MARCHA Y COGNICIÓNMARCHA Y COGNICIÓNClase del Prof. Serrani Daniel Clase del Prof. Serrani Daniel

SEMINARIO DE ADULTO MAYORSEMINARIO DE ADULTO MAYORCATEDRA DE ESTRUCTURA BIOLÓGICA DEL SUJETO IICATEDRA DE ESTRUCTURA BIOLÓGICA DEL SUJETO II

FACULTAD DE PSICOLOGIA. UNRFACULTAD DE PSICOLOGIA. UNR

GRUPO DE ESTUDIO DE ADULTO MAYOR ROSARIO.GRUPO DE ESTUDIO DE ADULTO MAYOR ROSARIO.

Email: Email: danielserrani@argentina.comdanielserrani@argentina.com danielserrani@adultomayorrosario.comdanielserrani@adultomayorrosario.com Visite: Visite: www.adultomayorrosario.comwww.adultomayorrosario.com para información, bibliografía y tests on-line para información, bibliografía y tests on-line

Marcha y CogniciónMarcha y Cognición

OBJETIVOS DE LA CLASEOBJETIVOS DE LA CLASEACTUALIZAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LA ACTUALIZAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LA

RELACION ENTRE MARCHA Y EL DETERIORO RELACION ENTRE MARCHA Y EL DETERIORO COGNITIVO.COGNITIVO.

EXPLORAR LA UTILIDAD DEL MODELO DE DOBLE EXPLORAR LA UTILIDAD DEL MODELO DE DOBLE TAREA PARA EVALUAR LA RELACIÓN ENTRE TAREA PARA EVALUAR LA RELACIÓN ENTRE MOVILIDAD Y COGNICIÓNMOVILIDAD Y COGNICIÓN

DEMOSTRAR QUE LA EVALUACIÓN DE LA MARCHA DEMOSTRAR QUE LA EVALUACIÓN DE LA MARCHA ES PARTE DE LA EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN ES PARTE DE LA EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRALCEREBRAL

INCORPORARINCORPORAR LA EXPLORACIÓN DE LA MARCHA LA EXPLORACIÓN DE LA MARCHA COMO PARTE INTEGRAL DE LA LABOR DEL COMO PARTE INTEGRAL DE LA LABOR DEL PSICÓLOGO EN EL TRABAJO CON LOS ADULTOS PSICÓLOGO EN EL TRABAJO CON LOS ADULTOS MAYORES MAYORES

MARCHA Y COGNICIÓN COMPARTEN RASGOS MARCHA Y COGNICIÓN COMPARTEN RASGOS COMUNESCOMUNES

1- Marcha y Cognición son dos marcadores del 1- Marcha y Cognición son dos marcadores del proceso de evolución de nuestra especie (Homo proceso de evolución de nuestra especie (Homo Erectus/ H. Sapiens)Erectus/ H. Sapiens)2- Ambos de deterioran con el proceso de 2- Ambos de deterioran con el proceso de envejecimiento dando 2 síndromes geriátricos : envejecimiento dando 2 síndromes geriátricos : a) inestabilidad postural y b) deterioro intelectuala) inestabilidad postural y b) deterioro intelectual3- la inestabilidad en la marcha se asocia con 3- la inestabilidad en la marcha se asocia con ↓↓ velocidad de marcha y ↑ caídas/fracturasvelocidad de marcha y ↑ caídas/fracturas4- la inestabilidad de la marcha se asocia con 4- la inestabilidad de la marcha se asocia con déficit intelectualdéficit intelectual→→ DCM DCM→→Demencia/DelirioDemencia/Delirio

La bipedestación precedió en casi 1 La bipedestación precedió en casi 1 MILLÓN años a la encefalizaciónMILLÓN años a la encefalización

Representó un paso NECESARIO para la Representó un paso NECESARIO para la encefalización y la posterior creación de encefalización y la posterior creación de herramientas (H. herramientas (H. Erectus/Faber/Sapiens)Erectus/Faber/Sapiens)

La bipedestación permitió pasar de La bipedestación permitió pasar de foresta a sabana, migraciones y foresta a sabana, migraciones y diseminación de la especie humana y diseminación de la especie humana y otras especies dominantesotras especies dominantes

Como analizar la marcha de manera fácil?Como analizar la marcha de manera fácil?

