Raffi Lancet Infect Dis 2013; Walmsley JAIDS 2015; Wohl JAIDS 2016; Sax PE, et al. IAS 2017. Abstract TUPDB0201LB; Eron J et al. EACS 2017, abstract PS8/2
G E S I D A 2 0 1 7
Papel de la toxicidad de los ART en las comorbilidades: Cómo medimos la seguridad de los fármacos en los EC
Enfermedad
CardioVascular
Hipertension
Lipidos
Deterioro neurocognitivo
Depresion/Tr del sueño
Suicidalidad
Alteraciones
hematológicas
Cambios corportales
Alteraciones
del metabolismo
Enfermedad pulmonar
Enfermedad
hepática
Enfermedad renal
Afectación ósea
Cancer
• Discontinuaciones y EA > grado 2
• Marcadores surrogados de afectación orgánica/comorbilidad:
– Renal = FG y proteinuria tubular (biomarcadores)
– Hueso = DEXA y biomarcadores de formación/resorción
– RCV = lipidos
– SNC = efectos adversos reportados, cuestionarios
SEGURIDAD EN EC
COMO RESULTADO
DE:
G E S I D A 2 0 1 7
Definición estricta de comorbilidad = toxicidad
“Elementos de la enfermedad en estudio pueden ser debidos a otras enfermedades. La
patología asociada proveniente de estas otras enfemedades produce una co-morbilidad que
puede afectar el pronóstico y la respuesta terapéutica”
AR Feinstein, Clinical Judgment, 1967
•Es dificil saber cuando la comorbilidad es
– Causada por la “enfermedad primaria”
– Toxicidad derivada del tratamiento
–“Independiente”de la enfermedad primaria
•Deben estudiarse las comorbilidades en aquellos con/sin la enfermedad primaria para saber como influye
G E S I D A 2 0 1 7
Smit M et al Lancet Infect Dis 2015; 15: 810–18
Predictions by 2030: 73% HIV (+) will be ≥ 50 years. In this older group, 84% will have ≥ 1 comorbidity and 28% ≥ 3,
compared with 19% in HIV(-) The increasing burden of comorbidities will be driven by a steep increase in prevalence of
cardiovascular disease, diabetes, and malignancies.
Construction of an individual-based model of ageing which followed patients on HIV treatment as they age, develop comorbidities and start co-medications. Model parameterised by using data for 10 278 patients from the Dutch ATHENA cohort between 1996 and 2010.
G E S I D A 2 0 1 7
Infección por VIH
Uso de TAR
10
El mejor manejo de la toxicidad: evitarla
2003 Inflamación
persistente
Toxicidad
No existen recomendaciones específicas para priorizar un régimen
determinado en función de comorbilidad / factores de riesgo tradicionales
Factores de
riesgo
tradicionales
G E S I D A 2 0 1 7
Infección por VIH
10
Comorbilidades: cambios hacia el ideal
2017
Factores de
riesgo
tradicionales
Uso de
TAR
Tratamiento precoz, menos
ID/IA/Inflamación
Mejores fármacos eficacia y toxicidad
G E S I D A 2 0 1 7
START ¿Quién se beneficia más del inicio precoz?
Molina J-M, et al. JAIDS. 2016;19(suppl 5):78-79. Abstract THAB0201.
NNT: number needed to treat to prevent 1 primary event. ARR: adjusted rate ratio (deferred-immediate ART).
G E S I D A 2 0 1 7
Descenso en tasas de IAM en relación con buena situación
inmunológica
Tras ajuste por factores clásicos:
•No mayor riesgo en pacientes VIH con CD4+ recientes ≥ 500 cels/mm3 o carga viral < 500 c/mL
Reducción en tasas de IAM debido a :
• Mejor manejo de riesgo CV, uso de TAR con mejor perfil lipídico, mejor situación inmunológica
1. Klein DB, et al. CROI 2014. Abstract 737. 2. Klein DB, et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1278-1280. 3. Marcus JL, et al. CROI 2014. Abstract 741. 4. Marcus JL, et al. AIDS. 2014;28:1911-1919.
