RReeppúúbblliiccaa BBoolliivvaarriiaannaa ddee VVeenneezzuueellaa

UUnniivveerrssiiddaadd NNaacciioonnaall EExxppeerriimmeennttaall

““FFrraanncciissccoo ddee MMiirraannddaa””

ÁÁrreeaa:: CCiieenncciiaass ddee llaa SSaalluudd

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UUnniiddaadd CCuurrrriiccuullaarr::

IImmaaggeennoollooggííaa AAvvaannzzaaddaa II AApprreennddiizzaajjee DDiiaallóóggiiccoo IInntteerraaccttiivvoo ((AADDII))

EEqquuiippooss ddee RRaaddiiooddiiaaggnnóóssttiiccoo

((EEqquuiippoo ddee HHeemmooddiinnaammiiaa))

FFaacciilliittaaddoorr::

PPrrooff.. IInngg.. BBiioomm.. EEgglliiss AA.. PPeerroozzoo..

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MMeelléénnddeezz RRiiggoobbeerrttoo CC..II.. 1188229933666688..

SSaannttaa AAnnaa ddee CCoorroo;; EEnneerroo ddee 22001166

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

Los sistemas de angiografía (equipos de Hemodinamia) están diseñados para

realizar procedimientos de intervención vascular y de diagnóstico, que permiten obtener

imágenes en tiempo real del flujo sanguíneo y actividad en órganos vasculares, con el

propósito de determinar si existe enfermedad, estrechamiento, agrandamiento u

obstrucción en los vasos sanguíneos. Se utiliza también en el diagnóstico de embolismos

pulmonares, malformaciones arteriovenosas y tumores sarcomatosos; permite la

visualización de aneurismas aórticos, angina abdominal y tumores abdominales,

proporciona información fisiológica antes y durante los procedimientos quirúrgicos;

mediante la medición del flujo sanguíneo y de la presión en las cavidades cardíacas

empleando un medio de contraste radiopaco (yodo) que es inyectado en las arterias que

llegan al área del cuerpo que se desea estudiar a través de un catéter, además de

contribuir a incrementar el flujo sanguíneo mediante la aplicación de técnicas como la

angioplastía con balones, por láser y la colocación de prótesis endovasculares en el retiro

de placas ateromatosas, en áreas donde se reduce el flujo sanguíneo normal o es

totalmente obstaculizado.

Los sistemas de cateterización cardiaca son utilizados especialmente para evaluar

la anatomía y patología del corazón y arterias coronarias. Se han desarrollado dos técnicas

para obtener imágenes radiográficas del corazón y de los vasos sanguíneos circundantes.

La primera técnica es la arteriografía coronaria que ayuda a evaluar las arterias coronarias.

La segunda técnica es la angiografía cardiaca la cual proporciona imágenes radiográficas

de las cámaras del corazón, aorta y venas pulmonares con el propósito de diagnosticar

defectos congénitos en el corazón o problemas de las válvulas cardiacas. Para realizar

estos procedimientos se necesita personal especializado con experiencia en este tipo de

estudios ya que así se lograrán mejores resultados como: menor duración en la

exploración, menor medio de contraste aplicado y menor número de complicaciones, por lo

que el estudio lo debe de llevar a cabo un radiólogo, un cardiólogo, técnicos o enfermeras

capacitados, estos estudios se realizan en una sala de hemodinamia la cual debe cumplir

ciertos lineamientos contenidos en normas. También se requiere de personal especializado

en el uso y mantenimiento de los equipos (ingenieros biomédicos). En el presente trabajo

se hará referencia a un equipo de hemodinamia el cual es necesario para satisfacer los

requerimientos angiográficos y electrofisiológicos de los pacientes que acuden al servicio.

HHIISSTTOORRIIAA

El comienzo de la Hemodinamia se remonta a 1844, cuando Claude Bernard

introdujo catéteres en vena y arteria yugulares del caballo y los avanzó hasta ventrículos

derecho e izquierdo respectivamente. Werner Forssmann en 1929 se auto-introdujo por

disección de vena braquial derecha un catéter y por vía retrógrada llegó hasta arterias

pulmonares, realizándose este procedimiento en varias ocasiones. En 1949, Hellens y

colaboradores tomaron por primera vez las presiones de capilar pulmonar en vez de la

presión venosa central en vena yugular. La importancia de la presión en capilar pulmonar,

equivalente a la presión media de aurícula izquierda sigue siendo de gran utilidad en la

Sala de Hemodinamia para el cálculo de gradiente mitral y área valvular, y para obtener las

presiones y resistencias pulmonares. En la Unidad Coronaria se emplea para

monitorización de pacientes después de infarto agudo de miocardio (IAM).

