Historia clinica , paz fernadez angela, quispe ramos wilson

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA DE NEUROLOGIA MÉDICA

HISTORIA CLINICA

NEUROLOGIA

PRESENTADO POR:

PAZ FERNANDEZ Angela

QUISPE RAMOS Wilson

Grupo

“11-B”




HISTORIA CLÍNICA

ELABORADO POR:

Paz Fernández Angela Carolina

Quispe Ramos Wilson Henry

ANAMNESIS 1.- FILIACIÓN

NOMBRE Hugo Cusi Choquecondo

EDAD 33 años

SEXO Masculino

ESTADO CIVIL Soltero – conviviente

LUGAR DE NACIMIENTO Tuti – Caylloma

PROCEDENCIA Caylloma

DNI 42138127

GRADO DE INSTRUCCIÓN Técnico superior

PROFESIÓN-OFICIO Técnico en computación

OCUPACIÓN HABITUAL Albañil

RELIGION Cristiano

DIRECCIÓN AAHH Tierra Prometida Las Mercedes H 11 Cerro Colorado

FECHA DE INGRESO 19 de junio del 2015

FECHA DE EVALUACIÓN 30 de Junio del 2015

INFORMANTE El mismo paciente

2.- HISTORIA ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 días

Síntomas y signos principales: convulsiones tónico clónicas

Forma de inicio: Brusco

Curso de enfermedad: Progresivo




Relato: Paciente refiere iniciar su enfermedad hace tres días en la noche presentando sensación de calor en mano derecha, seguido de “temblores” en la misma mano, después de esto familiar le cuenta que se desmaya y convulsiona por aproximadamente 1 minuto, al despertar el paciente se siente “débil”, como “borracho”, sintiendo que a veces “le ganaba el cuerpo” pero no llegaba a caerse y con dolor en toda la cabeza “como si le pesara”, a pesar de esto va a trabajar al día siguiente, donde nota dificultad para sostener las herramientas de trabajo como martillo, alicate, etc. Refiere que sentía que “se le iban a caer”. El día de su ingreso paciente seguía con los mismos síntomas, se le añade nauseas que no llegaban al vómito, y dolor en el cuerpo “como si hubiera hecho ejercicio”, sobre todo en flancos, por lo que decide venir por emergencia aproximadamente a las 10 am, donde presenta otro episodio de temblor en mano derecha y “rayos” que iban desde dicha mano hasta antebrazo, luego se desmaya, por lo que es internado nuevamente en este servicio.

Funciones Biológicas:

Apetito: normal.

Sed: normal.

Sueño: conservado

Orina: normal.

Deposiciones: normales.

3.- HISTORIA PERSONAL

Nacimiento: parto eutócico hospitalario.

Lactancia materna: hasta el año aproximadamente

Inmunizaciones: presentes

Desarrollo psicomotriz aparentemente normal

Alimentación: Variada, sin restricciones.

Vestimenta: de acuerda a edad, clima, sexo y tiempo, buen estado de

conservación.

Hábitos nocivos:

Tabaco NIEGA Té: esporádicamente Café: una vez a la semana

Drogas: NIEGA Alcohol: social

4.- HISTORIA MÉDICA ANTERIOR

Enfermedades crónicas:

DM: niega HTA: niega TBC: niega ASMA: niega




Cirugías: cirugía ocular derecha.

Hospitalizaciones:

Por accidente de trabajo, le cayó carburo e ambos ojos hace 16 años. Por accidente de trabajo hace 5 años, se introdujo objeto metálico (alambre) en

párpado superior de ojo izquierdo, refiere que a 5 cm de profundidad, fue tratado en clínica Arequipa, refiriéndole que perdió LCR.

Transfusiones sanguíneas: niega

Alergias a medicamentos: penicilina.

5.- HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

Padre: vivo, aparentemente sano 63 años.

Madre: fallecida a los 40 años por complicaciones postoperatorias por histerectomía

Hijos: niega

Esposa: viva, 30 años, aparentemente sana.

Hermanos: 06, todo aparentemente sanos.

6.-.HISTORIA SOCIAL

Vivienda propia de material noble. Tiene luz, agua y desagüe, recojo de basura: 02 veces por semana, crianza de animales: 01perro.

EXAMEN FÍSICO

FC: 71x min. FR: 22 x min. PA: 90/60 mmHg. PESO: 70 Kg TALLA: 1.73mt

GENERAL Paciente en regular estado general; regular estado de hidratación, regular estado de nutrición; despierto, orientado en tiempo espacio y persona, posición decúbito dorsal activo; facies no característica; constitución leptosómica ; colabora con anamnesis y examen físico.

