PALMA SALUD IPS
LTDA
Zona Bananera Y
Algarrobo Magdalena
MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS
CLINICAS
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CONTROL DE CAMBIOS
FECHA CAMBIOS VERSION
Mayo de 2014 Creación de Manual 1
Julio de 2017 Modificación de logo, actualización de Manual
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos y actividades para integrar el documento clínico por
medio de la apertura, captura, registro de datos, conservación, preservación e
información clínica de los procesos de la atención en salud prestados en PALMA
SALUD IPS LTDA, con el fin de asegurar su control y resguardo en el sistema y en
el archivo clínico.
2. ALCANCE.
Este manual aplica desde el ingreso del usuario en PALMA SALUD IPS LTDA, la
apertura de la Historia Clínica y el registro de datos de atención en salud que
realicen todos los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen en la
atención a un usuario hasta la preservación, conservación y custodia de la historia
clínica y los registros cínicos y la disposición final.
3. MARCO LEGAL
Que el numeral 3 del artículo 173 de la Ley 100 de 1993, en concordancia
con el numeral 30 del artículo 2 del Decreto Ley 4107 de 2011, facultan al
Ministerio de Salud y Protección Social para expedir las normas
administrativas de obligatorio cumplimiento por parte de los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud — SGSSS.
Que bajo el marco normativo vigente para la época, el entonces Ministerio
de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la Resolución
1995 de 1999, mediante la que se dictaron normas para el manejo de la
historia clínica.
Que con posterioridad, la Ley 594 de 2000, Ley General de Archivos,
estableció en su artículo 25, la necesidad de reglamentar lo relativo a los
tiempos de retención documental, organización y conservación de las
historias clínicas, en labor conjunta del sector correspondiente y del
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Ministerio de Cultura, a través del Archivo General de la Nación, incluidos
los documentos producidos por las entidades privadas que presten
servicios públicos, como lo es el de salud.
Que el Decreto Ley 019 de 2012, en su artículo 110, contempló algunas
disposiciones en relación con el procedimiento que ha de seguirse para la
custodia y conservación de la historia clínica en caso de liquidación de
entidades del SGSSS, previendo el deber de la correspondiente Entidad
Promotora de Salud — EPS, de proceder a su recibo, custodia y
conservación hasta por el término normativamente previsto.
Que, de otro lado, mediante la Ley 1712 de 2014 se adoptó la norma de
Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional,
cuyo objeto, según su artículo 1°, es regular el derecho de acceso a la
información pública, los procedimientos para el ejercicio y garantía del
derecho y las excepciones a la publicidad de información. Que conforme
con lo establecido en el literal c) del artículo 5 ibídem, las disposiciones
contenidas en dicha ley se aplican a las personas naturales y jurídicas,
públicas o privadas que presten servicios públicos, respecto de la
información directamente relacionada con la prestación de tales servicios,
como lo es el servicio público de salud.
Que el artículo 16 de la Ley 1712 de 2014 prevé el deber para los sujetos
obligados de asegurar que existan procedimientos claros para la creación,
gestión, organización y conservación de sus archivos, conforme con los
lineamientos que expida para el efecto el Archivo General de la Nación.
Que la precitada ley fue reglamentada mediante los artículos 44 a 50 del
Decreto 103 de 2015, compilados en los artículos 2.1.1.5.4.1 al 2.1.1.5.4.7
del Decreto 1081 de 2015, Cóntinuación de la resolución "Por la cual se
modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones"
Reglamentario Único del Sector de la Presidencia de la República, en los
que se desarrolla lo correspondiente al "Programa de Gestión Documental"
entendido, según lo allí estatuido, como "el plan elaborado por cada sujeto
obligado para facilitar la identificación, gestión, clasificación, organización,
conservación y disposición de la información pública, desde su creación
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hasta su disposición final, con fines de conservación permanente o
eliminación".
Que el artículo 45 del Decreto 103 de 2015, compilado en el artículo
2.1.1.5.4.2 del Decreto 1081 de 2015, prevé el deber para los sujetos
obligados de contar con políticas de eliminación segura y permanente de la
información, una vez cumplidos los tiempos de conservación establecidos
entre otros, en las tablas de retención documental y conforme con las
normas expedidas por el Archivo General de la Nación, disposiciones todas
estas concordantes con el artículo 25 de la Ley 594 de 2000.
4. DEFINICIONES
Historia Clínica La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la
salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores
Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la
calidad del servicio brindado.
Contenido de los registros asistenciales: Documentos que sirven como
sustento legal, técnico, científico de las acciones realizadas en la atención de los
usuarios.
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los
Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años
siguientes a la última atención.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios
que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, en los
últimos 10 años y se conservará en el mismo hasta completar 15 años después de
la última atención.
