Neoadyuvancia en cáncer de mama
E. CiruelosServicio Oncología Médica
Hospital 12 de Octubre, Madrid
- Excelentes tasas de respuestas en CM localmente avanzado
e inflamatorio (tratamiento estándar) Chia S, JCO 2008; 26: 786
Tasa alta de respuesta clínica (60-70%)
Tasa baja de respuesta patológica (20%)
- Mayor tasa de cirugía conservadora (resultado estético)
- Supervivencia equivalente a la quimioterapia
adyuvante (SLE, SG)
Justificación
EBCTCG, Sept 2006Mieog JS, Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005002
Tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama
VENTAJAS• Inicio precoz del tto sistémico
• Downstaging (operabilidad, qx conservadora)
• Test in vivo del efecto antitumoral
• Valor pronóstico de pCR*
• Oportunidad de marcadores surrogados
• Desarrollo nuevos fármacos
Tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama
DESVENTAJAS• Diagnóstico inicial según biopsia/cilindro
(no refleja heterogeneidad del tumor)
• No estadiaje histopatológico
• Riesgo de enfermedad multifocal residual
• Requiere Unidad Multidisciplinar
Tipos de Marcadores Subrogadosdel Tratamiento Neoadyuvante
Diagnostico Neoadyuvancia Cirugía
Marcadores Tempranos
-Ki 67
-Imagen (RMN, PET)
-Otros
Marcadores Tardíos
-PEPI score
-RCp
-Enf Residual (RCB)
NSABP B-18
Operable breast cancer (n 1523)
Randomization
AC x 4 Surgery
SurgeryAC x 4
Fisher B, J Clin Oncol 1998; 16: 2672-2685Wolmark N, J Natl Cancer Inst 2001; 96-102
pCR 13%
NSABP B-18
Rastogi P, J Clin Oncol 2008; 26: 778-785.
16 años seguimiento
NSABP B-18
Rastogi P, J Clin Oncol 2008; 26: 778-785.
NSABP B-27
Operable breast cancer
Randomization
I II III
AC x 4 AC x 4 AC x 4
Surgery Docetaxel x 4 Surgery
Surgery Docetaxel x 4
n=784 n=777n=783
AC – 60/600/m2Tam – 20mg/day x 5yrTaxotere –100mg/m2
Bear HD, J Clin Oncol 2006; 24: 2019-2027.
NSABP B-27: pathological complete responses in breast
12.8%*
26.1%*
14.3%*
9.1
3.7 18.9
7.2
9.9
4.4
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Group I(n=764)
Group II(n=767)
Group III(n=775)
DCIS onlyNo tumor
Bear HD, J Clin Oncol 2006; 24: 2019-2027.
NSABP B-27: OS, DFS, RFS
Rastogi P, J Clin Oncol 2008; 26: 778-785.
16 años seguimiento
Rastogi P, J Clin Oncol 2008; 26: 778-785.
NSABP B-27: overall survival –pCR vs non-pCR patients
How residual tumor bed would be defined
Symmans W F et al. JCO 2007;25:4414-4422
Pathological completeresponse – pCR
ypT0, ypN0ypT0/is, ypN0
ypT0, any NypT0/is, any N
Residual Cancer Burden(RCB) allows for minimal invasive residuals
Definition of pCR
Definiciones de pCR
• Ausencia de tumor invasivo en mama (NSABP)• Ausencia de tumor invasivo en mama y axila (MDA)• Ausencia de tumor invasivo y no invasivo
en mama y axila (GBG)• Symmans (MDA)• Residual Cancer Burden
pCR=ypT0/is ypN0
HR=0.48, P* < 0.001 HR=0.36, P* < 0.001
* Nominal p-value
Association of pCR with EFS and OS
CTNeoFDA, SABCS 2012
pCR=ypT0/is ypN0
HR=0.49, P* < 0.001 HR=0.63, P* = 0.07 HR=0.27, P* < 0.001
* Nominal p-value
Association of pCR with EFS in HR+ HER2-SubtypeHR+ HER2-
Subtype
FDA, SABCS 2012
Association of pCR with EFS in Her2-positive Subtype
pCR=ypT0/is ypN0
HR=0.39, P* < 0.001 HR=0.58, P* = 0.001 HR=0.25, P* < 0.001
* Nominal p-value
CTNeoFDA, SABCS 2012
HR=0.24, P* < 0.001
pCR=ypT0/is ypN0 * Nominal p-value
Association of pCR with EFS in Triple Negative Subtype
FDA, SABCS 2012
USO EXCLUSIVO INTERNO
Una menor carga tumoral en el momento de la cirugía es un factor pronóstico de un mejor resultado a largo plazo
Fraser Symmans W, et al. J Clin Oncol 2007;25:4414–4422.
