Obesidad infantil
Dr. Pablo Prieto Matos
Unidad de Endocrinología Infantil. Hospital Universitario de Salamanca
Asignatura de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca
Curso 2013-2014 [email protected]
Frases cotidianas
•Cada vez hay más obesidad
•El peso depende de un equilibrio entre ingesta y gasto
•Hay dos tipos de obesidad: la endógena y la exógena
•La obesidad genética es rara
•“No come para estar así”
•“Es de buen comer”
•La televisión engorda
•Para adelgazar hay que comer menos y gastar más
•En la obesidad lo más importante es la prevención
•Todos los que adelgazan vuelven a engordar
“La obesidad es una enfermedad de extraordinaria complejidad”
Definición de obesidad
“Cualidad de una persona excesivamente gorda”
“Acumulación excesiva de tejido adiposo que
conduce a un incremento en el riesgo presente y
futuro de presentar patologías asociadas así
como de mortalidad”
Definición de obesidad
DEXA
Definición de obesidad
• Percentil 95
• Percentil 97
• Percentil 99
• Percentil equivalente a
IMC 30 a los 18 años
• DEXA, RMN
Definición de obesidad
• OMS
• Hernández 1988
• Orbegozo 2004
• Carrascosa 2008
• Carrascosa 2010
• Regionales
Definición ed obesidad
Gráficas españolas de IMC
Obesidad mórbida
+3 DS
Epidemiología
Obesidad y sobrepeso (%)
Enfermedad crónica más prevalente en la infancia y en la adolescencia
15
17
19
21
23
25
27
29
31
1988 2004 2008 2010
3 años
9 años
15 años
NO
Razas
Nivel sociocultural
Nivel económico
Tipos de obesidad
• Endógena
• Exógena
¿?
Fisiopatología
Acumular grasa
Energía
Acumular grasa
Energía
Órgano endocrino
Receptor endocrino
Fisiología del apetito
HIPOTÁLAMO
•Núcleo arcuato
•Núcleo paraventricular
SISTEMA NEUROENDOCRINO
Fisiología del apetito: hormonas clave
•Leptina: disminuye el apetito
•Ghrelina: aumenta el apetito
•Neuropéptido Y: aumenta el apetito
•Melanocortina: aumenta el apetito
•Propiomelanorcotina: disminuye el apetito
Fisiopatología
Ingesta Gasto
Fisiopatología
Ingesta Gasto
Genética, gasto basal, gasto en ejercicio, apetito, hambre, estrés,
hormonas, publicidad, ambiente, familia, gestación…
Existe una predisposición a engordar que precisa de un ambiente “obesogénico”
Fisiopatología: genética
•Obesidades monogénicas
•Genotipo ahorrador
•Síndromes genéticos
Charles Darwin
1809-1882
Síndromes genéticos
Fácil sospecha clínica difícil diagnóstico certero
Genotipo ahorrador
ÉPOCA DE
ABUNDANCIA
•Normales
•Mayores reservas
ÉPOCA DE
HAMBRUNA
•Normales (+)
•Mayores reservas
Genotipo ahorrador
ÉPOCA DE
ABUNDANCIA
•Mayores reservas
•…y mayor apetito
ÉPOCA DE
HAMBRUNA
ÉPOCA DE
ABUNDANCIA
•Normales
•Mayores reservas
ÉPOCA DE
HAMBRUNA
•Normales (+)
•Mayores reservas
•Mayores reservas (+)
•…y mayor apetito
•…y menor gasto basal
Genotipo ahorrador
Gen de la leptina
Gen del receptor de la leptina
Gen MC4R
FTO
…
…
GWAS (244 genes)
Leptina
• Mutación en el gen de la leptina o su receptor
• Hambre constante obesidad
• Tratamiento leptina
• Polimorfismos en el gen de la leptina
• Después de comer no eleva suficientemente la concentración
de leptina
• Resistencia a la acción de la leptina
Hormona anorexígena
Por mucho que lo intenten no
adelgazan
Con esfuerzo consiguen
adelgazar
Si hacen las cosas mal engordan
pero pueden adelgazar
Les cuesta mucho engordar y si lo
hacen adelgazan sin esfuerzo
No engordan
Genética, obesidad y
campana de Gauss
Genotipo ahorrador
Ambiente obesogénico
Tipos de obesidad
• Endógena
• Exógena
Quizás sea demasiado simplista
Tipos de obesidades
• De aparición temprana
• Infantil
• Adolescencia
• Adulto
OBESIDAD
COMÚN Cada vez menos frecuente
• Secundaria
• Primaria
• Monogénica
• Síndrome genético
• Poligénica
• Genética
• Epigenética
• No genética
Comorbilidades
El mayor riesgo de la obesidad pediátrica es que aumenta la probabilidad de ser adulto obeso
Comorbilidades: obesidad einflamatoria
Leptina
Adiponectina
TNF-α
PAI-1
IL-6
Depósito de energía
Visfatina
O
Comorbilidades
• Metabólicos • Colesterol y triglicéridos. HTA
• Patología hidrocarbonada • Problemas dermatológicos
• Acantosis nígricans, estrías
• Traumatología • Enfermedad de Perthes, genu valgo, escoliosis
• Adelanto de la edad ósea y adelantos puberales • Respiratorios
• Asma, SAOS
• Digestivas • Esteatohepatitis
• Problemas psicológicos • Rechazo escolar
¿?
Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2
Glucemia
Insulina
Relación glucemia-insulina
HOMA
SOG
NORMALIDAD
RESISTENCIA A LA INSULINA
HIPERINSULINISMO
DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 2
INSULINODEPENDIENTE
Acantosis nígricans
%
Placas hiperpigmentadas aterciopeladas que aparecen en pliegues de forma simétrica
Tratamiento
Reorganizar hábitos alimenticios
Actividad física
Tratamiento comportamental
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
Deben tratarse TODOS los niños con obesidad y aquellos con
sobrepeso y aparición de comorbilidades
Tratamiento
Intervención nutricional
Actividad física
Tratamiento comportamental
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
Con el conocimiento científico actual NO es posible
establecer recomendaciones específicas para el
tratamiento de la obesidad
Tratamiento
¿De qué depende la buena respuesta al tratamiento?
Acercamiento inicial al paciente
Frecuencia de visitas inicialmente alta
Periodo prolongado de seguimiento
Experiencia del médico
Tratamientos realistas y consensuados
TIPOS DE DIETAS
Intervención nutricional
Hipocalóricas
Distinta composición de los nutrientes •Bajas en hidratos de carbono
•Bajas en grasas
•Ricas en fibra
•Ricas en proteínas
•Bajas en calcio
Dietas milagro
http://www.naos.aesan.mspsi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/dietas.html Test de Alcat
Dieta de Montignac
Dieta disociada de Hay
Dieta del grupo sanguíneo
Dieta de la sopa
Dieta de la luna
Dieta de la Clínica Mayo
Dieta de Atkins
Dieta del pomelo
Dieta del yogur
Dieta de la manzana
Dieta para bajar un kilo en dos días
Dieta de la alcachofa
Dieta isolipoproteica o Isodieta
Dieta de los potitos
Dieta o método Dukan
“Ineficaz, fraudulento y
potencialmente peligroso” 1.Ausencia de fundamento científico
2.Característica de dieta fraudulenta • “Rápida, mágica”
• Prohíbe determinados alimentos
• Se acompaña de relatos
• Exagera la calidad de un nutriente
3.Ilegalidad de sus afirmaciones (RD 1907/1996) • “adelgazará de forma inmediata”
• “mantendrá su peso indefinidamente”
• “basada en proteínas naturales”
• “Devorcal: quema caloría de grasas y proteínas”
4.Errónea atribución de capacidad adelgazante a
proteínas dietéticas
5.Contradicciones con consensos de expertos • Rápido, mantenido
6.Potenciales daños
Dietas milagro N Engl J Med. 2009; 360(9): 859-73
“La pérdida de peso se justifica por el tiempo que se sigue la
dieta y por las calorías que se dejan de ingerir y no por la
distribución de los nutrientes”
Revisión sistemática 2011: Dietary Guidelines Advisory Committee
Conclusión: No hay evidencia de que alterando la
proporción de los macronutrientes de las dietas se consiga
una reducción del peso.
Grado de la evidencia: 1++. Fuerte.
¿Qué debemos hacer?
Intervención nutricional
Organizar la ingesta
Reducción del exceso calórico
5 comidas
Bebida habitual agua
Comer despacio
Reducción de tamaño
Restricción calórica
Ejemplo
Intervención nutricional
Varón 7 años:
Desayuno: leche + magdalena + zumo natural
Media mañana: zumo comercial
Comida: normal + refresco
Merienda: fruta + bolsa
Cena: normal
Ejemplo
Intervención nutricional
Varón 7 años:
Desayuno: leche + magdalena + zumo natural
Media mañana: zumo comercial
Comida: normal + refresco
Merienda: fruta + bolsa
Cena: normal
1500 cal
55% 237 cal
140 cal
128 cal
145 cal
44 gramos
330 ml
29 gramos
Actividad física
Disminuir tiempo ante las pantallas
Retirar la TV de las habitaciones
Incrementar actividad de la vida cotidiana
Actividad física adecuada y atractiva
Actividad física
Disminuir tiempo ante las pantallas
Retirar la TV de las habitaciones
Incrementar actividad de la vida cotidiana
Actividad física adecuada y atractiva
6 meses – 10 minutos
IMC-DS: 0,24 (0,04-0,44 )
Tratamiento farmacológico
Orlistat
Metformina
Tratamiento quirúrgico
Casos aislados
OB
ES
IDA
D I
NF
AN
TIL
EN
LA
CO
NS
UL
TA
Nuevos tratamientos
Dietas
Ejercicio
…
Cómo conseguir los cambios
FÁRMACOS
Disminuir la absorción
Generar estímulos anorexigénicos
Incremetar gasto periférico
Modulación central del apetito y del gasto
Prevención de la obesidad
Escuela
Ámbito sanitario
Ámbito comunitario
Familia
Los mejores anuncios de televisión
Intervención nutricional
Hipercalórica
Otro alimentación
Otros
OB
ES
IDA
D I
NF
AN
TIL
EN
LA
CO
NS
UL
TA
•Refresco de cola
•Champán
•Atún
•Bombones
•Telefonía
•Compresas
•Cerveza
•Bebida con gas
•Cadena de muebles
•Cadena de comida rápida
Imagen corporal
VARONES
MUJERES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
¿Qué puntuación crees que tienes?
Tallar y pesar para saber cuál era la puntuación real
Distorsión de la imagen corporal
Dividiendo por sexos las diferencias son aún más
evidentes
Imagen corporal
VARONES
MUJERES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
¿Con qué imagen crees que te correspondes?
¿Qué imagen te gustaría tener? Escala de Gardner
Satisfacción con su imagen corporal
0: Total satisfacción
>0: Quiero adelgazar
<0: quiero engordar