Antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos. Principales complicaciones en el adulto mayor Martín Regueiro Residencia Geriatría H. Durand

Antipsicóticos, Antipsicóticos, antidepresivos y antidepresivos y

ansiolíticos.ansiolíticos.

Principales Principales complicaciones en el complicaciones en el

adulto mayoradulto mayor Martín RegueiroMartín Regueiro

Residencia GeriatríaResidencia Geriatría

H. Durand. H. Durand.

Fisiología del Fisiología del envejecimiento:envejecimiento:

Composición del Composición del organismoorganismo

↓ ↓ ACTACT↓ ↓ masa magramasa magra

↑ ↑ grasa corporalgrasa corporal↓ ↓ albúmina séricaalbúmina sérica

↑ ↑ α-1 glicoproteína ácidaα-1 glicoproteína ácida

CVCV↓ ↓ sensibilidad miocárdica a sensibilidad miocárdica a

estímulo estímulo ββ adrenérgico adrenérgico↓ ↓ actividad barorreceptoraactividad barorreceptora

SNCSNC ↓ ↓ volumen y peso del encéfalovolumen y peso del encéfaloAlteraciones CognitivasAlteraciones Cognitivas



Sistema Endocrino↓ actividad de tiroides↑ incidencia DMMenopausia

Genitourinario

Atrofia vagina por déficit estrogénicoHipertrofia prostática por cambios en dihidrotestosterona↑ riesgo de incontinencia


TGI

Dentición Alterada↓ habilidad para percibir sabores↑ pH gástrico↑ tiempo de vaciamiento gástrico↑ tiempo de tránsito Intestinal↓ flujo sanguíneo GI↓ tamaño hepático↓ flujo hepático


Sistema Inmune ↓ inmunidad celular

Respiratorio↓ fuerza músculos respiratorios↓ compliance de pared torácica↓ superficie alveolar total


Riñón↓ FG↓ FSR↓ función tubular

Depuración plasmática (140-edad) x Peso (Kg) . de creatinina (ml/minuto): 72 x creatinina sérica(mg/dl)


SentidosSentidos↓ ↓ acomodación con dificultad acomodación con dificultad para la visión a corta distanciapara la visión a corta distanciaPresbiacusiaPresbiacusia

Músculo-Músculo-esqueléticoesquelético

↓ ↓ masa óseamasa ósea↓ ↓ masa muscularmasa muscular

Piel y fanerasPiel y faneras

Piel fina, seca, cambio de Piel fina, seca, cambio de pigmentación, disminución de pigmentación, disminución de espesor dérmicoespesor dérmico↓ ↓ folículos pilososfolículos pilosos

CASO CLÍNICO 1:CASO CLÍNICO 1:

V. P. de 84 años obesa llega a la guardia V. P. de 84 años obesa llega a la guardia traída por un familiar con un deterioro del traída por un familiar con un deterioro del sensorio. Su acompañante refiere que la sensorio. Su acompañante refiere que la paciente la noche previa no podía paciente la noche previa no podía conciliar el sueño, decide comprar en la conciliar el sueño, decide comprar en la farmacia valium 10 mg y toma medio farmacia valium 10 mg y toma medio comprimido para conciliar el sueño. Por la comprimido para conciliar el sueño. Por la mañana fue muy difícil despertarla, tiene mañana fue muy difícil despertarla, tiene tendencia al sueño y se encuentra tendencia al sueño y se encuentra desorientada. desorientada.

Alteración de la conciencia con Alteración de la conciencia con disminución para centrar la atención disminución para centrar la atención que tardó horas en presentarse. que tardó horas en presentarse.


Alteración de la conciencia con Alteración de la conciencia con disminución para centrar la atención disminución para centrar la atención que tardó horas en presentarse. que tardó horas en presentarse.

Síndrome Confusional Agudo:Síndrome Confusional Agudo:

Síndrome de causa orgánica que se Síndrome de causa orgánica que se caracteriza por alteración de la caracteriza por alteración de la conciencia y del nivel de atención, conciencia y del nivel de atención, de inicio agudo y curso fluctuante.de inicio agudo y curso fluctuante.


Por que? Por que? Distribución.Distribución.

