Embed Size (px)
Citation preview
Instituto de Docencia, Investigación y Capacitación Laboral de la Sanidad
MATERNO INFANTIL TRABAJO PRÁCTICO Nº 8 Atención del RN y Puerperio
Elevado a: Lic. Izquierdo, Jorge
Elaborado por: Anze, Elizabeth Córdoba, Julio. Gómez, Juan. Pavón, Patricia. Tingurí, Nancy
Cohorte: 3ro. D.
Mendoza, 20 de mayo de 2010.
II
ÍNDICE
Índice ………………………………………………………………… II
Introducción ………………………………………………………… III
Puerperio....................................……………………………………. IV
Clasificación del puerperio…………………………………………. V
Cambios anatómicos y fisiológicos en el puerperio...…………… VI
Cuidados de enfermería posparto…………………………………. XI
Valoración del RN……………………………………………………. XII
Cuidados de enfermería para el RN normal……………………… XVI
Lactancia Materna…………………………………………………… XX
Conclusión…………………………………………………………… XXXI
Bibliografía…………………………………………………………… XXXII
III
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo práctico, definiremos a que se le llama puerperio, su
clasificación, los cambios tanto fisiológicos como anatómicos en un puerperio,
cuál es la valoración que realiza la enfermera en el período de posparto y en un
recién nacido normal.
Finalmente, hablaremos sobre la lactancia materna.
IV
PUERPERIO
En la fisiología humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena) es el
período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario
(usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno—incluyendo las
hormonas y el aparato reproductor femenino—vuelvan a las condiciones pre-
gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En
el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del
parto, que recibe el nombre de posparto.
Si los fenómenos se suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio
será normal o fisiológico, en caso contrario será irregular o patológico. Se trata de
un periodo de tiempo muy importante, ya que es el tiempo de aparición de los
factores que lideran las causas de mortalidad materna, como las hemorragias
posparto, entre otras. Por ello, se acostumbra durante el puerperio tener
controlados los parámetros vitales y la pérdida de sangre maternos.
El enfoque principal del cuidado durante el puerperio es asegurar que la
madre sea saludable y esté en condiciones de cuidar de su recién nacido,
equipada con la información que requiera para la lactancia materna, su salud
reproductiva, planificación familiar y los ajustes relacionados a su vida.
Durante este período de transición biológica, el recién nacido pasa a su vez
por un estadio de adaptación extrauterina, una de las transiciones fisiológicas de
mayor repercusión hasta la muerte.
V
CLASIFICACIÓN DEL PUERPERIO
Puerperio Inmediato: Primeras 24 horas
Puerperio mediato: Después del segundo día hasta el séptimo día.
Puerperio tardío: De los 7 días hasta los 40 días.
VI
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO
La madre debe ser examinada en busca de lesiones del canal blando del
parto y suturada de ser indicado. Es un período en el que son comunes el
estreñimiento y las hemorroides, por lo que se debe prestar atención a los
síntomas que sugieran estas condiciones. La vejiga debe ser vigilada para
prevenir una infección o detectar retención, y así cualquier otra patología que
pueda ocurrir durante el puerperio, como el síndrome de Sheehan.
Eliminación del agua
Durante el embarazo se crea una acumulación de agua en los tejidos, que
es eliminada durante las primeras semanas de puerperio. Aumenta la eliminación
de orina y sudor: por este método se pierden cerca de dos litros y medio de agua.
La pérdida de agua, unida a la expulsión del contenido del útero, a la pérdida
de sangre, a la involución del aparato reproductor y a la lactancia, determina una
disminución de peso en la mujer de cerca del 12,5%.
Modificaciones en el aparato circulatorio
La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio
después del parto, vuelve a su estado normal; a veces el pulso incluso se
ralentiza (bradicardia puerperal) y tiene que considerarse como una respuesta
fisiológica del organismo. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse
con facilidad, recuperan su estado normal. Todavía serán dolorosos e hinchados
los nódulos hemorroidales, que volverán a la normalidad durante la primera
semana de puerperio.
VII
Modificaciones a nivel hormonal
La cantidad de hormonas estrógenas vuelve a la normalidad. La
progesterona vuelve a los niveles normales después de 5-6 días, y la
gonadotropina coriónica humana desaparece de la sangre y la orina después de 6
días.
Las glándulas endocrinas vuelven a funcionar dentro de sus valores
normales, después de la hiperactividad debida al embarazo. Enseguida después
del parto, la hipófisis secreta en notable cantidad prolactina, que estimula la
producción de leche.
Modificaciones en el abdomen
El volumen del abdomen disminuye y eso facilita los movimientos del
diafragma, permitiendo la respiración más amplia y más profunda. El estómago y
el intestino pueden padecer una ligera dilatación, con una leve disminución de
velocidad de la función digestiva.
El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensación de sed.
Después, el apetito vuelve a su estado normal, más lento es el retorno de la
actividad intestinal a sus niveles normales.