El cateterismo retrógrado en humanos hasta alcanzar el ventrículo izquierdo fue

realizado por Zimmerman en 1950 por disección de la arteria braquial. La técnica de

punción percutánea de arteria femoral fue realizada por Seldinger en 1953 y es la que

utilizamos cotidiana y rutinariamente en los cateterismos izquierdos, fundamentalmente en

la coronariografía. La coronariografía selectiva fue hecha por primera vez por Sones en

1959, aunque él utilizaba la disección de arteria braquial. Aún hay algunos laboratorios de

Hemodinamia que practican la disección de la arteria braquial en los cateterismos

cardíacos, pero ha quedado relegada para los casos en que existe enfermedad arterial

periférica severa y no es conveniente la punción de la arteria femoral, o no es posible.

HHiissttoorriiaa ddee llaa RRaaddiioollooggííaa CCaarrddiioovvaassccuullaarr ((HHeemmooddiinnaammiiaa)).. Dado el importante

significado que tenía su utilización como complemento diagnóstico, la interpretación de la

placa directa de tórax, frente y oblicuas (la derecha con relleno esofágico para poder

evaluar el tamaño de la aurícula izquierda) y la jerarquización de la radioscopía fueron

temas de análisis durante mucho tiempo. Inclusive se realizaron numerosos Cursos

especiales sobre radiología simple y constrastada cardiovascular.

Ya González Sabathié en 1939, en sus libros "Temas de Cardiología", dedica varios

capítulos al análisis radiológico y radioscópico del corazón y grandes vasos. Aneurismas

intrapericárdicos de la aorta, la aorta sigmoidea, aneurismas de la arteria pulmonar, son

temas tratados en ellos. Incluso hay tres capítulos muy interesantes que habla de la

inquietud y necesidad de contar con algún medio que permitiera registrar los movimientos

del corazón. Radiografías del corazón en sístole y diástole o cardioradiología como la

llamaba, eran realizadas con la utilización de un aparato que permitía obtener una

radiografía en sístole, al recibir una señal del oscilómetro de Pachón (que se le colocaba al

paciente) coincidente con el movimiento de la aguja y otra placa en el intervalo entre

pulsaciones.

Otro tema era la roetgenkimografía cardiovascular, o sea, obtener la imagen del

corazón en movimiento y la tomografía cardiovascular para la visualización más clara de la

aurícula izquierda y de las venas pulmonares. Esto demuestra la necesidad que había de

lograr mayor información a partir de la radiología con el fin de mejorar un diagnóstico.

Años más tarde, gracias a los trabajos de la escuela inglesa especialmente de Sir Peter

Kerley, del National Heart Hospital de Londres, tuvo su auge la interpretación de la

radiografía directa de tórax en correlación con los datos hemodinámicos, especialmente en

el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (redistribución de flujo, líneas de Kerley, tumor

fantasma entre otros).

El nacimiento de la radiología contrastada (angiocardiografía) significó un sustancial

adelanto. En 1929, el urólogo portugués Reynaldo Dos Santos realizó una punción directa

de la aorta abdominal inyectando sustancia de contraste. En 1936 George Robbe I.

Steinberg en EEUU experimentalmente obtienen angiografías contrastadas en conejos y a

partir de 1937, casi simultáneamente con el Dr. Agustín Castellanos en Cuba, comenzaron

a hacer estudios angiocardiográficos en humanos. En 1938, Castellanos logra mostrar por

primera vez mediante una aortografía retrógrada la existencia de un ductus. Aunque su

obra científica abarca diferentes aspectos de la pediatría, fueron sus investigaciones en la

exploración intracardíaca las que le valieron prestigio mundial. Por sus importantes

aportes sobre angiografías (cavografías y aortografías retrógradas) realizados desde 1931

es considerado por muchos como el creador de la angiocardiología.

