SEGURIDAD DEL

PACIENTE EN EL

LABORATORIO de

ANÁLISIS CLÍNICOS

Curso Taller: “Construcción de la Inteligencia en Equipo”

Nivel III “Rol del técnico en la guardia”

1 Téc. Silvana Beneventi

2

SEGURIDAD DEL PACIENTE:

AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO

INNECESARIO O POTENCIAL RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA UN MÍNIMO

ACEPTABLE

Debe ser parte de: Misión, Visión,

Objetivos, Indicadores,

Proyectos y Procesos

3

REFERENTES

ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

MEJORA CONTINUA DE LA

CALIDAD INSTITUCIONAL

Organizaciones Internacionales

Instituto de Medicina de Estados Unidos Organización Mundial de la Salud Unión Europea: Declaración de Luxemburgo Joint Commission

4

5

Instituto de Medicina de Estados Unidos: “To Err Is Human” (1999)

Se enfoca en la magnitud y gravedad del problema del error en medicina

•Errores en la ejecución de una cirugía •Errores en la administración de un tratamiento y administración de drogas •Fallas en la comunicación

https://books.google.com.ar

Organización Mundial de la Salud: Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004) Creada con el propósito de coordinar,

difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en

todo el mundo

6

7

Joint Commission: Organismo de Acreditación colaborador de la OMS Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente (2007) y establece objetivos anuales

8

2008

Implicancias de la tecnología en la seguridad del paciente

En la interfaz

hombre/tecnología pueden ocurrir eventos adversos por errores de acción u omisión

Debe ser operada dentro de

un proceso seguro

9

OBJETIVOS ANUALES

10

CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE

MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN

PREVENCION DE INFECCIONES

OBJETIVOS ESPECIFICOS PARA LABORATORIOS

11

IDENTIFICACION CORRECTA DE PACIENTES MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN RESULTADOS CRITICOS PREVENCION DE INFECCIONES

LAVADO DE MANOS

12

Declaración de Luxemburgo, 2005

13

La cultura se define como el conjunto de valores,

actitudes y comportamientos predominantes que caracterizan

el funcionamiento de un grupo o una organización

Tomar conciencia de que las cosas pueden salir mal

• Ser capaces de reconocer los errores

• Aprender de ellos, actuar para mejorarlos

Ser abiertos e imparciales

• Transparentizar y compartir la información para tratar los eventos adversos

Enfocarnos en el sistema y en los procesos

• Los errores se producen por procesos mal gestionados , por omitir su difusión e implementación o por no llevarlos a cabo.

14

CÓMO? CUÁNDO? DÓNDE? POR QUÉ?

CÓMO SE PUEDE

PREVENIR?

QUIÉN?

15

REFERENTES

ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

MEJORA CONTINUA DE LA

CALIDAD INSTITUCIONAL

Mejora Continua de la Calidad

Mejorar productos, servicios y procesos:

medidas preventivas, correctivas y posterior análisis de satisfacción

16

17

MARCO INSTITUCIONAL

Desde el 2009 la DME establece mecanismos para documentación de procesos

Serie de acciones interrelacionadas entre si para convertir insumos en resultados

Involucran personas, máquinas, herramientas,material etc. en series sistemáticas de pasos o acciones

18

DISPOSICION N°: 186 DE LA DIRECCION MEDICA EJECUTIVA

3/6/2014

DEFINE:

UNA MODALIDAD PARA LA DOCUMENTACION DE PROCESOS.(registrar, escribir)

QUE EN EL PROCESO LAS PERSONAS PRODUCEN UN FLUJO DE RECURSOS PARA OBTENER RESULTADOS DE ACUERDO A LA

MISION DEL SECTOR/AREA

QUE EN LOS PROCESOS ACORDADOS SE CONSOLIDA EL CAPITAL SOCIAL

COMO FACTOR PRODUCTIVO

19

1) comprensión del trabajo como procesos

2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios

3) trabajo en equipo

4) satisfacción del cliente/PACIENTE

1) Comprensión del trabajo como:

20

PROCESOS

conjunto de actividades

planificadas

que implican la participación

de un número de personas

y de recursos materiales

coordinados para

conseguir un objetivo

previamente identificado

Se analizan, realizando un diagnóstico de situación, ponderando los impactos en el paciente Se definen y describen los problemas, se analizan las causas y las consecuencias Se planifican los cambios con objetivos generales y específicos. Se definen indicadores basales (datos) y metas Se evalúa y se re implementa.