V1/2 : ln2 x Vd / cl V1/2 : ln2 x Vd / cl Distribución de un fármaco depende Distribución de un fármaco depende de:de:- flujo sanguíneo- flujo sanguíneo- las proteínas plasmáticas - las proteínas plasmáticas - la composición corporal- la composición corporal


Metabolismo:Metabolismo:Disminución de las reacciones Disminución de las reacciones dependientes del sistema de oxidación dependientes del sistema de oxidación mixta de los microsomas mixta de los microsomas FASE I FASE I prolongando su vida media prolongando su vida mediaX ej diazepam, alprazolam, X ej diazepam, alprazolam, carbamacepina, fenitoina, propanolol, carbamacepina, fenitoina, propanolol, nortriptilina, barbitúricos, teofilina, nortriptilina, barbitúricos, teofilina, imipraminaimipraminaFASE II NO se ve alterada (reacciones de FASE II NO se ve alterada (reacciones de conjugación: glucoronización, sulfatación conjugación: glucoronización, sulfatación y acetilación) y acetilación)


Ansiolíticos:Ansiolíticos:

¿qué es la ansiedad?¿qué es la ansiedad?


¿qué es la ansiedad?¿qué es la ansiedad? Estado emocional desagradable que Estado emocional desagradable que

consiste en respuestas consiste en respuestas psicofisiológicas a la anticipación de psicofisiológicas a la anticipación de un peligro irreal o imaginario.un peligro irreal o imaginario.


¿Cómo se trata?¿Cómo se trata? PsicoterapiaPsicoterapia Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico


Benzodiacepinas Benzodiacepinas Inhibidores selectivos de la Inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina recaptación de serotonina Inhibidores de recaptación de Inhibidores de recaptación de

serotonina y noradrenalina serotonina y noradrenalina

Ansiolíticos:Ansiolíticos: BenzodiacepinasBenzodiacepinas

Facilitan la actividad inhibitoria Facilitan la actividad inhibitoria GABA dependiente del SNC.GABA dependiente del SNC.

Efecto:Efecto: AnsiolíticoAnsiolítico SedanteSedante Relajante muscularRelajante muscular HipnóticoHipnótico AnticonvulsivanteAnticonvulsivante

Indicaciones:Indicaciones: Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad

TAGTAG T de pánicoT de pánico Fobia socialFobia social

Trastornos del sueñoTrastornos del sueño InsomnioInsomnio

Cuadros de agitaciónCuadros de agitación Agitación psicótica, trastornos médicosAgitación psicótica, trastornos médicos

Trastornos neurológicosTrastornos neurológicos EpilepsiaEpilepsia

AdiccionesAdicciones Abstinencia al alcohol y a opiáceosAbstinencia al alcohol y a opiáceos

Efectos adversosEfectos adversos Frecuentes (1/100)Frecuentes (1/100)

Somnolencia, mareos, visión borrosaSomnolencia, mareos, visión borrosa Menos frecuentesMenos frecuentes

ataxia, debilidad muscular, amnesia ataxia, debilidad muscular, amnesia anterógrada (a altas dosis)anterógrada (a altas dosis)

Raros (1/1000)Raros (1/1000) reacciones dermatológicas, depresión reacciones dermatológicas, depresión

respiratoria, insomnio, pesadillas, respiratoria, insomnio, pesadillas, reacciones paradójicas, agitación, reacciones paradójicas, agitación, agresividadagresividad

Precauciones especialesPrecauciones especiales

CaídasCaídas Especial cuidado en ancianos, Especial cuidado en ancianos,

principalmente al inicio del tratamientoprincipalmente al inicio del tratamiento Aumentan el riesgo de deterioro Aumentan el riesgo de deterioro

cognitivocognitivo Conducción de vehículosConducción de vehículos

Especial cuidado al inicio del Especial cuidado al inicio del tratamiento con moléculas de vida tratamiento con moléculas de vida media largamedia larga

DROGADROGADOSIS DOSIS EQUIVALENTEQUIVALENTEE

INICIO INICIO ACCIOACCIONN

t1/2t1/2

AlprazolamAlprazolam 0,5 mg0,5 mg Rápida-Rápida-IntermedioIntermedio

Corta-Corta-intermediaintermedia

ClonazepaClonazepamm

0,25 mg 0,25 mg IntermedioIntermedio LargaLarga

LorazepamLorazepam 1 mg1 mg Lento-Lento-intermediointermedio IntermediaIntermedia

