SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
EN PVVS
Francisco J. Gutiérrez HenaoMD, SSc & MSc.Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica
PROPÓSITO:
• Dar a conocer los aspectos más relevantes dela conceptualización del SFT
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
• Identificar las características básicas del SFT.• Incorporar en el análisis de los resultados
obtenidos de la HAART elementos de SFT.• Comprender la necesidad de articular en torno
del SFT a los profesionales de salud que trabajanen los equipos integrales de atención al PVVS.
2. ¿Qué no es SFT?
• No es una simple aplicación de conocimientostécnicos. El encargado de SFT tiene que ser capazde relacionarlos, utilizarlos y aplicarlos paraevaluar e intervenir cada situación si fuerenecesario.
• No es una actividad teórica: Es una actividadclínica, en la que se detectan cambios en elestado de salud del paciente atribuibles al uso dela medicación. Para hacer este trabajo deberáutilizar y medir variables clínicas, condicionesmetabólicas o fisiológicas.
2. ¿Qué no es SFT?
• No es un proceso desintegrado. Es un espaciopara la articulación de saberes en torno delpaciente y su terapéutica en un equipointerdisciplinario de salud.
• No es una actividad puntual: Es procesocontinuo, de colaboración y apoyo en el tiempoque integra un plan de actuación destinado amejorar el estado de salud del paciente,evaluando continuamente los resultados de lasintervenciones realizadas para alcanzar tal fin*
*Cipolle R. Strand L. Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The Clinician’s Guide. New York: McGraw-Hill; 2004.
Documentación en SFT
HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA
• Motivo de la oferta del Programa de SFT
• Problemas de salud y resultados del uso de los mtos
• Farmacoterapia
• Juicio clínico farmacológico
• Planificación, evolución y resultado de las intervenciones
• Consentimiento informado, informes, interconsultas,
• Datos de contacto
ARCHIVO DE HISTORIA, ENTREVISTAS, ESTADO DE SITUACIÓN, FASE DE ESTUDIO, PLAN DE ACTUACIÓN, INTERVENCIONES
SFT A PVVS:
InefectividadInseguridad
Problemas por: dificultad de acceso, disponibilidad, Prescripción, dispensación,Uso inadecuado…
Uso correcto de
los ARV
Objetivo
Prevenir*, hacer mas lenta la progresión,
disminuir las patologías asociadas, aumentar la sobrevida,…
Mejorar la calidad de
vida de los PVVS
HAART / TARGA
Fallo
terapéutico
Efectos adversos
Toxicidad
No se consiguen
objetivos
Resistencia
PS no tratado
La farmacoterapia falla:
Porque alcanza
resultados no
deseados que
interfieren en la
salud del
paciente
Problemas de
efectividad
Problemas de
seguridad
Porque no
consigue los
resultados
deseados para
los que fue
prescrita o
indicada
Porque no se
utilizan
medicamentos
que se
necesitan o se
utilizan sin
necesidad
Problemas de
necesidad
Farmacoterapia
apropiada
Atención integral,
efectiva, segura y
económica
Farmacoterapia
inadecuada
Consecuencias
graves para los
pacientes, la familia
y la sociedad
SFT
Práctica Profesional e
interdisciplinaria
Proceso continuo y sistemático
Detecta PRM y trata de resolver
RNM
Integra y compromete al pte con su TTo
Mejora la calidad de vida de los pacientes
RESUMEN:
PROPÓSITO:
• Dar a conocer los aspectos más relevantes dela conceptualización del SFT
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
• Identificar las características básicas del SFT.• Incorporar en el análisis de los resultados
obtenidos de la HAART elementos de SFT.• Comprender la necesidad de articular en torno
del SFT a los profesionales de salud que trabajanen los equipos integrales de atención al PVVS.