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Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por
su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
5. CONDICIONES GENERALES
Dentro de los sistemas de calidad establecidos se tiene claridad sobre la
importancia que tiene dentro de la atención, el manejo de los registros clínicos, lo
cual debe garantizar como mínimo el cumplimiento de los requisitos establecidos
por la ley Resolución 1995 de 1999: Privacidad, confidencialidad, secuencialidad y
oportunidad, entre otros; en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención, representa el documento
básico del sistema de información de nuestra IPS. Este manual ha sido
documentado para dar cumplimiento a los altos estándares de calidad, los
requerimientos de ley y los requisitos y necesidades de la IPS PALMA SALUD IPS
LTDA.
Mediante la Resolución 839 de 2017, se modificaron los tiempos de custodia y
retención de las historias clínicas quedando el tiempo total de conservación y
custodia de 15 años contados a partir de la última atención, siendo 5 años en el
archivo de gestión y 10 años en el archivo central. Para las historias clínicas de
víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho
Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación documental
se duplicarán. Si al momento de tener en custodia una historia clínica, esta llegare
a formar parte de un proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la
conservación será permanente, lo cual deberá garantizar la entidad a cuyo cargo
se encuentre la custodia. Cumplidos dichos términos, con miras a propender por la
entrega de la historia clínica al usuario, su representante legal o apoderado
responsable de su custodia, de forma previa al proceso de disposición final de que
trata el artículo siguiente, se publicarán como mínimo dos (2) avisos en un diario
de amplia circulación nacional, definidos por la entidad responsable de dicha
publicación, con un intervalo de ocho (8) días entre el primer aviso y el segundo,
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en los que indicará el plazo y las condiciones para la citada entrega, plazo que
podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contados a partir de la publicación
del último aviso.
En el Artículo 4 de dicha Resolución, se establece. Disposición final del
expediente de historia clínica. La disposición final y la consecuente eliminación
de historias clínicas, procederá por parte del responsable de su custodia, siempre
que concurran las siguientes condiciones:
4.1 Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación
documental de que trata el artículo anterior.
4.2 Que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el
artículo 3 de la presente resolución, salvo lo previsto para las entidades a
que refiere el parágrafo de dicho artículo.
4.3 Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a
determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no
valor secundario (Científico, histórico o cultural), en los términos
establecidos por el Archivo General de la Nación, de lo cual se dejará
constancia en un acta, que será firmada por el representante legal de la
entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya lugar, acompañada del
respectivo inventario en el que se identifique la valoración realizada a cada
una de aquellas. En el caso de profesionales independientes, una vez
realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por
dicho profesional.
Igualmente se establece en el siguiente parágrafo:
Parágrafo. Cuando de la valoración a que refiere el numeral 4.3 del
presente artículo, se identifiquen historias clínicas con valor secundario,
estas deberán ser conservadas de forma permanente y su transferencia
deberá realizarse en los términos que definan el Archivo General de la
Nación y el Ministerio de Salud y Protección Social.
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Con respecto a la eliminación de las Historia clínicas, la resolución 839 de 2017
establece:
Artículo 5. Procedimiento de eliminación de historias clínicas.
Cumplidas las condiciones de que trata el artículo anterior, se procederá a
la eliminación de las historias clínicas, así: Para entidades privadas se
adelantara el siguiente procedimiento establecido en el artículo 5 numeral 2
5.2.1 Identificar cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual
levantarán un acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y
el número de expedientes a eliminar, que será firmada por el liquidador, el
representante legal de la entidad que haya recibido las historias clínicas o
quien éste delegue, por el mandatario o por el vocero del Patrimonio
Autónomo de Remanentes, según corresponda. Dicha acta, adicionalmente
deberá contener el señalamiento expreso de que se ha cumplido con los
tiempos de retención y conservación establecidos en el artículo 3 de esta
resolución, a la cual deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre
el valor secundario de las historias clínicas.
5.2.2 Elaborar el inventario documental, de conformidad con el Formato
Único de Inventario Documental y su instructivo, reglamentado por el
Archivo General de la Nación, que deberán publicar en medio de amplia
difusión o en su página de internet.
5.2.3 La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las
tablas de retención documental o las tablas de valoración documental. Este
último instrumento archivístico se elaborará y aplicará cuando posean
fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación
técnica, legal o administrativa, consignada en los correspondientes
conceptos técnicos emitidos por el comité de historias clínicas.
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En caso de liquidación dicha norma en su artículo 5 numeral 5.4 establece:
Las Entidades en Liquidación o a liquidar y otras entidades, adelantarán el
siguiente procedimiento:
Las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de
liquidación o se liquiden con posterioridad a la entrada en vigencia de la
presente resolución y las entidades, los mandatos y Patrimonios Autónomos
de Remanentes que como consecuencia de procesos de liquidación o cierre
definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias
clínicas, deberán:
Parágrafo 1. Copia del "acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos
a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o
sus sedes o del domicilio del profesional independiente que esté
adelantando el proceso de eliminación y a la Superintendencia Nacional de
Salud, quienes la conservarán con el fin de brindar la respectiva información
al usuario o a la autoridad que lo solicite. Adicionalmente, las Entidades con
regímenes especiales y de excepción, deberán remitir copia del "acta de
eliminación", a las entidades y dependencias, que al interior de su
estructura, consideren pertinente.