Modificaciones en el aparato urinario
En los primeros días de puerperio, los riñones son sometidos a un notable
esfuerzo. La vejiga, que había estado comprimida mucho tiempo y ha padecido
una disminución en el tono de su musculatura, aumentará su capacidad, aunque
su vaciado será difícil. El estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalación
de gérmenes, que provocan inflamación en la vejiga (3% de los casos).
Modificaciones en la piel
La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de pliegues. La
VIII
hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales
exteriores, cicatrices abdominales).
A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de
irritación cutánea.
Después del parto puede aparecer un período de escalofríos, que puede ser
intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y aparecer enseguida.
La temperatura de la mujer durante el primer día puede elevarse (la axilar
alcanza los 38°C). Si la temperatura supera los 38°C o dura más de 24 horas, hay
que empezar a considerar eventuales complicaciones patológicas.
Modificación en las defensas inmunitarias
Durante el puerperio, las defensas inmunitarias disminuyen. Las mujeres que
padezcan alguna enfermedad infecciosa sufren un empeoramiento después del
parto.
Modificaciones anatómicas
El orificio del cuello del útero en las mujeres que han dado a luz sufre una
modificación definitiva: de ser redondo se transforma en una hendidura dispuesta
transversalmente. El fenómeno se debe a las pequeñas laceraciones producidas
por el paso del feto. La distensión del ostio vaginal determina la desaparición de
toda huella del himen. Sólo quedan pequeños restos carnosos, las llamadas
carúnculas mirtiformes.
Fenómenos locales
Los genitales vuelven a un nivel primitivo, el que tenían antes del principio
del embarazo.
Modificaciones en el útero
El útero, que durante la gestación aumentó de tamaño unas 30-40 veces,
IX
vuelve a sus condiciones normales, por un proceso llamado involución uterina. Al
principio del puerperio tiene unos 20 cm de largo, 12 cm de ancho y un espesor
de 8-9 cm. El espesor de la pared del cuerpo es de 4-5 cm. Después de pocas
horas del parto, el fondo del útero sube al nivel del ombligo, para volver a bajar a
su posición normal después de pocos días.
La involución del cuerpo del útero afecta a todos los niveles:
El peritoneo se dispone en pliegues que, sucesivamente, desaparecen;
La musculatura se reduce considerablemente, gran parte de las fibras
musculares formadas a causa del embarazo desaparecen y las restantes
vuelven a sus dimensiones normales;
También el tejido conectivo vuelve a la normalidad.
Los productos de la destrucción de las fibras musculares se eliminan con la
orina, que aumenta su contenido en nitrógeno. La separación de la placenta y las
membranas ovulares crea en la cavidad uterina una gran llaga. La cavidad
también contiene coágulos de sangre y fragmentos de decidua, que serán
eliminados en 2-3 días.
Los productos eliminados durante el puerperio se llaman loquios. En los
primeros tres días, los loquios están constituidos por sangre y vernix caseosa
(loquios sanguíneos o rojos). En el cuarto y en el quinto día la cavidad del útero
es invadida por gérmenes, que determinan un aflujo de leucocitos. En este
período los loquios están constituidos por glóbulos blancos y gérmenes (loquios
suero-sanguíneos). A finales de la primera semana, la cavidad uterina aparece
limpiada por el material necrótico, se inicia así la regeneración del endometrio y
los loquios adquieren un aspecto opalescente (loquios serosos). La regeneración
se extiende gradualmente. Los loquios disminuyen de intensidad, adquiriendo una
X
textura más densa y un color blanquecino-amarillento (loquios blancos) y
desaparecen a la tercera semana de puerperio.
Al término del parto, el cuello uterino no se distingue del cuerpo uterino.
Después de un día, el cuello se ha reconstituido, pero el canal se ha dilatado, lo
que permite el paso de gérmenes. Sólo después de un mes del parto el canal
cervical vuelve a sus dimensiones originales.
Modificaciones en los ovarios
El cuerpo lúteo gravídico en los ovarios desaparece. El sistema hormonal
vuelve gradualmente a las condiciones que permiten una nueva ovulación.
El período de reanudación de la ovulación y, consecuentemente, de la
menstruación, varía notablemente:
En la mujer que no amamanta, después de unos 40 días (75% de los
casos)
En la mujer que amamanta, experimenta un retraso (amenorrea de la
lactancia) variable (25% de los casos), que puede durar toda la lactancia;
raras veces también puede durar más allá del destete, a causa de un
hiperinvolución del útero.
Modificaciones en la vagina
La vagina retoma las condiciones normales en unos diez días. Los pliegues
de la mucosa disminuyen: las paredes vaginales son más lisas.Esta también
pierde su lubricación.
XI
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERÍODO POSPARTO
Medir e interpretar signos vitales.
Observar las características de las mucosas.
