ASMA
Miriana Durán ParraCoordinador: Dra. Ariana Canche
Definición
“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial, que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Se asocia generalmente a obstrucción extensa y variable de flujo aéreo que a menudo es reversible de manera espontánea o como respuesta al tratamiento. “
Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010
Epidemiología
300, 000, 000 de personas afectadas a nivel mundial.
En México hay una prevalencia entre 4.5-12.6%
1 GINA update 20102 Guia de Practica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma del IMSS 2007
Factores Predisponentes
Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010
Mecanismo Fisiopatológico
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.Copyright 2008
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
Guía española para el manejo del asma 2009
Tipos
1. Intermitente2. Persistente Leve3. Persistente Moderado4. Persistente Grave
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Clasificación por gravedad
GEMA 2009
Clasificación por control
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Diagnóstico
Síntomas: disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.
Diagnóstico
Espirometría:FEV1/ CVF < 0.7 (Gold Standard)
Prueba de broncodilatación4 inhalaciones de 100mcg de
Salbutamol + aumento del FEV1 del 12% o
>200ml con respecto al valor basalGEMA 2009
Diagnóstico PEF Variabilidad mayor del 20%
GEMA 2009
Diagnóstico
Broncoconstricción inducida por ejercicio
Inicia 5-10min despues de terminar el ejercicio, resuelve espontaneamente 30-45min después.
Prueba: corren 8 minutos y se da tratamiento ya sea pre o post ejercicio.
GEMA 2009
Tratamiento
OBJETIVOS Prevenir síntomas después del ejercicio
físico. Uso de agonistas adrenérgicos B2 de
acción corta máximo 2 veces por semana Sin restricciones para vida cotidiana y
realizar ejercicio Prevenir exacerbaciones Minimizar pérdida progresiva de función
pulmonar
Tratamiento
Mantenimiento-Glucocorticoides inhalados o
sistemicos-Antagonistas de leucotrienos-Agonistas B2 adrenérgicos de acción
larga-Teofilina de liberación prolongada-Anticuerpos monoclonales anti IgE
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Tratamiento
Rescate-Agonistas B2 adrenérgicos de acción
corta inhalados-Anticolinérgicos inhalados
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FIGURE 38-5 ▪ Medication recommendations for control of asthma in adults and children older than 12 years of age. (Adapted from the National Heart, Lung, and Blood Institute as a part of the National Institutes of Health and the U.S. Department of Health and Human Services, 2007.)
Escalón 1
Agonista b2 adrenérgico de acción larga a.c. (salbutamol o terbutalina)
Exclusivamente a demanda y se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin síntomas nocturnos.
Administrados con una antelación de unos 10-15 minutos son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por ejercicio.
Escalón 2Glucocorticoide inhalado (beclometasona, budesónida,
fluticasona o mometasona) a dosis bajas de forma regular.
Mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones.
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos (montelukast y zafirlukast)
Tx alternativo No existe evidencia de que la adición de un agonista b2
adrenérgico de acción larga aporte un beneficio significativo en este
nivel105.
Teofilinas de liberación retardada
Cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil sódico)
Escalón 3Glucocorticoide a dosis bajas + agonista
b2 adrenérgico de acción larga (salmeterol o formoterol) inhalados
Disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones.
Los agonistas b2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia.
El formoterol es un agonista b2 adrenérgico de acción larga pero de inicio rápido. Si se elige la combinación de budesónida/formoterol puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio
Tx alternativo: glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno
Escalón 4
Glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista b2 adrenérgico de acción larga
Tx alternativo: glucocorticoide inhalado a dosis medias + antileucotrieno, aunque la adición del agonista b2 adrenérgico de acción larga al glucocorticoide es superior en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar.
Escalón 5Glucocorticoides inhalados dosis
alta + agonista b2 adrenérgico de acción larga
Se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento, un subgrupo de pacientes puede responder a la adición de antileucotrienos y teofilinas de liberación retardada.
En los casos de asma alérgica mal controlada con dosis altas de glucocorticoide y agonista b2 adrenérgico de acción larga se puede añadir el anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab) por vía subcutánea, que mejora los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones, incrementando el control global de la enfermedad.
Escalón 6
Considerarse la adición de glucocorticoides orales.
Control de manifestaciones1. Bien controlado2. Parcialmente controlado3. No controlado
Bien controlado Síntomas diurnos ≤2 veces por
semana Sin limitaciones para actividades
diarias (ejercicio) Sin síntomas nocturnos Necesidad de usar Tx rescate ≤2
veces por semana Función pulmonar cerca de lo normal Sin exacerbaciones
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Parcialmente controlado
Síntomas diurnos >2 veces por semana
Alguna limitación para actividades diarias (ejercicio)
Algún síntoma nocturnos Necesidad de usar Tx rescate >2
veces por semana FEV1 <80% predicho
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No controlado
3 o > manifestaciones de parcialmente controlado
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Recomendaciones
AB2A a.c. 10-15 minutos antes del ejercicio Alivio rápido de síntomas Asma intermitente
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas Tx Elección: asma persistente leve,
alternativo: antagonistas de los receptores de leucotrienos.
Recomendaciones
Glucocorticoide dosis bajas + AGB2A a.l. Asma persistente moderado (alternativa:
glucocorticoide a dosis bajas o medias + ARLK)
Budesonida/Formoterol Reduce exacerbaciones y mejora síntomas
diarios Glucocorticoide dosis altas + AGB2A a.l.
Tx Elección: Asma persistente grave
Bibliografía
Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010
Christopher H. Fanta, M.D., Asthma Drug Therapy, The New England Journal of Medicine 360; march 5, 2009
Guía española para el manejo del asma 2009
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años,IMSS, Noviembre 2009.