Varicela en adulto. Complicaciones Revisión del tema
Mariana Rodríguez Tolosa\d Graciano^, Javier Anaya^ y Graciela Pizzariello"
RESUMEN: La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda y autolimitada frecuente en la infancia. Sin embargo, en adultos puede presentar complicaciones serias cutáneas y/o sistémicas.
Se presentan 6 casos de varicela en pacientes adultos (3 masculinos y 3 femeninos) que desarrollaron complicaciones. Se revisa el tema.
Palabras clave: varicela - adulto - complicaciones.
ABSTRACT: Varicella is a viral infectlous disease caused by Varicella-zoster virus. Although it is usually a mild self-limited illness in childhood, varicella in adults can occasionally result in significant morbidity. We present 6 cases in adult with complications and review the pertinent literature.
Key words: Varicella - adult - complications.
Arch. Argent. Dermatol. 55:183-187, 2005
INTRODUCCION
La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda y habitualmente benigna, caracter izada por un exantema vesicular de distribución centrípeta rápidamente evolutivo, acompañado de prurito y s íntomas generales leves.
El agente etiológico es el virus varicela-zoster (VZV) y la primoinfección da lugar a la varicela.
De distribución mundial y endémica, afecta por igual a ambos sexos y a todas las razas, especialmente hacia fines del invierno y comienzos de la p r imave ra l
Aunque es una enfermedad autol imitada y moderada en niños inmunocompetentes, en ciertos casos puede ocasionar morbil idad significativa.
En adultos, la infección es más severa con mayor compromiso cutáneo, fiebre prolongada y síntomas constitucionales importantes.
CASOS CLINICOS
Caso 1: Paciente de sexo masculino; 27 años.
Antecedentes personales: \\\\o con varicela. Enfermedadactual:\ies\cu\a.s, erosiones y costras genera-
^ Médica de 3° año de la carrera de especialista en Dermatología (UBA). = Médica de 3° año de la carrera de especialista en Dermatología (UBA) y Jefa de Residentes. ^ Médico Dermopatólogo.
Jefa de Unidad de Dermatología. Unidad de Dermatología Hospital F. J. Muñiz. Uspallata 2272. Buenos Aires.
lizadas a predominio de cara, tronco y miembros de 5 días de evolución. Además hipertermia, tos con expectoración
FIg. 1: Compromiso ocular
Recibido: 3-6-2005. Aceptado para publicación: 10-6-2005. 183
Mariana Rodríguez Tolosa y colaboradores
hemoptoica y afectación ocular (Figs. 1, 2 y 3). Exámenescomplementarios:V>MK\x\a:. leve aunnento de TGP; IgM VZV: positiva; HIV: no reactivo. Rx tórax: infiltrado reti-culonodulillar en base pulmonar derecha. Interconsulta con Oftalmología: hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo, ///s/to/op'/á.-queratinocitos multinucleados de aspecto sinci-cial, vinculables a infección por VZV y numerosos neutrófi-los por la sobreinfección de las lesiones (Fig. 4). Diagnóst/co:vance\a con compromiso sistémico (pulmonar y ocular) y sobreinfección secundaria. Tratamiento: &C\C\QV\X 2 g/día vía endovenosa y cefalotina durante 10 días. Evolución favorable.
Caso 2: Paciente de sexo femenino, 21 años.
Antecedentespersonaies. embarazo de 32 semanas. Contacto con niño con varicela.
Enfermedadactuai:\ies'\cu\as y costras melicéricas en cara, cuero cabelludo, abdomen y miembros acompañadas de intenso prurito de 7 días de evolución. Exámenes compiementarios:H\iX\r\a: anemia vinculable al embarazo; hepatitis A, B y C: no reactiva; HIV: no reactivo; VDRL no reactiva. Rx tórax: s/p. Interconsulta con Obstetricia: tratamiento específico por 7 días. Diagnóstico: varicela en embarazada con sobreinfección secundaria.
Fig. 2: Lesiones en espalda.
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Tratamiento:ac\c\ov\x 2 g/día vía endovenosa y cefalotina. Evolución favorable y control ambulatorio de su embarazo.
Caso 3: Paciente de sexo masculino, 29 años.
Antecedentes personaies: sin particularidades. Antecedentes de ia enfermedad actuai: refiere haber comenzado 2 semanas previas a la consulta con una erupción vesiculosa generalizada por la que recibió aciclovir v ía oral durante 7 días.