Verificar estado de las mamas, características de la leche.
Verificar la involución uterina.
Verificar la eliminación urinaria e intestinal.
Curar episorrafia o herida quirúrgica.
Observar características de los loquios.
Observar presencia de edemas en miembros inferiores.
Brindar educación sanitaria encaminada a:
Técnica correcta de lactancia materna.
Técnica correcta de extracción manual de la leche.
Nutrición de la puérpera.
Sentarse en superficies duras.
Técnica de colocación del apósito.
Cuidados del recién nacido.
XII
VALORACIÓN DEL RN
La valoración del bebé después del parto informa a los padres sobre la integridad
de su pequeño hijo, los principales exámenes que se le realiza son los siguientes:
El test de Apgar
El test de Apgar es un método que permite evaluar al bebé inmediatamente
después del parto y así realizar un diagnóstico acerca del tratamiento y trastornos
que pueda presentar.
Este examen consta de la valoración de 5 signos clínicos:
1. Frecuencia cardiaca.
2. Esfuerzo respiratorio.
3. Tono muscular.
4. Irritabilidad refleja.
5. Color.
Examen cardiorrespiratorio
Un indicador de la función cardiorrespiratoria del recién nacido es el color
rosado e su piel. Este es el color que señala bienestar en el bebé. Por el contrario,
si se encuentra pálido es posible que indique hemorragia, hipoxia o acidosis.
Otro indicador de bienestar está en que la frecuencia respiratoria esté entre
40 y 60 por minuto, y no debe presentar quejido respiratorio ni aleteo nasal, lo
cual mostraría deficiencia respiratoria.
Se debe evaluar el abdomen del bebé. En el recién nacido es blando y un
poco deprimido debido a que tiene muy poco aire, en la medida que se va
XIII
llenando de aire comienza a distenderse.
Segundo examen
En las 12 horas siguientes debe hacerse al bebé otro examen físico en el
cual se evalúan los siguientes aspectos:
1. Postura y actividad: se evalúa su estado de sueño, alerta y llanto. En
cuanto a la postura, el bebé debe presentar en estado de reposo manos
empuñadas, extremidades dobladas y un poco hipertónicas (duras). Es
importante tener en cuenta que la posición del bebé depende en gran
medida de su postura en el útero materno.
2. Piel: generalmente presenta un color rosado suave o con aspecto morado.
Es normal que presente una pequeña descamación de la piel. En el caso
de bebés prematuros su color será más transparente, pues su piel es más
delgada.
La piel del bebé también estará cubierta de un material graso que se forma
durante el embarazo y de un pelo fino (lanugo) especialmente en los
hombros y el dorso, el cual puede ser más abundante en bebés
prematuros.
Otro signo normal en el recién nacido son las manchas conocidas como
manchas mongólicas, que son de color azul grisáceo y que se presentan
en las nalgas, el dorso, o los muslos. Esto es normal y no representan
signos de alguna patología.
3. Cabeza: es normal que la cabeza sea grande en relación con el resto del
cuerpo. Se debe tener en cuenta el estado de las fontanelas, la bolsa
serosanguínea (edema del cuero cabelludo como consecuencia de la
presión que se ejerce sobre el bebé durante el parto) y Suturas.
XIV
- Ojos: el iris del recién nacido es de color grisáceo. Es normal que presente
secreciones que no requieren tratamiento. Los ojos generalmente permanecen
cerrados, con alguna respuesta ante estímulos lumínicos. Si se encuentra
opacidad en la córnea y el cristalino, debe realizarse otro tipo de exámenes pues
no es normal.
- Nariz: debe confirmarse la permeabilidad de su capacidad respiratoria pasando
una sonda nasogástrica. Es posible que presente dificultades debido a los flujos
que no ha acabado de expulsar de su vida en el útero materno.
- Boca: los labios del recién nacido deben ser rojos, sus encías presentar relieve
dentario y fisuras en el paladar.
- Oídos: se evalúa la forma e implantación del pabellón auricular. Los tímpanos,
aunque son difíciles de visualizar deben tener apariencia opaca.
4. Cuello: es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad, la cual puede
estar influida por su postura fetal y la presencia de aumento de volumen:
bocio, quistes y hematomas.
5. Tórax: se debe observar su forma y simetría. Los movimientos
respiratorios que se consideran normales oscilan entre 30 a 60 por minuto.
6. Clavículas: se debe palpar una superficie lisa y uniforme para descartar
fractura que puede haber ocurrido durante el parto.
7. Pulmones: en condiciones normales los pulmones se expanden en forma
simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Se debe sospechar
alguna patología en caso de presentar un murmullo vesicular asimétrico o
disminuido.
8. Ombligo y cordón umbilical: el cordón comienza a secarse al rededor del
quinto día y se cae espontáneamente entre el séptimo y décimo día. El
XV
bebé puede presentar hernias sin que esto represente la presencia de
alguna patología.