Parágrafo 2. La eliminación se deberá llevar a cabo por series y subseries
documentales y no por tipos documentales. Por ningún motivo se podrán
eliminar documentos individuales de una historia clínica o una serie,
excepto que se trate de copias idénticas o duplicados.
La norma establece en el Artículo 6. Manejo de los expedientes de las
historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante el
cierre definitivo del servicio. Las entidades pertenecientes al SGSSS que
se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posterioridad a la
entrada en vigencia de la presente resolución, así como los profesionales
independientes que decidan no continuar con la prestación del servicio de
salud, en el marco de sus responsabilidades sobre la custodia y
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conservación de las historias clínicas, deberán proceder a entregarlas a los
respectivos usuarios, representantes legales o apoderados de aquellos,
antes del cierre de la liquidación o del servicio, esto último para el caso del
profesional independiente, de lo cual dejarán constancia teniendo como
referente el formato de inventario documental regulado por el artículo
séptimo del Acuerdo 042 de 2002,expedido por el Consejo Directivo del
Archivo General de la Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan.
Para efecto de dicha entrega, publicarán como mínimo dos (2) avisos en un
diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en
los que indicarán el plazo y las condiciones para la entrega, plazo que
podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contados a partir de la
publicación del último aviso.
De no ser posible la entrega de la historia clínica al usuario o a su
representante legal o apoderado, el liquidador de la empresa o el
profesional independiente, levantará un acta con los datos de quienes no
las recogieron y procederá a remitir junto con las historias clínicas, a la
Entidad Promotora de Salud a la que se encuentre afiliado el usuario. Copia
del acta se remitirá a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su
competencia. Igualmente se remitirá copia de dicha acta a la entidad
departamental o distrital de salud correspondiente, quien deberá
conservarla en su archivo a fin de informar al usuario o a la autoridad
competente, bajo la custodia de qué Entidad Promotora de Salud se
encuentra la historia clínica. Las actas deberán ir acompañadas de un
inventario documental, en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de
2002 o las normas que lo modifiquen o sustituyan.
En el Artículo 7. Expedientes de historias clínicas de personas sin
afiliación. Se especifica: Cuando en cumplimiento de lo dispuesto en el
artículo 6 de la presente resolución, se encuentren historias clínicas de
personas sin afiliación a una Entidad Promotora de Salud, estas serán
entregadas a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y
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sede donde se les haya prestado el servicio por parte de la entidad
liquidada o en liquidación. En caso del profesional independiente que
decida cerrar en forma definitiva el servicio, la historia clínica se entregará
en la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sedes donde
haya prestado el servicio. La entrega se realizará mediante acta, la cual
deberá ir acompañada de un inventario documental, en los términos del
artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o las normas que lo modifiquen o
sustituyan.
En el artículo 9 de la Resolución se establece el trámite para entrega a la
Secretaría de Salud Departamental así Artículo 9. Manejo de historias
clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para
los casos de los artículos 7 y 8 de la presente resolución. La entidad
distrital o departamental de salud que reciba historias clínicas en aplicación
de los artículos 7 y 8 de esta resolución, deberá adelantar el procedimiento
establecido en el inciso 2 del artículo 6 de la presente resolución, para
entregar al usuario, su representante legal o apoderado, la correspondiente
historia clínica. De dicha entrega se dejará constancia teniendo como
referente el formato de inventario documental regulado por el artículo 7° del
Acuerdo 042 de 2002, o la norma que lo modifique o sustituya. Ante la
imposibilidad de su entrega, la entidad departamental o distrital de salud
deberá revisar si el usuario tiene afiliación al SGSSS y, de ser así,
procederá a remitir la correspondiente historia clínica a la Entidad
Promotora de Salud donde se encuentre dicha afiliación. Para tal fin,
levantará un acta que deberá ir acompañada de un inventario documental,
en los términos del artículo 7° del Acuerdo 042 de 2002 o la norma que lo
modifique o sustituya.
De no ser posible la entrega de la historia clínica al usuario, o su
representante legal o apoderado o a la Entidad Promotora de Salud a la que
el usuario se encuentre afiliado, la entidad distrital o departamental de salud
deberá asumir la custodia y conservación de aquella, hasta por el término
previsto en el artículo 3 de la presente resolución.
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Parágrafo. Para el cumplimiento de estas actividades, la entidad
departamental de salud contará con el apoyo de las entidades territoriales
de salud de orden municipal o quienes hagan sus veces, del domicilio
donde esté ubicado el usuario
6. POLÍTICAS GENERALES
• La Historia clínica institucional esta en formatos digitales manejables por
computador, cuando haya una contingencia con el sistema se realizara
manual. Dichas historias con guardadas en formatos pdf lo cual impide la
manipulación de la información.