Adultos mayores con peores resultados en Trail Making Test Delta Adultos mayores con peores resultados en Trail Making Test Delta (diferencia de TMT A y TMT B > 187 segundos) tuvieron < velocidad (diferencia de TMT A y TMT B > 187 segundos) tuvieron < velocidad de marcha (línea verde) especialmente en marcha con obstáculos de marcha (línea verde) especialmente en marcha con obstáculos (círculo rojo)(círculo rojo) Ble A et al. Executive function correlates with walking speed in older Ble A et al. Executive function correlates with walking speed in older persons: the InCHIANTI study. J Am Geriatr Soc 2005;53:410–415persons: the InCHIANTI study. J Am Geriatr Soc 2005;53:410–415

Consecuencias de caídas en adultos mayoresConsecuencias de caídas en adultos mayores

SILVA ZA; et al Epidemiología de caídas de ancianos en España: una revisión sistemática. Rev. Esp. Salud Pública 2007, 82(1). SILVA ZA; et al Epidemiología de caídas de ancianos en España: una revisión sistemática. Rev. Esp. Salud Pública 2007, 82(1).

Consecuencias psicológicas (MIEDO) son importantesConsecuencias psicológicas (MIEDO) son importantes

CAMBIOS EN LA MARCHA COMO PREDICTORES CAMBIOS EN LA MARCHA COMO PREDICTORES DE ALTERACIONES FUNCIONALESDE ALTERACIONES FUNCIONALES

1- Velocidad + cambios en la simetría ↓1- Velocidad + cambios en la simetría ↓del paso del paso

2- Velocidad + ↓2- Velocidad + ↓ ↑ ↑ tiempo para tiempo para levantarse + deterioro marcha en levantarse + deterioro marcha en tándem= predictores para tándem= predictores para ↓ ↓ AIVDAIVD

3- Velocidad + ↓3- Velocidad + ↓ ↑ ↑ tiempo para tiempo para levantarse + equilibrio= ↓levantarse + equilibrio= ↓predictores riesgo ingreso a predictores riesgo ingreso a geriátrico y muerte.geriátrico y muerte.

CAMBIOS NORMALESCAMBIOS NORMALES VELOCIDAD: 1 metro por segundo no VELOCIDAD: 1 metro por segundo no

cambia hasta los 70 años, después 15% ↓cambia hasta los 70 años, después 15% ↓a 20% con cada décadaa 20% con cada década

CADENCIA: no Δ (los más altos dan pasos CADENCIA: no Δ (los más altos dan pasos lentos, los petisos dan pasos rápidos) lo lentos, los petisos dan pasos rápidos) lo normal son 90 pasos x min los altos y 125 normal son 90 pasos x min los altos y 125 pasos x min los petisospasos x min los petisos

LONGITUD del PASO: 10 x velocidad x LONGITUD del PASO: 10 x velocidad x cadencia.cadencia.

DOBLE APOYO: Aumenta con la edadDOBLE APOYO: Aumenta con la edad POSTURA en la MARCHA NO Δ con la edad POSTURA en la MARCHA NO Δ con la edad ALTURA del paso no cambiaALTURA del paso no cambia FLEXIBILIDAD sí Δ y mucho FLEXIBILIDAD sí Δ y mucho

Velocidad de marcha promedio en adultos mayores Velocidad de marcha promedio en adultos mayores en ARGENTINA = 1.1 mt/segundoen ARGENTINA = 1.1 mt/segundo¿¿¿los semáforos tendrán en cuenta este dato???¿¿¿los semáforos tendrán en cuenta este dato???

Deterioro Cognitivo MínimoDeterioro Cognitivo Mínimo

NORMALNORMAL

DEMENCIADEMENCIA

DCMDCMEl DCM Expresa problemas El DCM Expresa problemas precoces en la cognición y precoces en la cognición y resulta difícil predecir quién resulta difícil predecir quién evolucionará a demencia.evolucionará a demencia.La evaluación de la marcha por La evaluación de la marcha por parte del psicólogo le provee una parte del psicólogo le provee una ventana sobre la función cerebral ventana sobre la función cerebral en un estado preclínico de la en un estado preclínico de la demenciademencia

MARCHA Y COGNICION: HAY MARCHA Y COGNICION: HAY RELACIÓN?RELACIÓN?