9. Ano y recto: se debe examinar la ubicación y permeabilidad del ano. El
niño debe haber eliminado un meconio en 48 horas después del
nacimiento.
10. Caderas: debe haber simetría. Se debe descartar luxación congénita.
11. Extremidades: los brazos y piernas del bebé deben ser simétricos en
anatomía y función. Se deben descartar alteraciones como ausencia de
huesos, deformaciones o fracturas.
XVI
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EL RN NORMAL
El cuidado de todo recién nacido comprende su evaluación al menos en
cuatro etapas durante los primeros días de vida: al nacer, durante el periodo de
transición(primeras horas de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado de alta
con su madre del hospital.
Atención inmediata
La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El
objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones
de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión
cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal
entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación. Se requiere de un
lugar apropiado, adyacente o en la misma sala de partos. El recién nacido se
enfría con facilidad si no se toman las precauciones correspondientes. Idealmente
se debe usar una cuna con calor radiante que permite examinar al niño sin que se
enfríe.
Desde el punto de vista médico cabe destacar los siguientes aspectos:
Anticipación de posibles problemas mediante un conocimiento completo de
los antecedentes maternos, del embarazo y del parto.
Primera evaluación y examen del recién nacido que incluye: a) evaluación de
su vitalidad: test de Apgar. b) Descartar malformaciones mayores, especialmente
aquellas que son una emergencia vital y que es importante detectar
oportunamente como: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica,
XVII
hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales
ambiguos, e imperforación anal.
Efectuar una primera evaluación de la edad gestional y de la adecuación del
peso a la edad personal.
Según el resultado de esta primera evaluación inmediata se indicará que el
recién nacido: quede en el cuidado de transición habitual; en cuidado de
transición con determinada orientación, como sería el solicitar algunos exámenes,
como hematocrito y hemoglobina en caso de sangramientos previo al parto;
glicemia en un RTN hijo de madre diabética; o bien que se le indique
hospitalización.
La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería
especiales. Los aspectos más importantes son: a) recepción de RN en la sala de
parto; b) aspiración de secreciones; c) ligadura y sección del cordón; d) secado
del niño y cuidado de la termorregulación; e) identificación del RN; f)
antropometría; g) paso de sonda nasogástrica; h) administración de vitamina K; i)
profilaxis ocular; j) Muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs
directo.
Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro
completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata, de los
procedimientos y exámenes efectuados en este momento.
Cuidado de transición
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más
importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su
frecuencia respiratoria, cardíaca, en su estado de alerta y actividad motora.
Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida es normal una taquicardia de hasta
XVIII
180/min (primeros 3 minutos), una respiración de 60 a 80/min, a veces algo
irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de
mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la
cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer periodo de
reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardíaca a márgenes
de 120-140/min y la respiración a cifras de menos de 60/min (cifras son válidas
sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este periodo dura
alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo periodo de reactividad. El niño
está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos.
Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede
vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia
cardíaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. * "El paso
de meconio" puede producir taquicardia o braquicardia transitoria. La aspiración
nasogástrica, generalmente produce braquicardia.
Estos períodos se alternan significativamente cuando la madre ha recibido
anestesia, calmantes o tranquilizantes. El cuidado de transición tiene como objeto
supervisar y ayudar a que la adaptación se efectúe en la mejor forma, y pesquisar
si los signos vitales y clínicos salen del rango normal. Para esto se hacen
controles frecuentes, cada ½ a 1 hora, de temperatura, de frecuencia cardíaca,
respiración, color, tono y actividad. En los RN de término normales el ideal es que
la transición se efectúe junto a la madre. Cuando esto no es posible, el recién
nacido debe ser enviado con su madre alrededor de las dos horas de vida,
siempre que haya estabilizado su temperatura y que el resto de los controles
hayan sido normales.
El paso de meconio: Se refiere al paso del material que se acumula en el
XIX
intestino y constituye las primeras heces del neonato.
Emisión de orina y expulsión de meconio: Se debe pesquisar y anotar la
emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos
de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los RN
emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace
en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 horas de vida. En caso
contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto
a la expulsión de meconio, alrededor del 69% lo hacen en las primeras 12 h de
vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99,8% en el curso de las 48 h de vida.
Atención del RN en puerperio
Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su
madre en "puerperio". Este período tiene una gran importancia desde el punto de
vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para
interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que pueden tener una
gran repercusión en el desarrollo posterior del niño.
Puerperio: Periodo que sigue al parto, con una duración aproximada de 6
semanas, durante las cuales le remiten los cambios anatómicos y fisiológicas.
XX
LACTANCIA MATERNA
Es la mejor alimentación para el recién nacido (RN) y el niño en su primer
año. Debe ser exclusiva en los 6 primeros meses y ser parte importante de la
alimentación durante el primer año. La OMS recomienda lactancia hasta los dos
años, especialmente en países en vías de desarrollo.
