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PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES EN LA PATOLOGÍA
DIGESTIVA
Dr. Francisco M. Huerta Iga
Alexander Fleming
(1881 – 1955)
Sustancias naturales, semi-sintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias.
Ernst Boris Chain
(1881 – 1955)
Sir Howard Walter Florey
(1881 – 1955)
Los medicamentos no absorbibles son un grupo de sustancias administradas por vía
oral y que ejercen su acción principal de manera local en el tracto gastrointestinal.
• Ausente en sangre
• Ausente en orina
• Metabolitos de molécula madre recuperados en heces
Absorción Distribución Metabolismo Excreción Farmacocinética
• En la segunda guerra mundial la necesidad de
antibióticos se incrementó importantemente
• Los antibióticos no absorbibles aparecieron
hacia 1942 con la Estreptomicina (primero de
los aminoglucósidos)
Selman A. Waksman
(1888 – 1973)
• Los aminoglucósidos son bactericidas
• Actúan sobre la unidad 30S de ribosomas
bacterianos
• Provocan poros en membrana celular
• Estreptomicina (1942)
• Neomicina (1949)
• Kanamicina (1957)
• Paromomicina (1959)
• Gentamicina (1963)
• Tobramicina (1967)
• Amikacina (1972)
• Netilmicina (1975)
• El aminoglucósido más utilizado en el aparato digestivo.
• Como preparación preoperatoria del intestino (1 gr cada 4 horas 24-72
horas antes de la cirugía) o como adyuvante en la encefalopatía hepática
(4-12 gr/día).
• 97% se recupera en heces sin alteración alguna.
• Eventos adversos: Ototoxicidad y Nefrotoxicidad.
• Combinación con Caolin y Pectina:
• Cada tableta = 129 mg Neomicina
• En tomas de 2 tabletas c/ 6 horas =
1 gr Neomicina
• Glucopéptido complejo sintetizado por Nocardia orientalis.
• Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana alterando la acción de la
transpeptidasa.
• No se absorbe por vía oral y su vía es la endovenosa.
• Eventos adversos: Altamente ototóxica, Sdx. de cuello rojo
• Primera elección en infecciones por Clostridium difficile.
• Dosis: 125 mg VO cada 6 horas.
• Presentaciones de 500 y 1000 mg.
• Difícil de conseguir, muy cara.
• Antibiótico antifúngico del grupo de los poliénicos
• Puede actuar como fungistático o como fungicida.
• Su acción se realiza a nivel de las membranas.
• Su absorción en el tubo digestivo es muy mala a menos que se utilicen dosis
elevadas
• Indicada en infecciones cutáneas y mucosas
• Antibiótico bactericida derivado de la rifamicina.
• Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al bloquear de manera irreversible la
subunidad beta de la RNA polimerasa dependiente de DNA.
• Prácticamente no se absorbe por vía oral.
Descombe JJ, et al. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:51-6.
Sangre y Orina: < 0.4%
Bilis y Leche materna: No detectable
Heces = 97% (Sin cambios)
• Útil contra bacterias Gram negativas, Gram positivas, aerobias y anaerobias.
• En algunos reportes Cryptosporidium parvum y Blastocystis hominis.
• No tiene interacciones medicamentosas ni eventos adversos.
• En Estados Unidos la FDA ha autorizado las siguientes indicaciones:
Aparición de 3 o más evacuaciones no formadas en 24 horas en una persona
previamente sana y que se encuentre realizando un viaje con al menos un
síntomas acompañante:
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Malestar general
• Náusea
• Vómito
Steffen R, et al. JAMA 1999; 281(9):811-7.
• Su frecuencia se reporta entre 25% a 50% de los viajeros a zonas de alto riesgo.
• Un 30% requiere reposo en cama u hospitalización.
• Un 40% tiene que hacer ajustes o cambios en su itinerario.
• Los microorganismos más frecuentes son:
• Escherichia coli enterotoxigénica
• Salmonella spp
• Shigella spp
• Campylobacter
• Entamoeba histolytica
• Giardia lamblia
• Virus Boor SI, et al. Trop gastroenterol 1989; 10(4):194-200.
DuPont HL, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:1807-15.
• La eficacia de Rifaximina es similar a la de la Ciprofloxacina para lograr evacuaciones
consistentes a partir de la primera toma del medicamento.
Steffen R, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(5):1073-8.
TLUS = Time to Last Unformed Stool
• La dosis para las cepas de E. coli
enterotoxigénica es de 200mg
tres veces al día durante 3 días.
• No hay diferencia entre utilizar
200mg vs 400mg de Rifaximina
en estos casos
DuPont HL, et al.. J Travel Med 2009; 16:161-171.
Steffen R, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1073-8.
DuPont HL, et al. Clin Infect Dis 2005; 41 (Suppl 8):S571-6.
• Antes del viaje, Rifaximina
ofrece protección contra la
diarrea entre 58% a 72%.
• En pacientes mexicanos ha
dado 72% de protección para
desarrollar diarrea y 77% de
protección en diarrea aguda o
tratada en las primeras dos
semanas de tratamiento.
• La colitis pseudomembranosa es una inflamación del colon que se desarrolla
en determinadas circunstancias por el uso prolongado de antibióticos en
pacientes susceptibles
• La bacteria responsable es el Clostridium difficile que lesiona mediante sus
toxinas A y B.
• Dolor, distensión abdominal, diarrea fétida mucosanguinolenta, fiebre y
lesiones nodulares blanquecinas en el colon.
• Puede ser grave y mortal.
• En casos leves se utiliza Metronidazol a dosis de 250 mg a 500 mg 4 veces al día
por un periodo de 7 a 10 días
• En casos moderados a graves se utiliza Vancomicina por vía oral a dosis de 125 mg
cuatro veces al día por 10 días.
• Un estudio reporta que Rifaximina puede ser utilizada en estos pacientes con
mejoría en 9 de 10 pacientes (comparativamente con Vancomicina 10/10).
• En dos series de casos la Rifaximina se utilizó en colitis recurrente por C. difficile
con efectividad para la prevención (88%) y tratamiento (83%) de la misma.
Boero M, et al. Microbiologia Medica 1990; 5: 74-7. Koo H, DuPont HL. Curr Opin Gastroenterol 2012; 26: 17-25.
• Se define al sobrecrecimiento bacteriano como la presencia en el intestino
delgado de una población bacteriana que excede 105-106 bacterias por
mililitro (Normal 103).
• La prevalencia se estima en 5.9% para voluntarios jóvenes y 15.6% para
voluntarios de la tercera edad.
• Factores de riesgo:
• Alteraciones anatómicas
• Alteraciones metabólicas
• Dismotilidad
• SII
• Medicamentos
• La Tetraciclina fue el primer antibiótico utilizado para su manejo.
• Se han reportado también Amoxicilina/Clavulanato, Ciprofloxacina y Doxiciclina.
• No hay reportes de su eficacia en estudios controlados.
• Con Rifaximina:
• Respuesta clínica de 59%
• Descontaminación del intestino de 50% a 70%
• Se sugieren dosis altas de entre 1200 mg a 1600 mg al día por un periodo que
dependerá de cada caso en especial
• La recurrencia se reporta en 44%.
• Trastorno funcional digestivo caracterizado por dolor o malestar abdominal
asociado a cambios en el hábito de la defecación.
• Su prevalencia promedio en el mundo es del 25%.
• En años recientes se ha asociado a la microbiota de estos pacientes como
posible parte de la fisiopatología de la enfermedad.
• Desde 1994 se han reportado casos de SII asociados a gastroenteritis
bacteriana.
• De hecho, los síndromes de sobrecrecimiento bacteriano y SII se traslapan en
un 40% a 80%.
Mearin F, et al. Gastroenterol Hepatol 2011; 34(6): 415-21.
Pimentel M, et al. New Engl J Med 2011; 364: 22-32.
• TARGET 1 y TARGET 2 estudios
doble ciego, placebo controlados
en pacientes con SII.
• Rifaximina 550 mg dos veces al día
contra Placebo por 2 semanas y
seguimiento 10 semanas más.
Pimentel M, et al. New Engl J Med 2011; 364: 22-32.
• Resolución global de los síntomas
de 40.7% en las primeras 4
semanas para medicamento vs.
31.7% en grupo control (p<0.001).
• Ha sido criticado por la pobre
ganancia terapéutica.
Stollman N and Raskin JB. Lancet 2004; 363: 631-9.
• Condición que se establece cuando la presión intraluminal del colon favorece la
aparición de hernias en la capa muscular del órgano con la protrusión de las
capas mucosa y submucosa a través de las mismas.
• Su prevalencia depende de la edad. Se estima en 65% en mayores de 65 años.
• El 80% a 85% se comporta en forma asintomática.
• Del 11% al 15% se presentan con dolor abdominal sin inflamación, 1% a 2%
requieren hospitalización y 0.5% cirugía.
Colecchia A, et al. World J Gastroenterol 2007; 13: 264-9.
• Para prevenir la inflamación se sugiere una dieta alta en fibra para favorecer la
evacuación fácil y disminuir la presión intracolónica.
• Existe un subgrupo de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano asociado a
inflamación diverticular.
• En un estudio con 307 pacientes tomando 400mg de Rifaximina al día durante 7
días de cada mes, asociados a dieta de > 20 gr de fibra, se disminuyeron las
manifestaciones clínicas.
• Su uso en diverticulitis aguda aún no ha sido precisado.
• La encefalopatía hepática o porto-sistémica es una complicación neurológica de
la cirrosis hepática.
• Se origina en la incapacidad del hígado para metabolizar el amonio producido por
las bacterias del intestino en estos pacientes.
• Además de corregir la causa que la origina, se debe realizar barrido mecánico del
contenido intestinal y antibióticos, de preferencia no absorbibles.
• El primer antibiótico utilizado fue la Neomicina, sin embargo su toxicidad
potencial ha limitado su uso.
• Estudios comparativos entre Neomicina y Rifaximina han demostrado eficacia
similar pero la Rifaximina logró disminuir los niveles de amonio más rápidamente.
• En pacientes que ya han tenido encefalopatía, utilizando 1100mg de Rifaximina al
día se puede disminuir las recaídas en 58% y las hospitalizaciones en 48% cuando
se compara con placebo.
• Otro estudio con 229 pacientes utilizando la misma dosis por 6 meses se redujo el
número de recaídas comparativamente contra placebo (22% vs 46%, p<0.001).
Koo H, DuPont HL. Curr Opin Gastroenterol 2012; 26: 17-25. Rivkin A and Gim S. Clin Ther 2011; 33(7):812-27.
1. Los antibióticos no absorbibles ofrecen grandes ventajas en el tratamiento de
varias enfermedades digestivas.
2. En ocasiones, los eventos adversos asociados limitan su uso.
3. Rifaximina ha demostrado su utilidad y eficacia en:
• Diarrea del viajero por bacterias no invasoras
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Encefalopatía hepática
4. Rifaximina se recomienda en algunos casos de:
• Síndrome de intestino irritable con sobrecrecimiento bacteriano
• Enfermedad diverticular del colon
• Preparación prequirúrgica del colon
5. Hacen falta estudios prospectivos con mayor número de pacientes para
establecer objetivamente las indicaciones del medicamento