SFT: “SEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOS ARV”
Francisco J. Gutiérrez HenaoMD, SSc & MSc.Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica
PROPÓSITO:• Dar a conocer los aspectos más sobresalientes
implicados en la aparición de RNM asociados aProblemas de efectividad con la HAART
OBJETIVO DE APRENDIZAJE:
• Estimularme a describir los factores másimportantes relacionados con la efectividadde los medicamentos antirretrovirales yanalizarlos a la luz de la experiencia y de laevidencia disponibles.
Propiedades Farmacológicas BásicasFármaco F(%)
T1/2 (Hs) / trifosfatado
Dosis Adultosmg/día
Cmax/Cmin µM
NRTIs
Abacavir 83 1.5/20 300 (2); 600(1) 5.2/0.03 (7.4)
Didanosina 42(*A) 1.4/24 200(2): 400(1) 2.8/0.03 (5.6)
Emtricitabina 93 10/39 200(1) 7.3/0.04
Lamivudina 86 5/22 150(2):300(1) 6.3/1.6 (10.5/0.5)
Stavudina 86 1.4/7 40(2) 2.4/0.04
Tenofovir 40(*C) 17/60 300(1) 1.04/0.4
Zalcitabina 85 2/3.5 0.75(3) 0.05/0.001
Zidovudina 64 1.1/7 200(3) 20.2
NNRTIs
Delavirdina 85 5.8 400(3):600(2) 35/14
Efavirenz 43 48 600(1) 12.9/5.6
Nevirapina 93 25 200(2) 22/14
Etravirina SD 41 200(2)
Fármaco F(%) T1/2 (Hs)Dosis Adultos
mg/díaCmax/Cmin µM
Inh. de Proteasa
Amprenavir ? 9 1400(2) 9.5/0.7
Fosamprenavir ? 1400(1) 14.3/2.9
Atazanavir 68 7 400(1):300(1) 3.5/0.25 (6.2/0.9)
Darunavir 82 15 600(2) 11.9/6.5
Indinavir 60 1.5 800(2-3):400(2-3) 13/0.25
Lopinavir ? 5.5 400(2) 13.6/7.5
Nelfinavir ? 2.6 750(3):1250(2) 5.3/1.76 (7/1.2)
Ritonavir 60 3-5 600(2) (boosting ds) 16/5
Saquinavir 4 3 1000(2) 3.9/0.55
Tripanavir ? 6 500(2) 77.6/35.6
Inh. de Entrada e Inh. de Integrasa
Enfuvirtide 84 3.8 90(2)sc 1.1/0.73
Maraviroc 33 16 300(2)
Raltegravir SD 9 400(2)
PVVS, que está en HAART
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Control Virológico
Control Inmunológico
Control Epidemiológico
Control Clínico
Seguimiento Farmaco-
terapéutico
Dispensación informada
JUICIO CLÍNICO EXPERTO Uso
Adecuado
MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
RESULTADOSDESENLACES:“OUTCOMESENDPOINTS”
Elementos propios del uso del
tratamiento:Recomendaciones
Generales Particulares, Frecuencia
TiempoCumplimiento, …
TRATAMIENTO
INSUMO PRODUCTOPROCESO
Signos, síntomas, Ev. clínicos
Parámetros Fisiológicos, Bioquímicos
MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN FARMACOTERAPÉUTICA
RESULTADOSAsociados a la medicación:EFECTIVIDADSEGURIDAD
Elementos del proceso de uso del
medicamento:Calidad,
Disponibilidad, Acceso
Correcta R/ . Dispensación ,
Uso, …
MEDICAMENTO
INSUMO PRODUCTOPROCESO
RPM
RNM
Evaluación de la efectividad de un tratamiento
La experiencia y el juicio del profesional
Las experiencias y expectativas
de los pacientes
• Administración errónea del medicamento
• Características personales
• Conservación inadecuada
• Contraindicación
• Dosis, pauta y/o duración inadecuadas
• Duplicidad
• Errores en la dispensación
• Errores en la prescripción
• Incumplimiento
• Interacciones
• Otros PS que afectan al tratamiento
• Probabilidad de efectos adversos
• PS insuficientemente tratado
• Otros
Causas primarias de inefectividad
VALORACIÓN CLÍNICA
-EXPERIENCIA-
EVIDENCIA DERIVADA DE INVESTIGACIÓN