200
150
100
50
250
0
Tasas de ACVA3,4]
Ca
se
s/1
00
,00
0 P
Ys
400
MIs
/10
0,0
00
PY
s
300
200
100
0
HIV+
HIV-
Tasas de IAM [1,2]
HIV+
HIV-
G E S I D A 2 0 1 7
Imp
acto
de
fárm
aco
s
Inhibidores de entrada
Inhibidores Integrasa ITINAN ITIAN Inhibidores de proteasa
Maraviroc T-20
Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir/c
3TC/FTC Tenofovir Abacavir
Rilpivirine Nevirapine Etravirina Efavirenz
Zidovudine ddI
d4T
Darunavir/r Atazanavir/r Saquinavir/r Lopinavir/r Indinavir/r
Tipranavir/r Ritonavir (full dose)
Menos
Más
Perfil metabólico de los ARV G E S I D A 2 0 1 7
Asociación entre RCV y uso de abacavir en años recientes
Models adjusted for age, sex, BMI, family history of CVD, mode of acquisition of HIV, ethnicity, smoking status, previous CVD event
and clinical cohort; PYRS: patient years
Adapted from Sabin C, et al. CROI 2014. Abstract 747LB. Available from CCO at
http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202014/Overview/Retroviruses_2014_Slides.aspx. (accessed May 2014)
0.7
1
2
3
4 5
Media Antes
Marzo 2008
Despues
Marzo 2008 R
R a
jus
tad
o p
ara
IAM
re
cib
ien
do
AB
C*
Not currently on ABC Overall Pre-March 2008 Post-March 2008
Events/PYRS 600/295,642 425/169,417 175/126,225
Rate (95% CI)/100 PYRS 0.20 (0.19‒0.22) 0.25 (0.23‒0.28) 0.14 (0.12‒0.16)
Currently on ABC
Events/PYRS 341/71,917 247/40,833 94/31,084
Rate (95% CI)/100 PYRS 0.47 (0.42‒0.52) 0.61 (0.53‒0.68) 0.30 (0.24‒0.36)
G E S I D A 2 0 1 7
Asociación entre la ECV y los inhibidores de la proteasa
• Pacientes incluidos en la cohorte D:A:D en 01.01.2009.
• 1er evento CV (infarto de miocardio, ictus, muerte súbita, procedimiento CV invasivo (-bypass o angioplastia coronaria, y endarterectomía carotídea).
Resultados:
• 1.157 eventos cardiovasculares en 35.711 personas con infección por VIH
• Tasa de incidencia 5,3/1.000 Pacientes año de seguimiento, durante 7 años (IQR 6.3-7.1).
Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 128LB
Gender, race, age, prior CVD, enrollment
cohort, baseline date, HIV risk aquisition,
CD4 nadir (all fixed at baseline)
Use of LPV/r, IDV and ABC, VL, prior AIDS,
CVD family history smloking, hypertension,
HBV, HCV (all time updated)
CVD
DRV/r or
ATV/r
use
BMI Dislipi-
demia CD4 DM CKD
Values fixed at baseline
G E S I D A 2 0 1 7
Evaluación de riesgo de ECV en pacientes VIH con Darunavir/ritonavir (DRV/r).
• Análisis a partir de:
– Pacientes incluidos en 19 EECC de duración ≥6 años, financiados por Janssen
– Base de datos de Farmacovigilancia post-comercialización (2006 – 2016)
• Resultados
• 2 eventos CV con DRV/r 800/100 mg QD
• Factores de RCV: hasta 7 veces superiores con DRV vs ATV
Opsomer M, et al. 11th Annual American Conference for the Treatment of HIV (ACTHIV); April 20-22, 2017; Dallas.
G E S I D A 2 0 1 7
Cohorte NA-ACCORD: Contribución al riesgo de IAM en pacientes VIH
Althoff K, et al. 24th CROI; Seattle, WA; February 13-16, 2017. Abst. 130.
Population attributable fractions have been adjusted for all the risk factors in the figure, as well as age, sex, race, HIV transmission risk, diabetes, and stage 4 chronic kidney disease.
Population attributable fractions and 95% confidence intervals for traditional and HIV-related factors, and hepatitis C virus infection, NA-ACCORD (1 Jan 2000 – 31 Dec 2013)
G E S I D A 2 0 1 7
Cohorte Athena: comparación de coste-efectividad de 4 estrategias
Van Zoest, R et al. CROI 2017, abstract 129
Smit M, et al. CID 2017
Modelo que estima un incremento del 55% de ECV y del 36% de costes hasta el año 2030 Datos extrapolados de 8791 pacientes durante el periodo 1996-2010
Supondría descenso del 17-20% de casos anuales de ECV
G E S I D A 2 0 1 7
Bajo riesgo de IAM en VIH positivos no fumadores
Rasmusen et al CID 2015, May
Estudio de la cohorte danesa : 3251
pacientes VIH vs 13004 controles
ajustados por edad y género.