Reduce la morbimortalidad infantil y las enfermedades infecciosas,
especialmente diarreas e infecciones respiratorias; aporta óptima nutrición
favoreciendo crecimiento y desarrollo; beneficia la salud materna; contribuye a la
relación psicoafectiva madre-hijo; colabora en forma efectiva con el espaciamiento
de los embarazos, disminuyendo la fertilidad y ahorrando recursos. Estas ventajas
son más significativas en países en vías de desarrollo y deben ser incentivadas.
Beneficios de la lactancia materna
Para el niño
- Aporta óptima nutrición
- Lo protege contra enfermedades infecciosas y alérgicas
- Favorece su desarrollo psicosocial
Para la madre
- Favorece la recuperación postparto
- Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de mama
- Favorece la relación madre-hijo
- Aumenta los intervalos entre embarazos
- Ahorra recursos a la familia
XXI
Para la comunidad
- Reduce la morbimortalidad infantil
- Disminuye los requerimientos de anticoncepción
- Ahorra recursos en alimentos y salud
Secreción de la leche
Proceso continuo de síntesis y acumulación en la luz glandular, de los
constituyentes de la leche, actuando cada célula como unidad productora, pero no
todos los alvéolos funcionan sincrónicamente. La evacuación de la glándula es
discontinua.
El momento del puerperio en que la glándula inicia su producción copiosa,
varía en cada especie, siendo en la mujer a los 3 a 4 días postparto. Normalmente
la mujer sólo produce secreción láctea en el puerperio.
C.1. - Elaboración celular de la leche
La leche obtiene sus elementos por síntesis celular o transporte desde el
plasma a través de ella.
La síntesis de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El contenido de
lactosa difiere según la especie y varía en forma inversa a la concentración de K,
Na y Cl. La lactosa se sintetiza en la pared del aparato de Golgi a partir de:
uridindifosfato, galactosa y glucosa. La caseína se sintetiza a partir de los
aminoácidos del plasma materno y de otros sintetizados en la célula alveolar con
carbono procedente de carbohidratos y ácidos grasos.
Los ácidos grasos provienen por captación de la célula alveolar de los
triglicéridos y ácidos grasos libres del plasma y por síntesis a partir del acetato y
b-hidroxibutirato y de la glucosa vía de la acetil CoA.
C.2. - Mecanismo de secreción celular:
XXII
La leche pasa de la célula a la luz alveolar por los siguientes mecanismos:
C.2.a.)- Difusión: a través de la membrana de la célula alveolar pasan a la
luz alveolar: Agua e iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).
C.2.b. - Exostosis: para partículas de proteínas y ciertos carbohidratos. La
membrana que rodea a la partícula, se fusiona con la membrana celular, ésta se
abre y la partícula pasa a la luz alveolar libre de su membrana envolvente, sin que
la célula pierda partes propias.
C.2.c. - Secreción apocrina: mecanismo para los glóbulos de grasa. La
célula pierde parte de su membrana y discreta porción de citoplasma. La
membrana celular envuelve al glóbulo de grasa cuando éste deja a la célula,
constituyéndose en su propia membrana.
C.2.d. - Pinocitosis: mecanismo de transporte de las inmunoglobulinas
unidas a un receptor transcelular. La IgA es la más abundante en la leche,
sintetizada por células plasmáticas presentes en la glándula mamaria.
C.2.e. - Vía paracelular: utilizada por las células para llegar a la leche, a
través de soluciones de continuidad entre células alveolares. La mayoría de las
células presentes en la leche, utilizan esta vía, especialmente al final de la
gestación más que ya establecida la lactancia.
C.3. - Lactogénesis Es el inicio de la secreción de leche. El mecanismo
fisiológico que establece la lactancia postparto en la mujer, no está claro. Es
necesario un adecuado proceso de mamogénesis gestacional y postgestacional.
Parece ser necesaria la PRL hipofisaria (de las células lactotropas) para
establecer la lactancia.
Glucocorticoides, insulina, tiroxina y quizás somatotrofina hipofisaria, tienen
participación en la lactogénesis. La insulina y tiroxina jugando un rol permisivo del
XXIII
proceso más que efecto específico. La tiroxina incrementa la secreción de
lactoalbúmina. Estrógenos y progesterona son sinérgicos con la PRL en la
mamogénesis pero inhiben la lactogénesis.
La sinergia entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la síntesis de
proteínas lácteas (las 3 caseínas y la a-lactoalbúmina) y de ácidos grasos por
medio de receptores plasmáticos de membrana.
El mecanismo por el que los estrógenos inhiben la lactogénesis, no está
claro. Ellos disminuyen la cantidad de PRL incorporada a la célula alveolar e
inhiben el aumento de receptores de PRL que ocurre normalmente en la lactancia.