¿Marcha es una tarea automática sin ¿Marcha es una tarea automática sin relación con sistemas cognitivos?relación con sistemas cognitivos?

Hay mucha evidencia del control Hay mucha evidencia del control cortical sobre la marchacortical sobre la marcha

Si la marcha fuera automática las Si la marcha fuera automática las tareas de atención dividida (doble tareas de atención dividida (doble tarea) no debería alterar la marchatarea) no debería alterar la marcha

SIN EMBARGO DOBLE TAREA SI SIN EMBARGO DOBLE TAREA SI ALTERA MARCHAALTERA MARCHA

Yogev G et al Mov DisordYogev G et al Mov Disord. 2008 February 15; 23(3): 329–472.. 2008 February 15; 23(3): 329–472.

PARADIGMA DE DOBLE TAREAPARADIGMA DE DOBLE TAREA

DOBLE TAREA: HABLAR O CONTAR AL DOBLE TAREA: HABLAR O CONTAR AL CAMINAR INTERFIERE CON MARCHA CAMINAR INTERFIERE CON MARCHA CUANDO LA “RESERVA CEREBRAL” CUANDO LA “RESERVA CEREBRAL” ESTÁ DETERIORADAESTÁ DETERIORADA

ESTA ESTRATEGIA REVELA ESTA ESTRATEGIA REVELA DETERIORO CEREBRAL SUTILDETERIORO CEREBRAL SUTIL

COGNICIÓNCOGNICIÓN

EMOCIONEMOCIONMARCHAMARCHA

LÓBULO FRONTAL

LOBULO PREFRONTAL

ESTRIADO DORSAL

LOBULO PREFRONTALTÁLAMOCEREBELOCAUDADO-PUTAMEN

CINGULOCORTEZA ORBITOFRONTAL

FUNCIONES EJECUTIVASFUNCIONES EJECUTIVAS

ATENCIÓN ATENCIÓN

EMOCIONEMOCION

MARCHA Y COGNICION COMPARTEN (COMPITEN POR) RECURSOS A TRAVES DE FUNCIONES EJECUTIVAS Y ATENCION

Maylor EA, Wing AM: Age differences in postural stability are increased by additional cognitive demands. Maylor EA, Wing AM: Age differences in postural stability are increased by additional cognitive demands. J Gerontol B Psychol Sci Soc SciJ Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1996 , 51(3):P143-154. 1996 , 51(3):P143-154.

A > CARGA COGNITIVA A > CARGA COGNITIVA ↑ ↑ LA VARIABILIDAD EN LA LA VARIABILIDAD EN LA MARCHA SOBRE TODO EN ADULTOS MAYORES CON < MARCHA SOBRE TODO EN ADULTOS MAYORES CON < RENDIMIENTO EN FUNCIONES EJECUTIVAS Y MEMORIA RENDIMIENTO EN FUNCIONES EJECUTIVAS Y MEMORIA DE TRABAJO (cuadrados rojos)DE TRABAJO (cuadrados rojos)

MARCHA NORMAL: VELOCIDAD DE PASO 67.1 CM/SEG Y VARIABILIDAD MARCHA NORMAL: VELOCIDAD DE PASO 67.1 CM/SEG Y VARIABILIDAD DE PASO 5.9% CV.DE PASO 5.9% CV.TAREA DOBLE: VELOCIDAD DE PASO 37.6 CM/SEG Y VARIABILIDAD DE TAREA DOBLE: VELOCIDAD DE PASO 37.6 CM/SEG Y VARIABILIDAD DE PASO 25.3%PASO 25.3%

Beauchet O ET AL. Age-related decline of gait control under a dual-task condition. Beauchet O ET AL. Age-related decline of gait control under a dual-task condition. J Am Geriatr Soc J Am Geriatr Soc 2003 , 2003 , 51(8):1187-118851(8):1187-1188

Cuadro superior Cuadro superior muestra variabilidad muestra variabilidad de la cadencia de la cadencia