• Las historias clínicas físicas requeridas para la atención clínica son
tramitadas por el auxiliar de archivo.
• Las historias clínicas manuales en físico, deben llevar el orden establecido
en el presente documento.
• Solo se aceptan los registros de historia clínica en los formatos que se han
designado para las actividades específicas.
• Al retirar una historia clínica en físico del archivo, ésta debe estar registrada
en el formato denominado Registro de ingreso y salida de historias clínicas
F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC o encontrarse en
agenda de alguno de los profesionales que tengan programación de citas.
• Las historias clínicas en préstamo, deben ser devueltas al archivo el mismo
día.
• Se deben tener definidos los mecanismos para ejercer control sobre el
acceso a las historias clínicas, garantizando la confidencialidad.
• Establecer procedimientos de respaldo de información que garanticen la no
pérdida de historias clínicas la cual es controlado por el auxiliar de archivo.
• El comité de historias clínicas debe velar por el cumplimiento de la
normatividad vigente en cuanto a la gestión de los registros clínicos y el
buen funcionamiento del software clínico.
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• Todo prestador de servicios de salud que utilice historia clínica manual
deberá garantizar que es única institucional, la cual debe estar ubicada en
el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un
sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la
institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido
entregada.
6.1 Características de la Historia Clínica:
Las características básicas son:
• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de
los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en
salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
abordando como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
• Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud
deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que
de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación
de servicios de salud brindados al usuario.
• Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación
de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.
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• Única y Completa: Que contenga la totalidad de la información relevante
sobre los antecedentes del paciente, sobre su diagnóstico, sobre su
tratamiento, en fin, que consigne de manera clara e íntegra, la información
que requiere un profesional de la medicina para conocer y atender en forma
adecuada una persona, quiere decir que el documento denominado Historia
Clínica está conformado por la totalidad de las anotaciones que en ella
hagan Médicos, Enfermeras, auxiliares, reportes de exámenes
diagnósticos, etc. y que la valoración del documento dependerá de la
interpretación integral de su contenido.
• Coherente: La Historia Clínica es un documento que elaboran varias
personas a lo largo del tiempo. Cada anotación es un elemento integrante
de un todo y obliga a que conserve una armonía con las anotaciones
anteriores y facilite y aporte elementos importantes a las siguientes
anotaciones.
• Sustentada: Soportada en estudios científicos, quiere decir que el
documento debe estar ajustado dentro de unos criterios científicos
comprobados y aceptados.
• Legible: La letra que usan los profesionales asistenciales al hacer una
historia clínica en ocasiones es casi indescifrable y por lo tanto su
comprensión sería cuestionada, el riesgo que se corre a causa de una
interpretación por otra persona que no la elaboró es muy alto, y al no
corresponder con exactitud al texto no refleja la conducta médica realizada.
El otro punto que afecta la comprensión de una Historia Clínica es el uso de
Siglas que ni los mismos profesionales asistenciales en ocasiones
reconocen su significado. La letra debe ser clara, sin tachones, sin
enmendaduras, sin siglas; la redacción debe comprender tiempo, duración
lugar y ambiente, circunstancias que describan claramente para que
cualquier lector entienda la situación del paciente.
• Confidencial: Es un documento privado y lo que allí se consigna es
información de la relación médico-paciente sujeta a la custodia médica y del
personal que participe en la atención
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6.2. Componentes de la historia clínica
6.2.1 Datos del paciente.
Los contenidos mínimos para la identificación del usuario dentro de la historia
clínica bien sean manual o sistematizada corresponden a los siguientes:
• Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres
completos.
• Estado civil.
• N° documento de identidad y tipo de documento
• Tipo de usuario.
• Fecha de nacimiento.
• Edad.
• Género
• Ocupación.
• Dirección.
• Barrio
• Teléfono del domicilio y número de celular.
• EPS
• Lugar de residencia.
• Nombre de un acompañante (mayor de 18 Años)
6.2.2. Formatos de historia clínica
Es norma en PALMA SALUD IPS LTDA, que los formatos que conforman la
historia clínica lleven el siguiente orden, siendo responsabilidad del auxiliar de
archivo de historias clínicas garantizar su cumplimiento.
Los componentes de la historia clínica de acuerdo a las áreas son:
Consulta externa
Pyp
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ANEXOS
Remisión
Incapacidades
Consentimiento informado
Fichas de notificacion
Los demás documentos de ayudas diagnosticas que el profesional
considere importantes conservar dentro de la historia.
Y Los que se definan por consideración del comité de Historias Clínicas.
Estos documentos anexos a la historia clínica sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos
de atención.
En cada tipo de historia clínica el ordenamiento es cronológico descendente por
fecha de atención; se lee como un libro.