A partir de fines de los años 50 y comienzos de los 60, se comenzaron a realizar en

el medio de la disciplina, estudios radiológicos contrastados selectivos del corazón, gracias

a que se contaba con un equipo especial que permitía obtener placas radiográficas a

breves intervalos (4 a 6 placas por segundo). Años después, se diseñó otro equipo similar

biplano y junto con otros equipos modernos para la época (cine, intensificador de

imágenes, entre otros), con los que contaban diversos servicios, fue posible obtener

angiografías cardíacas y vasculares tanto en placa como en cine.

EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN

Desde el inicio de la angiografía coronaria en la década del 70, los equipos de

Hemodinamia fueron evolucionando en forma paralela a los avances tecnológicos del

mundo entero. Técnicamente, el angiógrafo estaba formado por un generador de Rayos X

(los mismos que se usan para obtener una simple radiografía de tórax) que inciden sobre

el paciente y llegan a un intensificador de imágenes, responsable de enviar la imagen

hacia unos monitores a través de los cuales el médico operador observa el procedimiento.

En los primeros angiógrafos, el tubo de rayos estaba fijo en el suelo y el

intensificador de imágenes fijado al techo. Esto obligaba al operador a girar al paciente

para obtener las distintas proyecciones. Las imágenes obtenidas durante el estudio eran

grabadas en películas de 35mm que, luego de un proceso de revelado, el médico podía ver

para analizar el procedimiento realizado. Esto significaba un considerable tiempo entre la

finalización del estudio y la revisión por parte del médico.

La llegada de la reveladora automática permitió reducir dicho tiempo. Además, las

mejoras tecnológicas fueron uniendo el tubo de rayos con el intensificador de imágenes en

un arco con la capacidad de girar alrededor del paciente para lograr verlas desde distintos

ángulos. Las imágenes eran captadas en un sistema analógico y almacenadas en videos

VHS.

Con el advenimiento de la angiografía digital, la película de video fue reemplazada

por el CDRom, y las imágenes obtenidas mejoraron en calidad y definición. En la

actualidad y gracias a los avances tecnológicos los angiógrafos permitieron obtener

imágenes angiográficas vasculares tanto coronarias como de vasos periféricos en tres

dimensiones (3D).

TTiippooss ddee AAnnggiiooggrraaffííaa.. Antes de que existiera la angiografía digital las

exploraciones se realizaban sobre las placas convencionales de rayos X. De esta manera

se puede decir que existen dos tipos de angiografía:

Analógica o Convencional y;

Digital

AAnnggiiooggrraaffííaa AAnnaallóóggiiccaa oo CCoonnvveenncciioonnaall.. Siendo por muchos años el estándar de oro

para el diagnóstico de los vasos sanguíneos, tiene una historia de uso muy larga. Se la

puede imaginar cómo unos rayos X de los vasos sanguíneos. Requiere una incisión,

normalmente en la arteria femoral cerca de la ingle (con anestesia local). Después de

hacer este procedimiento, se introduce una sonda en la arteria y se dirige a la zona de

análisis. Para producir imágenes del cerebro, es necesario guiar el catéter por el torso y el

cuello hasta llegar a la cabeza. Después de colocarse, se inyecta material de contraste y

se graba el área afectada. Las tomas se guardan con la perspectiva de proximidad, o sea,

muy cerca del área afectada.

Los elementos que conforman el angiógrafo convencional son: Generador, tubo de

Rayos X, intensificador de imagen, mesa de cateterismo, cambiador de placas, jeringa

automática para inyección de medio de contraste. Algunos consumibles que se utilizan

durante los procedimientos para angiología convencional pueden ser: Material para

cateterismo cardíaco, medio de contraste que pueden ser iónicos y no iónicos, inyectores

de medio de contraste, jeringas, catéteres, guías (de teflón e hidrofílicas), introductor, aguja

de punción.

Para efectuar una angiografía convencional es importante tomar en cuenta lo siguiente:

El programa que se utilizará en relación con el número de placas por segundo necesarias,

de acuerdo con la zona del cuerpo que se va a estudiar, las pausas y los desplazamientos

que se requieran y los factores aproximados de miliamperaje y kilovoltaje que se

emplearán.

AAnnggiiooggrraaffííaa DDiiggiittaall.. La angiografía por sustracción digital (DSA) ya no emplea la

imagen radiográfica directa en película, sino procesadas por computadora y desplegadas

en monitores. Estos sistemas digitales de angiografía consisten en: Un generador de

Rayos X, un tubo de Rayos X, un intensificador de Rayos X, detector de panel plano, un

sistema de televisión (video), mesa para paciente, monitores, un sistema de registro de

imágenes.