Cuadro inferior Cuadro inferior muestra velocidad muestra velocidad

En ambos grupos la En ambos grupos la velocidad disminuye velocidad disminuye en la doble tarea pero en la doble tarea pero la variabilidad de la la variabilidad de la cadencia no aumenta cadencia no aumenta en el grupo normalen el grupo normal

Doble Tarea, efecto en cadencia y Doble Tarea, efecto en cadencia y velocidad en ancianos normales y con velocidad en ancianos normales y con ParkinsonParkinson

PREDICTOR DE CAIDAS EN PREDICTOR DE CAIDAS EN ANCIANOS: SE PARA CUANDO ANCIANOS: SE PARA CUANDO

HABLAHABLATAREA DOBLE (HABLA Y CAMINA)TAREA DOBLE (HABLA Y CAMINA)EJ: HABLAR AL CAMINAREJ: HABLAR AL CAMINARCONVERSACIONES ESPONTANEASCONVERSACIONES ESPONTANEASRECITADO DE NOMBRESRECITADO DE NOMBRESCONTAR HACIA ATRASCONTAR HACIA ATRASRESTAS SERIADAS (-3 o -7)RESTAS SERIADAS (-3 o -7)NOMBRAR ANIMALESNOMBRAR ANIMALESTIEMPO REACCIÓN A ESTIMULOSTIEMPO REACCIÓN A ESTIMULOSVISUALES O AUDITIVOSVISUALES O AUDITIVOSQ & AQ & ARECITAR ALFABETOSRECITAR ALFABETOS

SE COMPARAN ANCIANOS QUE SIGUEN CAMINANDO MIENTRAS HABLAN (CÍRCULO VERDE) Y LOS QUE PARAN CUANDO HABLAN (CÍRCULO ROJO). A LOS 6 MESES DE SEGUMIENTO, SON MUCHOS MENOS LOS ANCIANOS QUE PERMANECEN SIN CAÍDAS ENTRE LOS QUE PARAN PARA HABLAR

PO

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DCM & VEL MARCHADCM & VEL MARCHA

HIPOTESISHIPOTESIS 1. ¿LA VELOCIDAD DE MARCHA ES AFECTADA X 1. ¿LA VELOCIDAD DE MARCHA ES AFECTADA X

COGNICIÓN?COGNICIÓN? 2 ¿LA DOBLE TAREA ES UN FACTOR DE CARGA 2 ¿LA DOBLE TAREA ES UN FACTOR DE CARGA

COGNITIVA ESPECÍFICO (F. EJECUTIVA Y COGNITIVA ESPECÍFICO (F. EJECUTIVA Y ATENCIÓN)?ATENCIÓN)?

MÉTODOSMÉTODOS N= 60 DCM, EDAD MEDIA 75.2N= 60 DCM, EDAD MEDIA 75.2 INCLUSIONES DCM X CRIT. PETERSEN, INCLUSIONES DCM X CRIT. PETERSEN,

MMSE>26, MOCA<26MMSE>26, MOCA<26 EXCLUSIÓN ALTERACIONES DE MARCHA Y EXCLUSIÓN ALTERACIONES DE MARCHA Y

DEPRESIÓNDEPRESIÓN VALORACION CLÍNICA CON CRONÓMETROVALORACION CLÍNICA CON CRONÓMETRO

EVALUACIÓN MARCHA EVALUACIÓN MARCHA

En tarea doble la dificultad puede ser contar hacia atrás (-3, -7), En tarea doble la dificultad puede ser contar hacia atrás (-3, -7), recitar números o palabras, o atender a obstáculos)recitar números o palabras, o atender a obstáculos)

Voermans NCVoermans NC et al. Review: Why old people fall (and how to stop them) et al. Review: Why old people fall (and how to stop them), , Pract Neurol Pract Neurol 2007;7:1581712007;7:158171

Predictores de CaídasPredictores de Caídas

AMT (valoración del estado Mental) es un AMT (valoración del estado Mental) es un factor de riesgo significativo para caídas.factor de riesgo significativo para caídas.Cuanto más Cuanto más de te rioro cog nitivo de te rioro cog nitivo más más rie sgo rie sgo

de caídas de caídas

Velocidad de marcha en tarea simple vs Velocidad de marcha en tarea simple vs dobledoble

En condición de En condición de tarea doble la tarea doble la velocidad de la velocidad de la marcha marcha disminuyedisminuye

