DEFINICIÓNEl temblor se define como un movimiento rítmico, involuntario y oscilatorio de una o varias partes del cuerpo. Se produce por la contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas y es el trastorno del movimiento mas frecuente.
VALORACIÓN DEL TEMBLORAlgunos aspectos importantes para el medico de Atención Primaria son:
Comunicar el diagnostico al paciente
Valorar como afecta a su calidad de vida (y en función de esto tratar o no)
Medidas no farmacológicas
Tratamiento a elegir dependiendo de las interacciones con otros medicamentos de uso frecuente.
VALORACIÓN DEL TEMBLOREn la practica diaria no se utilizan pruebas complementarias para el diagnostico del temblor si no que este se basa exclusivamente en la historia y exploración clínicas.
Datos importantes de la historia clínica son: Edad de aparición (35-45 años de
predominio en el temblor esencial y mas de 60 en la enfermedad de Parkinson)
Factores que lo alivian o lo empeoran Síntomas asociados (ninguno en los
temblores esenciales o fisiológicos y varios en la enfermedad de Parkinson y el temblor cerebeloso)
El consumo de fármacos.
VALORACIÓN DEL TEMBLOREl dato clave en la exploración clínica es la circunstancia en que aparece el temblor En reposo en la enfermedad de
Parkinson
Al mantener una postura en el temblor esencial y en el fisiológico exacerbado
Al realizar un movimiento voluntario en el cerebeloso.
TIPOS DE TEMBLORTipo de temblor Frecuencia Amplitud Aparición Ejemplos
De reposo Baja (hasta 4 Hz)– media (entre 4 y 7 Hz)
Grosera, desciende al ordenar un movimiento
Músculos relajados Enfermedad de Parkinson y Parkinsonismo inducidopor medicamentos
De acción Cualquier movimiento voluntario
Postural Media – Alta (por encimade 7Hz)
Fina o grosera, aumentando con los movimientos voluntarios
Músculos contraídos Temblor fisiológico, temblor esencial, alteraciones metabólicas, deprivaciónde alcohol o drogas
Intención Baja Aumenta con movimientos dirigidos
Movimientos dirigidos Lesión cerebral(traumatismos, esclerosis múltiple, tumor), inducido por drogas (Litio, alcohol)
Tipos de temblorTemblor fisiológico exacerbado
Temblor esencial
Temblor Parkinsoniano
Temblor cereboloso
Temblor iatrogénico o inducido por tóxicos
Temblor psicógeno
Temblor sintomático
TEMBLOR FISIOLOGICO EXARCEBADOEs un temblor rápido de manos (9-11 Hz)
Se da en personas sanas
Corresponde a un aumento de amplitud del temblor fisiológico, no se trata de una enfermedad
Puede estar causado por situaciones que aumentan la secreción de catecolaminas (estrés, ejercicio, fatiga, síndromes de abstinencia, feocromocitoma), cafeína, nicotina, hipertiroidismo, hiperglucemia, hipotermia, medicamentos (Litio, neurolépticos, tirosina, ISSRS..)
TEMBLOR FISIOLOGICO EXARCEBADOSe trata solucionando la causa desencadenante o usando betabloqueantes como el propanolol para situaciones puntuales en las que el paciente las pudiera necesitar (entrevista de trabajo, exámenes,..) pero habitualmente no necesitara tomar fármacos
TEMBLOR ESENCIALEs el mas frecuente (20 veces mas frecuente que la enfermedad de Parkinson).
Afecta al 3-4 por mil de la población general.
Se inicia con el movimiento y raramente se presenta en reposo
Afecta de forma simétrica a las manos y aparece al mantener una postura (manos estiradas)
Puede tener temblor cefálico y de la voz
No se acompaña de otros signos neurológicos
TEMBLOR ESENCIALEn la mitad de los pacientes existe predisposición familiar, autosómica dominante en el 50%.
Se acentúa con situaciones de estrés y mejora al consumir alcohol.
Carácter apenas progresivo de la enfermedad. Aunque a veces puede ser incapacitante
TEMBLOR ESENCIALEl tratamiento esta justificado cuando el temblor impide la autonomía y actividades de la vida diaria.
El tratamiento de elección son los β –bloqueantes no selectivos (propanolol 60-240 mg),. Se debe usar diariamente dividido entre dos y tres dosis y posteriormente a demanda porque se puede producir tolerancia
No todos los pacientes responden a esta medicación. Se puede usar Primidona, Benzodiacepina (alprazolam), también gabapentina, nimodipino o acetazolamida
TEMBLOR ESENCIALTambién inyecciones de toxina botulínica en casos seleccionados (temblor de cabeza)
Cirugía (estimulación talámica o talamotomia) se reserva para casos resistentes a tratamiento altamente incapacitante.
TEMBLOR ESENCIALTEMBLOR ESENCIAL LEVE TEMBLOR ESENCIAL SEVERO
TEMBLOR PARKINSONIANOLa enfermedad de Parkison es un trastorno neurodegenerativo progresivo secundario a la muerte de las neuronas dopaminergicas de la sustancia negra y de otros núcleos pigmentados del tallo cerebral.