La configuración del Gantry (GGaannttrryy: Sistema de rotación. Parte móvil del equipo de

rayos X que gira alrededor del paciente. Contiene la fuente de irradiación, que apunta

siempre hacia el isocentro) es en C, en el cual un extremo contiene el tubo de rayos X y el

otro el intensificador de imagen con la rejilla radiográfica. Este arco en C se mueve en dos

direcciones: antero posterior y craneocaudal. El paciente se recuesta en una mesa en la

parte abierta del mismo.

Actualmente, los centros de salud más complejos del mundo, cuentan en sus

instalaciones hospitalarias con el servicio de Salas de Hemodinamia de última generación,

para el tratamiento efectivo y eficaz de sus pacientes. Cuentan con angiógrafos de alta

resolución con detectores planos (Flat Detector) que permiten adquirir imágenes en forma

digital de las arterias del corazón y de la vasculatura periférica facilitando la realización de

estudios diagnósticos y terapéuticos con imágenes de alta calidad. Estos equipos

incorporan nuevas aplicaciones entre las que se destacan:

AAnnggiiooggrraaffííaa RRoottaacciioonnaall:: Permite la evaluación de diversos territorios vasculares

con la adquisición de 1 20 secuencias de imágenes en 4 segundos, disminuyendo el

tiempo total de los estudios diagnósticos y terapéuticos, minimizando la exposición a

los rayos X y contraste en sangre, permitiendo evaluar la anatomía vascular con

mayor cantidad de incidencias en un menor tiempo.

AAnnggiiooggrraaffííaa RRoottaacciioonnaall TTrriiddiimmeennssiioonnaall ((33DD)):: esta aplicación produce una

reconstrucción en tres dimensiones del área vascular a evaluar, tanto coronaria

como de vasos periféricos. Permite observar con suma precisión y desde distintos

ángulos una misma imagen, facilitando la elección de la estrategia terapéutica ideal

para cada paciente en particular.

SStteenntt BBoooosstt:: es una nueva herramienta con tecnología de avanzada que genera en

30 segundos una imagen aumentada del Stent colocado facilitando su visualización

sin el uso adicional de contraste endovenoso.

FFUUNNCCIIÓÓNN

AAnnggiióóggrraaffoo

Sistema de diagnóstico de rayos X angiográficos que incluyen una gran variedad de

configuraciones de rayos X fluoroscópicos dedicados, diseñados para optimizar la

capacidad de los usuarios para evaluar visualmente o cuantitativamente la anatomía y

funciones de los vasos sanguíneos del corazón, cerebro y de otros órganos, así como del

sistema linfático.

Usa técnicas analógicas, analógicas a digitales o digitales para desplegar/capturar

imágenes en tiempo real, y procesar/ desplegar imágenes retardadas. Normalmente

incluye un sistema de imagenología de rayos X, componentes de video de imágenes y

despliegue, programas especiales para aplicaciones de angiografía, estaciones de

trabajo/consola de operaciones. Normalmente se usa en conjunto con medios de contraste

de rayos X inyectados.

DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE FFLLUUJJOO DDEELL FFUUNNCCIIOONNAAMMIIEENNTTOO DDEELL EEQQUUIIPPOO DDEE AANNGGIIOOGGRRAAFFÍÍAA

PPAARRTTEESS DDEE UUNN AANNGGIIÓÓGGRRAAFFOO

EESSQQUUEEMMAA GGEENNEERRAALL DDEE FFUUNNCCIIOONNAAMMIIEENNTTOO DDEELL AANNGGIIÓÓGGRRAAFFOO

En la Medicina, el término “vaso sanguíneo” es aplicado a los conductos que canalizan

la circulación de la sangre por el cuerpo humano.

Por su parte, la palabra “angiografía” proviene del griego vaso (Angion) y escribir o

grabar (graphian).

Por lo que angiografía se describe como la representación gráfica de los vasos

sanguíneos del Sistema Circulatorio Humano.

En la actualidad, la obtención de imágenes de los órganos internos del cuerpo humano

en la medicina y específicamente en el área de cardiología es de gran importancia.

Esto se debe a que para muchos diagnósticos de enfermedades cardiacas, la

visualización de la estructura del corazón y sus correspondientes vasos sanguíneos son de

necesidad fundamental para poder valorar su desempeño y la detección de enfermedades

asociadas a la hipertensión arterial, insuficiencias y posibles infartos.