Dimensiones del tumor primario
Celularidad del lecho tumoral
Número de ganglios
afectados
Tamaño de la metástasis
ganglionar de mayor tamaño
CTR-0: RCp
CTR-I: enfermedad
residual mínima
CTR-II: enfermedad
residual moderada
CTR-III: enfermedad
residual extendida
Parámetros considerados
Pronóstico
El índice de carga tumoral residual (CTR) puede ser también un factor pronóstico del resultado posterior al tratamiento neoadyuvante
Tiempo (meses)
20 40 60 80 1000
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Por
cent
aje
libre
de
reca
ída
a di
stan
cia
p
Breast Cancer Intrinsic Subtypes: A Spectrum
Endocrine Dependent
Chemo Resistant
Endocrine Independent
Chemo Sensitive
Pathways
ER HER Family
SurvivalProlif’n ER SurvivalProlif’nHER Family
Lum A Lum B HER2-rich Basal-like Others
Hayes D J. Clin. Oncol. 2012 30; 1264-7
7
16
0
10
20
30
40
50
60
18
30 31
50
.
Grade 1-2 Grade 3
HR+
No Tras Yes Tras
HER2+ HR+
No Tras Yes Tras
HER2+ HR- TRIPLE NEG
34
pCR Rates by Tumor Subtypes
FDA, SABCS 2012
Higher OncotypeDX Recurrence Score Associated with Higher Likelihood of pCR
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Recurrence Score
Prob
ab
ility
of p
CR
Low risk Int. risk High risk
Gianni L et al., JCO 2005
HER2+
MDA
Operable breast cancer HER2+, n 282
2007-2011
T x 12 > FEC+ Trastuzumab/s
SurgerySurgery
FEC > Taxol x 12 + Trastu
pCR breast 56% 54%
pCRbreast+nodes
48% 46%
pCR si ER- 72% 76%
Buzdar AU, Lancet Oncol 2013
CMFq4w x 3 cycles
NOAH study design
IHC, immunohistochemistry; FISH, fluorescence in situ hybridisation; H, trastuzumab (8 mg/kg loading dose then 6 mg/kg); AT, doxorubicin (60 mg/m2), paclitaxel (150 mg/m2); q3w, every 3 weeks; T, paclitaxel (175 mg/m2); q4w, every 4 weeksaHormone receptor-positive patients will receive adjuvant tamoxifen
HER2-positive LABC(IHC 3+ or FISH+)
ATq3w x 3 cycles
Tq3w x 4 cycles
H + ATq3w x 3 cycles
H + T q3w x 4 cycles
H q3w x 4 cycles+ CMF q4w x 3 cycles
H continued q3wto week 52
(n=115) (n=113) AT
q3w x 3 cycles
Tq3w x 4 cycles
CMFq4w x 3 cycles
HER2-negative LABC(IHC 0/1+)
Surgery followed byradiotherapya
(n=99)
Surgery followed byradiotherapya
Surgery followed byradiotherapya
19 crossed over to H
USO EXCLUSIVO INTERNO
Gianni L, et al. Lancet 2010; 375:377–384; Gianni L, et al. Lancet Oncol 2014;15:640–647.