Los registros más antiguos deben ir al comienzo y así sucesivamente, según lo
indica la norma (como si fuera un libro).
Todas la páginas deben numerarse (foliarse) con la secuencia cronológica en que
ocurrió la atención (Resolución 1995 de 1.999).
Debe realizarse los registros con letra clara legible, sin enmendaduras, espacios
en blanco con nombre completo firma y sello del responsable de la atención
Los formatos de evolución deben estar enumerados, con encabezamiento con
nombre completo del paciente, nombre y dos apellidos, así como el número del
documento de identificación, diligenciado con letra clara y legible, fechas y horas
de atención respectivas, en orden cronológico, además de la firma y sello o
registro del profesional asistencial tratante, sin espacios en blanco.
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6.3. Verificación, identificación y apertura de la historia clínica
Todo paciente que ingrese a PALMA SALUD IPS LTDA, para ser atendido por
cualquier servicio asistencial será INDISPENSABLE revisar sobre la existencia o
no de registros anteriores de historia clínica, por parte del personal de admisión
que asigne la cita al usuario. La anterior información y los datos de identificación y
en general debe ser actualizada una vez los datos sean verificados nombre
completo, documento de identificación, fecha de nacimiento y demás datos de la
identificación.
• Para la atención por primera vez a un usuario, se captura la información al
asignarse la cita al usuario en el servicio requerido por admisión, quien
realiza la apertura de registro asistencial por primera vez, con la
información de datos de identificación de paciente, debe cumplir con la
realización del procedimiento de apertura de historia clínica, que incluye la
captura de información de datos de identificación del paciente. Aplica a
médicos, y odontólogo al valorar al paciente por primera vez. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma. Las normas de diligenciamiento de
historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia.
• Las anotaciones deben ser objetivas y respetuosas. Se prohíbe la inclusión
de expresiones despectivas para referirse al paciente o al personal de
salud.
• El diligenciamiento y evolución de la historia clínica debe ser paralela e
inmediatamente se atiende el paciente, para garantizar la oportunidad y
secuencialidad en la atención.
• Los informes generados para las entidades/usuario deben elaborarse de
acuerdo al formato establecido con el visto bueno del Director de la IPS, o
del área responsable del comité de historias clínicas de la IPS para la
aprobación respectiva. Se guarda una copia en la historia clínica del usuario
respectivo.
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• El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente, al cual se le
efectúe una atención, se le realice la respectiva evaluación desde el área
que lo interviene.
• Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las características señaladas en la resolución 1995 de 1999.
• La elaboración de la Historia Clínica no es facultativa sino obligatoria, con lo
cual debe entenderse que su falta es inexcusable.
• La historia clínica al ser un documento significa desde el punto de vista
legal que “Es un escrito destinado a comprobar un hecho jurídico.” Por ello
exigir letra legible y firma en las historias no es un capricho sino Ley de
Ética porque es un requisito indispensable para hablar de las historias
clínicas como documentos.
• Al ser clasificada como documento privado puede ser tenido como prueba
dentro de un proceso; esto a su vez acarrea consecuencias muy
importantes como es el de estar vigilado por el código penal, todo lo que se
incluya en una Historia Clínica.
• Este documento privado es sometido a reserva, es decir tanto la
elaboración del documento, como el mantener la reserva o secreto
profesional son deberes propios del ejercicio profesional de la medicina y
del equipo de salud.
• Se requiere que diversos profesionales de la Salud contribuyan a la
atención brindada al paciente, por lo tanto todos los profesionales sin
excepción deben registrar en la Historia Clínica la atención otorgada para
obtener así un documento íntegro, debidamente identificado, que permita
brindar al paciente atención oportuna y de excelente calidad.
• La historia Clínica debe ser lo suficientemente detallada para:
Permitir al médico u otro profesional/personal de salud brindar al
paciente una atención efectiva, continuada, y pueda determinar en
fecha futura cuál fue el estado del paciente en un momento dado y
qué procedimientos fueron realizados.
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En caso de requerir el paciente algún ínter consulta, el Médico o
personal de salud, pueda tener todos los elementos necesarios para
emitir alguna opinión al respecto.
Que se puedan, continuar los tratamientos iniciados en otra
Institución o para manejo adecuado del paciente en su hogar.
• Al momento de diligenciar la historia clínica los responsables de dichos
registros deben garantizar el cumplimiento de los parámetros de
IDENTIFICACIÓN DE TODOS Y CADA UNO DE LOS REGISTROS QUE
COMPONEN LA HISTORIA CLÍNICA CON SU NOMBRE COMPLETO,
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y FECHA DE DILIGENCIAMIENTO COMO
MÍNIMO, Integralidad, Secuencialidad Cronológica ascendente con
numeración consecutiva de todo folio, Racionalidad Científica,
Disponibilidad al momento de ser solicitada de acuerdo a lo establecido por
la norma, Oportunidad de los registros lo cual significa el registro
simultáneo de la atención inmediatamente se presta el servicio. Al final del
proceso terapéutico los registros deberán reposar en el archivo único.