BromazepaBromazepamm

3 mg3 mg IntermedioIntermedio IntermediaIntermedia

MidazolamMidazolam 1,25 mg1,25 mg RápidoRápido UltracortaUltracorta

DiazepamDiazepam 5 mg5 mg El más El más rápidorápido LargaLarga

Benzodiacepinas:Benzodiacepinas:

Recomendaciones Recomendaciones generales:generales:

No usar BZD de larga duración.No usar BZD de larga duración.

No usar BZD en pacientes con apnea No usar BZD en pacientes con apnea del sueño, depresión marcada, abuso del sueño, depresión marcada, abuso de alcohol u otros fármacos.de alcohol u otros fármacos.

No usar BZD en insuficiencia hepática No usar BZD en insuficiencia hepática ni en EPOC grave.ni en EPOC grave.

Reevaluar su indicación Reevaluar su indicación periódicamente. periódicamente.

Antipsicóticos o Antipsicóticos o neurolépticos:neurolépticos:

¿Qué son? ¿Qué son?

Neurolépticos: ¿Que son?Neurolépticos: ¿Que son?

Síndrome Neuroléptico:Síndrome Neuroléptico: supresión de supresión de movimientos espontáneos y de los movimientos espontáneos y de los comportamientos complejos, a la vez que comportamientos complejos, a la vez que se conservan intactos reflejos raquídeos y se conservan intactos reflejos raquídeos y los comportamientos nociceptivos de los comportamientos nociceptivos de evitación no condicionados.evitación no condicionados.

En el humano: fármacos que reducen En el humano: fármacos que reducen iniciativa e interés por ambiente, iniciativa e interés por ambiente, tranquilizan al paciente sin comprometer tranquilizan al paciente sin comprometer la conciencia y sin excitación paradojal. la conciencia y sin excitación paradojal.

Antipsicóticos:Antipsicóticos: ¿para ¿para qué?qué? Psiquiátricas:Psiquiátricas:

Esquizofrenia.Esquizofrenia. Trastorno deliranteTrastorno delirante Episodios maniacosEpisodios maniacos Trastorno psicótico breveTrastorno psicótico breve

Otros Usos:Otros Usos: Sindrome confusional AgudoSindrome confusional Agudo Síndrome de la Tourette: haloperidol y pimozida.Síndrome de la Tourette: haloperidol y pimozida. Hutington: haloperidol y pimozidaHutington: haloperidol y pimozida Náuseas e hipo.Náuseas e hipo. Medicación preanestésica: haloperidol + opioides, prometazina Medicación preanestésica: haloperidol + opioides, prometazina

como sedativocomo sedativo Prurito: Fenotiazinas(tioridazina).Prurito: Fenotiazinas(tioridazina).

CLASIFICACIÓN CLÍNICACLASIFICACIÓN CLÍNICA

Antipsicóticos típicos (neurolépticos)Antipsicóticos típicos (neurolépticos)Todos los antipsicóticos típicos son iguales en eficaciaTodos los antipsicóticos típicos son iguales en eficacia Sedativos (ej. Clorpromazina, Levomepromazina, Sedativos (ej. Clorpromazina, Levomepromazina,

Tioridazina)Tioridazina) Incisivos (ej. Haloperidol)Incisivos (ej. Haloperidol) Acción prolongada (ej. Haloperidol decanoato, Pipotiazina)Acción prolongada (ej. Haloperidol decanoato, Pipotiazina)

Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicosDiferentes potencias a nivel clínico y de afinidad por los Diferentes potencias a nivel clínico y de afinidad por los

receptores involucrados. receptores involucrados. Clozapina: 5HT(alta), D2(débil), D1(moderado), muscarínico Clozapina: 5HT(alta), D2(débil), D1(moderado), muscarínico

(alta) (alta) Olanzapina: 5HT (alta) D2(débil), muscarínico (similar a Olanzapina: 5HT (alta) D2(débil), muscarínico (similar a