42 %
0 1 2 3 4 5
60
40
20
0
100
80
Tiempo (años)
HR = 0,64 (IC al 95%: 0,44-0,93); p=0,016
Sin H Con HS
LEv
(%)
NOAH: El aumento de las tasas de RpC con la adicción trastuzumab a la quimioterapia resultó en una mejora de
la SLE, pero el 42% de las pacientes habían experimentado recidivas al cabo de 5 años
0
20
40
Con H
Sin H
Con H
Sin H
RpC
(%
)
RpCm RpCt
43%
22%
38%
19%
p=0,0007
p=0,001
Increase in pCR by trastuzumab correlates with better prognosis(NOAH – trial)
Gianni L, et al. Lancet Oncol 2014; Lancet 2010
HER2+: Doble bloqueo
• Trastuzumab + lapatinib
• Trastuzumab + pertuzumab
NeoAltto
NeoSphere: study design
THP (n=107)docetaxel + trastuzumab +pertuzumab
HP (n=107)trastuzumab + pertuzumab
TP (n=96)docetaxel + pertuzumab
S
U
R
G
E
R
Y
docetaxel q3w x 4→FEC q3w x 3 trastuzumab q3w cycles 5–17
FEC q3w x 3trastuzumab q3w cycles 5–17
FEC q3w x 3trastuzumab q3w cycles 5–17
FEC q3w x 3trastuzumab q3w cycles 5–21
Study dosing: q3w x 4
TH (n=107)docetaxel + trastuzumab
Patients with operable or locally advanced /inflammatory* HER2-positive BC
Chemo-naïve & primary tumors >2cm (N=417)
BC, breast cancer; FEC, 5-fluorouracil, epirubicin and cyclophosphamide*Locally advanced=T2–3, N2–3, M0 or T4a–c, any N, M0; operable=T2–3, N0–1, M0; inflammatory = T4d, any N, M0H, trastuzumab; P, pertuzumab; T, docetaxel
3
NeoAltto Neosphere
Pac-L Pac-H Pac-HL
Doc-H Doc-HP
HP Doc-P
pCRbreast
24,7% 29,5% 51,3% 29% 45,8% 16,8% 24%
pCRBreast + nodes
20% 27,6% 46,9% 21,5% 39,3% 11,2% 17,7%
pCRRE neg
33,8% 36,5% 61,3% 36,8% 63,2% 29,1% 30%
Baselga J, SABCS 2010Gianni L, SABCS 2010
0
10
20
30
40
50
60
70
TH THP HP TP
ER or PR posER and PR neg
NeoSphere: pCR and hormone receptors status
20.026.0
17.4
36.8
29.1 30.0
63.2
5.9
pCR
, % ±
95%
CI
H, trastuzumab; P, pertuzumab; T, docetaxel7
HER2+: Doble bloqueo Opción sin antraciclinas
Tryphaena
HER2-positive EBC
centrally confirmed(n = 225)
FEC
Trastuzumabto complete
1 year
Surgery
• All 3 arms were experimental
• Study dosing q3w:− FEC: 500 mg/m2, 100 mg/m2, 600 mg/m2− Carboplatin: AUC 6− Trastuzumab: 8 mg/kg loading dose, 6 mg/kg maintenance− Pertuzumab: 840 mg loading dose, 420 mg maintenance− Docetaxel: 75 mg/m2 (escalating to 100 mg/m2 if tolerated, in Arms A and B only)
Docetaxel
Cycles 1‒3 4‒6
Pertuzumab+ trastuzumab
Pertuzumab + trastuzumab
FECDocetaxel
Carboplatin
DocetaxelPertuzumab + trastuzumabC
B
A
Schneeweiss, SABCS 2011
Tryphaena: Pathologic complete response by hormone receptor status
ER, estrogen receptor; FEC, 5-fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamide; H, trastuzumab; P, pertuzumab; PR, progesterone receptor; T, docetaxel; TCH, docetaxel/carboplatin/trastuzumab
Path
olog
ic c
ompl
ete
resp
onse
(%)
ER- and PR-negative ER- and/or PR-positive
79.4
65.0
46.2 48.6
83.8
50.0
ypT0/is
FEC+H+P x3→ T+H+P x3
(n = 73)
FEC x3→ T+H+P x3
(n = 75)
TCH+P x6(n = 77)
Chart1
Category 1Category 111.917.316.616.1
Category 2Category 214.416.717.417.2
Category 3Category 31015.816.216.2
Series 1
Series 2
79.4
46.2
65
48.6
83.8
50
Sheet1
Series 1Series 2Series 1 minusplusSeries 2 minusplus
Category 179.446.217.311.916.116.6
Category 26548.616.714.417.217.4
Category 383.85015.81016.216.2
To resize chart data range, drag lower right corner of range.
