PANCITOPENIA
Dr. Daniel Barajas UgaldeResidente Medicina Interna
INTRODUCCION
Reduccion en el numero de cada tipo de celulas sanguineas
Disminucion en los 3 tipos de componentes celulares Anemia Neutropenia Trombocitopenia
Inicialmente la funcion de la medula es normal, y solo puede aparecer durante tiempo de estres o incremento en la demanda
INTRODUCCION
Pancitopenia severa Neutrofilos totales menor a 500/mm3 Plaquetas menor a 20 000/mm3 Indice reticulocitario menor a 1%
PRODUCCION NORMAL DE MEDULA OSEA 1.7x10 (11) eritrocitos 1x10(11) Neutrofilos 2x10(11) Plaquetas
INTRODUCCION
Presenta una capacidad para incrementar el desarrollo de estas celulas cuando es necesario con la ayuda de factores de crecimiento y otras citokinas
Presentan enorme capacidad para renovarse lo que asegura un suministro continuo durante toda la vida
Cuando se necesite comienza a diferenciarse (gradualmente perdiendo su capacidad a renovarse) teniendo como resultaado celulas diferenciadas
INTRODUCCION
Las circunstancias que llevan a la pancitopenia debido a falla de la medula osea
Defectos en las celulas madre (semilla)
Defectos en las ceulas estromales o en el ambiente (tierra)
ETIOPATOGENIA
Anemia aplastica una de las causas mas severas de pancitopenia
La falla en la medula osea que lleva a la pancitopenia puede resultar de daño inmune-mediado o no inmune-mediado, o supresion de las celulas madre o celulas progenitoras
La mayoria de los farmacos citotoxicos utilizados en el tratamiento de malignidad presentan sus efectos mayores en celulas progenitoras
Ablacion a este tipo de celulas resulta en una hipoplasia de medula osea, recuperacion posible
ETIOPATOGENIA
La falla en la medula osea significa una presentacion importante de leucemias agudas, cronicas, trastornos mieloproliferativos y mielodisplasias
Los mecanismos en estas enfermedades se encuentran desconocidos
CAUSAS
FARMACOS
Causa mas común, menos reconocida
Sus efectos son predecibles (dosis dependiente) impredecibles (inmune-mediado o idiosincrasia)
INFECCIONES
Hepatitis B y C Citomegalovirus Virus Epstein-Barr VIH Hepatitis A
5% Anemia aplastica adulto posterior a hepatitis Mortalidad 89%
Rubeola, Influenza, Parainfluenza, Sarampion
MANIFESTACIONES CLINICAS
Datos cardinales anemia, sangrado y fiebre
Eritrocitos sobreviven mas tiempo a diferencia de las plaquetas o neutrofilos
Fatiga, cansancio, edema facial, disnea a esfuerzos
La esplenomegalia se constata con gran frecuencia, inclusive la hepatomegalia.
Las adenopatias son raras, salvo en neoplasias hematologicas (leucemia aleucemica y linfoma no Hodkin)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Conteo plaquetario primero en ser afectado
Petequias, hemorragias en piel y mucosas (epistaxis, hematuria, sangrado GI, sangrado intracraneal)
Sangrado espontaneo menor a 20000 indica falla medular severa
Sangrado retineal es comun y puede llevar a ceguera
MANIFESTACIONES CLINICAS
Afectacion de la serie mieloide
Infecciones suelen ocurrir con afecciones en piel o tracto gastrointestinal
Manifestaciones tempranas suelen presentar infecciones con respuestsa incompleta a antibioticos
Sepsis sin presentar signos de infeccion (fiebre)
Principales organismos pseudomonas, estafilococo, klebsiella
SEVERIDAD DE LA PANCITOPENIA
ESTUDIOS
CAMBIOS MORFOLOGICOS
Cambios eritrocitarios Retis disminuidos o ausentes Incremento en la hemoglobina F Sobrecarga de hierro (transfusiones) Incremento en folatos y vitamina B12
ESTUDIOS
CAMBIOS MORFOLOGICOS
Cambios leucos Pueden apreciarse blastos en pacientes
con infiltracion malignidad Cambios morfologicos en neutrofilos
(granulacion ausente, anormalidades nucleares)
ESTUDIOS
CAMBIOS MORFOLOGICOS
Cambios Plaquetarios Concentracion del volumen plaquetario es
normal
ESTUDIOS
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA Linfocitosis sensibilidad 85%
especificidad 63% anemia aplasica
Anisopoiquilocitosis moderada a severa, NT segmentados y macrocitosis mas frecuentes en anemia megaloblastica
ESTUDIOS
ESTUDIO DE LA MEDULA OSEA Indicado en TODOS los casos con pancitopenia
Excluir leucemia u otras infiltraciones malignas
Muestra celularidad disminuida, con incremento en celulas grasas, reticulinas, plasmaticas, linfocitos
Biopsia por trepano, demuestra incremento en los espacios grasos, megaloblastosis y asincronia citoplasmica
ESTUDIOS
PUNCION ASPIRACION MEDULA OSEA Cuantitativo una medula osea
hipocelular en casos de anemia aplasica
Hipercelular, anemia megaloblastica, sx mielodisplasicos, MM, linfoma no Hodkin, leucemia aleucemica y procesos inflamatorios
Aspirado seco 1 al 6.8% de las punciones
PANCITOPENIAS CENTRALES
APLASIA HIPOPLASIA DE MEDULA OSEA Pancitopenia periferica con MO hipocelular por
reemplazo del tejido hematopoyetico por tejido adiposo en ausencia de patologia primaria que infiltre, anule o reemplace la hematopoyesis
Un 40 a 70% idiopatica
Suele aparecer como manifestacion de infecciones virales por depresion de las celulas hematopoyeticas por accion del virus
Ausencia de hepato esplenomegalias y adenopatias
PANCITOPENIAS CENTRALES
PANCITOPENIAS CENTRALES
APLASIA HIPOPLASIA DE MEDULA OSEA
Celulas sanguineas morfologicamente normales
La eleccion del tratamiento mas apropiado va a depender de la edad, disponibilidad donante HLA identico y el estado general del paciente.