DOBLE TAREA EN DCM: RESUMENDOBLE TAREA EN DCM: RESUMEN

MARCHA Y COGNICIÓN TIENEN UNA MARCHA Y COGNICIÓN TIENEN UNA RELACION COMPLEJA NO LIMITADA A LA RELACION COMPLEJA NO LIMITADA A LA ATENCIONATENCION

ASOCIACION ENTRE MARCHA Y ASOCIACION ENTRE MARCHA Y COGNICION VARIA EN FUNCION DE LA COGNICION VARIA EN FUNCION DE LA CONDICION DE MARCHACONDICION DE MARCHA

LA WM SE ASOCIA CONSTANTEMENTE CON LA WM SE ASOCIA CONSTANTEMENTE CON < VELOCIDAD DE MARCHA< VELOCIDAD DE MARCHA

POSIBLES CRCUITOS CEREBRALES POSIBLES CRCUITOS CEREBRALES COMPARTIDOS ENTRE COGNICION Y COMPARTIDOS ENTRE COGNICION Y FUNCION MOTORAFUNCION MOTORA

EVALUACION DE LA MARCHAEVALUACION DE LA MARCHA

LONGITUD DE PASOLONGITUD DE PASO

La longitud del paso es la suma del paso con pie izquierdo y el La longitud del paso es la suma del paso con pie izquierdo y el paso con el pie derechopaso con el pie derecho

VARIABILIDAD DE LA MARCHAVARIABILIDAD DE LA MARCHA

LA VARIACIÓN EN LOS PASOS ES UNA LA VARIACIÓN EN LOS PASOS ES UNA MEDIDA DE VARIABILIDAD DE LA MEDIDA DE VARIABILIDAD DE LA MARCHAMARCHA

EN NORMALES ESTA VARIABILIDAD ES EN NORMALES ESTA VARIABILIDAD ES MÍNIMA (<2%)MÍNIMA (<2%)

CUANTO > SE ASOCIA CONCUANTO > SE ASOCIA CON RIESGO DE CAÍDASRIESGO DE CAÍDAS DISFUNCIÓN EJECUTIVADISFUNCIÓN EJECUTIVA ALZHEIMERALZHEIMER MARCHA FRONTALIZADAMARCHA FRONTALIZADA

VARIACION DE MARCHA Y DCMVARIACION DE MARCHA Y DCM HIPOTESISHIPOTESIS

1 MAYOR COMPLEJIDAD DE TAREA DOBLE = 1 MAYOR COMPLEJIDAD DE TAREA DOBLE = MENOR VELOCIDAD MARCHA MENOR VELOCIDAD MARCHA

2 EL EFECTO ES MAYOR SOBRE LA VARAICION DE 2 EL EFECTO ES MAYOR SOBRE LA VARAICION DE LA MARCHA QUE SOBRE LA VELOCIDAD DE LA LA MARCHA QUE SOBRE LA VELOCIDAD DE LA MARCHAMARCHA

METODOSMETODOS N=45 DCM Y 30 CONTROLES EDAD MEDIA 75.3 Y N=45 DCM Y 30 CONTROLES EDAD MEDIA 75.3 Y

INCLUSION: DCM CON CONSENSO DE WINBLAD, INCLUSION: DCM CON CONSENSO DE WINBLAD, MMSE>26, MOCA <26MMSE>26, MOCA <26

EXCLUSIONES: ANORMALIDAD CLINICA DE LA EXCLUSIONES: ANORMALIDAD CLINICA DE LA MARCHA, DEPRESIONMARCHA, DEPRESION

VALORACION CON GAITRITE SUDANDO VALORACION CON GAITRITE SUDANDO DIFERENTES TAREAS DOBLES CON MAHYOR DIFERENTES TAREAS DOBLES CON MAHYOR COMPLEJIDAD CADA VEZ (NOMBRAR, CONTAR, COMPLEJIDAD CADA VEZ (NOMBRAR, CONTAR, COMBINACION)COMBINACION)

