Maria Reig
BCLC. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona
Enero 2015
Barcelona
Tractament del carcinoma hepatocèl·lular
avançat, BCLC C
Estadiaje
BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer
• Estado general del paciente (PS) ¿Cómo se siente?
• Función hepática (Child Pugh score)
• Características del tumor ( número/ tamaño/ localización)
• Relaciona cada Estadio tumoral con un tratamiento que aumenta su supervivencia
• Validación externa
BCLC Staging and Treatment Strategy, 2014 HCC
Very early stage (0)
Single< 2cm
Child-Pugh A, PS 0
Portal pressure,
bilirubin
Single 3 nodules <3cm
Associated
diseases Increased
No Yes
Early stage (A)
Single or 3 nodules < 3cm
Child-Pugh A-B, PS 0
Intermediate stage (B)
Multinodular
Child-Pugh A-B*, PS 0
Advanced stage (C)
Portal invasion
Extrahepatic spread
Child-Pugh A-B*, PS 1-2
CURATIVE TREATMENTS PALLIATIVE TREATMENTS
BSC
Ablation Resection Transplant Ablation TACE Sorafenib
Terminal stage (D)
Child-Pugh C** PS 3-4
Potential candidate for liver transplantation
No Yes
Normal
Tre
atm
ent
Pro
gno
sis
* Note that Child-Pugh classification is not sensitive to accurately identify those patients with advanced liver failure that would deserve liver
transplant consideration.
** Patients with end stage cirrhosis due to heavily impaired liver function (Child-Pugh C or earlier stages with predictors of poor prognosis,
high MELD score) should be considered for liver transplantation. In the, HCC may become a contraindication if exceeding the enlistment
criteria.
Reig et al, Sem Liv Dis 2014 (in press)
Varón 80 años
Alzheimer
Varón 60años
Infarto de Miocardio
Varón 60años
Sin co-morbilidades
¿ Qué perfil tiene el paciente?
• Child Pugh-C
(Ascitis moderada y encefalopatia)
• PS= 1
• Un nódulo of 4 cm
• No Trombosis portal
• No metastasis
Manejo del CHC según el concepto BCLC
Check list before indicating treatment
Milan criteria HCC
Compensated
cirrhosis
Comorbidties to
Liver transplantation
NO
BCLC 2014 algorithm
YES
NO
YES
BSC
BCLC 2014
Algorithm
Forner et al Lancet 2012
Reig et al. Seminars 2014
The BCLC approach for patient management:
Yes
NO BSC
BSC= Best Support care
Check list antes de indicar tratamiento
Criterios de Milán
Cirrosis compensada
Comorbilidades que contraindican el
Trasplante Hepático
NO
SI
NO
SI
MTS
Algoritmo BCLC 2014
Forner et al Lancet 2012 Reig et al. Seminars 2014
Manejo del CHC según el concepto del BCLC
SI
NOMTS
MTS= Mejor tratamiento de soporte
Algoritmo BCLC 2014
Hombre de 80 años Alzheimer
Hombre 60 años Infarto de miocardio
Hombre 60 años Sin comorbilidades
1. ¿Función Hepática ? Compensada
2. ¿Comorbilidades? Vaculopatia periferica
3. ¿Medicación concomitante? Anticoagulación –Aspirina
4. ¿Edad?
5. ¿Carga tumoral ? Bilobar/Difuso /Dilatacion de la via Biliar
Quimioembolización
CHC
Estadio Intermedio (B)
Multinodular
Child-Pugh A/B**, PS 0
Manejo de pacientes BCLC-B
Tumor vascularizado por : Arteria cistica
Migración de tratamiento
Very early stage (0) Single <2 cm
Child-Pugh A, PS 0
Early stage (A) Single or 3 nodules <3 cm
Child-Pugh A/B, PS 0
Intermediate stage (B) Multinodular
Child-Pugh A/B, PS 0
Advanced stage (C) Portal invasion
Extrahepatic spread
Child-Pugh A/B, PS 1–2
Terminal stage (D) Child-Pugh C
PS 3–4
Manejo de pacientes BCLC-B
Difuso
Migración de tratamiento
Very early stage (0) Single <2 cm
Child-Pugh A, PS 0
Early stage (A) Single or 3 nodules <3 cm
Child-Pugh A/B, PS 0
Intermediate stage (B) Multinodular
Child-Pugh A/B, PS 0
Advanced stage (C) Portal invasion
Extrahepatic spread
Child-Pugh A/B, PS 1–2
Terminal stage (D) Child-Pugh C
PS 3–4
Manejo de pacientes BCLC-B
CHC Intermedio (B)
Multinodular,
PS 0
CHC Avanzado (C)
Invasion vascular,M1,
PS 1-2
Migración de tratamiento
Progresión intratable
EASL-EORTC. J Hepatol 2012;56:908–43
Manejo de pacientes BCLC-B
Primera Linea de tratamiento Segunda Linea de tratamiento
Investigación (Phase II/III)
(2011) JX-5948
(2012) Tivantinib9
(2012) Regorafenib10
(2014) Axitinib15
(2012) Brivanib11
(2013) Everolimus12
(2014) Ramicirumab13
Sorafenib1,2
Tratamiento del CHC avanzado
Investigación (Phase III)
(2010) Sunitinib3
(2012) Brivanib4
(2012) Sorafenib + erlotinib5
(2013) Linifanib6
(2013) Folfox-47
1Llovet JM, et al. N Engl J Med 2008; 2Cheng A, et al Lancet Oncology 2009; 3Cheng et al JCO 2013;4Johnson P, et al JCO 2013.
5Zhu AX, et al. ESMO 2012 LBA2; 6Cainap et al. 2013 ASCO-GI Annual Meeting. Abstract B53; 7Qin S, et al JCO2013; 8Heo J, et al. Nat Med. 2013; 9 Santoro, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 55–63. 10BruixJ, et al Eur J Cancer. 2013;
11Llovet JM, et al JCO 2013; 12Zhu AX, et al JCO32, 2014 (suppl 3; abstr 172) 13Zhu AX,ESMO 2014)
Factores de confusión en el análisis de supervivencia
• Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)
•Marcadores clínicos
•Perfil genetico de cada paciente
•Biomarcadores sericos
•Marcadores radiológicos
Nuevos datos en tratamiento con sorafenib.
BCLC B= 14 meses
(IC95% 12.3-15.6)
BCLC C= 9.3 meses
(IC95% 6.8-11.9)
Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)
Supervivencia según estadio BCLC
Factores de confusión en el análisis de supervivencia
• Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)
•Marcadores clínicos
•Perfil genetico de cada paciente
•Biomarcadores sericos
•Marcadores radiológicos
Nuevos datos en tratamiento con sorafenib.
Eventos adversos dermatológicos grado ≥ II durante los primeros
60 días (EAD60)
Estudio prospectivo (N=147) Landmark analysis
Reig M et al. J Hepatol 2014; in press OS, overall survival; CTCAE, Common Terminology Criteria for Adverse Events
Median a SV
No EAD60: 10.1 meses
(95% CI:10.19–13.0)
Mediana SV
EAD60: 18.2 meses
(95% CI: 11.9–24.4)
0.2
0.4
0.6
18
Time death (months)
Cum
ula
tive incid
ence o
f dea
th 1.0
48
0.0
42 36 30 24 12 6 0
0.8
11
23
2
1
3
1
4
3
5
9
9
15
14
32
22
54
29
72
No
Yes
Number of patients
Factores de confusión en el análisis de supervivencia
• Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)
•Marcadores clínicos
•Perfil genetico de cada paciente
•Biomarcadores sericos
•Marcadores radiológicos
Nuevos datos en tratamiento con sorafenib.
Factores de confusión en el análisis de supervivencia
• Momento de inicio de sorafenib (BCLC-B/ BCLC-C)
•Marcadores clínicos
•Perfil genetico de cada paciente
•Biomarcadores sericos
•Marcadores radiológicos
Nuevos datos en tratamiento con sorafenib.
Reig M et al. Hepatology 2013; 58:2023–31
Supervivencia post progresión (SPP) según el patrón de progresión
Marcadores radiológicos de supervivencia
Supervivencia según BCLCp CHC en tratamiento con sorafenib
Candidatos a ensayos de 2da linea
Mediana SV segun BCLCp
13.6 meses (95%CI: 9 - 18.2)
BCLCp-B
24.4 meses BCLCp-C1 14.9 meses
BCLCp-C2 7.1 meses
Basal= BCLC-B
Progresión= NIH /IHG
Basal= BCLC-C
Porgresión= NIH /IHG/EHG
Basal= BCLC-C
Progresión= NEH
No TP; PS 0; CP A
No TP; PS 1; CP A
no-NEH; PS 0; CP A
no-NEH; PS 1; CP A
NEH; PS 0; CP A/B
NEH; PS 1; CP A/B
EAD60
Inicio
Sorafenib
10.1 m
NO
18.2 m Mediana SV
(meses) 7.9 m
No
EAD60
No TP; PS 0; CP A
No TP; PS 1; CP A
no-NEH; PS 0; CP A
no-NEH; PS 1; CP A
NEH; PS 0; CP A/B
NEH; PS 1; CP A/B
Espectro de evolución de pacientes con CHC avanzado
Mejor
Peor
EV
OLU
CIÓ
N
SI
SI
Dr Reig, personal communication.