• Toda historia clínica que se detecte no cumpla con los requisitos
establecidos, será devuelta al funcionario responsable para que realice los
mejoramientos requeridos en forma inmediata.
• Toda vez que se presente un evento adverso con algún paciente, se debe
registrar en la historia clínica, en orden cronológico los hechos ocurridos, a
todo detalle y las acciones realizadas en dicho momento por parte del
profesional.
• El procedimiento para el consentimiento informado consta de dos formatos:
Consentimiento informado: Este es diligenciado por el Médico o en
su defecto las auxliares de enfermería que realicen el procedimiento.
Asentimiento informado: Este aplica para pacientes menores de
edad definido por ley por parte de los profesionales dentro de la IPS
• En cualquiera de los dos casos el profesional le explica el diagnóstico y
manejo a realizar, riesgos y beneficios entrega el consentimiento informado
y le da tiempo al usuario para lectura de este, verifica la comprensión
solicita la firma del paciente en caso de aprobación o realiza las
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aclaraciones pertinentes para lograr la comprensión. En caso positivo el
profesional firma el consentimiento siempre y de carácter obligatorio.
• En caso que el paciente rechace el tratamiento se diligenciara dentro del
consentimiento.
• Toda vez que el paciente vaya a ser atendido por un profesional diferente,
debe diligenciarse un nuevo consentimiento informado.
PALMA SALUD IPS LTDA, dando cumplimiento a las normas de vigilancia
epidemiológica, se soporta en la página SIVIGILA sus guías procedimientos,
formatos y fichas de notificación obligatoria las cuales podrán formar parte en caso
dado como componente de la historia clínica.
6.4 Identificación de la historia clínica:
Se empleará para la identificación de la historia clínica las siguientes
características:
• Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.
• Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayor de siete
años.
• Número del registro civil para los menores de siete años.
• Número del NUIP dado por la registraduria civil para recién nacidos y
menores de edad.
• Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera.
• Si el menor no tiene documento de identidad se debe identificar con el
número de cédula de algunos de los padres identificándose con el número
consecutivo que ocupa el menor en el grupo familiar.
• La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas.
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6.5 Ingreso de documentos al archivo.
Toda historia clínica que se entregue al personal interno de la institución debe ser
relacionada en el formato “F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC”.
Una vez registrada la entrada de la historia clínica en el Archivo, verificado los
registros y ubicados correctamente los registros sueltos se procede a archivarlos
en los diferentes estantes de acuerdo a las siguientes normas:
El archivo cuenta con el formato de inventario de archivo (archivo digital),
en el cual se tiene el registro de las historias clínicas aquí contenidas, de
igual forma cada carpeta contiene un formato de inventario de carpeta que
indica el número de folios.
En cada expediente los documentos se encontrarán ordenados atendiendo
la secuencia propia de su producción y su disposición reflejará el vínculo
que se establece entre el paciente y la entidad prestadora del servicio.
Los documentos de cada Historia Clínica deberán estar ubicados en
unidades de conservación (carpetas) individuales, de manera que al revisar
el expediente, el primer documento sea el que registre la fecha más antigua
y el último el que refleje la más reciente. Cada expediente podrá estar
contenido en varias unidades de conservación de acuerdo con el volumen
del mismo, se recomienda que cada carpeta tenga como máximo 200 folios.
La foliación debe ser consecutiva de 1 a n independientemente del número
de carpetas, por ej. Carpeta 1 Fls. 1-200, Carpeta 2 Fls. 201-400, etc.
Dichos documentos se registrarán en el Formato Inventario de Carpeta F-
008-01 FORMATO INVENTARIO DE CARPETAS lo cual evitará la pérdida
o ingreso indebido de documentos.
Se debe revisar la cantidad de folios que componen la historia clínica manual, la
cual debe ser numerada en forma consecutiva, por el responsable del
diligenciamiento de la misma, lo cual significa, que todo aquel que realiza la
primera anotación de cada hoja , debe identificarla en forma correcta y clara, con
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los datos de identificación del paciente y N° de historia clínica respectivo y así
mismo, efectuar el registro del número de folio respectivo en el borde superior
derecho de la misma, para cada una de las páginas que contenga cada hoja
Al ingresar la historia clínica, se realiza revisión de la misma para garantizar el
archivo de estas cumpliendo con los registros de atención del día, tarea a cargo
del auxiliar de archivo, cuando se encuentre una inconsistencia, se reporta a la
Dirección Técnica las irregularidades encontradas y se relacionan en el informe de
inconsistencias mensual. Cuando se realicen registros clínicos manuales deberán
ser revisados antes de ingresarlos al archivo para garantizar el cumplimiento de
los mismos, en caso contrario el archivo deberá dar informe a la dirección de las
irregularidades encontradas.