ENTORNO DEL
PACIENTE
Mejor decisión
AYUDAS PARA EL ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD EN EL SFT
MBE, Epidemiología Clínica, Farmacoepidemiología y SFT
Pacientes Intervención
Comparación resultadOs
Análisis de EFECTIVIDAD - PICO -
Búsqueda de información como apoyo al análisis de la efectividad-SFT
Estrategia General de Búsqueda
Problema de salud-RNM
Definir pregunta a buscar
Seleccionar el recurso
Diseñar la estrategiade búsqueda Resumir la evidencia *
Aplicar la evidencia
Obtener respuestas
Evaluar resultados
Generar información
* Es aplicable a mi sitio de trabajo-RELEVANCIA, PERTINENCIA
• Bases Primarias:– Data originada de artículos originales
• Estudios Observacionales
• Estudios de intervención
• Bases Secundarias:– Revisiones sistemáticas
– Meta-análisis
Búsqueda de información como apoyo al SFT
Estrategia General de Búsqueda
Búsqueda de información como apoyo al SFT
Niveles de evidencia
Para evaluar resultados terapéuticos
1a Meta-análisis (RCT homogéneos)
1b Rev sistemática (RCT individuales comparados e IC estrechos)
1c Cualquiera RCT aislado
2a RS de estudios de cohortes homogéneos
2b Estudio individual de cohortes ó RCT de baja calidad
3a RS de estudios de Casos y controles homogéneos
3b Estudio individual de Casos y Controles
4 Serie de casos, estudios analíticos de baja calidad
5 Opinión de expertos, información de textos.
Valoración de los RCTs de efectividad
1. ¿Son válidos los resultados?
1. La asignación de los pacientes fue aleatoria?
2. Los grupos son similares en los Frs Pxs?
3. Fueron enmascaradas: la asignación, el seguimiento y laevaluación de los desenlaces?
4. El seguimiento fue completo y los desenlaces fueronevaluados en cada grupo original?
2. ¿Cuáles fueron los resultados: magnitud y precisión?
3. ¿Son los resultados aplicables a mis pacientes?
1. Son los pacientes del estudio, similares a mis pacientes?
2. Los desenlaces clínicos son contemplados?
3. Es probable que los beneficios sean mayores que el dañoy los costos?
Búsqueda de información como apoyo al SFT
Fuentes
Para evaluar resultados terapéuticos
B. Nal de los E. Unidos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Clinical evidence: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp
Evidence Based Medicine: http://ebm.bmj.com/
British Medical Journal: http://group.bmj.com/products/journals
Cochrane: http://www.cochrane.org
Medscape: http://www.medscape.com/
New England Journal of Medicine: http://www.nejm.org
J of American Medicine Association: http://jama.ama-assn.org/
SciELO:
http://www.scielo.org.co/scielo.php/script_sci_home/lng_es/nrm_iso
Búsqueda de información como apoyo al SFT
Análisis de la búsqueda:
• Necesitamos evaluar el efecto en el tiempo de los ESQUEMAS A y B (ARV) en PVVS que iniciaron tto con CV > 100000 copias/mL y recuento de CD4+ < 200 céls/mL
Resultado de la búsqueda: 7 referencias
2 estudios de cohortes N=
2345
1 RCT de A vs placebo N=
48
1 RCT de B vs placebo N=
56
3 RCTS que comparan A
vs B N= 334
Búsqueda de información como apoyo al SFT
Análisis de la búsqueda:
A vs B (CV<50) A vs B(CV<50) A vs B (CV<50)
N = 180
RR: 0.46
IC: 0.39-0.53