J. Gavilá, et al. SABCS 2016
Dual HER2 inhibition by ER status
TrialHER2
treatmentpCR in
ER-positivepCR in
ER-negative
NeoSphere Per/Tras 26% 63%
NeoALTTO Lap/Tras 42% 61%
CALGB 40601
Lap/Tras 42% 77%
NSABP B-41 Lap/Tras 56% 73%
TRYPHAENA Per/Tras 46-50% 65-84%
Trastuzumab 6 mg/kg every 3 weeks
Lapatinib 1000 mg/day+ Letrozole or Tamoxifen if HR+
HER2+ BreastCancerstage I-
IIIA
N=150 SURGERY
18 weeks
BaselinePAM50
Week2
PAM50
Week 6Ultrasound
San Antonio Breast Cancer Symposium, December 6-10, 2016
PAMELA trial schema
Trastuzumab 6 mg/kg every 3 weeksLapatinib 750 mg/day
Paclitaxel 80 mg/m2 weekly x 12
PD*
*, defined as any increase in tumor size.
Adjuvant systemic treatment was at the
discretion of the treating physician
Prat, SABCS 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
pCR breast pCR breast/axilla
San Antonio Breast Cancer Symposium, December 6-10, 2016
Baseline samples (N=151)
10.0%
∆=30.6%
pCR
rate
Intrinsic subtype at baseline vs. pCR
40.6%
∆=24.7%
34.7%
10.0%
pCR
0%
20%
40%
60%
80%
100%
HER2-E(n=101)
LumA(n=22)
LumB(n=16)
Basal-like(n=9)
Normal-like(n=3)
12.5%
40.6%
0%
11.1%
pCR breast
66.7%
Prat, SABCS 2016
Neoadyuvancia en HER2+
• Doble bloqueo HER2 + QT (indicación condicionada P + T por FDA y EMA)
• Antraciclinas excepto en casos seleccionados(Tryphaena)
• Reexplorar la combinación antiHER2 + HT- no todos los HER2+ son iguales / subtipos
• Relevancia de pCR como marcador surrogado?
Neoaltto: no diferencias en DFS y OS
Piccart M, SABCS 2013
NeoSphere: diferencias en DFS
Gianni L, ASCO 2015
• PFS (ITT): 5y-PFS81% (TD)86% (PTD)73% (PT)73% (PD)
No significativas
Estudio no diseñado para estas comparaciones
Fenotipo Triple Negativo
7
16
0
10
20
30
40
50
60
18
30 31
50
.
