Parte I
Descripción de los procedimientos
La mayoría de procedimientos son realizados con Anestesia Regional
Cirugía de catarata: procedimiento mas frecuente
La población en general tiene múltiples comorbilidades
Respuesta menos predecible a los medicamentos utilizados
Demencia, tos incontrolable, temblor marcado de cabeza, niños: BAG
Introducción
Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgeryduring Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007
Consideraciones varían de acuerdo a la práctica y legislación de cada región
Ayuno? Sedación? Anestesiólogo? Acinesia? Clasificación ASA? Uso de Anticoagulantes?
Valoración Monitorización Examen ocular: infección,
trauma, lesiones Tamaño ocular Sedación leve Evitar dolor :
Selección de aguja adecuada Velocidad de infiltración 15-
20 s/ml
Preparación
Selección del bloqueo
Se nombran de acuerdo a la estructura del ojo donde se aplica el anestésico local
Depende del tipo de cirugía, de patología de base, de destrezas del cirujano, experiencia del anestesiólogo..
RETROBULBAR = INTRACONALPERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZOSUBTENONIANO = EPIESCLERALLOCAL TOPICO INTRACAMERAL
RETROBULBAR = INTRACONALPERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZOSUBTENONIANO = EPIESCLERALLOCAL TOPICO INTRACAMERAL
Características de los bloqueos
TopicoSub-
TenonianoPeribulbar Retrobulbar
Dolor 0 / - + / ++ ++/+++ +++
Prevención de dolor quirúrgico
-- +++ ++ ++
Acinesia --- + + +
Bloqueo de parpados --- + + +
Sensibilidad visual +++ ++/+ + +
+ Representa fuerza o evidencia afirmativa0 insuficiente evidencia- Evidencia contraria o negativa
Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgeryduring Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007
Anatomía aplicada: Corte horizontal
Nouvellon, E. Et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery, Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
Corte sagital
Comparación Peribulbar vs Epiescleral
Peribulbar Epiescleral
Ripart, J. Et al. Ophthalmic Blocks at the Medial Canthus. Anesthesiology 95(6), 2001, pp 1533
Accesos para los bloqueos
Rizzo, L. Peribulbar Anesthesia: A Percutaneous Single InjectionTechnique with a Small Volume of Anesthetic. Anesth Analg 2005;100:94 –6)
Superonasal
Deposito extraconal
✪ Desde una punción inferotemporal
★ Desde una punción caruncular
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Localización del anestésico local: intraconal vs extraconal
Ripart J, et al. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery: An anatomical comparison of extraconal and intraconal injections. Anesthesiology. 2001; 94:56–62
Depósito por vía epiescleral
Gray, H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918Basic Human Anatomy, O´Rahilly, et al. Online.
Bloqueo intraconal:
“Gold standard” a principios del S. XX Inyección de pequeños volúmenes (3 a 5ml)
de anestésico en el cono de los rectos Akitson: Introducción de una aguja de
40mm via inferotemporal con mirada hacia superomedial
Posibilidad de lesiones del globo ocular, los músculos o los elementos intraconales.
A caído en deshuso
Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
Cavidad orbital (cono muscular), detrás del globo
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Descripción
Además…
No bloqueo adecuado de estructuras no relacionadas con el cono:
• Frecuente requerimento de refuerzo superomedial (IV par)
• Requerimento de bloqueo de Nervio facial (Orbicular de los párpados)• Lint: Reborde orbitario• O´Brien: Cóndilo mandibular• Atkinson: Cigomático• Nadbath-Rehman: Entre mastoides y límite
posterior de rama mandibular
Garralda, L. Et al. Anaesthesia in ophthalmology. Ann Sist San Navarra 1999. 22, Supp. 2
Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
Bloqueo Peribulbar
Descrito por Davis and Mandel en 1986, desplaza el BRB, múltiples variaciones en técnica
Aguja de 1 pulgada, calibre 25 Se pueden administrar 12 mL de solución
anestésica administrados desde diferentes puntos de acceso al espacio peribulbar
Aumento de la PIO, efectividad dependiente de volumen
• Doble punción• Inferotemporal sin atravesar el septum
muscular• Superonasal : 2mm por dentro y debajo de
escotadura supraorbitaria
Descripción BPB
• Aguja 25• Se inserta en el túnel• Dirección hacia pared medial• Al tocar la pared, se retira 1
mm • Se redirecciona para ingresar
paralela
Elevación de la Presión intraocular
Murgatroyd, H. et al. Intraocular pressure. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 8 (3) 2009
Balón de Honan
Se retrae el parpado inferior Se pinza la conjuntiva y la
capsula subtenoniana en el cuadrante inferonasal
Paciente mirando arriba y afuera
Se hace una incisión pequeña
Se inserta cánula en la curvatura del GO
Se coloca 4-5 ml de AL
Bloqueo subtenoniano
Parte II
Complicaciones
Complicaciones rara pero con serias consecuencias
Conocerlas para evitarlas
Conocer el manejo Complicaciones
frecuentemente reportadas por oftalmólogos
Introducción
NYSORA, online.