NNT: 2
N = 78
RR: 1.47
IC: 0.98-1.93
NNT = 9
N = 56
RR: 3.35
IC: 1.6-5.1
NNT = 23
01
∞2 5 10
A B1
Limitaciones para la valoración de la efectividad de los agentes ARV en Colombia
Disponibilidad de los agentes ARV
Disponibilidad de Grupos integrales
Disponibilidad de Recursos de laboratorio
Ausencia de registros
La inhaderencia
La presencia de EA
La Interacciones medicamentosas
La falta de estudios
Bajo nivel cultural y de alfabetismo
Cambios relacionados con la edad
Aspectos Psicosociales
Abuso activo de Piscotrópicos
Estigma Social
Dificultad en la toma de los medicamentos
Esquemas complejos
RAM y fatiga del Tratamiento
Bio-Indicadores de efectividad
Carga Viral vs tiempo
106
103
101.6
CD4+ vs tiempo
500
350
<200
% CD4+ vs tiempo
30
21
<13
Rel CD4 / CD8 vs tiempo
3
2
<0.9
Seoane Elena et al. Immunological predictors of CD4+ T cell decline in antiretroviraltreatment interruptions. BMC Infectious Diseases 2008, 8:20
Staszewski S et al. Reductions in HIV-1 disease progression for zidovudine/ lamivudine relative to control treatments: a meta-analysis of controlled trials. AIDS 1997, 11:477–483
Kitahata M et al for the NA-ACCORD Investigators. Effect of Early versus DeferredAntiretroviral Therapy for HIV on Survival. N Engl J Med 2009;360.
Rivas P et al. Zidovudine and Red-Cell Distribution Width.N Engl J Med, 2005. 352;20
Indicadores indirectos:
CASTLE: ATV/RTV vs LPV/RTV en el tratamiento de pacientes “naive”
Pacientes en TtoCon CV
≥ 5000 copias/mL sin restricción en el
recuento de céls CD4+(N = 883)
Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg BID* +Tenofovir/Emtricitabine 300/200 mg QD
(n = 443)
Atazanavir + Ritonavir 300/100 mg QD +Tenofovir/Emtricitabine 300/200 mg QD
(n = 440)
Semana 96
Desenlace PrimarioSemana 48
Estratificación por VIH-1 RNA < o ≥ 100,000 copias/mL y por región geográfica
*Lopinavir/ritonavir administered as soft-gel capsules through Week 48; tablet formulation administered after Week 48 where available.
Molina JM, et al. CROI 2008. A-37.
Estimated difference: 1.7 (95% CI, -3.8%, 7.1%)
CASTLE: Pacientes con CV< 50 c/mL a la semana 48
(ITT-CVR, NC = F)
Pati
ents
(%)
0
20
40
60
80
100
Weeks
BL 12 24 36 484
78%76%
Molina JM, et al. CROI 2008. A-37.
ATV + RTV LPV/RTV
20
30
70
0
10
40
50
60
80
90
100
HIV-1 RNA < 100,000 c/mL
8274
72
n = 223 225
80
217 218
Pati
ents
(%)
HIV-1 RNA ≥ 100,000 c/mL
ATV + RTV vs LPV/RTV: meta de efectividad virológica (según criterio de no inferioridad)
Incremento promedio de células CD4+ con el uso de ATV + RTV vs LPV/RTV– 203 cells/mm3 vs 219 cells/mm3; difference: -16.4 (95% CI: -35.9 to 3.1)
HEAT: ABC/3TC vs TDF/FTC, cada esquemacon LPV/RTV en pacientes “naïve”
ABC/3TC 600/300 mg QD* + LPV/RTV 800/200 mg QD†
(n = 343)
TDF/FTC 300/200 mg QD +LPV/RTV 800/200 mg QD†
(n = 345)
PVVS con CV ≥ 1000 copias/mL
independiente del recuento de células
CD4+ (N = 688)
Estratificación: < ó ≥ 100,000 copias de VIH-1 RNA/mL
*No HLA-B*5701 screening inicial†LPV/RTV intercambiado de las caps de gelatina blanda a las tabletas a la semana 48
Análisis primario de efectividad:
Semana 48Semana 96
Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.