Enfermedad actuai: ems\ones cubiertas por costras melicéricas y máculas hiperpigmentadas residuales en cara, tronco y miembros; excoriaciones por rascado e intenso prurito. Compromiso de mucosa genital. Exámenes compiementarios: Rutina: elevación de TGO y TGP; VDRL: no reactiva; HIV: no reactivo; hepatitis B y C: no reactiva. Interconsulta con Oftalmología por molestia ocular: sin particularidades.
Diagnóstico:\iax\cQ\a con sobreinfección secundaria. 77-5/5/77/e/7/'acefalexina vía oral durante 10 días. Evolución
favorable.
Caso 4: Paciente de sexo femenino, 34 años.
Antecedentes personaies. sin particularidades. Antecedentes déla enfermedadactual:\a erupción comien-
Fig. 3: Lesiones en brazo.
Arch. Argent. Dermatol.
Varicela en adulto. Complicaciones
Fig. 4: Histopatología: queratinocitos multinucleados de aspecto sincicial.
za 6 días previos a la consulta, diagnosticándose varicela en otro nosocomio. Recibe aciclovir vía oral e ibuprofeno, evoluciona con eritema generalizado, disnea y prurito que se interpreta como un cuadro de tiipersensibilidad al AINE. Realiza una aplicación de betametasona (como dipropio-nato 10 mg y como fosfato disódico 4 mg) vía IM y antihis-tamínicos con escasa respuesta y es derivada a nuestro fiospital.
Enfermedadactual:\iQ%\c\x\a% cubiertas por costras hemá-ticas sobre una base eritematosa en cuero cabelludo, cara y labios y en forma aislada sobre tronco y miembros. Además múltiples pústulas a nivel del cuello. Cabe destacar la presencia de máculas y placas eritemato-edematosas, algunas centradas por vesículas en tronco y con componente purpúrico en las piernas. Se acompaña de intenso prurito. Exámenes complementarios: Rutina: VDRL: no reactivo; HIV: no reactivo. Rx de tórax: sin particularidades. Diagnóstico:wa.x\ce\a con sobreinfección secundaria y far-macodermia.
Tratamiento: ce\a\ey(\r\a y antihistamínicos. Dada la aparición de nuevas lesiones eritematopurpúricas en 4 miembros, se suspende el antibiótico y se indica dexametasona vía endovenosa a dosis equivalente de 60 mg/día e hidroxi-cina. Evoluciona favorablemente y se otorga alta con descenso gradual del corticoide.
Caso 5: Paciente de sexo masculino, 32 años.
Antecedentes personales: liijo con varicela. Antecedentes de la enfermedad actual: comenza 48 horas previas a la consulta con vesículas en cuero cabelludo y epigastralgia; en 24 horas la erupción se disemina en sentido céfalocaudal, sumándose al cuadro hipertermia, escalofríos y tos con expectoración mucopurulenta, motivo por el que consulta en otro hospital. Allí se constata elevación de enzimas hepáticas y Rx de tórax patológica. Se realiza diagnóstico de varicela con hepatitis y neumonitis y es derivado a nuestro hospital.
Enfermedadactuaf: mú\\x(Ae% erosiones cubiertas de cos
tras hemáticas que alternan con vesículas, algunas de contenido purulento en polo cefálico, tronco y miembros. Cabe destacar el compromiso oral y genital donde se observan erosiones. Refiere intensa odinofagia.
Exámenescomplementarlos:Y\\)X\x\a: elevación de TGO y TGP; HIV: no reactivo; hepatitis A: IgG reactivo; hepatitis B y C: no reactivo. Rx de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral. Interconsulta con Oftalmología: s/p. Ecografía abdominal: s/p. Diagnóstico: varicela con compromiso sistémico (pulmonar y hepático).
Tratamiento:ac\c\o\i\x v ía endovenosa y cefalotina por 7 días. Evolución favorable.
Caso 6: Paciente de sexo femenino, 29 años. Antecedentes personales: exvibaxazo de 28 semanas. Comienza 4 días previos a la consulta con vesículas en tórax que luego se generalizan y fiebre. Enfermedadactual:\ies\cu\as de contenido seroso en cara, tronco y extremidades. Presenta además erosiones en mucosa oral.
Exámenes complementarios: Rutina: anemia ferropénica, hipercolesterolemia; IgG VZV: reactivo; IgM VZV: reactivo título > 1/10; IgG rubéola: reactivo e IgM: no reactivo; Hb-sAg: no reactivo; HIV: no reactivo; VDRL: no reactivo; cito-diagnóstico de Tzanck: células gigantes multinucleadas. Interconsulta con Obstetricia: tratamiento específico por 14 días. Interconsulta con Ginecología: solicita ecografía obstétrica: sin particularidades. Diagnóstico: yax\ce\a en embarazada. Tratamiento:\x\\c\a aciclovir 2 gr/día vía endovenosa por 14
días más hierro y ácido folleo por la anemia. Evolución favorable.