Una de las técnicas para la captura de imágenes cardiacas es la Angiografía que tiene

como objetivo el representar regiones específicas del sistema circulatorio humano.

Una de estas alternativas para capturar este tipo de imágenes es a través de del uso

de los rayos equis, por el cual se obtiene información gráfica de los órganos que no se

pueden apreciar a simple vista.

En el caso específico de los vasos sanguíneos y las cavidades cardiacas, los órganos

de interés deben ser realzados para obtener una adecuada visualización, por lo cual se

inyecta un medio de contraste radio – opaco que fluye a través del órgano de estudio.

Un angiógrafo es un equipo de rayos X que permite obtener imágenes en tiempo real

de lo que pasa en el sistema vascular, además permite realizar procedimientos terapéuticos

para corregir algunas obstrucciones a nivel de arterias y vasos sanguíneos del sistema

circulatorio del cuerpo humano.

Este equipo es básicamente un tubo de rayos X, que tiene la capacidad de producir

imágenes radiológicas de los vasos sanguíneos.

Generalmente estos procedimientos se realizan en una Sala de hemodinamia como se

aprecia en la figura.

EEqquuiippoo ddee AAnnggiiooggrraaffííaa

PPrroocceessoo ddee AAddqquuiissiicciióónn ddee llaass IImmáággeenneess.. La generación de rayos X se realiza

mediante una capsula de vidrio al vacio que contiene en su interior un cátodo y un ánodo

sometidos a una alta tensión eléctrica. Dentro de esa cápsula, sujeto al extremo del cátodo,

existe un filamento de tungsteno por el cual se hace circular una corriente que lo calienta,

produciendo como consecuencia la emisión de electrones. Estos electrones son atraídos por

el ánodo debido a la alta tensión que existe entre el ánodo y el cátodo.

Al chocar los electrones con el ánodo esta energía bajo la forma de rayos X, una parte

de la energía que poseen los electrones. La otra porción de la energía es liberada como calor

que se disipa sobre la superficie del ánodo. Después de que la radiación es generada, una

parte de esta se atenúa al ser absorbida por los órganos donde incide, lo que va a depender

del tipo de tejido que atraviese. Lo cual es debido a que cada órgano tiene un tejido con un

coeficiente de atenuación distinto. A esta radiación atenuada se le denomina radiación

primaria y es la que aporta la información sobre los órganos que ha traspasado. Cuando el

tejido que constituye los vasos sanguíneos no posee un elevado coeficiente de atenuación

de rayos X, es necesario inyectar un medio de contraste (líquido radio-opaco) en los vasos

sanguíneos que se desean visualizar. Por otra parte, la detección de la radiación primaria y

su posterior transformación en una imagen luminosa (visible) en tres dimensiones (3D), se

realiza mediante un amplificador de luminancia. Luego la imagen ya visible es acoplada

mediante un sistema óptico a una cámara de video que finalmente transforma la imagen en

una señal eléctrica, para su posterior procesamiento.

El procedimiento para realizar una angiografía comienza con la inserción de un catéter

flexible pequeño en una arteria o una vena, previa anestesia local. Posteriormente, se

introduce una aguja pequeña en el vaso sanguíneo a través de la cual se coloca un alambre

guía. El catéter posteriormente se desliza sobre el alambre y a través de la luz del vaso

sanguíneo. Supervisando el catéter en una pantalla de monitor, el operador puede dirigir

cuidadosamente la extremidad del catéter a la región de interés como se puede apreciar.

Una vez en el sitio, se inyecta una sustancia de contraste a través del catéter por medio de

un inyector de presión que regula automáticamente el volumen y la velocidad de la inyección.

Esta sustancia de contraste llena la luz del vaso sanguíneo y permite que sea

radiológicamente visible. Cuando se comienza a irradiar al sector elegido para el estudio, los

vasos sanguíneos que contienen la sustancia radio opaca aparecen más oscuros en las

imágenes que el resto de las sustancias del organismo.

Además del tubo de rayos X, el equipo cuenta con un reforzador de imagen que recibe

la imagen formada y amplificada que se envía a una cámara de vídeo. Posteriormente la

señal de video es digitalizada y enviada a un sistema informático para su posterior

procesamiento. Las imágenes digitales obtenidas, tanto de manera individual como

agrupadas en conjunto (componiendo un video del procedimiento), permiten evaluar con

precisión la anatomía arterial y determinar la existencia de estrechamientos (estenosis),

obstrucciones, dilataciones anormales o de comunicaciones anormales de los vasos.

CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS DDEE LLOOSS EEQQUUIIPPOOSS DDEE AANNGGIIOOGGRRAAFFÍÍAA

EEqquuiippoo FFiijjoo oo MMóóvviill.. Pueden ser móviles o fijos dependiendo de las intervenciones que se

necesitan realizar. Si se va a utilizar en salas de especialidad se requiere de uno fijo, estos

equipos cuentan con una mesa flotante de fibra de carbono y el arco puede tener soporte al

piso o al techo. Los equipos móviles se utilizan en cirugía y en áreas de terapia, cuentan con

un arco en C el cual se desplaza vertical y horizontalmente, y con una estación de trabajo

para procesamiento de imágenes móvil.

DDiimmeennssiioonneess ddeell EEqquuiippoo ddee AAnnggiiooggrraaffííaa.. Es importante tomar en cuenta las dimensiones

del equipo debido a las distintas posiciones que puede adoptar el arco en C,

ya sea girar o sólo desplazarse. En el caso de un móvil debemos recordar que además de

éste, también existe la estación de trabajo de procesamiento de imágenes y por lo tanto ver

el espacio adecuado para poder utilizarlo. El gantry puede ser instalado en el piso, techo o

del piso al techo dependiendo de la configuración que se requiera.

SSiisstteemmaa MMoonnooppllaannaarr yy BBiippllaannaarr.. El monoplanar consiste de un solo gantry que contiene el

sistema de rayos X y el de registro de imágenes; rota alrededor del eje longitudinal del

paciente y se inclina hacia la cabeza (cranealmente) y hacia los pies (caudalmente); produce

imágenes en el plano anteroposterior (PA), llamado así debido a que el haz de rayos X es

dirigido primero de la espalda al pecho del paciente. El biplanar además de contener las

características del monoplanar contiene un gantry lateral que incorpora otro sistema de

rayos X y otro de registro de imágenes; el haz de rayos X proveniente del tubo lateral es

dirigido hacia un lado del paciente. Este haz lateral provee un tercer eje de rotación

alrededor del isocentro. Los sistemas biplanares proporcionan registro y visualización de

imágenes desde dos diferentes proyecciones y es muy útil en procedimientos como:

ventriculografía izquierda, angioplastia coronaria, estudios en pediatría y neurovasculares.

AAllmmaacceennaammiieennttoo yy PPrroocceessaammiieennttoo ddee IImmáággeenneess.. El procesamiento digital debe estar

disponible para manipular información rápidamente. Los equipos de angiografía fijos

cuentan con una estación de procesamiento de imagen fija, es decir un sistema cerrado de

televisión que puede desplegar a la salida imágenes en uno o más monitores con suspensión

a techo, durante los procedimientos clínicos. En el caso de los equipos de traslado, la

estación de procesamiento es móvil y también cuenta con uno o más monitores. En cuanto

al almacenamiento de imágenes los equipos digitales permiten su acumulación en servidores

y discos, esto puede ser muy útil si se requiere transmitir esta información mediante

telemedicina a hospitales o sitios remotos, con el propósito de que los especialistas hagan el

diagnóstico adecuado, para poder realizar esto se utiliza el sistema de

comunicación PACS (Pictures Archives and Communication System), y el sistema de

información radiológica (RIS: Radiology Information System) los cuales no vienen incluido en

el equipo.

GGeenneerraaddoorr ddee RRaayyooss XX.. Cuenta con un control que sirve para seleccionar factores técnicos

y comenzar el procedimiento. Se recomienda que tenga una de salida entre 80 y 100 kW y

que sea de alta frecuencia. Algunos generadores de rayos X están ligados a un control

automático de exposición (AEC) que manipula parámetros como: pico kilovoltaje, corriente, y

tiempos de exposición. En angiografía se requiere que las exposiciones sean de 60 a 90

cuadros por segundo o mayor, que el generador sea capaz de producir un rango de potencia

(kVp) máximo y uniforme además de pulsos con tiempos de ascenso/descenso muy cortos.