HEAT: desenlaces virológico e immunológico
a la semana 48Pa
tien
ts W
ith
HIV
-1 R
NA
<
50
c/m
L at
Wee
k 4
8 (
%)
ABC/3TC
TDF/FTC
M = F* TLOVR Obs MD = F†
100
80
60
40
20
0
68 67 63 61
84 87
64 62
Numerically greater median CD4+ cell count increases with ABC/3TC vs TDF/FTC – +201 vs +173 cells/mm3 at Week 48, respectively
Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.
*NRTI switches allowed. †NRTI switches counted as failure.LPV/RTV could be switched to FPV + RTV.
HEAT: Falla virológica por Mutaciones
emergentes durante el tratamiento
DESENLACES SECUNDARIOSABC/3TC(n = 343)
TDF/FTC(n = 345)
Virologic failure (HIV-1 RNA ≥ 200 c/mL), n (%) 40 (12) 39 (11)
Matched GT data at both BL and VF, n 35 32
Treatment-emergent mutations, n (%) 12 (34) 17 (53)
NRTI-associated mutations, n (%) 7 (20) 14 (44)
M184V, n 3 7
M184M/V, n 4 1
M184M/I, n 0 3
M184A/V, n 0 1
M184I, n 0 1
M184M/I/V, n 0 1
K70K/R, n 1 0
NNRTI-associated mutations (Y181Y/C), n (%) 1 (3) 0
Secondary PI mutations, n (%)
M36M/I, V77V/I, A71A/T, I62I/V, L10L/V, V11V/I, G16E, I13I/V, 10L/F.6 (17) 6 (19)
Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.
Subananálisis del estudio MERIT: Maraviroc vs Efavirenz en el tto de pacientes Naïve
• Estudio en Fase III en pacientes con CV (VIH-1,R5) ≥ 2000 copias/mL
–MVC 300 mg BID + ZDV/3TC (n = 360)
– EFV + ZDV/3TC (n = 361)
• En el brazo MVC no se pudo comprobar la Ho de no inferioridad.
Heera J, et al. CROI 2008. Abstract 40LB.
MERIT Subestudio: Supresión Viral a las 48 semanas
20
30
70
0
10
40
50
60
80
90
100
69.3
54.6
7.1
n = 11 14
68.0
339 331Pati
ents
Wit
h V
L <
50
c/m
L at
Wee
k 4
8 (
%)
EFV
MVC
69.365.3
Overall
361 360
Tropism at Baseline(R5)
Tropism at Baseline(D/M)
ACTG 5202: Terapia de 1a línea con ABC/3TC vs TDF/FTC + EFV vs ATV/RTV
Daar E, et al. CROI 2010. Abstract 59LB.
Pacientes Naïve≥ 1000 copias/mL independiente del recuento de CD4+
(N = 1857)
Tenofovir/Emtricitabine* 300/200
mg QD + Efavirenz† 600 mg QD
(n = 464)
Abacavir/Lamivudine* 600/300
mg QD + Efavirenz† 600 mg QD
(n = 465)
Estratificado por CV < o ≥ 100.000 copias/mL
Tenofovir/Emtricitabine* 300/200
QD + Atazanavir/Ritonavir† 300/100 mg QD
(n = 465)
Abacavir/Lamivudine* 600/300 mg QD
+ Atazanavir/Ritonavir† 300/100 mg QD
(n = 463)
*Double blind.†Open label.
Wk 96
ACTG 5202: Virologic Failure With ATV/RTV vs EFV
Daar E, et al. CROI 2010. A-59LB.