PIEL Trigueña, turgor y elasticidad conservados.

TCSC Tejido celular subcutáneo en regular cantidad; uñas cortas, convexas, llenado capilar menor a 2seg; Tacto conservado; cabello negro en regular estado de conservación e higiene y de adecuada consistencia e implantación.

CABEZA Normocéfalo. Mesaticéfalo. Cabello negro, oscuro de distribución y cantidad normal. Párpados normales. Ojos: simétricos, centrales, escleróticas y conjuntivas normales. Pupilas isocóricas normorreactivas. Fondo de ojo normal. Nariz normorrínea. Boca: lengua central, móvil. Dientes en regular estado de conservación e higiene. Pabellones auriculares normales.




CUELLO Cilíndrico, central, móvil. No se ve ni se palpa Tiroides. No se observa ingurgitación yugular, no soplos carotídeos.

TÓRAX Simétrico, móvil con la respiración. Elasticidad y amplexación conservadas.

APARATO

CARDIOVASCULAR

Ruidos cardiacos de baja intensidad y frecuencia normal. No se ve ni se palpa choque de punta. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos patológicos.

APARATO

RESPIRATORIO

Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Vibraciones vocales y percusión normal. No se auscultan ruidos agregados.

ABDOMEN Blando depresible. No visceromegálias. Ruidos hidroaereos normales. Puntos renoureterales y puño percusión negativos.

GENITO URINARIO Normales, de acuerdo a sexo y edad.

LINFÁTICOS No adenopatías al examen general.

EXAMEN NEUROLOGICO

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA PERSONALIDAD

Paciente orientado en tiempo espacio y persona. Colabora con el interrogatorio, con una actitud optimista en relación a su enfermedad. Con nivel cultural adecuado para la edad.

CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DEL PROCESO COGNOSCITIVO Realiza en forma adecuada pruebas de concentración (20-2; 40-3) y memoria de

dígitos conservada. Memoria: a corto y largo plazo conservada.

Lenguaje fluido y coherente, usa en forma adecuada reglas gramaticales, construcción de oraciones y comprensión de órdenes simples y complejas.

Define en forma correcta palabras, entiende semejanzas y refranes y soluciona adecuadamente problemas aritméticos y de cálculo simples.

Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales, mientras que retención a corto y a largo plazo son adecuadas para la edad del paciente.

Orientado en hora, día, fecha, mes y año, así mismo en lugar. Autotopognosis y diferenciación derecha izquierda conservada. FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS Agudeza visual conservada. Campos visuales por confrontación normales. Estimulación

doble simultaneo conservado. Reconoce en forma adecuada distancia, posición y movimientos, así mismo objetos colores rostros y figuras geométricas.

Agudeza auditiva conservada. Reconoce ruidos. Sensibilidad superficial conservada.




Sensibilidad profunda, barestesia, barognosia, palestesia normales. Sensibilidad

dolorosa profunda presente. Esteroagnosia y grafostesia presentes. Olfación ausente en lado izquierdo, gustación conservada. FUNCIONES MOTORAS

Posición y movimientos de los ojos conservados. Oculomotores normales Isocoria, normoreactiva. Motilidad facial conservada. Reflejo corneal presente. No reflejo palmomentoniano ni

de succión. Motilidad mandibular conservada, reflejo mandibular normal. Motilidad lingual, faringea conservadas. Reflejo nauseoso presente.

Fuerza Muscular: en MSD: 5/5 MSI: 5/5 MID: 5/5; MII: 5/5 , signo de Gowers (-).

Reflejos patelal, bicipital, triciptal, estiloradial presentes, Hoffman(-), Babinsky(-). Reflejos cutáneos abdominales conservados. Pruebas de dedo nariz y talón rodilla realizadas correctamente. Marcha eubásica.

RESUMEN: Paciente varón de 33 años con antecedente, lúcido, presenta cuadro de inicio brusco y curso progresivo caracterizado por crisis parciales motoras de miembros superior derecho con generalización secundaria, al examen neurológico no se encuentra alteraciones. DIAGNOSTICO:

Síndrome: Convulsivo

Topográfico: Cortical Hemisferio Izquierdo

Etiopatogenia: Infeccioso

Gnosológico: Neurocisticerocisis

PLAN DE TRABAJO:

Bioquímico completo Hemograma, hemoglobina EEG TAC Elisa Western Blot

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