Fracción atribuible a tabaco de los IAM :
72% en VIH positivos
24% en VIH negativos
Dejar de fumar evitaría 42% y 21% de los
IAM respectivamente
G E S I D A 2 0 1 7
Menor riesgo de deterioro neurocognitivo en pacientes sin ID y con control virológico
Heaton, CROI 2009 Abstract #154; Ellis RJ, et al. AIDS 2011, Sept
Estudio observacional de 1525 pacientes que completaron una batería con 7
dominios cognitivos
Un total de 52% tenían DNC, asociado a un nadir de CD4+ de 172, y el riesgo de
deterioro se redujo en un 10% con cada aumento de 100 CD4+
G E S I D A 2 0 1 7
START study sub-analysis
Mollan K et al. Ann Intern Med 2014
Arenas-Pinto A et al. IAS 2016
Asociación de EFV con ideas suicidas
Cuatro ACTG en pacientes naive de 2001 to 2010, aleatorizados a efavirenz (n = 3241) or no (n = 2091)
Efavirenz se pre-específico para 3516 participantes (75%), menos a menudo en pacientes con alteración psiquiátrica de base (40%) que sin ella (77%)
G E S I D A 2 0 1 7
Months on INSTI
Discontinuación de INIs por EA neuropsiquiátricos: Hamburg cohort, 2016
Sabranski M et al. HIV Glasgow 2016; Hoffmann C et al. HIV Med 2017
Estudio retrospectivo de 2 años de duración sobre discontinuaciones de TAR basado en INSTIs. Se analizaron 1950 tratamientos en 1704 pacientes de dos hospitales alemanes
G E S I D A 2 0 1 7
Gender female Age ≥ 60
Use of abacavir TE (vs. naive)
Sabranski M et al. HIV Glasgow 2016; Hoffmann C et al. HIV Med 2017; Yagura H, et al. 24th CROI; Seattle, WA; February 13-16, 2017. Abst. 426.
Factores asociados a discontinuación de DTG: todo niveles de fármaco? G E S I D A 2 0 1 7
Mocroft et al. Lancet HIV 2016
Patología renal: Incidencia en cohorte DAD
Estudio de 23905 pacientes VIH con FR ≥ 90 ml/min/1.73 m2 al inicio de HAART, mediana de edad 39 años. En un seguimiento mediano de 7.2 años, 1% desarrollan ERC (1.75/1000 pacientes-año). Diferencias en riesgo según farmacos: Papel de TDF
G E S I D A 2 0 1 7
Prevalencia de disfunción tubular (DT) con TDF
2
6
La prevalencia de DT fue del 32%, oscilando entre 14%-80% en función de otros factores de riesgo (edad, filtrado basal, coinfección por VHC). Explicable por los criterios diagnósticos (VHC como causa de proteinuria por ej), por mayor riesgo de toxicidad (FG<90
ml/min asociado a mayores niveles de tenofovir), y por daño acumulado con tiempo de tratamiento con tenofovir.
La DT se asoció con tiempo en TDF (68,5 vs 57,4; p=0,01)
Casado JL, et al. AIDS 2016
G E S I D A 2 0 1 7
Toxicidad renal por TDF: Toxicidad mitocondrial en las células del túbulo proximal renal
Presentacion histopatológica: - Daño tubular agudo (más frecuente) - Fibrosis tubulointersticial (aguda o crónica)
Sugiere un proceso con diferentes grados de severidad y reversibilidad Palacio, M; AIDS Rev 2012; 16; Hamzah et al. AIDS 2016
G E S I D A 2 0 1 7
Estudio LAMBDA: 3TC+DRV/r en biterapia
EVOLUCIÓN DE FILTRADO GLOMERULAR EN FUNCIÓN DE TDF PREVIO
• La retirada de TDF se asoció a una mejoría significativa del filtrado glomerular a las 24 semanas que no se vió a las 48 en probable relación con cambio de pacientes a tratamiento con cobicistat/DRV
80
90
100
FG
e (
ml/m
in/1
.73 m
2)
desd
e i
nclu
sió
n
0 12 24 48 72 semanas
∆ +5,6
p <0.01
TDF No TDF
Cambio a c/DRV en
24 pacientes
Moreno J, et al . SEIMC 17 (abstract 181)
N=137
TDF=90
G E S I D A 2 0 1 7
Mecanismo patogénico de toxicidad por tenofovir
Riesgo de alteración
tubular
Tenofovir
Edad avanzada
Bajo peso
Uso de IP/r HTA?