Clozapina) Clozapina) Risperidona: 5HT2(alta), D2 (alta) Risperidona: 5HT2(alta), D2 (alta) Quetiapina: 5HT(débil), D2(muy débil), otros (muy débil)Quetiapina: 5HT(débil), D2(muy débil), otros (muy débil) Todos interactúan con H1 y Alfa-1 Todos interactúan con H1 y Alfa-1

FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

AbsorciónAbsorción: oral pico plasmático en 2-4 horas, : oral pico plasmático en 2-4 horas, retardan la absorción los anticolinérgicos, retardan la absorción los anticolinérgicos, antiácidos, té y café. Los preparados líquidos se antiácidos, té y café. Los preparados líquidos se absorben mejor y más rápido que los absorben mejor y más rápido que los comprimidos. Parenteral i/m aumenta la comprimidos. Parenteral i/m aumenta la biodisponibilidad 4 a 10 veces, pico plasmático en biodisponibilidad 4 a 10 veces, pico plasmático en 10-30 minutos.10-30 minutos.

DistribuciónDistribución: circulación general, unión a : circulación general, unión a proteínas plasmáticas 90-98%, sólo la fracción proteínas plasmáticas 90-98%, sólo la fracción libre es farmacológicamente activa, pasan al SNC libre es farmacológicamente activa, pasan al SNC por alta liposolubilidad, pasan a la circulación por alta liposolubilidad, pasan a la circulación fetal. No se eliminan eficazmente por diálisis. fetal. No se eliminan eficazmente por diálisis.

FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

MetabolizaciónMetabolización: hepática (glucuronoconjugación, : hepática (glucuronoconjugación, hidroxilación, formación de sulfóxidos). hidroxilación, formación de sulfóxidos). Metabolitos inactivos la mayoría (exc. Metabolitos inactivos la mayoría (exc. Clorpromazina, Tioridazina).Clorpromazina, Tioridazina).

EliminaciónEliminación: fundamentalmente excreción : fundamentalmente excreción urinaria, v½ rango promedio 18-40 horas. urinaria, v½ rango promedio 18-40 horas. Variaciones intersujeto de 10 a 20 veces.Variaciones intersujeto de 10 a 20 veces.

Neurolépticos de depósitoNeurolépticos de depósito: formas esterificadas : formas esterificadas que se combinan con el tejido graso de la masa que se combinan con el tejido graso de la masa muscular glútea y pasan a la sangre por medio muscular glútea y pasan a la sangre por medio de hidrólisis. de hidrólisis.

FARMACODINAMIA FARMACODINAMIA

Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2:Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2:MesolímbicoMesolímbico, mesocortical , mesocortical y nigroestriado. y nigroestriado. Bloqueados por neurolépticos típicos en un 70-80%.Bloqueados por neurolépticos típicos en un 70-80%. Acción terapéutica y efectos extrapiramidalesAcción terapéutica y efectos extrapiramidales

Tubero – infundibular.Tubero – infundibular. PIF (factor inhibidor de la secreción de prolactina) provoca PIF (factor inhibidor de la secreción de prolactina) provoca

HIPERPROLACTINEMIA.HIPERPROLACTINEMIA. Aumento de peso.Aumento de peso. Síndrome depresivo – Dermatitis seborreica (¿D1A?).Síndrome depresivo – Dermatitis seborreica (¿D1A?). Antiemético.Antiemético.

Bloqueo de receptores Bloqueo de receptores 11 – adrenérgicos: – adrenérgicos: Hipotensión arterial.Hipotensión arterial. Hipotermia.Hipotermia. Sedación, somnolencia.Sedación, somnolencia.

Bloqueo de receptores histaminérgicos H1Bloqueo de receptores histaminérgicos H1 Sedación.Sedación. Aumento del apetito.Aumento del apetito.

Bloqueo de receptores 5HTBloqueo de receptores 5HT5HT2: disminuye síntomas negativos.5HT2: disminuye síntomas negativos. Aumento del apetito. Aumento del apetito.5HT3: afinidad por Clozapina 5HT3: afinidad por Clozapina yy FENOTIAZINAS(tior): disminución FENOTIAZINAS(tior): disminución

del umbral convulsivo dosis dependiente. del umbral convulsivo dosis dependiente. ¡¡CUIDADO! CUIDADO! Epilepsia - abstinencia de alcohol y barbitúricos.Epilepsia - abstinencia de alcohol y barbitúricos.

