CASO CLINICO 1
Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales
María Pereiro SánchezMIR III Hematología y hemoterapia.
Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014
• Paciente de 60 años
• FA persistente
• Solicitan anticoagulación indefinida.
NECESITAMOS MÁS DATOS
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•FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:• Fumador 15 c/día• HTA (controlada dieta hiposódica)• DM tipo 2 (ADO)• Arteriopatía periférica grado I/II
•FUNCIÓN RENAL: normal•FUNCIÓN HEPÁTICA: normal•ESTUDIO BÁSICO de COAGULACIÓN: normal
No otros AP de interés
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• FA: ¿ VALVULAR O NO VALVULAR ?
• Estenosis mitral• Valvulopatía: prótesis valvulares o valvuloplastias
NO VALVULAR
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FACTORES DE RIESGOCHADS2 CHA2DS2VASc HAS-BLED
Puntuación Puntuación Puntuación
ICC 1 1 -
HTA 1 1 1
EDAD>65 años
65-74 a - 1 1
>75 a 1 2 -
DM 1 1 1
Ictus o AIT previo 2 2 -
Enfermedad vascular - 1 -
Sexo femenino - 1 1 ó 2
Función renal/hepática alterada - - 1
Sangrado - - 1
INR labil - - 1 ó 2
Fármacos/alcohol - -
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• CHADS2: 2• CHA2DS2VASc: 3• HAS BLED: 2
≥ 2
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“Nuevos pacientes con FA no valvular en los que esté indicada la anticoagulación:
En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes”
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• Hipersensibilidad conocida a AVK• AP de hemorragia intracraneal (HIC)• Tto con AVK + episodios tromboembólicosarteriales graves (con INR bien controlado)• Ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo HIC
• HAS BLED ≥3 +• leucoaraiosis III/IV y/o• microsangrados corticales múltiples
• Imposibilidad de acceso a control INR • No control de INR (buen cumplimiento)
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• Se inicia sintrom, con:• Duración indefinida• Rango de INR : 2-3
con seguimiento hospitalario
• Se consigue control adecuado de INR• 15 mg semanales
• Control por Atención Primaria
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• En los 4 meses siguientes• Controles con INR en rango
• A los 6 meses Remiten a Hospitalaria• Realización irregular de controles• INR fuera de rango
(En los 2 últimos meses)Hª clínica:
• Viajes frecuentes (trabajo), olvidos, mayor consumo de bebidas alcohólicas, otras transgresiones del tratamiento
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Hemorragia Trombosis
INR
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• 1º: CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA
• 2º:
¿AUTOCONTROL?
¿NACOs?
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•PACIENTES CON IMPOSIBILIDAD DE ACCESO A CONTROL INR•PACIENTES CON ALTO RIESGO TROMBÓTICO/HEMORRÁGICO (> nº de controles)
•INDICACIÓN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
•Demanda y/o aceptación por parte del paciente. •Edad igual o superior a 18 años o menores con cuidador responsable•Capacidad física y mental o cuidador responsable •Tiempo de tratamiento superior a tres meses. •Formación específica (…)•Conocimiento de su médico responsable •Compromiso de incorporar los valores de las determinaciones y modificación de las dosis al sistema de información •Compromiso de acudir a los controles periódicos con su médico responsable •Compromiso de devolver el material facilitado en caso de que decida no continuar realizando autotratamiento
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• NACOs como una alternativa en pacientes que no pueden seguir la monitorización requerida del INR.
• La ventaja inicial de los NACOs es evitar los controles periódicos necesarios para los AVK.
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• VENTAJAS… con pequeños grados de incumplimiento
• FALTA DE NECESIDAD DE CONTROL:
DISMINUYE el buen CUMPLIMIENTO
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“Es improbable que un paciente NO cumplidor con otras medicaciones
(AVK) lo sea con los NACO”
• Corta vida de los NACOs• Larga vida media de los AVK
En estos casos, es preferible seguir con AVK
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Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante
Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación
Presencia de al menos una de las situaciones clínicas …
Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes
Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda
Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento
Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)
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• Hipersensibilidad conocida a AVK• AP de hemorragia intracraneal (HIC)• Tto con AVK + episodios tromboembólicosarteriales graves (con INR bien controlado)• Ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo HIC
• HAS BLED ≥3 +• leucoaraiosis III/IV y/o• microsangrados corticales múltiples
• Imposibilidad de acceso a control INR • No control de INR (buen cumplimiento)
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Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante
Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación
Presencia de al menos una de las situaciones clínicas …
Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes
Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda
Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento
Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)
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• Las mismas contraindicaciones absolutas/relativas y precauciones que cualquier fármaco antitrombótico
• Función renal (ACr)• <30ml/min: dabigatrán• <15ml/min: apixabán y rivaroxabán
• Insuficiencia hepática: apixabán y rivaroxabán• Prótesis valvulares cardíacas• Uso concomitante tto anticoagulante (HNF, HBPM, AVK, otros NACOs)•Tto concomitante con determinados fármacos.• Embarazo y lactancia• No recomendados en alto riesgo de sangrado GI
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Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante
Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación
Presencia de al menos una de las situaciones clínicas
Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes
Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda
Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento
Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)
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¿ Cómo seleccionar el NACO ?
• Sólo indicación de Dabigatrán en FA no valvular en ese momento
• Se alega: (informe de homologación)
Imposibilidad de acceso al control de INR convencional
ins
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• D
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Dabigatrán
Contraindicado en ACr < 30ml/min
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• Se insiste en el cambio de hábitos de vida, en la medida de lo posible y que su trabajo le permita
• Se insiste en la adherencia al mismo
• Se le dan instrucciones orales y escritas sobre el fármaco.
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• Efectuar INR:• INR ≤ 2: suspender AVK e inicio Dabigatrán
• INR 2-3: suspender AVK y esperar 24-48h para inicio Dabigatrán
• INR >3: se recomienda suspender AVK y hacer nuevo INR a las 24-48h. Inicio Dabigatrán cuando INR <2.
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• No datos objetivos para efectuar recomendacionesclaras.
• Monitorización puede ser de ayuda para:• detectar fallos en la adherencia • toma de decisiones ante complicaciones• planificar intervenciones quirúrgicas• determinar efectos adversos:
• hepatotoxidades, dispepsias o intolerancias• determinar interacciones farmacológicas.
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• Seguimiento de pacientes: • al mes de iniciado el tratamiento, a los 3 meses, cada 6-12 meses
• La AEMPS recomienda valorar la función renal:• al inicio del tratamiento• al menos 1 vez al año en pacientes con IR o >75 anos• en todas aquellas situaciones clínicas en las que se sospeche que la función renal pueda disminuir o deteriorarse.
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• In vitro: alarga TTPA y TT• aunque no linealidad alargamiento-efecto
• Tiempo de ecarina.• Hemoclot (RECOMENDADA)
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• Acude a consulta programada
• Continua con olvidos frecuentes cuando viaja
• 5 olvidos este mes
REPLANTEAR ANTICOAGULACIÓN
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CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA
• ¿AVK de nuevo?• ¿AVK? ¿AUTOCONTROL?• ¿Continuamos NACOs?
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• DABIGATRÁN
• compromiso del paciente para toma del medicamento y
• acudir una vez al mes al servicio para “controlar” la adherencia al mismo e insistir en su importancia