VELOCIDAD Y VARIACIÓN MARCHA EN TAREAS VELOCIDAD Y VARIACIÓN MARCHA EN TAREAS SIMPLES Y DOBLESSIMPLES Y DOBLES

VELOCIDADVELOCIDAD VARIABILIDAD

A mayor complejidad de tarea (tarea doble) aumenta A mayor complejidad de tarea (tarea doble) aumenta la variabilidad y disminuye la velocidad de la marchala variabilidad y disminuye la velocidad de la marcha

EJEMPLO DE VARIACIÓN DE MARCHAEJEMPLO DE VARIACIÓN DE MARCHA

TAREA DOBLETAREA DOBLE TAREA SIMPLETAREA SIMPLE

Con tareas complejas aumenta la variabilidad de la marcha y más Con tareas complejas aumenta la variabilidad de la marcha y más aún en DCMaún en DCM

VELOCIDAD MARCHA EN TAREA SIMPLE Y DOBLEVELOCIDAD MARCHA EN TAREA SIMPLE Y DOBLE

Tarea simpleTarea simple Tarea simpleTarea simpleTarea dobleTarea doble Tarea dobleTarea doble

normalnormal DCMDCM

TIEMPO DEL PASO EN TAREA SIMPLE Y DOBLETIEMPO DEL PASO EN TAREA SIMPLE Y DOBLE

Tarea simpleTarea simpleTarea simple Tarea dobleTarea doble Tarea simpleTarea simple Tarea dobleTarea doble

normalnormal DCMDCM

VARIABILIDAD EN TAREA DOBLE Y SIMPLEVARIABILIDAD EN TAREA DOBLE Y SIMPLE

Tarea simpleTarea simpleTarea simpleTarea simple Tarea dobleTarea dobleTarea dobleTarea doble

Anciano normalAnciano normal Anciano con DCMAnciano con DCM

DCM & VARIACIÓN MARCHA: RESULTADOSDCM & VARIACIÓN MARCHA: RESULTADOS

Cuanto más compleja la tarea la Cuanto más compleja la tarea la VARIABILIDAD DE LA MARCHAVARIABILIDAD DE LA MARCHA empeora más que la empeora más que la VELOCIDADVELOCIDAD X lo tanto hay un X lo tanto hay un PEOR CONTROL PEOR CONTROL COGNITIVOCOGNITIVO sobre la marcha en DCMsobre la marcha en DCM

vVariabilidad de marcha

Velocidad de marcha

Evaluación dimensional ecológica de la marchaEvaluación dimensional ecológica de la marcha

Adaptado de Shumway-Cook A, Woollacott M: Adaptado de Shumway-Cook A, Woollacott M: Motor Control: Translating Research into Clinical Practice. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

Porqué estudiar la marcha Porqué estudiar la marcha ecológicamente?ecológicamente?

Los factores de riesgo de caídas aumentan con 1) Los factores de riesgo de caídas aumentan con 1) condiciones desfavorables propias del anciano condiciones desfavorables propias del anciano (estado mental, nutricional) y 2) condiciones (estado mental, nutricional) y 2) condiciones

desfavorables propias del ambientedesfavorables propias del ambiente

Conclusiones Conclusiones La marcha comparte recursos con la cogniciónLa marcha comparte recursos con la cogniciónSu evaluación permite predecir alteraciones Su evaluación permite predecir alteraciones

cognitivas y caídas con muhca antelacioncognitivas y caídas con muhca antelacionPermite prevenir caídas y discapacidad Permite prevenir caídas y discapacidad

funcional con depresiónfuncional con depresiónPermite un trabajo integral con equipo Permite un trabajo integral con equipo

multidisciplinario de evaluación del ancianomultidisciplinario de evaluación del ancianoPermite una visión integral (psico-bio-social) Permite una visión integral (psico-bio-social)

sobre el adulto mayor, acorde a los criterios sobre el adulto mayor, acorde a los criterios de la cátedra de integración de de la cátedra de integración de conocimientos conocimientos

Puede ser evaluada con instrumentos sencillos Puede ser evaluada con instrumentos sencillos al alcance del psicólogoal alcance del psicólogo

Estos instrumentos están presentes en elEstos instrumentos están presentes en el trabajo de Observación del Adulto Mayortrabajo de Observación del Adulto Mayor

Para más información sobre documentos y Para más información sobre documentos y artículos consultar artículos consultar www.psicofisiologia.comwww.psicofisiologia.com o o

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