6.6. Almacenamiento o archivo de la historia clínica
Las historias clínicas digitales se almacenarán en un disco duro propio de cada
computador, en carpetas identificadas con el nombre y documento de cada
paciente.
La institución dispone de un archivo único de historias clínicas:
La historia clínica se archiva de acuerdo al documento de identidad
6.6.1. Condiciones físicas de conservación de la historia clínica.
El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin.
Las condiciones de infraestructura que tiene el archivo de PALMA SALUD IPS
LTDA, son:
● Ubicación.
✓ Está ubicado en terreno que ofrece estabilidad sin riesgos de inundación.
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✓ Se encuentra lejos de industrias contaminantes o posible peligro por atentados
u objetivos bélicos.
✓ Se ubica en un área restringida para el ingreso de personal ajeno al Área.
● Aspectos Estructurales.
✓ Se utiliza estantería acorde a la necesidad.
✓ Los pisos, muros, techos y puertas están construidos con material de alta
resistencia mecánica y desgaste mínimo a la abrasión.
✓ Las pinturas utilizadas tienen el tiempo de secado necesario evitando el
desprendimiento de sustancias nocivas para la documentación.
● Capacidad de almacenamiento.
Los depósitos se dimensionan teniendo en cuenta:
✓ La manipulación, transporte y seguridad de la documentación, según las
políticas de gestión documental.
✓ El crecimiento documental de acuerdo con los parámetros archivísticos que
establezcan los procesos de retención y valoración documental.
✓ Al archivo solo tiene acceso el auxiliar de archivo.
6.7 Custodia de la historia clínica.
La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de
salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de
archivo.
El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso limitado al
personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones
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que garantizan la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la
información.
Las Historias Clínicas originales son propiedad de la institución y se archivarán en
la misma.
De manera bimestral se realizará un backup en cada computador con el completo
contenido de la carpeta de los formatos de historias clínicas de cada paciente,
dicho backup será guardado en el servidor en la sede central de Palma Salud El
Copey.
6.8 El acceso y préstamo de la historia clínica
Se realiza en los términos previstos en la Ley:
1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.
● Las terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que
el titular lo autorice por escrito. Los familiares de personas fallecidas no tienen
acceso a los registros asistenciales de acuerdo a lo establecido por la corte
constitucional excepto que exista una autorización previa o por orden judicial.
● Cuando se solicite una copia de historia clínica de componente asistencial por
parte de un usuario, lo debe hacer por escrito al archivo de la institución,
identificándose claramente. Llenar el formulario solicitud de copia de historia
clínica “F-008-05 SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS”. El auxiliar de archivo
procede a verificar la historia clínica y a entregar al usuario en un plazo de 3 días
hábiles, salvo excepciones que podrán ser hasta 4 días.
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● Si la persona quien solicita la copia es familiar o un tercero con autorización
escrita del paciente debe presentar la siguiente documentación.
Documento de identificación original del solicitante
Copia del documento de identificación del paciente.
Una carta de autorización firmada por el paciente y por la persona
autorizada.
Llenar el formulario solicitud de copia de historia clínica “F-008-05
SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS”.
6.8.2 Préstamo de documentos para trámites internos.
En el caso de contingencia y que se realicen historias manuales, el auxiliar de
archivo procederá así: Todos los días, el auxiliar de archivo con base en la agenda
diaria registra en el formato de registro de ingresos y salidas de historias
clínicas F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC, alista y prepara las
historias manuales que sean solicitadas por citas para ser entregadas a los
profesionales que realizarán la atención, las entrega directamente al profesional
que realizará la atención o a la persona encargada verificando una a una las
historias entregadas, y se firma en calidad de entrega y hace firmar a quien las
recibió, dichos registros se conservarán de acuerdo a la tabla de retención
documental.
Ninguna historia clínica asistencial podrá ser retirada por ningún funcionario de la
institución. En casos excepcionales deberá ser previa autorización de la
Coordinadora Medica de la IPS.
En el evento en que se requiera trasladar una historia clínica a otra dependencia
en calidad de préstamo, el área solicitante relaciona por escrito los documentos
clínicos requeridos y presenta la carta a la Coordinacion Medica, quien aprueba
previa evaluación del caso, informa sobre la aprobación al auxiliar de archivo
quien entrega copia de la historia clínica , dejando constancia en el formato
ingreso y salida de historia clínica la firma de recibido, fecha y hora y notifica a la
Coordinadora Medica.
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La solicitud se tramitará al interior del archivo, se efectúa el procedimiento de
alistamiento de historias clínicas.
Se procederá a revisar la historia clínica, foliar, efectuar copia de la HC y se
entrega de acuerdo con la solicitud, verificando identificación completa de la
historia clínica, número total de folios, nombre y cargo de quien retira la historia,
fecha de préstamo y término perentorio para su devolución máximo 48 horas.
Vencido el plazo, el responsable del archivo clínico deberá hacer exigible su
devolución inmediata y reportar al coordinador de área, para trámite de solicitud
formal.