21

PLANIFICAR

EJECUTAR

COMPROBAR

ACTUAR

CICLO DE MEJORA CONTINUA/CICLO DE DEMING

Se identifica el problema. Se evalúa la situación

actual. Se analizan las causas. Se establecen metas. Se formulan planes e

indicadores de las acciones a realizar

Se implementan las posibles soluciones.

Se asignan funciones, responsabilidades, se capacita,

se suministran recursos. Se registran los nuevos datos

Se sigue el proceso y se lo mide en forma continua. Se evalúan los resultados

de las acciones. Se identifican las causas del éxito o del fracaso

Se replantean los objetivos

Se analizan las estadísticas obtenidas. Se estandariza lo que

funciono. Se mejora lo que no

funcionó.

LABORATORIO

SERVICIO TRANSVERSAL QUE ACOMPAÑA

AL PACIENTE EN LA MAYORÍA DE LAS PRÁCTICAS

HOSPITALARIAS

PROCESOS

22

LABORATORIO DE GUARDIA

ETAPA PREANALÍTICA

• Solicitud del análisis • Preparación del paciente • Recolección de la muestra • Conservación y traslado de la muestra al

laboratorio efector

ETAPA ANALÍTICA

• Calibración de los procesos de medidas • Procesamiento de las muestras • Obtención de resultados

ETAPA POSANALÍTICA

• Evaluación e interpretación del resultado • Validación clínica y producción del resultado • Asegurarse la interpretación del resultado por el

médico

ETAPA PREANALÍTICA

ETAPA ANALÍTICA

ETAPA POSANALÍTICA

3 MACROPROCESOS

23

ETAPA PREPREANALÍTICA

100% INCIDENTES DOCUMENTADOS 5% LABORATORIO

70% PREANALÍTICA

75% PREVENIBLES

24

Cualquier evento que no forma parte del desarrollo habitual del los procesos causando alteraciones no esperadas

25

ETAPA PREANALÍTICA

26

1) comprensión del trabajo como procesos

2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios

3) trabajo en equipo

4) satisfacción del cliente/PACIENTE

2) Usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios:

27

DATO Representación grafica de una variable Se los utiliza para plantear objetivos de mejoras e indicadores

Tienen que ser : Medibles. Alcanzables. Integradores

Básicamente son el conjunto de datos que nos informa el nivel de realización del objetivo planteado.

Reflejan los cambios. Deben ser precisos, fiables, oportunos,

relevantes.

28

INDICADORES

DATO O CONJUNTO DE DATOS QUE NOS INFORMAN EL NIVEL DE ALCANCE

DE LAS METAS PLANTEADAS

PRECISOS: reflejar de manera fiel la magnitud de lo que se desea medir. FIABLES: Ser consistentes a través del tiempo, para poder conocer la evolución OPORTUNOS: basados en datos de los que se puede disponer RELEVANTES: trascendentes para la práctica diaria

29

Ejemplo:

Dato: se detecta un alto número de protocolos con “nueva muestra” Objetivo: reducir a un 5% el pedido de “nueva muestra” en una primer etapa (es medible? es alcanzable? integra a los actores del proceso?) Indicador: % de nueva muestra (es preciso? es fiable? es oportuno? es relevante? )

n° protocolos con al menos 1 resultado nueva muestra X 100 en un tiempo determinado

___________________________________________________

n° total de protocolos

=10%

INDICADOR BASAL

CAUSAS

CAUSAS

DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO DE ISHIKAWA

problema

30

Reparto inadecuado

De las tareas

Problemas de clima laboral

RRHH con dependencias

distintas

Interculturalidad

Bajo nivel de instrucción

Patologías crónicas

Problemas socioeconómicos

/distancia

Motivación

Cansancio y/o sobrecarga

Distracciones

Espacio escaso e incómodo

Falta de iluminación

Falta de insumos

Muestra mal recolectada

en la extracción

Falta de lectores

Factores estratégicos o de la organización

Ligados a tareas o actividades

Relacionados con la

Tecnología y recursos

Relacionados con las

condiciones de trabajo

Factores individuales

Factores de comunicación

Factores de formación y

entrenamiento

Factores del paciente

Falta de horarios

Fallas en la coordinación

Identificación del paciente

Incumplimiento de los procesos

Identificación incorrecta

De los tubos

Alto % de “nueva muestra”

Falla comunicación Lab/Med/Enf

Instructivos poco claros

Dificultades en la difusión

Escasa capacitación

31

Factores de

equipo y

sociales

32

1) comprensión del trabajo como procesos

2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios

3) trabajo en equipo

4) satisfacción del cliente/PACIENTE

3)Trabajo en Equipo:

33

LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL PROCESO PUEDEN IDENTIFICAR LOS

PROBLEMAS

LAS MEJORAS SE LOGRAN SOLUCIONANDO PROBLEMAS EN EQUIPO

LABORATORIO

RESTO DEL EQUIPO DE SALUD

PADRES Y PACIENTES

COMUNICACIÓN TRANSVERSAL

34

1) comprensión del trabajo como procesos

2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios

3) trabajo en equipo

4) satisfacción del cliente/PACIENTE

4) Satisfacción del Cliente:

CLIENTE EXTERNO

= PACIENTE

SATISFACER LAS

NECESIDADES DE SALUD

CUÁLES SON ESAS

NECESIDADES?