Bloqueo de receptores colinérgicos (muscarínicos):Bloqueo de receptores colinérgicos (muscarínicos): SNC: trastorno de memoria, delirium, síntomas delirantes.SNC: trastorno de memoria, delirium, síntomas delirantes. Periférico: visión borrosa, aumento de la presión intraocular, Periférico: visión borrosa, aumento de la presión intraocular,

RAO, constipación, taquicardia, hipotensión, sequedad de piel RAO, constipación, taquicardia, hipotensión, sequedad de piel y mucosas, enrojecimiento.y mucosas, enrojecimiento.

SISTEMA NERVIOSOSISTEMA NERVIOSO

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (s/t NL incisivos)EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (s/t NL incisivos)

DISTONÍAS AGUDAS: Contracciones agudas (rigidez, DISTONÍAS AGUDAS: Contracciones agudas (rigidez, calambres) e involuntarias de los músculos esqueléticos (cuello, calambres) e involuntarias de los músculos esqueléticos (cuello, cara, lengua y espalda). Crisis oculógiras, tortícolis, opistótono, cara, lengua y espalda). Crisis oculógiras, tortícolis, opistótono,

CONDUCTACONDUCTA: Biperideno i/m o i/v, luego mantener v/o. Cambio de : Biperideno i/m o i/v, luego mantener v/o. Cambio de AP. AP.

ACATISIA: Sensación de inquietud y necesidad de moverse, ACATISIA: Sensación de inquietud y necesidad de moverse, especialmente en las piernas. Aparece en el 20% de los especialmente en las piernas. Aparece en el 20% de los pacientes tratados fundamentalmente con NL de acción pacientes tratados fundamentalmente con NL de acción prolongada. Los antiparkinsonianos son poco eficaces.prolongada. Los antiparkinsonianos son poco eficaces.

CONDUCTACONDUCTA: Suspender AP. Cambio de AP.: Suspender AP. Cambio de AP. Disminuir dosis, usar Disminuir dosis, usar formas menos incisivasformas menos incisivas. . BZD (Lorazepám 1mg c/8h)BZD (Lorazepám 1mg c/8h), , --bloqueantes (Propanolol 10mg c/12h), Anticolinérgicos bloqueantes (Propanolol 10mg c/12h), Anticolinérgicos (Biperideno).(Biperideno).

PARKINSONISMO: Temblor fino (4-6c/seg) que aumenta con PARKINSONISMO: Temblor fino (4-6c/seg) que aumenta con los movimientos voluntarios y emociones, disminuye en el los movimientos voluntarios y emociones, disminuye en el sueño. Bradicinesia, rigidez, babeo, facies inexpresiva, sueño. Bradicinesia, rigidez, babeo, facies inexpresiva, marcha a pequeños pasos sin balanceo de brazos. Bilateral y marcha a pequeños pasos sin balanceo de brazos. Bilateral y simétrico, personas con prsimétrico, personas con preedisposición genética a disposición genética a eenfermedad nfermedad de Parkinson.de Parkinson.

CONDUCTACONDUCTA: Anticolinérgicos (Biperideno 1mg/día, y ajustar). Al : Anticolinérgicos (Biperideno 1mg/día, y ajustar). Al cabo de 3 meses intentar reducción gradual. cabo de 3 meses intentar reducción gradual. Suspender AP. Suspender AP. Cambio de AP.Cambio de AP.

DISQUINESIA TARDÍA: Movimientos bucolinguofaciales, DISQUINESIA TARDÍA: Movimientos bucolinguofaciales, succión, deglución, distorsiones faciales espásticas. succión, deglución, distorsiones faciales espásticas. Aumentan con la ansiedad, desaparecen en el sueño. En Aumentan con la ansiedad, desaparecen en el sueño. En discusión su irreversibilidad. Más frecuente discusión su irreversibilidad. Más frecuente ancianosancianos (mujeres, en trastornos bipolar, antiparkinsonianos, (mujeres, en trastornos bipolar, antiparkinsonianos, asociación de NL sedativos), luego de largo tiempo (3-6 asociación de NL sedativos), luego de largo tiempo (3-6 meses) meses) de uso del AP. de uso del AP. Sin relación con parkinsonismo. Sin relación con parkinsonismo.