COMENTARIOS
La varicela es una enfermedad de la población infan
til; el 5 0 % de los casos ocurre en menores de 5 años y
más del 9 0 % en menores de 15 años.
Alrededor del 1 0 % de las personas mayores de 15
años son susceptibles a ia infección, siendo la mortal i
dad del 1 5 - 2 0 % 8 .
El cuadro clínico clásico es más severo a mayor edad
del paciente.
En niños pequeños la enfermedad comienza abrup
tamente con fiebre ligera y malestar, mientras que en los
niños mayores y adultos los pródromos son más impor
tantes: cefalea, mialgias, anorexia, náuseas y vómitos^.
Las compl icaciones son poco frecuentes, pero cuan
do se presentan pueden ser graves, especialmente en
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poblaciones de riesgo: pacientes que reciben tratamien
to inmunosupresor o quimioterapia oncológica, inmuno-
deficiencias primarias y secundarias (HIV), exposición
laboral, embarazadas y neonatos^.
En inmunocompetentes, las complicaciones más fre
cuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, los
trastornos del SNC y la neumonía^ 2 . Lo más común son las infecciones bacterianas agre
gadas con las subsiguientes cicatrices. Se destacan el
impétigo, forúnculos, celulitis, erisipela, abscesos, fas-
ceítis necrotizante y el s índrome de la piel escaldada
por estafilococo^'^.
Los agentes etiológicos son el Streptococcus (3 he-
molítico grupo A causante de infección en el 7 0 % de los
casos y el Staphyiococcus aureus. Las infecciones bac
terianas son facilitadas por la disrupción de la barrera
cutánea y alteraciones transitorias en la función inmu-
nológica inducidas por el virusa
La complicación extracutánea más frecuente es el
compromiso del SNC que incluye: s índrome de Reye
(encefalopatía aguda con degeneración grasa del h íga
do, su etiopatogenia estaría relacionada con ia infección
viral e ingestión de aspirina), encefalit is, meningoence-
falitis, polirradiculitis y s índrome de Guil lain-Barré.
La neumonía por varicela es frecuente en adultos y
se observa en 1/400 casos. La tasa de mortal idad es
alta, siendo del 10% en los inmunocompetentes y del
30% en inmunocomprometidos.
Menos f recuentes: miocardi t is , g lomerulonefr i t is ,
apendicitis, pancreatitis, hepatitis, púrpura de Schonlein-
Henoch, orquitis, artritis, neuritis óptica, queratitis e iri
t i s ' 2 "
Complicaciones sistémicas: sepsis con o sin foco in
feccioso, síndrome de shock tóxico^.
En inmunocomprometidos, tanto adultos como niños,
la varicela se asocia con significativa morbimortal idad.
Puede cursar con viremia persistente, fiebre prolonga
da, mayor extensión del rash con lesiones hemorrági-
cas y purpúricas y es más probable el compromiso de
pulmones, hígado o SNG^.
La varicela persistente, tanto vesicular como verru
gosa, se ha descrito en inmunocompromet idos. La in
fección persistente o crónica se define como la presen
cia continua de lesiones por más de un mes después
del comienzo de la enfermedad^.
En ocasiones, la varicela puede diseminarse con com
promiso multiorgánico. La población con mayor riesgo
de diseminación son los pacientes con leucemia aguda,
terapia corticoesteroidea, quimioterapia o con transplante
de médula ósea^.
La varicela suele dejar inmunidad duradera, aunque
es posible su recurrencia, hecho asociado a la altera
ción de la inmunidad celular. La infección recurrente se
refiere a la aparición de lesiones símil varicela al menos
un mes después de la completa resolución de la infec
ción primaria''. Se ha informado e n niños con VIH o cán
cer y excepcionalmente en adultos jóvenes. La ausen
cia de síntomas generales, el t iempo de evolución pro
longado, la edad de los pacientes, las lesiones escasas,
de diámetro más grande y en la misma fase de desarro
llo, la quimioterapia para hemopat ías y particularmente
la seroiogía ( lgG+, IgM -) la dist inguen de la varicela
p r i m a r i a ' 2 ' l
Una forma de presentación atípica es la varicela mo-
nomorfa, que se asocia a inmunodepresión, dermatosis
preexistentes, exposición solar o injuria cutánea. Se ca
racteriza por f iebre y una erupción vesicular de más de
500 elementos con monomorf ismo local y general y com
promiso palmo-plantar ' ^.
Merece destacarse la infección en la mujer en edad
fértil.
Varicela en el embarazo. Según el momento en que
se produzca la infección, pueden darse tres posibles ma
nifestaciones clínicas en el recién nacido: 1) s índrome
de varicela congéni ta en el primer tr imestre, 2) varicela
neonatal desde 5 días antes y hasta 2 días después del
parto, y 3) si la infección se da en cualquier otro momen
to de la gestación, un herpes zoster generalmente antes
de los 2 años de edad ^ ' O " .
El s índrome de varicela congénita es raro, la inci
dencia se est ima en 1,6 en 100.000 nacimientos. Pro
duce desde latencia asintomática a severos defectos
congénitos y aún muerte fetal.
Las complicaciones fetales incluyen parto prematu
ro, bajo peso al nacer, cicatrices cutáneas lineales, pa
resia de miembros, hidrocefalia y atrofia cortical, con
vulsiones o retraso psicomotor, hipoplasia de extremi
dades superiores o inferiores, dedos rudimentarios, co-
ñorretinitis, cataratas, nistagmus, reflujo gastroesofági-
co, estenosis duodenal e hidronefrosis o hidrouréter^".
Después de la vigésima semana de gestación el ries
go de malformaciones se reduce al 2%^.
En la varicela neonatal el recién nacido presenta una
infección diseminada grave con neumonía, hepatitis o
meningoencefali t is, con una mortalidad del 3 0 % ^
Dado que el curso de la varicela en niños inmuno-
competentes es benigno, en general no se indica trata
miento específ ico.
Por todo lo anteriormente expuesto, el Comité de En
fermedades Infecciosas de la Academia de Pediatría re
comienda el uso selectivo de aciclovir oral en mayores
de 12 años, por la mayor sintomatología y la posibil idad
de complicaciones que presenta la varicela en adoles
centes y adultos' ^.
En embarazadas, algunos autores realizan tratamien
to según la severidad de la infección materna y otros
prefieren tratar tempranamente para evitar un cuadro se
vero.
En cuanto a la varicela en neonatos, éstos deben
recibir gammaglobul ina especí f ica contra VVZ al nacer
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Varicela en adulto. Complicaciones
y aciclovir EV en caso de desarrollar varicela.
Inmunosuprimidos: tratamiento endovenoso con aciclovir durante 7 a 10 días.
Las inmunoglobulinas endovenosas específ icas para VVZ se usan como inmunización pasiva en poblaciones de riesgo ( inmunocomprometidos, neonatos, embarazadas)'^.
La vacuna a virus vivos atenuados (cepa OKA) es altamente eficaz y segura, con efectos colaterales leves. En menores de 13 años se aplica una única dosis, que otorga inmunidad en el 9 5 % de los casos, mientras que en mayores de 13 años se realizan 2 aplicaciones separadas por 4 a 8 semanas, confir iendo protección en el 70 a 90% de los casóse
Las mujeres en edad fértil que reciban la vacuna deberán esperar 3 meses para poder embarazarse.
CONCLUSIONES
• Es una enfermedad benigna de la infancia, sin embargo en adultos ocasiona morbil idad significativa.
• La varicela en el adulto no es tan frecuente, el curso es más severo y las complicaciones sistémicas se dan preferentemente en pulmones e hígado.
• Los cuadros incluyen desde infección secundaria de las lesiones hasta neumonía, compromiso del SNC y sepsis con una mortalidad global que l lega al 20 %.
• En pacientes con alteración del estado inmunitario la varicela puede tener evolución at ípica y ser persistente, diseminada, recurrente o monomorfa.
• Se recomienda el tratamiento con aciclovir en mayores de 12 años^^. También en casos secundarios de contagio interfamiliar, ya que muchos adultos adquieren la infección de los niños a su cuidado.
• Dado que las complicaciones son más severas en los pacientes inmunosuprimidos, éstos deben recibir tratamiento específico por v ía endovenosa.
• Se recomienda la vacunación de adultos y niños. Los individuos vacunados presentan cuadros clínicos atenuados.
• Adquiere importancia la prevención de la infección durante embarazo, mediante la vacunación de las mujeres en edad fértil que no tengan anticuerpos específ icos.
• Se destaca la varicela en la mujer embarazada da
das las consecuencias que tiene la infección en el feto y el recién nacido.
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