35

SEGURIDAD DEL PACIENTE:

AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O

POTENCIAL RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA UN MÍNIMO ACEPTABLE

ELABORACIÓN DE PROCESOS POR LOS CUALES LA INSTITUCIÓN ELABORA CUIDADOS SEGUROS

REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO

36

DAÑO ERROR

ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL DEL

ORGANISMO Y CUALQUIER

EFECTO PERJUDICIAL DERIVADO DE ÉSTA

HECHO DE NO LLEVAR A CABO

UNA ACCIÓN COMO SE HABÍA

PLANIFICADO O CON UNA

PLANIFICACIÓN EQUIVOCADA

ERROR POR OMISIÓN//

ERROR POR ACCIÓN 37

INCIDENTE

EVENTO ADVERSO

CIRCUNSTANCIA QUE PUEDE O NO

OCASIONAR UN DAÑO AL PACIENTE

INCIDENTE QUE PRODUCE

LESIÓN O DAÑO AL PACIENTE

38

39

BARRERAS DE SEGURIDAD

DEFENSA FÍSICA ACCIÓN CIRCUNSTANCIA

REDUCEN LA PROBABLIDAD

DE INCIDENTE O

EVENTO ADVERSO

FÍSICAS

•Códigos de barras

•Registros de datos que

no permitan que el campo quede vacío

HUMANAS

•Comprobación de identidad

•Repetición de los

chequeos

•Listas de verificación

ADMINISTRATIVAS •Protocolos, Guías,

Instructivos, •Entrenamiento,

Supervisión

•TECNOLÓGICAS

•Nueva Tecnología

•Chequeos, controles

•Equipos con

Alarma

Modelo de Reasson

El daño o el accidente es la consecuencia final de una superposición de fallos

40

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES

MODELO CENTRADO

EN LAS PERSONAS

MODELO CENTRADO

EN EL SISTEMA

SE BUSCA AL CULPABLE PARA SANCIONARLO

SE FORMA UN CÍRCULO VICIOSO:

ERROR/INCIDENTE/ AMENAZA/

SANCIÓN/ERROR/ETC.

¿CUÁL ES LA FALLA DE ÉSTE MODELO?

SE BUSCAN LAS CAUSAS, JUNTO CON LAS PERSONAS, EN EL ENTORNO DE TRABAJO

Y EN LOS PROCEDIMIENTOS

DE TRABAJO

¿CUÁL ES LA VENTAJA DE

ÉSTE MODELO? 41

MODELO CENTRADO

EN EL SISTEMA

PREVENCIÓN O MINIMIZACIÓN

DE LOS EVENTOS

ADVERSOS

ANALIZA LOS ERRORES Y BUSCA LAS

CAUSAS EN EL SISTEMA

IDENTIFICA LOS FALLOS

LATENTES EN EL ENTORNO Y EN LOS

PROCEDIMIENTOS

IDENTIFICA OPORTUNIDADES

DE MEJORA REDISEÑA PROCESOS

42

43

La seguridad es una pérdida de tiempo

Actuamos sólo cuando ocurre un incidente

Tenemos sistemas para gestión del riesgo

Estamos alerta ante riesgos que puedan ocurrir

La gestión del riesgo siempre es parte integral de lo que hacemos

PATOLÓGICA

REACTIVA

CALCULADORA

PROACTIVA

CREATIVA

OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los

pacientes.

Entonces cuando estamos de guardia… ¿CUÁL ES NUESTRA ACTITUD CON RESPECTO

A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Muchas Gracias!

44

45

RIESGOS

NUEVA MUESTRA

TALLER: SEGURIDAD DEL PACIENTE Consigna: Describa una serie de riesgos que se vayan sucediendo en las barreras existentes de las etapas Preanalítica, Analítica y Posanalítica que culminen en un resultado no confiable.

6/5/2015 Integrantes:

CAUSAS

CAUSAS

DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO DE ISHIKAWA 46

ALTO % DE ERRORES EN LA IDENTIFICACION DE LAS MUESTRAS

EJERCICIO TALLER: