VARICOCELECTOMÍA
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.20/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.
Varicocele Definición
•Dilatación anormal del plexo venoso
pampiniforme y de la vena espermática
interna
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocele Epidemiología
Patología escrotal más común◦ 15% adultos◦ 35 % hombres con infertilidad primaria◦ 75 % – 81 % hombres con infertilidad secundaria
Desarrollo durante adolescencia◦ Frecuencia en 16% de adolescentes
56.5% prevalencia en familiares 1° grado consanguinidad
A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocele Epidemiología
•La incidencia de varicocele
•25.4% en los hombres conparámetros seminales anormales
•11.7% en los hombres con normalidadlos parámetros del semen
A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocele Epidemiología
•Izquierdo 80-90 %
•Bilateral 8-10 %
•Derecho 1-2 %
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocele Epidemiología
Asociada con las siguientes condiciones andrológicas:
• Fallo de crecimiento testicular ipsilateral
• Los síntomas de dolor y malestar
• Subfertilidad masculina
• Hipogonadismo
A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocele Drenaje Venoso
T. testicular < 4° C
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Varicocele Vena espermática interna
◦ Izquierdo → vena renal izquierda◦ Derecho → vena cava inferior
Vena deferencial→ vena vesical inferior
→ vena hipogástrica → vena iliaca interna
Vena espermática externa (cremastérica) → vena epigástrica inferior
→ vena iliaca externa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocele Fisiopatología
◦ Ángulo perpendicular de vena testicular hacia la vena renal
izquierda
◦ Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de vena testicular con
vena renal izquierda
◦ ↑ presión de vena renal por compresión entre arteria mesentérica
superior y aorta (efecto cascanueces)
◦ Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la derecha con
mayor resistencia al flujo
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocele Fisiopatología
Diferentes teorías de la etiología del varicocele:
•Variantes en la anatomía venosa
•Disfunción de válvulas venosas
•Obstrucción venosa
•Reflujo venoso
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Varicocele Fisiopatología
•Hiperemia escrotal
•Hipertermia testicular
•Reflujo renal / suprarrenal
Disfunción testicular
Disfunción hormonal
Autoinmunidad
> Estrés oxidativo
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VaricoceleIntercambio
contracorriente de calor de sangre
arterial a venosa (↓ 37° a 33°C)
MecanismoALTERADO
Temperatura sangre arterialTemperatura testicularFlujo sanguíneo testicular
Efecto Varicocele• progresivo• acumulativo
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Varicocele
• Atrofia células de Leydig ↓ testosterona intratesticular ↑ FSH/LH
• Disfunción células Sertoli
• Alteración de la espermatogénesis
REFLUJO VENOSO
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Varicocele Diagnostico clínico
•Mayoría asintomático
•Dolor escrotal que mejora al acostarse
• Empeora con el ejercicio físico
•Masa escrotal izquierda
• Consistencia “bolsa de gusanos”
• ↑ tamaño de pie y con valsalva
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
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Varicocele Diagnostico por imagen
•Ultrasonido escrotal con transductor de 7 MHz
• Sensibilidad 98 %
• Especificidad 100 %
• 2 ó 3 venas con diámetro > 3 mm con flujo
retrógrado en valsalva
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Varicocele Diagnostico por imagen
•Flebografía vena espermática cateterización de la vena femoral derecha y la inyección de 10 a 20 ml de
contraste (2-3 ml / seg)
• Estándar de oro ?
•La gammagrafía marcado de glóbulos rojos inyección de 99mTc pertecnetato
• sensibilidad de 90%
•La termografía cámara de infrarrojos de alta velocidad se utiliza para discriminar diferencias de temperatura
dentro de 0.5◦C
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Varicocele Clasificación
Dubin 1970
Grado Descripción 0 No visible ni palpable, identificado únicamente por
ultrasonidoI No vivible, palpable en posición erecta y con
maniobra de valsalva unicamenteII No visible, palpable en posición erecta sin maniobra
de valsalvaIII Visible y palpable sin valsalva
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Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocelectomía Indicaciones
Reparación del varicocele detendrá cualquier daño adicional a la función testicular
•Hombres con varicocele clínico
•Oligozoospermia
•Infertilidad inexplicada
•Dolor testicular persistente
•Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015
Varicocelectomía Recomendaciones
Recomendaciones GR
Se recomienda el tratamiento del varicocele en los adolescentes con alteración en el desarrollo progresivo de los testículos documentada por examen clínico seriado
B
No hay evidencia que indique el beneficio del tratamiento del varicocele en hombres infértiles que tienen análisis de semen normal o en los hombres con varicocele subclínico.