DM ?
Coinfección VHC?
FG basal reducido
E. Renal previa
Inhibidores de proteasa/r
AINEs (diclofenaco, ibuprofeno;..) Otros nefrotóxicos
Polimorfismos genéticos
Inhibición de MRP
Aumento de niveles plasmáticos de TFV
Baxi et al,AIDS 2014; Casado et al, AIDS 2016; Calcagno et al, AIDS 2016
G E S I D A 2 0 1 7
TAF: prodroga con menores niveles y menor riesgo de toxicidad a nivel renal y óseo en EC
A Zolopa, et al., CROI 2013; Paper # 99LB
G E S I D A 2 0 1 7
AMBER (TAF/F/DRV/cobi): Cambios medios en función renal en sem 48
aBased on serum levels and CKD-EPI formula *p value for difference estimated using ANCOVA, including treatment as a factor and baseline eGFR as a covariate
• Resultados de brazo de TAF en relación con los efectos de COBI en la secreción tubular de creatinina
31
Estimated GFR based on Serum Creatininea
Estimated GFR based on Serum Cystatin Ca
Mean (
SE)
change f
rom
baseline
in e
GFR (
mL/m
in/1
.73m
2)
p<0.0001*
p=0.001*
2 2
Eron J et al. EACS 2017, abstract PS8/2
G E S I D A 2 0 1 7
Urinary protein:creatinine Urinary albumin:creatinine D/C/F/TA
F Control
D/C/F/TA
F Control
Retinol binding protein:creatinine β-2-microglobulin:creatinine
Me
an
(S
E)
ch
an
ge
(mg/g
)
*Assessed by Wilcoxon rank-sum test
p=0.003*
p=0.033*
p<0.0001*
Me
an
(S
E)
ch
an
ge
(mg
/g)
Me
an
(S
E)
ch
an
ge
(mg
/g)
Me
an
(S
E)
ch
an
ge
(mg/g
)
p<0.0001*
AMBER (TAF/F/DRV/cobi): Cambios medios en proteinuria a la semana 48
BL 66.23 (3.66) 77.67 (6.51) BL
11.38 (1.57)
17.92 (5.07)
BL
110.66 (7.12)
186.73 (74.66) BL 248.45 (40.36) 379.54 (176.11)
G E S I D A 2 0 1 7
742 HIV patients, 9% (n=67) with CKD, 42,6%
(n= 312) eGFR decline
Jose S, et al. J Infect Dis 2014; 210:263-273. Wever K, et al. JAIDS. 2010;55:78–81.
Recuperación parcial y no completa tras suspensión de TDF
Time to pre-TDF eGFR2
0 40 10 30 20 0.00
1.00
0.25
0.50
0.75
Pro
po
rtio
n o
f p
ati
en
ts
Time after TDF change (months)
24 HIV patients interrupting TDF due to renal toxicidy
Only 42% returned to baseline eGFR after 5 months 39% did not recover baseline eGFR
G E S I D A 2 0 1 7
Univariate Multivariate
D:A:D: Los factores asociados a ERC avanzada fueron los clásicos DM/HTA y CD4+
Poisson regression model adjusted for gender, ethnicity, HIV transmission group, enrolment cohort, prior AIDS, HBV status*, HCV status*, hypertension*, smoking status*, diabetes*, CVE*, baseline year, eGFR, age, current CD4 count*, CD4 Nadir, HIV-1 viral load*, and use of TDF, ATV/r, LPV/r, other PI/r, and INI. *Time-updated; CVE: Cardiovascular event a Several ARVs including TDF, ritonavir, boosted ATV/r, LPV/r and other boosted PIs
Ryom L, et al. AIDS 2014;28:187–99.