El mecanismo inhibidor de la progesterona sobre la lactogénesis se conoce
mejor. Ella inhibe la síntesis de a-lactoalbúmina inducida por la PRL y también la
síntesis y secreción del azúcar de leche. Por ello la desaparición de la
progesterona placentaria es fundamental para la lactogénesis. En la lactancia, los
receptores para progesterona desaparecen de la glándula mamaria. La
progesterona no inhibe la lactancia cuando ésta ya se ha establecido.
Al final de la gestación los niveles de PRL alcanzan los 150 a200 ng/ml, con
acción bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios, especialmente
progesterona. El alumbramiento desbloquea este mecanismo. Aunque descienden
los niveles de PRL luego del parto, se mantienen mucho más altos en las que
amamanta que en la no puérpera. Además, la succión del pezón, incrementa en
forma importante la PRL plasmática.
La secreción de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotálamo, a través
del PIF (factor inhibido de prolactina), identificado con la dopamina producida en
las neuronas túbero-infundibulares del hipotálamo. Drogas como la reserpina,
sulpiride, fenotiazina, metoclopramida, que bloquean la acción de la dopamina o
XXIV
su síntesis, aumentan la PRL. Al contrario, la administración de dopamina o
drogas dopaminérgicas como la bromocriptina, disminuyen la PRL e inhiben la
secreción láctea.
Se identificó otro factor hipotalámico, el PRF (factor liberador de PRL),
identificado como TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que es un importante
liberador de PRL por estímulo de las células lactotropas de la hipófisis anterior
C.3.a. - Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la lactancia una vez
establecida, siendo la PRL la más importante aunque sin un rol preciso conocido,
pero inhibiéndola se inhibe la lactancia. Son también necesarios la insulina, la
tiroxina y los corticoides aunque no en niveles superiores al embarazo. Los que
no parecen necesarios son los esteroides ováricos. Lo que sí es importante es
adecuado y frecuente vaciado de la glándula, ya que la acumulación de la leche
comprime a la célula alveolar incluso pudiendo producirse alteraciones
degenerativas epiteliales.
En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores
de no gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que exclusivamente
amamantan, los niveles se mantienen elevados hasta las 18 semanas de
puerperio, siendo de unos 60 ng/ml en las primeras 9 semanas y de unos 33
ng/ml entre las semanas 10 y 18.
Los niveles de PRL se elevan por estímulo del pezón y aréola, siendo mayor
luego del medio día que por la mañana. La frecuencia de las mamadas influye en
el nivel de PRL y en la persistencia de la respuesta hipofisaria a la succión. Las
mamadas debes ser por lo menos 6 de día y 1 a la noche. La incorporación de la
alimentación complementaria disminuye la frecuencia de las mamadas, la
duración de ellas y los niveles de PRL plasmática.
XXV
C.3.b.- Reflejo liberador de PRL: la estimulación del pezón y aréola por la
succión, por vía refleja neurohormonal, inhibe la secreción de dopamina (PIF) y la
liberación de PRL hipofisaria. Otros estímulos producen este mismo efecto. La
inervación del pezón y aréola es muy rica en interconexiones de los sistemas
nerviosos autónomo y sensitivo. Las terminaciones libres de la piel de aréola y
pezón, en corpúsculos táctiles muy sensibles. La inervación sensitiva de aréola y
pezón parece influida por factores hormonales, aumentando significativamente
luego del parto, con variaciones en las diferentes fases del ciclo ovárico, y tiene
importancia en la iniciación del reflejo secretor de PRL y liberación de oxitocina. El
reflejo viaja por las fibras de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º para llegar a los
segmentos medulares correspondientes y llegar a la eminencia media del
hipotálamo. Al estimularse inhiben la secreción del PIF (dopamina), liberando
PRL. Esta hormona llega a las células alveolares mamarias estimulando la
secreción de leche. Unos 30 minutos de amamantamiento aumentan niveles
plasmáticos de PRL por 3 a 4 horas, con pico a los 20 a 40 minutos de iniciado el
estímulo de succión. La frecuencia adecuada de tetadas (7 o más en 24 horas),
es necesaria para mantener la liberación refleja de PRL. Lo que no está claro es
si el reflejo, además de inhibir el PIF libera TRH, aumentando la liberación de PRL
por las células lactotropas de la hipófisis anterior
Evaluación de la leche
La leche de los alvéolos no fluye en forma espontánea a los conductos. El
niño sólo puede extraerla cuando se encuentra en los conductos mayores y senos
lactíferos, por reflejo eyectolácteo.
La leche llega, de los alvéolos al sistema de conductos, por expresión de los
alvéolos por contracción de las fibras mioepiteliales que los rodean, contracción
XXVI
producida por la oxitocina actuando en los receptores específicos de tales fibras
que aumentan en el tercer trimestre y mucho más en los 5 primeros días
postparto.
La oxitocina es la hormona galacto-quinética más potente, estímulo
fisiológico que evacua la leche en el amamantamiento. También la vasopresina
estimula la contracción de las células mioeptileliales de la mama, con intensidad
mucho menor.
D.1.- Reflejo eyectolácteo: reflejo neuroendocrino para evacuar la glándula
mamaria. Se inicia en receptores sensitivos y tactiles del pezón y aréola y, por los
nervios sensitivos del 4º, 5º y 6º par torácico, ingresa a los cordones posteriores
medulares, conectándose con las neuronas hipotalámicas productoras de
oxitocina, localizadas principalmente en los núcleos supraópticos y
paraventriculares. Los axones largos de estas neuronas hipotalámicas llegan a la
neurohipófisis y, a su través, se libera la oxitocina a la sangre, la que alcanza a las
células mioepiteliales de los alvéolos mamarios provocando su contracción y
vaciamiento. También el sistema canalicular de la glándula posee receptores cuyo
estímulo desencadena el reflejo eyectolácteo, sea estiramiento o distensión de los
conductos. Se estima que el tiempo de lactancia promedio entre inicio de la
succión y la eyección láctea, es aproximadamente de 58 a 60 segundos, con
variantes individuales. La inyección IV de oxitocina reproduce la respuesta
contráctil de las miofibrillas al amamantamiento y es mayor a los 45 días que a los
3 días de postparto.
El stress puede inhibir el reflejo eyectolácteo quizás por medio de la
epinefrina, actuando sobre la célula mioepitelial, y por la norepinefrina actuando a
nivel de hipotálamo-hipófisis. La morfina y análogos también bloquea este reflejo.
XXVII
El reflejo eyectolácteo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se
desencadena con el llanto e incluso la sola presencia del niño.
La descarga de oxitocina, por medio de la succión, producirá contracciones
miometriales útiles para mantener las ligaduras vivientes y colaborar con la
involución uterina. La respuesta contráctil uterina a la estimulación del pezón y de
la aréola se utiliza en último trimestre de gestación como prueba de tolerancia a
las contracciones inducidas, para valorare salud fetal.
D.2.- Amamantamiento: es la obtención de leche directamente de .la
glándula mamaria, por parte del lactante. El reflejo eyectolácteo hace fluir la leche
desde los alvéolos hacia los conductos mayores y senos lactíferos y desde allí es
removida por la succión del lactante.
En el lactante, los labios, los maxilares, las encías, la lengua, los cojinetes
grasos de las mejillas, el paladar duro y blando y la epiglotis, constituyen una
estructura anátomo-funcional adaptada para el amamantamiento.
Requiere la completa introducción del pezón y aréola dentro de la boca del
lactante, hasta que la punta del pezón alcance el paladar blando. Para ello utilizar
el "reflejo de búsqueda" desencadenado por estímulo del labio inferior del niño,
que produce la apertura de su boca y colocar la lengua aplanada en su piso. Con
aréola y pezón ya introducidos en la boca, la lengua desplazada hacia delante
sobrepasando la encía, comprime con ella la aréola contra el paladar duro, con
movimientos ondulantes (1 o más por segundo, según el flujo de leche obtenido)
la exprime extrayendo y deglutiendo la leche. Recién introducidos aréola y pezón,
se desencadenan alta frecuencia de estos movimientos, como estímulo fisiológico
para eyección de leche.
El lactante no ejerce presión negativa con boca ni faringe más que para
XXVIII
introducir aréola y pezón en la boca y mantenerlos allí, por lo que no succiona
leche desde la glándula mamaria.
D.3.- Distintos tipos de leche: debe distinguirse entre precalostro, calostro,
leche de transición, leche madura y la leche de pretérmino. Cada una tiene las
características bioquímicas adecuadas para un período de la vida del lactante. La
composición de la leche varía en las distintas etapas de la lactancia, a diferentes
horas del día y del comienzo al final de una misma mamada.
D.3.a.- Precalostro: durante la gestación existe una secreción mamaria
llamada "precalostro" en la luz de los alvéolos, compuesto por exudado de
plasma, sodio, cloro, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina y
pequeña cantidad de lactosa.
D.3.b.- Calostro: en los primeros 4 días postparto se produce el "calostro",
un fluido amarillento y espeso, compuesto por precalostro que se mezcla con la
leche que comienza a producirse. Su volumen alcanza unos 2 a 20 ml por
mamada en los primeros 3 días postparto, suficiente para satisfacer las
necesidades del R.N. Produce unas 54 Kcal /100 ml, contiene 2,9 g / 100 ml de
grasa, 5,7 g / 100 ml de lactosa y 2,3 g / 100 ml de proteínas (3 veces más
proteínas que la leche madura). Se destaca su alta concentración en IgA y
lactoferrina junto a su contenido en linfocitos y macrófagos (100.000 / mm3), lo
que le confiere una acción protectora al R.N. frente a los gérmenes, ya que las
células no son destruidas en el aparato digestivo del lactante. Entre las vitaminas
liposolubles de alta concentración en el calostro, destaca el b-caroteno
(responsable del color amarillento).