Pati
ents
Wit
ho
ut
Vir
olo
gic
Failu
re (
%)
ATV/RTV
EFV
ABC/3TC TDF/FTC
100
80
60
40
20
0
85.389.0 89.8
83.4
• Falla virológica similar con ATV/RTV vs EFV combinados con ABC/3TC or TDF/FTC en toda la población
• Análisis– Con ABC/3TC, HR: 1.13
(95% CI: 0.82-1.56)
– Con TDF/FTC, HR: 1.01 (95% CI: 0.70-1.46)
Pacientes libres de FV a las 96 semanas
ACTG 5202: Virologic Failure With ABC/3TC vs TDF/FTC
Daar E, et al. CROI 2010. A-59LB.
Pati
ents
Wit
ho
ut
Vir
olo
gic
Failu
re (
%)
ATV/RTV EFV
100
80
60
40
20
0
90.387.4 89.288.3
ABC/3TC
TDF/FTC
Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/mL
In pts with screening VL < 100,000 c/mL
• Similar time to virologic failure with ABC/3TC vs TDF/FTC regardless of ATV/RTV or EFV
– With ATV/RTV, HR: 1.26 (0.76-2.05)
– With EFV, HR: 1.23; (0.77-1.96)
In pts with screening VL ≥ 100,000 c/mL
• Shorter time to VF with ABC/3TC vs. TDF/FTC with either EFV or ATV/RTV
– With EFV, HR: 2.22 (1.19-4.14)
– With ATV/RTV, HR: 2.46 (1.20-5.05)
ACTG 5202: Falla virológica:Efecto gráfico
Daar E, et al. CROI 2010. A-59LB.
Pati
ents
Wit
ho
ut
Vir
olo
gic
Failu
re (
%)
ATV/RTV EFV
100
80
60
40
20
0
90.387.4 89.288.3
ABC/3TC
TDF/FTC
Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/mL
Pati
ents
Wit
ho
ut
Vir
olo
gic
Failu
re (
%)
100
90
80
0
90.3
87.4
89.288.3
ABC/3TC
TDF/FTC
Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/mL
Otros desenlaces en los cuales se puede medir la efectividad a través del SFT:
1. Disminución de la incidencia de nuevos casos2. Disminución de la incidencia de la infección
por VIH en parejas serodicordantes3. Disminución de las tasas de reinfección y de
la resistencia primaria y secundaria4. Aumento de los niveles de adherencia
EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL
ESQUEMA LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA +
EFAVIRENZ GENÉRICOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR
VIH/SIDA DE LOS PACIENTES DE LA
CORPORACIÓN DE LUCHA CONTRA EL
SIDA, SANTIAGO DE CALI
PROYECTO EN CURSO
CONSTRUYENDO LA EVIDENCIA
Tabla 11. Seguimiento a la Efectividad de los esquemas con Lamivudina/Zidovudina
Esquema Asociado a
3TC+AZT, n=252
Frecuencia
relativa (%)
Éxito virológico
(%) de CV<40
copias/mm3
Éxito Inmunológico
(CD4+céls/mm3)
> 200 (%) > 350 (%)
3TC+AZT+EFV 62,3 82,8 82,1 58,0
3TC+AZT+NVP 15,9 82,5 90,0 67,5
3TC+AZT+IDV* 10,7 81,5 92,6 66,7
3TC+AZT+LPV/r 5,5 85,7 78,6 42,9
3TC+AZT+NFV 4,0 80,0 90,0 90,0
Otros esquemas
asociados a 3TC+AZT1,6 75,0 83,3 50,0
Promedio 100,0 82,3% 85,3% 63,5%
*IDV(21) sólo o combinado con RTV(6)
Resultados…
Gráfico Nº 4. Evolución de las cargas virales con y sin SFT
SFT
Real
Estimado
Impacto del Seguimiento Farmacoterapéutico en un Programa de VIH/SIDAde la Ciudad de Medellín, 2005-2007
PROPÓSITO:• Dar a conocer los aspectos más sobresalientes
implicados en la aparición de RNM asociados aProblemas de efectividad con la HAART
OBJETIVO DE APRENDIZAJE:
• Estimularme a describir los factores másimportantes relacionados con la efectividadde los medicamentos antirretrovirales yanalizarlos a la luz de la experiencia y de laevidencia disponibles.