En el caso de devolución de la historia clínica, se debe recibir en el área de
recepción del archivo verificando una a una las historias clínicas, sus folios y
proceder a hacer el descargue en el formato y en el sistema.
Cualquier irregularidad al respecto debe ser notificada a la coordinación y/o
dirección.
6.8.3. Entrega de documentos de la Historia Clínica
El paciente podrá solicitar copia de la historia clínica mediante solicitud escrita,
cuando lo requiera ADJUNTANDO COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD
A LA SOLICITUD, con el registro completo del formato de solicitud de historias
clínicas F-008-05 FORMATO DE SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS E
INCAPACIDADES.
El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante verificación
del documento de identidad de quien reclama la historia y la que figura en la
solicitud o que corresponda efectivamente al paciente.
Se diligencia el formato de solicitud de copia de la historia clínica disponible en el
archivo y una vez se haga la solicitud, en dos (3) días hábiles se le hará la entrega
del documento clínico. La IPS asumirá el proceso administrativo de fotocopiar las
historias clínicas para efectos de seguridad del documento.
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Si el usuario no solicita directamente la historia, debe conceder un poder escrito a
quien delega para este trámite, identificándose claramente con copia de
documento de identidad e identificando al delegado que solicita el trámite con
documento original.
Si va a solicitar copia de la historia clínica debe cumplir con las siguientes
condiciones, de acuerdo a la normatividad colombiana que es cautelosa en la
protección y confidencialidad de la información del paciente, es por esto, que de
acuerdo a la Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art. 1), “la
Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser
conocido por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la
Ley”. y la resolución 839 de 2017 Artículo 11. Protección de datos personales.
El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final de las
historias clínicas, deberá observar lo correspondiente a la protección de datos
personales, de que trata la Ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias y las
disposiciones que las modifiquen o sustituyan.
Así mismo según la Sentencia T-182/09 - Corte Constitucional: “para pacientes
fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus
familiares por su estado de salud mental o físico, la historia clínica sólo puede ser
conocida por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con
los requisitos establecidos por la ley”
En los casos de requerirse resumen de registros, se debe de entregar la solicitud a
la Dirección Técnica de la IPS, quien aprueba o no la solicitud y/o delegar un
responsable de dicho resumen de atención y con qué documentos de referencia.
Si es con base en la Historia Clínica el resumen no es parcial, es de todo el
proceso de atención, dicho informe debe elaborarse en papelería oficial de la IPS
o se debe de crear un formato para este servicio.
La Dirección técnica de la IPS, debe verificar si la persona que solicita la historia
tiene acceso a ella, según la Resolución 1995/1999 , en caso contrario, se informa
y orienta sobre el trámite que debe seguir el usuario para poder acceder a copia
de historia clínica, de lo anterior deberá notificar a el auxiliar de archivo, para que
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realice el trámite necesario y si la persona cumple con los requisitos de entrega de
este documento legal.
Para solicitud de entidades legales o judiciales establecidas en la norma, se debe
requerir la carta de solicitud formal dirigida a la Dirección técnica de la institución
especificando el motivo del requerimiento y verificar la fecha de la misma.
Para pacientes menores de edad se les entregará únicamente a los padres y/o
representante legal presentando los documentos que los acrediten.
En caso de que sea fallecido solamente se podrá solicitar por medio de la
Superintendencia Nacional de Salud, juzgados, fiscalías.
Los representantes o jefes no pueden solicitar historias clínicas de los
trabajadores, solo es permitido si se requiere por una situación de salud
ocupacional, para la reubicación laboral pero exclusivamente en lo que al caso
refiera, con previa autorización del paciente.
En caso de pérdida de la historia clínica, el auxiliar de archivo, procederá de
inmediato a informar a la Dirección Técnica y auditoría médica, se realizará la
búsqueda exhaustiva y en caso de no aparecer se procede por parte del auxiliar
de archivo a realizar el reporte de evento adverso y la respectiva denuncia ante las
autoridades. En el caso de que la Historia Clínica se extravíe por causa de algún
funcionario de la IPS se procede a investigar e indagar la última persona que la
solicitó de acuerdo a los registros de control de entrada y salida de historia clínica,
para así realizar en caso de no aparecer la respectiva denuncia. Esto en cuanto a
la Historia Clínica física se refiere.
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7. BIBLIOGRAFIA
Manual de Procesos y Procedimientos Archivo Clínico ESE Hospital San Rafael
Ley 23 de 1981
Ley 594 de 2000
Resolución 1995 /1999
Resolución 1715 / 2005
Resolución 839 de 2017
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ANEXOS
1. F-008-02 FORMATO INVENTARIO DE ARCHIVO (documento digital)
2. F-008-01 FORMATO INVENTARIO DE CARPETAS
3. F-008-03 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE HC
4. F-008-05 FORMATO DE SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS E
INCAPACIDADES
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