PROFILAXIS: evitar dosis altas de PROFILAXIS: evitar dosis altas de AP y períodos prolongados. AP y períodos prolongados. RReducir dosis de antiparkinsonianos, explorar educir dosis de antiparkinsonianos, explorar sistemáticamente síntomas precoces. Usar atípicos.sistemáticamente síntomas precoces. Usar atípicos.

CONDUCTACONDUCTA: No existe tratamient: No existe tratamientoo eficaz. eficaz.

CATATONÍA: Síndrome psicomotor: negativismo, CATATONÍA: Síndrome psicomotor: negativismo, mutismo/verbigeración, rigidez con mantenimiento de posturas, mutismo/verbigeración, rigidez con mantenimiento de posturas, flexibilidad cérea. Síndrome que responde a diversas etiologías: flexibilidad cérea. Síndrome que responde a diversas etiologías: orgánica (confusional, farmacológica), melancolía, esquizofrenia, orgánica (confusional, farmacológica), melancolía, esquizofrenia, histeria.histeria.

CONDUCTA:CONDUCTA: determinada por su causa. determinada por su causa.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: reacción idiosincrásica, SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: reacción idiosincrásica, aguda, grave. Confusión, rigidez, hipertermia (41º), inestabilidad aguda, grave. Confusión, rigidez, hipertermia (41º), inestabilidad autonómica, deshidratación, mioglobinuria y fallo renal. Aumento de autonómica, deshidratación, mioglobinuria y fallo renal. Aumento de la CPK, puede haber aumento de transaminasas y LDH, leucocitosis la CPK, puede haber aumento de transaminasas y LDH, leucocitosis discreta.discreta.

CONDUCTA:CONDUCTA: Dantrolene, Bromocriptina. Dantrolene, Bromocriptina.

FUNCIONES COGNITIVASFUNCIONES COGNITIVAS

En pacientes bipolares que requieren tratamiento prolongado con AP En pacientes bipolares que requieren tratamiento prolongado con AP para la prevención de recaídas, los tratados con Risperidona para la prevención de recaídas, los tratados con Risperidona muestran mayor flexibilidad cognitiva y adaptación laboral que los muestran mayor flexibilidad cognitiva y adaptación laboral que los tratados con NL.tratados con NL.

Otros cuidadosOtros cuidados CARDIOVASCULAR: aumentan el riesgo de acv los CARDIOVASCULAR: aumentan el riesgo de acv los

atípicos? Prolongación del QTatípicos? Prolongación del QT tioridazina tioridazina

METABÓLICO: aumentarían el riesgo de DBT en pacientes METABÓLICO: aumentarían el riesgo de DBT en pacientes predispuestos. >IRpredispuestos. >IR

HEMATOLÓGICO: agranulocitosis potencialmente letal: HEMATOLÓGICO: agranulocitosis potencialmente letal: Clozapina. Clozapina.

• DIGESTIVO: disfagia, regurgitación, acalasia DIGESTIVO: disfagia, regurgitación, acalasia cricofaríngea, ictericia colostática: 0.5% con cricofaríngea, ictericia colostática: 0.5% con Clorpromazina dosis independiente.Clorpromazina dosis independiente.

• DERMATOLÓGICO: erupciones, dermatitis, DERMATOLÓGICO: erupciones, dermatitis, fotosensibilidad, fototoxicidad (quemaduras) con fotosensibilidad, fototoxicidad (quemaduras) con Clorpromazina.Clorpromazina.

• OCULARES: OCULARES: ciclopejía, glaucoma, pigmentación ocular: (a) ciclopejía, glaucoma, pigmentación ocular: (a) pigmentación del cristalino, córnea, conjuntiva y retina a pigmentación del cristalino, córnea, conjuntiva y retina a menudo asociada con pigmentación cutánea (baja potencia) y menudo asociada con pigmentación cutánea (baja potencia) y (b) retinopatía pigmentaria grave (degeneración irreversible) (b) retinopatía pigmentaria grave (degeneración irreversible) con Tioridazina > 800mg/día.con Tioridazina > 800mg/día.

HIPOTALÁMICO E HIPOFISARIO: HIPOTALÁMICO E HIPOFISARIO: hiperprolactinemia hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea, impotencia), no usar en pacientes (galactorrea, amenorrea, impotencia), no usar en pacientes con carcinoma de mama. con carcinoma de mama. Hipertermia, aumento de peso.Hipertermia, aumento de peso.

SOBREDOSIS: SOBREDOSIS: alto margen de seguridad.alto margen de seguridad. Baja potencia: depresión del SNC, crisis convulsivas, Baja potencia: depresión del SNC, crisis convulsivas,

intoxicación atropínica, hipotensión, hipo o hipertermia, intoxicación atropínica, hipotensión, hipo o hipertermia, taquiarritmias raras (Tioridazina).taquiarritmias raras (Tioridazina).

Alta potencia: depresión/excitación SNC, confusión.Alta potencia: depresión/excitación SNC, confusión. SÍNDROME DE ABSTINENCIASÍNDROME DE ABSTINENCIA..

Comparación:Comparación:

DrogDrogaa

PotencPotencia ia

ToxicidaToxicidad d

extrapir.extrapir.

SedaciSedaciónón

HipotensiHipotensiónón

ClorpomaziClorpomazinana

HaloperidHaloperidolol

ClozapinaClozapina

RisperidonRisperidonaa

OlanzapinOlanzapinaa

Caso Clínico 3:Caso Clínico 3:

J.S. Varón de 70 años presenta un J.S. Varón de 70 años presenta un cuadro de depresión mayor. Refiere cuadro de depresión mayor. Refiere antecedentes de hábito constipado, e antecedentes de hábito constipado, e hiperplasia prostática benigna. Usted hiperplasia prostática benigna. Usted decide iniciar un tratamiento con decide iniciar un tratamiento con algún antidepresivo asociado a la algún antidepresivo asociado a la psicoterapia. ¿Cuál elegiría? psicoterapia. ¿Cuál elegiría?

Antidepresivos Antidepresivos

Los más importantes son:Los más importantes son:

1.1. Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

2.2. Inhibidores selectivos de la Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninarecaptación de serotonina

3.3. Antidepresivos atípicosAntidepresivos atípicos

4.4. Inhibidores de la Inhibidores de la monoaminooxidasamonoaminooxidasa

Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

* Aminas terciarias (imipramina y * Aminas terciarias (imipramina y amitriptilina) amitriptilina) inhiben la recaptación neuronal de NA y el inhiben la recaptación neuronal de NA y el transporte de 5HT (variable) transporte de 5HT (variable)

* Aminas secundarias (desipramina) más * Aminas secundarias (desipramina) más selectivas sobre la NA. selectivas sobre la NA.

La inhibición es inmediata e indefinida. La inhibición es inmediata e indefinida. Bloquean Bloquean αα1, muscarínicos y en menor grado 1, muscarínicos y en menor grado

antagonista histaminérgico. antagonista histaminérgico.

Inhibidores selectivos de la Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninarecaptación de serotonina

Fluoxetina, sertralina. Paroxetina. Fluoxetina, sertralina. Paroxetina. Citalopram.Citalopram.Inhibición inmediata e indefinida de Inhibición inmediata e indefinida de la recaptación de 5-HT. la recaptación de 5-HT.

Antidepresivos atípicosAntidepresivos atípicos

DA/NA: bupropionDA/NA: bupropion

5HT/NA: venlaflaxina5HT/NA: venlaflaxina

Antagonistas 5HT/NA Antagonistas 5HT/NA 2 /H1: 2 /H1: MirtazapinaMirtazapina

Inhibidores de la Inhibidores de la monoaminooxidasamonoaminooxidasa

Tranilcipromina. Tranilcipromina. Inhibición de la degradación de Inhibición de la degradación de catecolaminas y 5HT.catecolaminas y 5HT.

Eficacia/efectividadEficacia/efectividad

Indicados en las formas más severas de depresión. Probada Indicados en las formas más severas de depresión. Probada eficacia 50-60 %, vs placebo 30-40 %. eficacia 50-60 %, vs placebo 30-40 %.