A
Reparación del varicocele se debe considerar en el caso de un varicocele clínico , oligospermia, duración de la infertilidad clínica ≥ 2 años y la infertilidad inexplicable en la pareja.
A
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Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Abordajes
•Subinguinal
•Inguinal
•Retropetironeal
•Laparoscopico
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal Marmar 1985
Uso de set microscópico aumentos de 10p – 25p
Debajo de en anillo inguinal externo
Preservar vasos linfáticos 0.5mm
Preservar arteria testicular 1.5 mm
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 75 Varicocele: General Considerations.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 75 Varicocele: General Considerations.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Subinguinal10 % recurrencia
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
•Inguinal alta
• Ivanissevich
• Buntz- Jimenez Cruz
•Inguinal baja
• Amelar-Dubin
Broseta E., Et al. Atlas quirúrgico de urología practica. Hospital universitario La Fe, Valencia España 2006, Varicocelectomia, sección 12, capitulo 5.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Inguinal alta
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical Management of Male Infertility
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Inguinal alta
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Inguinal alta
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Broseta E., Et al. Atlas quirúrgico de urología practica. Hospital universitario La Fe, Valencia España 2006, Varicocelectomia, sección 12, capitulo 5.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Inguinal alta
Broseta E., Et al. Atlas quirúrgico de urología practica. Hospital universitario La Fe, Valencia España 2006, Varicocelectomia, sección 12, capitulo 5.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Retroperitoneal Palomo
Posición supina y trendelemburg 10°
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Broseta E., Et al. Atlas quirúrgico de urología practica. Hospital universitario La Fe, Valencia España 2006, Varicocelectomia, sección 12, capitulo 5.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Retroperitoneal Palomo
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Retroperitoneal Palomo
Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 75 Varicocele: General Considerations.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Laparoscópico
Trendelemburg 30°
Colocación de puertos
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Laparoscópico
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
Laparoscópico
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Complicaciones
•Hidrocele 3 % - 33 % ligadura de v. linfáticos
•Lesión de arteria testicular atrofia testicular
• Abordaje retroperitoneal y laparoscópico
•Recurrencia
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.
Varicocelectomía Técnica quirúrgica
A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015
Abordaje Recurrencia % Complicaciones Abordaje escrotal - Atrofia testicular, devascularización y gangrena testicular,
hematoma escrotal, hidrocele postoperatorio
Abordaje inguinal 13.3 Posibilidad de no ligar ramas de la vena testicular
Ligadura alta 29 5-10 % de incidencia de hidrocele9% de recurrencia
Microquirúrgica subinguinal
0.8 - 4 Hematoma escrotalMenos de 1% de recurrencia
Laparoscópica 3-7 Lesión de arteria testicular o linfáticos, injuria intestinal, neural, embolismo gaseoso, neumoescroto
Retroperitoneal 15 - 45 Lesión de arteria testicular
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocelectomía Resultados
Shabaan A., Et al. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. Urology , 2007: 69 ; 417 420
Varicocelectomía Resultados
Shabaan A., Et al. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. Urology, 2007: 69 ; 417 420
Varicocelectomía Resultados
Goldstein M., Etal. The adolescent varicocele: what´s new and old problema in youg patitnts? Pediatrics 2007; 100: 112-121
Varicocelectomía Resultados
Tamaño del varicocele índice de fertilidad
•Grado III > 128%
•Grado II > 21%
•Grado I > 27%
Los hombres con grandes varicoceles tienen peores parámetros del semen preoperatorios tales como cuenta la espermática y la motilidad pero experimentan una mayor mejoría postoperatoria
Dubin and Amelar in 1970Steckel et al. 1993
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocelectomía Resultados
Varicocele bilateral
•Concentración espermática aumenta, mejora la motilidad, mejora la morfología
•96% en la reparación de varicocele bilateral*
•43% en la reparación unilateral
•(p <0,05)
Scherr and Goldstein 1999Pasqualotto et al. 2005
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocelectomía Resultados
Varicocele subclínico Mejoría posoperatoria en los parámetros del semen
•Varicocele subclínico > 41%
•Varicocele clínico > 67% *
•p <0,05
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives
Varicocelectomía Resultados
•Mejora las tasas de embarazo > 60% 1 año de
posoperados
•Marmar 69%
•Los hombres sin corrección de varicocele tasas de
embarazo 10 %
Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 75 Varicocele: General Considerations.
VARICOCELECTOMÍA
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.20/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.