Anestesia Central Convulsiones Bloqueo de nervios
craneales
Hemorragia retrobulbar
Perforación ocular Oclusión vascular
retina Miotoxicidad ocular Trauma directo en el
nervio Lesión corneal
Clasificación
Incidencia 1 a 3% Desde leve equímosis hasta proptosis,
equimosis conjuntival y palpebral y aumento PIO
Perdida de la visión
Hemorraga Retro y Peribulbar
Según riesgo de suplencia vascular y severidad de hemorragia
Medir PIO prontamente1. Presión digital
intermitente2. Reducir PIO (manitol)3. Cantotomía lateral4. Paracentesis de cámara
anterior5. Decompresión orbitaria
Manejo
Incidencia 1:1000 a 1:12000 GRUPOS DE RIESGO1. Miopes (mayor 30 v)2. Esclera delgada3. Estafilomas4. Enoftalmos5. Buckle escleral
Perforación
Relación globo órbita
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Relacion miopia y longitud axial
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
n=1325 ojos
Orbitas pequeñas: 20%
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Con agujas de 1.5 pulgadas se puede alcanzar dentro de 7mm el canal óptico
Dolor y hemorragia vítrea 100%
Desprendimiento retina 55%
Hipotonía 30% Aumento de PIO 10%
Complicación que puede ser detectada postqx
50% de qx no reconocen perforación intraqx
Clínica
Evaluación pronta por retinólogo Resultado según localización y
presencia de DR
Pronóstico
Altas concentraciones de AL son miotoxicas
Evitar inyecciones directas al musculo
Hialuronidasa:- Velocidad de inicio- Calidad del bloqueo - Rápida difusión: ayuda a
disminuir PIO Epinefrina: a
concentraciones >1:300000 mil
- Contraindicado en problemas vasculares de retina
Mezclas de anestésico local
Síndrome de apnea retrobulbar Amenaza vida Incidencia 0,79% Mayor con bloqueo retrobulbar Síntomas:
1. Nauseas –vómito2. Disfagia3. Amaurosis
contralateral4. Parálisis facial5. Afasia6. Hemiplejia7. Bradicardia8. Paro cardio respiratorio
Anestesia del tallo cerebral
Inicio gradual 2 a 8 min Duración 5 a 55 min Resuelve sin secuelas Inyección AL vaina
nervio Entrada de AL al
espacio subaracnoideo Asociado a resistencia
en la aplicación
Características
Posición ojo: Atkinson Longitud de la aguja 1 ½ pulgada: 11%
chanceRECOMENDACIÓN Ojos en posición neutra Aguja 1 ¼ pulgada
Factores asociados
Inyección intravascular de AL
Depresión centros inhibitorios amígdala
Flujo retrógrado arterial
Producido aun con pequeñas dosis de AL
Convulsiones
AREAS SEGURAS:-Inferotemporal-Supranasal RIESGOS-Medionasal: Art
supraorbitaria, V. orbitaria sup
-Lesión art. Palpebrales
Sitio de punción
Compromiso de Art central retina, mixtos
Lesión por aguja Compresión por
hemorragia Inyección dentro del
nervio de AL Oclusión venosa Hemorragia preretinal
macular Oclusión arteria
Oclusión vascular de la retina
Fondo de ojo TAC (N. óptico dilatado) Dx despúes de qx Perdida de visión
Diagnóstico
Inyección intraneural de AL Ceguera Asociado método Atkinson No inyectar ante
resistencia Compromiso ganglio ciliar
o fibras parasimpáticas Pupila dilatada
Lesión directa del NO
Incidencia 1 a 13% Igual en retro o peribulbarFACTORES ASOCIADOS: Espéculo Desinserción elevador
párpado Injuria rectos Miotoxicidad AL Inicio en 24 A 48 H, 25% es
permanente
Miotoxicidad
Regeneración fibras en 1 ss
Retorno a lo normal 1 a 2 meses
Severidad según localización, volumen, concentración, injuria muscular, inyección IM
Miotoxicidad
Daño por exposición
Cubrir ojo después de procedimiento
Lesión corneal
Reflejo oculocardiaco