Terapia inmunosupresora, Globulina antitimocitica, closporina A 58 al 77% respuesta al tratamiento
PANCITOPENIAS CENTRALES
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA Enfermedad adquirida poco frecuente,
alteracion de las Stem cell de naturaleza clonal.
Presentan anemia hemolitica, fala medular y trombosis venosas
Pancitopenia, signos de hemolisis acompañados de ferropenia por la hemosideruria cronica
PANCITOPENIAS CENTRALES
MIELOPTISIS Deposito de material colageno en la Medula
Osea, con una reaccion a diversas circunstancias
Presentacion anemia severa normo normo, valores normales leucocitos y plaquetas,
FSP anisocitosis, dacriocitos, eliptocitos y esquistocitos
PAMO, seca
PANCITOPENIAS CENTRALES
PANCITOPENIAS CENTRALES
LEUCEMIAS AGUDAS Proliferacion incontrolada de un clon de celulas inmaduras
de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la MO casuando insuficiencia medular por la supresion del crecimiento
La leucocitosis resultante puede alcanzar cifras muy elevadas
Los cambios mas importantes son secundarios a la destruccion medular
LLA infancia, 30% linfoblastos en la MO LMA 80% agudas en adultos, AMO infiltracion
monomorfa celular
PANCITOPENIAS CENTRALES
MIELOMA MULTIPLE Neoplasia de celulas plasmaticas
mayores de 50 años, incidencia 3-4 casos cada 100 000 habitantes
Dolor oseo por fracturas patologicas y anemia en 80% de los casos
Puede presentar IRC, hiperuricemia, hipercalcemia y amiloidosis
PANCITOPENIAS CENTRALES
HEMATOPOYESIS INEFICAS Disminucion de la produccion de celulas
sanguineas a pesar de un incremento en los precursores medulares.
Las principales causas son el deficit de factores de maduracion (vit B12 y ac folico)
Hematopoyesis ineficaz se refleja en un aumento de la BI y de la DHL
PANCITOPENIAS CENTRALES
PANCITOPENIAS CENTRALES
MIELODISPLASIAS Desordentes hematologicos clonales
caraceterizados por hematopoyesis ineficaz
Se divide en anemia refractaria anemia refractaria con sideroblastos en anillo anemia refractaria con exceso de blastos leucemia mielomonocitica cronica anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacion
PANCITOPENIAS CENTRALES
Citopenias perifericas a pesar de la hipercelularidad de la medula osea
Anemia 85% de los pacientes, macrocitosis moderada
Reticulocitos bajo 10%
Trombocitopenia 30% de los casos al diagnostico, plaq grandes, alargadas e hipogranulares
PANCITOPENIAS PERIFERICAS
HIPERESPLENISMO Mantener control de calidad de
elementos formes de la sangre, elimianndo celulas circulantes al terminar su ciclo fisiologico
La principal manifestacion suele ser la anemia
PANCITOPENIAS PERIFERICAS
PANCITOPENIAS PERIFERICAS
POR DESTRUCCION El LES se asocia con mayor frecuencia a
alteraciones hematologicas
Tambien Sjogren, esclerodermia, dermatomioisitis, enfermedad tejido conectivo y polimialgia reumatica
Anemia por enfermedades cronicas
Anemia hemolitica autoinmune tambien se asocia con frecuencia
PANCITOPENIAS PERIFERICAS
SINDROME HEMOFAGOCITICO Se caracteriza por destruccion celular,
proliferacion incontrolada de histiocitos en MO, ganglios, higado y bazo con una intensida actividad fagocitica de celulas hematopoyeticas.
PANCITOPENIAS PERIFERICAS
PANCITOPENIAS PERIFERICAS
TRATAMIENTO
PREVENCION DE INFECCIONES Aislamiento inverso Mantenimiento de higiene, piel, dental,
rectal Neutropenia severa no es motivo de
hospitalizacion Consumo de alimentos esteriles Profilaxis oral, ciprofloxacino o norfloxacino
reduce incidencia de sepsis gram - Aseo de manos por parte de personal
medico
TRATAMIENTO
Identificacion de las causas de pancitopenia
Mantenimiento de niveles de hemoglobina 8-9mg/dl
Teoria de la estimulacion de medula osea ya no validada
Inyecciones IM o lavado dental se debera evitar en pacientes con trombocitopenia severa
Sangrado activo debera tratarse con transfusiones sanguineas
TRATAMIENTO
Objetivo de 20 000 plaquetas
Administracion oral de acido aminocaproico 50mg/kg cada 6hrs
Transfusiones multiples (>50 transfusiones) o sobrecarga de hierro (>500mg/dl) Quelacion de hierro
Terapia inmunosupresiva con globulina anti linfocitos o ciclosporina (anemmia aplasica)
Transplante de medula osea en pacientes jovenes con donadores HLA compatibles