Se requieren 4-8 semanas para evaluar el beneficio.Se requieren 4-8 semanas para evaluar el beneficio. Para disminuir recurrencias Para disminuir recurrencias 6 meses de tratamiento 6 meses de tratamiento

Estudios y revisiones sistemáticas demuestran similar Estudios y revisiones sistemáticas demuestran similar eficacia y eficacia y costos globales de las nuevas drogas vs. tricíclicos, pero costos globales de las nuevas drogas vs. tricíclicos, pero son son mejor tolerados (menores efectos colaterales y toxicidad mejor tolerados (menores efectos colaterales y toxicidad aguda)aguda)

Un estudio controlado no mostró diferencias entre Un estudio controlado no mostró diferencias entre fluoxetina, fluoxetina, paroxetina y sertralina.paroxetina y sertralina.

Seguridad: Seguridad: ATC: Efectos autonómicos : bloqueo muscarínico, H1, ATC: Efectos autonómicos : bloqueo muscarínico, H1, 1 y 1 y

canales de Na+. canales de Na+. Debilidad, fatiga, confusión, delirio, convulsiones. Debilidad, fatiga, confusión, delirio, convulsiones.

Mania.Mania. Ictericia, leucopenia y rash. Aumento de peso y Ictericia, leucopenia y rash. Aumento de peso y sudoración.sudoración.

Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT: naúseas, Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT: naúseas, vómitos, vómitos, disfunción sexual. Insomnio. Temblor . Acatisia. Riesgo de disfunción sexual. Insomnio. Temblor . Acatisia. Riesgo de suicidio.suicidio.

Bupropion: poca disfunción sexual. Convulsiones.Bupropion: poca disfunción sexual. Convulsiones.

Mirtazapina: sedaciónMirtazapina: sedación

IMAO: Alt. sueño, sexuales, dism TA., + peso, S. IMAO: Alt. sueño, sexuales, dism TA., + peso, S. adrenérgicoadrenérgico

SelecciónSelección

IRSS vs. tricíclicos o IMAO= mayor seguridad. IRSS vs. tricíclicos o IMAO= mayor seguridad.

Atípicos venlafaxina, mirtazapina y bupropion: Atípicos venlafaxina, mirtazapina y bupropion: eficacia y seguridad similares IRSSeficacia y seguridad similares IRSS

Selección por perfil de efectos colaterales: Selección por perfil de efectos colaterales:

Bupropion, Mirtazapina menos disfunción Bupropion, Mirtazapina menos disfunción sexual. sexual.

Venlafaxina y Mirtazapina menos interacciones Venlafaxina y Mirtazapina menos interacciones farmacológicas.farmacológicas.

DosificaciónDosificación Empezar con dosis bajas.Empezar con dosis bajas. En la atención primaria, En la atención primaria,

50 % responde a la primera droga, 50 % responde a la primera droga, 20 % la abandona por efectos colaterales 20 % la abandona por efectos colaterales 20 % no responde. 20 % no responde.

Si no hay respuesta luego de 8-12 semanas de Si no hay respuesta luego de 8-12 semanas de dosis máxima, dosis máxima, puede ensayarse otra droga del mismo grupo puede ensayarse otra droga del mismo grupo (50 % respuesta).(50 % respuesta).

Si no responde se recomienda usar una droga de Si no responde se recomienda usar una droga de acción dualacción dual (venlafaxina, imipramina, bupropion). (venlafaxina, imipramina, bupropion). Otra estrategia es la combinación. Otra estrategia es la combinación.

En conclusión:En conclusión:

A la hora de seleccionar un tratamiento A la hora de seleccionar un tratamiento prolongado debemos plantearnos prolongado debemos plantearnos objetivos terapéuticos claros. objetivos terapéuticos claros.

BZD usar el menor tiempo posible la BZD usar el menor tiempo posible la menor dosis posible.menor dosis posible.

Antipsicóticos: reevaluar según efectos Antipsicóticos: reevaluar según efectos adversos.adversos.

Antidepresivos: seleccionar según su Antidepresivos: seleccionar según su seguridad. seguridad.

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Antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos. Principales complicaciones en el adulto mayor Martín Regueiro Residencia Geriatría H. Durand