Grade 1-2 Grade 3
HR+
No Tras Yes Tras
HER2+ HR+
No Tras Yes Tras
HER2+ HR- TRIPLE NEG
34
pCR Rates by Tumor Subtypes
FDA, SABCS 2012
Basal-like 1: cell cycle, DNA repair and proliferation genes
Basal-like 2: Growth factorsignaling (EGFR, MET, Wnt,IGF1R)
IM: immune cellprocesses (medullary breast cancer)
M: Cell motility and differentiation, EMTprocesses
MSL: similar to M butgrowth factor signaling, lowlevels of proliferation genes(metaplastic cancers)
LAR: Androgen receptor and downstream genes, luminal features
Lehmann, Bauer, Chen, et al.,J Clin Invest doi:10.1172/JCI45014.
Identification of Human TNBC Subtypes
HER2-Enriched
Lapatinib-Sensitivity
AR Expression
Chemo-Sensitivity
TNBC
Luminal/AR Basal
Luminal A+B Claudin-low /Mesenchymal
Basal-like
20-30% 70-80%
Proliferation
Low – Immune – HighGene Expression or TILs
Chemo-Sensitivity
How can Triple Negative Breast Cancers be stratified
Prat et al., JAMA Oncology 2016 (PMID:27281556). Prat et al., The Oncologist, 2013 (PMID:23404817)
Role of platinum agents
GeparSixto: phase II trial neoadjuvant chemo/bev +/- carbo – pCR rate in TNBC
von Minckwitz, Lancet Oncol. 2014
pCR (ypT0 ypN0) rates
The concomitant use of platinum agents with chemo in GeparSixto wasassociated with markedly higher toxicity, which resulted in less than 60%patients completing all their chemo cycles, compared to the control group.49 vs 36% patients discontinued due to toxicity
36.9% 53.2%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PM PMCb
P=0.005
N=157 N=158
CALGB40603: phase II trial neoadjuvant chemo+/- carbo +/- bev . pCR rate in TNBC
Sikov, JCO 2015
The concomitant use of platinum agents with chemo inCALGB 40603 was associated with markedly highertoxicity, which resulted in significantly fewer patientsreceiving 11-12 doses of paclitaxel when carboplatinwas added, compared to the control group (85% in P AC).
Platinum sensitivity biomarkers
• BRCA• HRD• Intrinsic subtype• TILs
Telli ML. ASCO 2013
Cáncer de mama precoz triple negativo y derivados del platino: PreCOG 0105 Gemcitabine + Carboplatin +
Iniparib
HR deficiency characterizesbreast cancers in BRCA 1/2 mutation carriers
• Due to loss of heterozygosity at BRCA1 orBRCA2
HR deficiency implicated in sporadic TNBC
• Methylation• Somatic mutation• Other epigenetic
mechanisms
Identifies non-BRCA 1/2 carrierswith “BRCA-like cancers whomay benefit from DNA repair-targeted strategies
Cáncer de mama precoz triple negativo y derivados del platino: HR score
(nº LOH regions of intermediate size > 1Mb and < wholechromosome in the tumor genome)
Telli ML. ASCO 2013
Cáncer de mama precoz triple negativo y derivados del platino: PrECOG 0105 y HR score
Cáncer de mama precoz triple negativo y derivados del platino: GeparSixto y HR score
Otras opciones en neoadyuvancia TN
• Optimizing Taxanes– Nab-paclitaxel
GeparSepto
Untch, SABCS 2014
TN 275 pts (23%)
Untch, SABCS 2014
TN 275 pts (23%)
OR 2,69
GeparSepto
Fenotipo Triple Negativo
• Subtipos intrínsecos (basal / non-basal): Heterogeneidad
• Quimioterapia convencional basadaen antraciclinas y taxanos
• Posible papel para platinos e inhibidores de PARP (selección: BRCA, HRD)
• Nab-paclitaxel
Tratamiento hormonal neoadyuvante
- pCR poco habitual en fenotipo luminal A
- Respuestas clínicas frecuentes, más cirugía conservadora
- Duración indeterminada (>16 semanas; respuestas 12-24m)
- Cualquier inhibidor de aromatasa
- Descenso de Ki67: marcador pronóstico a largo plazo
(estudio IMPACT, Dowsett M, J Natl Cancer Inst 2007; 99: 167-170)
- Postmenopausia
- Individualizar tto adyuvante posterior (QT+HT vs HT)
Tratamiento endocrinoneoadyuvante cáncer de mama (CM)
ACOSOG Z-1031
Ellis M, SABCS 2010
Ellis MJ, et al. JNCI 2008
Preoperative Endocrine Prognostic Index
Basado en pT, N, ER score, y Ki-67 tras 3-4 meses de Tto
Hormonoterapia NeoadyuvanteInformación Pronóstica
PEPI Score
Adyuvancia tras la neoadyuvancia
USO EXCLUSIVO INTERNO
La RpC es una evaluación local del efecto del tratamiento ¿refleja el estado de la enfermedad sistémica?