Las neuronas supervivientes de la S.N. presentan unas inclusiones intracitoplasmaticas distintivas (cuerpos de Lewy).
TEMBLOR PARKINSONIANOLa causa de la EP es desconocida, multifactorial, de naturaleza genética y ambiental. El diagnostico es principalmente clínico, y se basa en la anamnesis y la exploración física. Los pacientes con EP presentan síndrome parkinsoniano caracterizado por: BRADICINESIA, RIGIDEZ, TEMBLOR E INESTABILIDAD POSTURAL.
La EP es en esencia un trastorno del movimiento pero estos pacientes desarrollan con frecuencia otras alteraciones incluyendo problemas psiquiátricos y demencia.
TEMBLOR PARKINSONIANOEmpeora con el estrés y disminuye con los movimientos voluntarios.
Otros signos de la EP son rigidez, bradicinesia (andar arrastrando los pies, balanceo al andar, dificultad para levantarse de una silla, reducción de la expresión facial), hipertonía en rueda dentada visible al explorar los miembros, perdida de los reflejos posturales, inestabilidad de la marcha y dificultad para mantener el equilibrio.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA.
Diagnóstico de parkinsonismo
Bradicinesia
Al menos uno de los siguientes:
Rigidez muscular
Temblor de reposo a 4-6 Hz
Inestabilidad postural no debida a alteración visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA.Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson
Historia de ictus repetidos con progresión escalonada
Historia de traumatismo craneal repetido
Historia de encefalitis o crisis oculógiras
Tratamiento neuroléptico o con depleción de monoaminas
Más de un familiar afectado
Remisión sostenida
Manifestaciones estrictamente unilaterales después de tres años
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA. Parálisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Alteración autonómica precoz y grave
Demencia grave precoz
Signo de Babinski
Tumor cerebral o hidrocefalia
Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (excluida la malabsorción)
Exposición a MPTP u otra neurotoxina
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA.Criterios adicionales de apoyo (se requieren tres para el diagnóstico definitivo de EP)
Inicio unilateral
Temblor de reposo
Afectación progresiva
Asimetría persistente
Respuesta excelente a la levodopa (70 – 100%)
Corea grave inducida por la levodopa
Respuesta a la levodopa durante al menos cinco años
Curso clínico de diez años o más
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE TEMBLOR ESENCIAL Y EPCaracterísticas Parkinson Temblor Esencial
Edad de comienzo >50 años Adolescencia, >50 años
Sexo Predominio hombres Sin diferencia
Historia familiar Alrededor 10% 60%
Simetría Simetría unilateral Simétrico
Tipo Reposo Postural, movimiento
Distribución Manos, piernas, inicio unilateral Manos, cabeza, voz
Alcohol No mejora Mejora
Sintomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, rigidez, inexpresividad
Ninguno caracteristico
PARKINSONISMO INDUCIDO POR FARMACOSSegunda causa mas frecuente de síndrome parkinsoniano en la consulta de AP
Causa identificable, tratable y reversible en AP
Requiere semanas a meses para su resolución tras la supresión del medicamento.
Los fármacos mas frecuentes son neurolépticos, sulpirida y cleboprida.
PARKINSONISMO INDUCIDO POR FARMACOSActividad Principios Activos
Neurolépticos Haloperidol, triapida, clorpromacina, risperidona, olanzapina
Bloqueadores de DA empleados en trastornos digestivos
Metoclopramida, cleboprida
Bloqueadores de DA empleados en vértigo y ansiedad
Sulpirida, trimetazidina
Bloqueadores de canales de calcio Flunapericina, niferipino, diltiazem
Moduladores del ánimo Litio
Antiaritmicos Amiodarona, procaina
Antidepresivos Fluoxetina
Otros Valproato, petirina
Tratamiento de EPLa EP no tiene cura.
Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la función dopaminérgica perdida.
La Levodopa es el medicamento mas utilizado en EP.
El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA remitiendo la sintomatología pero a largo plazo aparecen complicaciones (50% a los cinco años y en el 80% a los 10 años)
Tratamiento de EPAnticolinérgicos: Trihexifenidilo o Benztropina.
Amantadina.
Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina, Apomorfina y Pergolina.
Selegilina (IMAO)
CirugíaAblativas: palidotomia, subtalamotomía,
talamotomía.
Estimulación cerebral profunda.
Reinervación estriatal dopaminergica.
TEMBLOR CEREBELOSOAparece con el movimiento, aumenta de amplitud cuando la mano se acerca al objeto.
Se acompaña de dismetría, ataxia de la marcha y, a veces, de nistagmo ocular
Se produce por lesión de cerebelo o tronco cerebral o en el seno de una enfermedad neurológica
Las causas mas frecuentes son: esclerosis múltiple, traumatismo cráneo encefálico y taxias hereditarias
TEMBLOR CEREBELOSOEs el temblor mas incapacitante, generalmente refractario al tratamiento
Es poco común.
Puede tratarse con isoniazida, ondansetron, cirugía esterotaxica talámica.
TEMBLOR IATROGENICO E INDUCIDO POR TÓXICOSSustancias más comunes que producen temblor
Alcohol (también por abstinencia)
Cafeína, nicotina
Amiodarona
Antagonistas del calcio
Benzodiacepinas (por ABS)
Broncodilatadores
Corticoides
Litio
Metoclopramida (temblor de reposo)
Neurolépticos (temblor de reposo)
Antidepresivos
Ácido valproico
TEMBLOR PSICÓGENOEs un temblor variable que puede disminuir o desaparecer cuando el paciente no es observado o con psicoterapia o placebo.
Historia de somatizaciones previas
Es característico que se de un contexto psiquiátrico o de ganancia secundaria.
TEMBLOR SINTOMÁTICOEn algunas alteraciones neurológicas como distonias, neuropatías hereditarias, lesiones cerebrales, síndrome de la Tourette o enfermedad de Wilson puede estar presente un temblor de acción.
ANAMNESISDebemos realizar siempre una buena historia que recoja:
Antecedentes familiares del temblor
Antecedentes personales: enfermedades previas, síntomas asociados, consumo de medicamentos y tóxicos.
ÉXPLORACIÓN FISICADebemos observar si el temblor predomina en reposo (observamos al paciente con las manos en el regazo), en una posición antigravitatoria o al realizar movimientos específicos
Debemos observar al paciente sentado con las manos en el regazo y levantadas con las manos en cruz
El temblor debe clasificarse por el tipo reposo o acción, la parte del cuerpo a la que afecta (brazos, cabeza,…), situaciones en las que aparece, frecuencia (alta o baja) y la amplitud (fino grosero).
EXPLORACIÓN FÍSICASi observamos un temblor postural, debemos mandarle realizar movimientos dirigidos (dedo nariz o dedo-dedo) para identificar un temblor de intención.
Mandarle realizar acciones especificas como beber de un vaso o dibujar una espiral.
Buscar signos de hipertiroidismo como: bocio, exoftalmos y taquicardia
Buscar signos de uso excesivo de alcohol tales como estigmas de hepatopatía crónica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma, bioquímica ordinaria con función renal, hepática y hormonas tiroideas
Pedir niveles de fármacos si existe sospecha de intoxicación
¿Cuando derivar al especialista? Cuando el diagnostico es ambiguo
Cuando el temblor esencial es refractario al tratamiento
Si se sospecha enfermedad de Parkinson
Ante la presencia de signos neurológicos focales
En el temblor asociado a distonia cervical puede responder al tratamiento con toxina botulinica
PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC o RNM
Si sospechamos una esclerosis múltiple debemos estudiar los niveles de IgG en LCR y realizar una RNM.
Si sospechamos una enfermedad de Wilson debemos pedir el Cu en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica.
La electromiografía puede ser útil para confirmar somatizaciones (temblor psicógeno)
PET o SPECT. La técnica mas usada en España es DaTSCAN que presenta disminución de captación en ambos estriados en EP y es normal en el Temblor Esencial.
ALGORITMO DIAGNOSTICOPaciente con
temblor
De reposo
(mejora con
movimiento)
¿Toma
alguna
medicación?
Enfermedad de
ParkisnonParkinsonismo
inducido por
drogas
No Sí
Postural
(empeora al
mantener posición
fija de brazos)
De intención
(empeora al realizar
movimiento dirigido)
¿Toma
medicinas o
alcohol?
¿Toma
alguna
medicación?
¿Otros signos
de enfermedad
sistémica?
No
Completar estudio y
descartar enfermedad
sistémica
Temblor
esencial
Temblor inducido
por medicaciónCompletar estudio para
enfermedad neurológica
(tumores, isquemia, esclerosis
múltiple,..)
Sí
No
Sí No Sí
TEMBLOR Y CALIDAD DE VIDALa repercusión del temblor en la calidad de vida es el mayor determinante para decidir si es necesario tratarlo o no.
Observándolo es sencillo formarse una idea de su intensidad y valorar su repercusión funcional.
Tiene un componente subjetivo que el propio paciente deberá comunicar
La enfermedad de Parkinson que es progresiva incapacita mas por la rigidez y la bradicinesia que por el temblor.
En el temblor esencial, el temblor es el único síntoma, apenas progresa y la medicación no tiene complicaciones a largo plazo.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICASCuando aparece al mantener una postura -> Mantener los antebrazos o las muñecas apoyados
Cuando el temblor de las manos aparece en reposo ->realizar una actividad repetitiva como mover un objeto pequeño (bolas o bolígrafo) entre los dedos
Beber la sopa de un cuenco mejor que con cuchara
Llenar un vaso de agua hasta la mitad
Beber con pajita o usar un vaso con tapa.
Usar cierres con velcro
CONCLUSIONES
El temblor es el movimiento involuntario mas frecuente en la práctica clínica
Importancia de diagnosticar el temblor como síntoma aislado o asociado a una enfermedad
Tratamiento efectivo principalmente en 3 tipos de temblor:
Asociado a EP, Temblor Esencial y Temblor Fisiológico Exacerbado
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