Gender: Female vs male
Ethnicity: African vs Caucasian
HIV transmission: IDU vs MSM
Prior AIDS: Yes vs no
HBV: Pos vs neg
HCV: Pos vs neg
Hypertension: Yes vs no
Diabetes: Yes vs no
Prior CVE: Yes vs no
Smoking: Non vs current
eGFR per 10 mL/min lower
Age per 10 years higher
CD4 per doubling
CD4 nadir per 100 cells/mm3 higher
VL per log10 higher
0.25 0.5 1 2 4 8
Advanced CKD/ESRD IRR (95% CI)
G E S I D A 2 0 1 7
Pérdida ósea progresiva? en pacientes VIH
Grant P et al. CROI 2016; Casado et al, AIDS 2016
G E S I D A 2 0 1 7
Osteomalacia hipofosfatémica como causa/factor de alteración ósea en pacientes en TDF
Datos a favor de osteomalacia hipofosfatémica: aumento de FAL, PTH inicial y 1,25OHD, relación con niveles de vitamina D, fracturas incidentes, rápida mejoría tras retirada. - No usar bifosfonatos con TDF. Dar Vitamina D - No dejar osteoporosis/osteopenia con TDF ?
Overton ET, et al. CROI 2014. Abstract 133.
G E S I D A 2 0 1 7
Hip
Spine
Mea
n (
SE
) %
ch
an
ge
fro
m b
ase
line in
BM
D
p=0.001*
p<0.0001*
p<0.0001*
p<0.0001*
Total Hip* Lumbar Spine
Mea
n A
dju
ste
d C
ha
ng
e in
BM
D F
rom
BL (
%)
2.5
1.5
0.5
-0.5
-1.5
-2.5 BL 48 Wks
P = .014
1.34
0.05
BL 48 Wks
P = .039 1.46
DTG + RPV (n = 46)
Continued TDF-based
ART (n = 35)
Mejoría de DMO tras retirada de TDF en estudios de simplificación: EMERALD (cambio a TAF/F/DRV/cobi) y SWORD (cambio a DTG+RPV)
McComsey G, et al. IAS 2017. Abstract TUPDB0205LB; Arribas JR et al. EACS 2017; Abstrac BPD 2/8
G E S I D A 2 0 1 7
Mejoría ósea en distintos estudios de simplificación con retirada de TDF (uso de TAF o biterapia)
Estudio n Factores de riesgo % medio Δ
lumbar 48
sem
% media Δ
femoral 48
sem
EMERALD
(TAF/F/DRV/c)
763 Edad 46 a, TDF 100%, 18% mujeres 1.49 1.43
GS 109
(TAF/F/EVG/c)
959 Edad 41 a, TDF 100%, 11% mujeres 1.33 1.15
GS 112
(TAF/F/EVG/c)
242 Edad m 58 a, 100% TDF, 27% mujeres,
ERC
2.22 2.83
GS 1216
(TAF/F/RPV)
316 Edad 46, TDF 100%, 13% mujeres 1.61 1.04
GS 1160
(TAF/F/RPV)
49 Edad 49 a, TDF 100%, 15% mujeres 1.65 1.28
SWORD
(DTG+RPV)
46 Edad 44 a, TDF 73%, 16% mujeres 1.46 1.34
OLE
(3TC+LPV/r)
26 Edad 37 a, TDF 100%, 30% mujeres 1.36 1.33
McComsey G, et al. IAS 2017. Abstract TUPDB0205LB; Arribas JR et al. EACS 2017; Abstrac BPD 2/8; Crespo M et al. HIV Clin Trials 2016; 17: 89-95; Brown T et al. CROI 2017, Abstract 683; Pozniak J et al. JAIDS 2016; 71: 530-7; Orkin C, et al. HIV Drug Therapy. Glasgow October 2016, O124
G E S I D A 2 0 1 7
Riesgo por ART
Factores de riesgo
tradicionales
Comorbilidades
- HIV de larga evolución con LD o - Tratamientos subóptimos previos ó - Diagnósticos tardíos
Riesgo por VIH
G E S I D A 2 0 1 7
Pacientes de alto riesgo: pacientes con lipodistrofia previa, o pacientes fumadores con larga historia de VIH…
De forma global, el 40% de 278 pacientes desarrollaron Síndrome
metabólico por criterios de la ATP III (desde 23% si no LD, 32% en
LD leve, 46% si LD moderada hasta 71% si LD severa) en una
mediana de tiempo de 86 meses (31-84). Muñoz et al. Glasgow 2016 (P-203); Perez-Pinto et al. SEMI
2017
En un estudio de TAC de baja radiacion
para diagnóstico precoz de cancer de
pulmón en fumadores mayores de 50
años, encontramos ateromatosis
subclínica (calcificaciones
coronarias o carotídeas) en 16 de los
primeros 46 pacientes incluidos (35%)
G E S I D A 2 0 1 7
Group 1
Clinical ASCVD
CHD, stroke, and
peripheral arterial
disease, all of presumed
atherosclerotic origin
Group 3
Diabetes mellitus
+ age of 40–75 years
+ LDL-C 70–189 mg/dL
(~1.8–5 mmol/L)
Group 2
LDL-C ≥190 mg/dL
(~5 mmol/L)
Group 4
ASCVD risk ≥7.5%
No diabetes
+ age of 40–75 years
+ LDL-C 70–189 mg/dL
(~1.8–5 mmol/L)
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013; Estrada V, et al 15th European AIDS Conference. October 21 - 24, 2015, Barcelona, Spain; PE15/21.; Althoff K et al. CROI 17 Abstract 619
Deberíamos considerar la historia de VIH (al menos en algunos
pacientes) un equivalente CV? G E S I D A 2 0 1 7
Comparación en nuestra población: DMO en cuello femoral por década (varones)
años Looker AC, et al; Vital Health Stat 2012; Diaz Curiel et al.Osteop Int 1997; Casado J et al. SEIMC 2017
(n=1777) (n= 1137) (n= 683)
G E S I D A 2 0 1 7
Comparación en nuestra población: DMO en cuello femoral por década (mujeres)
años
(n=1682) (n= 1305) (n= 291)
Looker AC, et al; Vital Health Stat 2012; Diaz Curiel et al.Osteop Int 1997; Casado J et al. SEIMC 2017
G E S I D A 2 0 1 7
Prevalencia de fracturas vertebrales y grado en mayores de 50 años
asintomáticos
%
SDI < 6 en todos los casos
Un total de 26 pacientes de 128 (20%) tuvieron deformidad vertebral en la Rx de columna dorsal y lumbar (4, 6 y 5 pacientes con grado 1, 2 y 3, respectivamente). Las zonas más afectas D12-L1 y D6-D8. Casado J et al, SEIMC 2017, Abstract 097
Las FV se asociaron a edad, tiempo de infección VIH y alteración renal
(fosfaturia)
G E S I D A 2 0 1 7
Manejo recomendado
Documento de consenso: Recomendaciones para el manejo
de la enfermedad ósea metabólica en el paciente VIH. Enf
Infecc Microbiol Clin 2013
Combatir factores de riesgo y causas
de osteoporosis secundaria
G E S I D A 2 0 1 7
Vigilar evolución de función renal
por FG y orina G E S I D A 2 0 1 7
Conclusiones
• Los nuevos fármacos ART y las nuevas combinaciones han reducido de forma significativa la toxicidad y su contribución a las comorbilidades, especialmente en situaciones de inicio precoz de TAR pero…
• Esto va a ser más importante en la población de pacientes VIH con larga evolución, o con diagnóstico tardío, que envejece, donde las comorbilidades van a determinar el riesgo de toxicidad, y donde los factores de riesgo tradicionales: sedentarismo, tabaco, DM, dislipemias, HTA,… van a jugar un papel cada vez más importante.
• En resumen: Prevenir la patología y su potenciación con el VIH teniendo en cuenta toxicidad (usar lo mejor de cada familia) y teniendo en cuenta comorbilidades y factores de riesgo:
Individualizar dentro de lo posible.
G E S I D A 2 0 1 7
Gracias !!
•A mis pacientes
•A mis compañeros del Servicio de E. Infecciosas – RyC
•Servicios de
– Reumatología (M Llop, J Fernandez, M Vazquez, WA Sifuentes, C Sobrino, C
Macia),
– Nefrología (F Liaño, MT Tenorio) y
– Bioquímica (JM Del Rey, C Santiuste, M Rosillo)
G E S I D A 2 0 1 7