Rose BS, et al. J Clin Oncol 2016; Epub ahead of print.
La RpC es un indicador del efecto del tratamiento en la mama y la axila
Estado incierto de la enfermedad sistémica; posibilidad de que exista enfermedad micrometastásica sistémica
El efecto del tratamiento sobre la enfermedad micrometastásica sistémica (más allá del tumor local)
posiblemente sea el factor principal que permita alcanzar mejores resultados
RpC
RpC ?
USO EXCLUSIVO INTERNO
La presencia de enfermedad sistémica residual tras la cirugía o la RpC conduce a la recidiva del CM
De Mattos-Aruda L, et al. Nat Rev Clin Oncol 2016;13:566–579.
Tumor primari
o
a Administración neoadyuvante
Tratamiento
sistémico
Seguimiento de la
respuesta (tasas de
RpC; meses)
Seguimiento de la SLEv y la
SG (años)
Crecimiento de subclones preexistentes de pequeño
tamaño
Resección del tumor
primario Recidiva o progresión
Enfermedad
residual mínima
Tratamiento
sistémico
Proliferación de pequeños subclones preexistentes y/o evolución de nuevos
clones resistentes
Seguimiento de la SLE y la SG (años)
b Administración adyuvante
Clon sensible
Clones preexistentes de pequeño tamaño y resistentes
Otros clones (resistentes)
Respuesta clínica y patológica; resección del tumor primario
Enfermedad
residual mínima
Recidiva o progresión
USO EXCLUSIVO INTERNO
El resultado del tratamiento neoadyuvante puede condicionar las decisiones terapéuticas posteriores
Posibles resultados del tratamiento
neoadyuvante
RpC: En el examen anatomopatológico de la
mama y la axila no se observan células
malignas
Ausencia de RpC: Enfermedad residual
(macroscópica o microscópica) en la mama y en la axila
Tratamiento alternativo para mejorar resultados a largo
plazo?