D.3.c. - Leche de transición: se produce entre el 4º y 15º día postparto. Entre
el 4º y 6º día se observa un brusco aumento en la producción de leche, que sigue
XXIX
aumentando progresivamente hasta estabilizarse en unos 600 a 700 ml / día entre
el 15º y 30º día postparto con importantes variaciones individuales. Su
composición varía con el transcurso de los días, entre el calostro y la leche
madura.
D.3.d. - Leche madura: se produce a continuación de la de transición.
Contiene 70 Kcal/100 ml. Su volumen promedio es de 700 ml/día en los 6
primeros meses postparto, descendiendo a unos 500 ml/día en el 2º semestre.
Sus principales componentes son: proteínas, minerales, hidratos de carbono,
grasas, agua y vitaminas.
La leche materna contiene un 88% de agua con una osmolaridad semejante
al plasma (286 mosm). La lactosa es su principal carbohidrato (7,3 mg%) y la
principal fuente energética del lactante (disacárido compuesto de glucosa y
galactosa). La galactosa es utilizada en la síntesis de "galactolípidos", de
importancia en el desarrollo del SNC del niño. El alto contenido en lactosa
determina las deposiciones blandas del lactante que permite la absorción del Ca
en el colon. Otros carbohidratos complejos se encuentran libres o unidos a
proteínas como la N-acetilglucosamina y oligosacáridos. Los carbohidratos y
glucoproteínas estimulas el desarrollo del "Lactobacilo bífido", bacteria
predominante en el intestino del lactante que lo protege de los gérmenes
patógenos. Algunos oligosacáridos, de estructura semejante a los receptores
bacterianos, bloquean la adherencia de bacterias a la membrana celular.
Las proteínas (0,9 g/100 ml) están compuestas por caseína (30%) y
proteínas del suero (70%); lactoferrina, lactoalbúmina, lisozima, IgA, IgG, IgM y
albúmina; proteínas en baja concentración como: enzimas, moduladores del
crecimiento y hormonas.
XXX
La lactoalbúmina tiene un alto valor biológico. La lactoferrina favorece la
absorción del Fe en el intestino, además de acción bacteriostática. La lisozima
tiene actividad antiinflamatoria. La IgA es la principal inmunoglobulina de la leche
humana.
Tiene alto contenido de nitrógeno no proteico (NNP), entre el 20 al 30% del
N total siendo el principal componente la urea, utilizada por el lactante como
fuente de N; los aminoácidos libres como la taurina (el lactante no la sintetiza),
necesaria para conjugar los ácidos biliares y como posible neurotransmisor.
Las grasas aportan el 50% de las calorías de la leche, siendo el componente
más variable. Su concentración es menor al inicio que al final de la mamada. La
calidad de los ácidos grasos puede ser afectada por la dieta materna.
Algunas enzimas permanecen activas en el tubo digestivo del lactante. En la
leche hay un gran número de leucocitos vivos, 90% macrófagos (2000 a 3000 /
mm3) y 10% de linfocitos (200 a 300 / mm3). Los macrófagos mantienen su
capacidad fagocitaria en el tubo digestivo del lactante y su capacidad de producir
compelmento, lisozima y lactoferrina, así como los linfocitos mantienen su
capacidad de producir anticuerpos.
D.3.e.- Leche de pretérmino: cuando ocurre un parto de pretérmino se
produce, por tiempo prolongado una leche con mayor proporción de proteínas y
menor de lactosa que la leche madura, más adecuada al lactante inmaduro en
sus requerimientos proteicos. También contiene mayor proporción de lactoferrina
e IgA. Es insuficiente para cubrir los requerimientos de Ca y P de un R.N. de bajo
peso, por lo que es necesario suplementarlos.
XXXI
CONCLUSIÓN
Luego de realizado el práctico presente, llegamos a la conclusión que es
importante no sólo como futuros enfermeros, sino como futuros educadores saber
definir qué es un puerperio, su clasificación y la valoración que realiza la
enfermera luego del posparto.
También es fundamental conocer los cuidados que son necesarios en un
RN normal y la importancia para su desarrollo de la leche materna.
XXXII
BIBLIOGRAFÍA
http://es.wikipedia.org/wiki/Puerperio
http://www.embarazada.com/Etapas011E.asp
http://74.125.47.132/search?q=cache:aXaUFR4eg-
gJ:www.monografias.com/trabajos10/neon/neon.shtml+valoracion+del+RN&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=ar
http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista98/lactancia_materna.htm
http://74.125.113.132/search?q=cache:TqUma8jMAqsJ:www.uvfajardo.sld.cu/Members/zoealonso/puerp
erio.ppt+cuidado+de+enfermeria+en+el+periodo+posparto&cd=16&hl=es&ct=clnk&gl=ar
