NOMBRES Y APELLIDOS:

CÉDULA DE IDENTIDAD: #

EDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL: HIJOS/AS:

SEUDÓNIMO / APODO:

¿CUÁNTO TIEMPO HAS IMITADO A PAQUITA?:

FECHA DE NACIMIENTO:

ENUMERA 5 CANCIONES QUE INTERPRETAS DEL ARTISTA AL QUE IMITAS:

¿QUÉ EXPERIENCIA TIENES EN ESCENARIOS Y EN TELEVISIÓN?:

¿POR QUÉ QUIERES PARTICIPAR EN ESTE PROGRAMA?:

¿A QUÉ TE DEDICAS?:

LUGAR DE TRABAJO: TIEMPO:

¿CON QUIÉN VIVES?:

¿CUÁL ES LA EXPERIENCIA MÁS TRISTE O DIFICIL QUÉ HAS VIVIDO?:

DIRECCIÓN:

BARRIO/ LOCALIDAD:

TELÉFONOS: CASA TRABAJO

CELULAR: OTRO:

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE PERSONA DE CONTACTO: EMAIL PERSONA DE CONTACTO:

TELÉFONO CASA: TELÉFONO CELULAR:

¿CUÁL HA SIDO LA SITUACIÓN MAS EMOCIONANTE EN TU VIDA Y POR QUÉ?:

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