Lee SJ, NEJM 2017
298 pts (33%) TN
Lee SJ, NEJM 2017
ECOG-ACRIN EA1131 Phase III Trial of Adjuvant Platinum vs. Observation in Patients with Basal-like Residual TNBC
Following Neoadjuvant Chemotherapy
Hypothesis: In patients that have the highest risk of recurrence - basal-like TNBC with >1cm residual disease post neoadjuvant chemo -the addition of adjuvant platinum-based chemo will improve DFS
PI: Ingrid Mayer NCT02445391
SWOG1418 Phase III Trial of Adjuvant Pembrolizumab for patients with non-pCR TNBC
Primary Endpoint: Invasive Disease Free Survival (IDFS)
BO27938 KATHERINE
Primary endpoint: IDFS 10y
Secondary endpoints: OS, Safety
Not recruiting
Key inclusion criteria• Clinical stage T1-4/N0-3/M0 at presentation (patients with T1a/bN0
tumours will not be eligible)• Completion of preoperative systemic treatment (>6 cycles; total
duration of >16 weeks, including at least 9 weeks of Herceptin and at least 9 weeks of taxane-based therapy)
• No more than 12 weeks between the date of surgery and the date of randomization
• LVEF ≥ 50% at screening and not decreasing by more than 15% from pre-chemotherapy
T-DM1
SURGERY
Residual invasive tumour
(breast/node)
Herceptin
HER2-positive EBC, pre-operative chemo +
HerceptinN = 1484
R
Aspectos regulatorios
Conclusiones (I)• El tratamiento neoadyuvante sistémico reduce la tasa de cirugías
radicales• La supervivencia a largo plazo en general es similar al tratamiento
adyuvante• Es necesario trabajar en un equipo Multidisciplinar
Conclusiones (II)• Los pacientes que alcanzan pCR (pT0N0) tienen un mejor
pronóstico en general• A pesar de ello no todos los pacientes pCR permanecen libres de
recaída, ni todos los no-pCR recaen – estudiar el tumor residual• La mejor correlación entre pCR y pronóstico se observa en HER2+
y en TN • Es necesario un mejor diseño de los eecc para correlacionar pCR
con pronóstico (selección homogénea de la población, control del tratamiento adyuvante)
• pCR no es un buen objetivo primario en pacientes con tumores de tipo luminal
• El tratamiento neoadyuvante ofrece una posibilidad de conocimiento („que nunca se equivoca“) que permite ahorrarcostes / esfuerzo / pacientes de estudios adyuvantes o en enf. avanzada – Aprobación acelerada
• Oportunidad estudios biomarcadores (estudios preoperatorios)
Neoadyuvancia en cáncer de mama��E. Ciruelos�Servicio Oncología Médica�Hospital 12 de Octubre, MadridNúmero de diapositiva 2Número de diapositiva 3Número de diapositiva 4Número de diapositiva 5Número de diapositiva 6Número de diapositiva 7Número de diapositiva 8Número de diapositiva 9NSABP B-27Número de diapositiva 11Número de diapositiva 12Número de diapositiva 13Número de diapositiva 14Definiciones de pCRNúmero de diapositiva 16Número de diapositiva 17Número de diapositiva 18Número de diapositiva 19Número de diapositiva 20Breast Cancer Intrinsic Subtypes: A SpectrumNúmero de diapositiva 22Número de diapositiva 23Número de diapositiva 24Número de diapositiva 25Número de diapositiva 26Número de diapositiva 27Increase in pCR by trastuzumab correlates with better prognosis (NOAH – trial)HER2+: Doble bloqueoNúmero de diapositiva 30NeoSphere: study designNúmero de diapositiva 33Número de diapositiva 34Número de diapositiva 35HER2+: Doble bloqueo �Opción sin antraciclinasNúmero de diapositiva 38Tryphaena: Pathologic complete response by hormone receptor statusNúmero de diapositiva 40Dual HER2 inhibition by ER statusNúmero de diapositiva 42Número de diapositiva 43Neoadyuvancia en HER2+Neoaltto: no diferencias en DFS y OSNúmero de diapositiva 46Número de diapositiva 47Número de diapositiva 48Número de diapositiva 49Número de diapositiva 50Role of platinum agents Número de diapositiva 52Número de diapositiva 53Platinum sensitivity biomarkersNúmero de diapositiva 55Número de diapositiva 57Número de diapositiva 58Número de diapositiva 59Número de diapositiva 60Número de diapositiva 61Número de diapositiva 62Número de diapositiva 63Número de diapositiva 64Número de diapositiva 65Número de diapositiva 66Número de diapositiva 67Número de diapositiva 68Número de diapositiva 69Número de diapositiva 70Número de diapositiva 71Número de diapositiva 72Número de diapositiva 73Número de diapositiva 74SWOG1418 Phase III Trial of Adjuvant Pembrolizumab for patients with non-pCR TNBCBO27938 KATHERINENúmero de diapositiva 77Conclusiones (I)Conclusiones (II)Número de diapositiva 81