TTuubboo ddee RRaayyooss XX.. El tamaño del punto focal (dado en mm) es importante para producir la

imagen. Mientras más pequeño sea la dimensión de este, se obtiene un mejor perfil; sin

embargo su capacidad de disipar el calor no es tan buena como el de un punto focal

más grande. Los puntos focales grandes (0.8 a 1.0 mm) son ideales para la investigación de

enfermedades isquémicas del corazón, mientras que para obtener mejores imágenes se

requiere de un punto focal de 0.3mm o menor. Algunos equipos para angiografía cuentan

con tubos de 2 o 3 diferentes tamaños de puntos focales. El ángulo del blanco determina las

características del tamaño del punto focal y de la disipación del calor del tubo. Otro punto a

considerar es que al momento que los electrones inciden en el ánodo se genera una gran

intensidad de calor por lo que se acorta el tiempo de vida del tubo de rayos X debido a la

vaporización rápida del ánodo de tungsteno, por lo que al momento de adquirir un equipo

debemos de revisar que el tubo de rayos X cuente con un sistema de enfriamiento

(ánodo rotatorio, sistema de enfriamiento a base de líquido, o tubos de cerámica); y ver qué

capacidad de calentamiento (HU), y disipación de calor (HU/ minuto) tiene; debido a que hay

procedimientos en donde se genera una gran cantidad de calor y por lo tanto se requiere de

gran disipación del mismo, por ejemplo en neuroangiografía los tiempos de imagen son

más largos por lo que se necesita una mayor disipación de calor. La capacidad de calor del

ánodo debe ser de 1,000.000 HU como mínimo.

IInntteennssiiffiiccaaddoorr ddee IImmaaggeenn.. Para determinar qué clase de intensificador de imagen se va a

utilizar se requiere conocer qué tipo de procedimientos se van a realizar. Existen los

siguientes tipos de intensificadores de imagen:

Intensificador de imagen de 11cm (4.5 in) o 13cm (5 in): Provee un gran aumento o

intensidad durante procedimientos especiales como la angioplastía coronaria

percutánea transluminal (PTCA).

Intensificador de imagen de 15cm (6 in) o 18cm (7 in): Mejora el brillo durante la

angioplastía coronaria mediante el aumento de la porción central de la imagen.

Intensificador de imagen de 23cm (9 in): Es utilizado para procedimientos de

ventriculografía izquierda debido a que permite visualizar un área mayor. Se prefieren

los tamaños grandes para realizar angiogramas pulmonares o estudios femorales

debido a que permite abarcar áreas más amplias del cuerpo del paciente y

visualizarlas sin ningún tipo de dolor.

Hoy en día existen intensificadores de imagen arriba de los 41cm (16 in) para estudios

que requieren de áreas muy grandes, así como modo dual, triple y cuádruple, y de esta

manera variar la intensidad durante los procedimientos.

SSuubbssttrraacccciióónn DDiiggiittaall ((DDSSAA)).. La angiografía intraarterial por sustracción digital (DSA, por

sus siglas en inglés digital subtraction angiography) sigue siendo la herramienta estándar

para evaluar arterias periféricas. Sin embargo, el procedimiento es costoso, lleva tiempo y

expone al enfermo a radiación ionizante y nefrotoxisidad por el medio de contraste iodado.

Algunos equipos de angiografía cuentan con un sistema digital de imagen para adquisición,

procesamiento y despliegue de imágenes por computadora.

El post-procesamiento incluye las siguientes características: substracción digital de

imágenes, roadmapping, filtros de imagen, realce de extremidad (edge enhancement),

aumento de imagen (image zoom) y selección del área de interés (ROI) y ventanas de

selección.

La aplicación más común es la substracción digital angiográfica la cual es una

característica importante en los equipos de angiografía ya que facilita la visualización de

algunas estructuras vasculares que se encuentran obstruidas por tejido suave circundante a

ellas.

Esta técnica consiste en tomar máscaras del paciente antes de inyectar el medio de

contraste, después se inyecta una alta cantidad de medio de contraste y se toman las

películas correspondientes.

Finalmente se obtiene una imagen contrastada al colocar electrónicamente una copia

positiva sobre la copia con el medio. Si el registro fue bueno, esta imagen contrastada sólo

contendrá el área de interés. Esta técnica digital también se utiliza para compensar el

movimiento del paciente durante el procedimiento.

DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE BBLLOOQQUUEE

Un diagrama de sistema general de un sistema radiográfico digital es dado en la figura

anterior (Diagrama de Bloque). El corazón de este sistema es una cámara digital sistema de

procesamiento de imagen que adquiere imágenes de un video-cámara y proporciona señales

de temporización tanto para el generador de rayos X y el sistema de adquisición de

imágenes como para controlar el flujo de datos desde la fuente de rayos X en el procesador

de imagen.

El proceso de adquisición de imágenes comienza cuando las señales de

temporización, entregado al generador de rayos X bajo control por ordenador, inicia la

producción de rayos X que se transmiten a través del paciente y recibida por el intensificador

de imagen. Una abertura, colocada entre el intensificador de imagen y la video-cámara,

controla la cantidad de luz suministrada a la cámara. Una cámara de vídeo recibe la imagen

de la luz desde el intensificador de imagen y la convierte en una señal de vídeo electrónica

que se entrega al procesador de imagen en forma analógica. El procesador de imagen

digitaliza la imagen, la almacena en la memoria, y lo hace disponible en formato digital para

la substracción con otro conjunto de imágenes adquirido en un momento diferente o en una

energía diferente.

Los componentes básicos del sistema de imagen incluyendo el tubo de rayos X y de

rayos X del generador, el intensificador de imágenes, y la cámara de vídeo son similares,

pero debe ser de mayor calidad que los utilizados en fluoroscopía convencional para

garantizar la correcta sincronización entre componentes analógicos y digitales. Un algoritmo

común el uso de sistemas radiográficos digitales es la resta temporal, mostrada en la

siguiente figura. En esta técnica, imágenes dinámicas del paciente se adquieren a una

velocidad de 1 exposición por segundo o más. El agente de contraste se inyecta en el

paciente, ya sea por vía intravenosa o intra-arterial.

Un segundo conjunto de imágenes dinámicas se adquiere después fluye el agente de

contraste en el área que está siendo fotografiada. El inopacificador de imágenes (sin

contraste) se substraen de las imágenes opacificadas con el proceso de sustracción al aislar

la señal (que está presente sólo en la imagen opacificación), la eliminación de las estructuras

anatómicas estáticas que son comunes a ambas, es decir, a las imágenes opacificadas e

inopacificadas. La eliminación de estructuras de fondo hace que las arterias sean visibles en

la imagen de la substracción, incluso cuando no son visibles o apenas visibles antes de la

substracción.

El algoritmo de la substracción asume que la anatomía del paciente es similar o

idéntica en ambos a las imágenes de máscara y contraste. La cámara de video, el tubo de

rayos X, y los otros componentes del sistema deben ser lo suficientemente estables como

para garantizar esta igualdad por lo que la estructura anatómica puede substraerse. Para

preservar el contraste disponible en la imagen radiográfica, el intensificador de imágenes

debe tener una alta relación de contraste y la conversión de analógico a digital debe

proporcionar suficiente muestreo espacial para preservar la resolución del intensificador de

imagen. Una salida de luz como la mostrada en la figura, es similar a los que se encuentra

en las cámaras réflex de lente única, se coloca detrás del fósforo de salida de la imagen del

intensificador con el objetivo de controlar la cantidad de luz que llega a la cámara de video

para una tasa de exposición determinada. La pequeña abertura requiere de una radiación

mayor, es decir, mayor exposición para entregar un nivel de iluminación adecuado para la

cámara de video, disminuyendo el efecto de cuántica ruido y así producir una mejor señal a

ruido global en la imagen. A la inversa, una gran abertura de la cámara se utiliza cuando se

desea minimizar la exposición del paciente en los casos en ruido cuántico no limita el

diagnóstico información en la imagen.

Uno de los componentes más críticos en la cadena de imágenes para nuestro

ejemplo, es el sistema radiográfico digital es la cámara de video. La función básica de la

cámara de video es para producir una señal electrónica analógica que es proporcional a la

cantidad de luz recibida por el objetivo de la cámara.

Un diagrama esquemático de una cámara de vídeo es dado en la siguiente figura. El

elemento fotoactivo en la cámara es el objetivo de video que cambia en la conductividad

eléctrica cuando se expone a luz. Escaneado mediante un haz de electrones a través de

líneas secuenciales del objetivo de vídeo, con la carga electrónica que pasa a través del

objetivo para formar una corriente eléctrica, creando así la señal de video.

Regiones donde el objetivo ha sido expuesto a altos niveles de luz producen una alta

conductividad, y por lo tanto una gran corriente. Regiones del objetivo que han sido

expuestos a bajos niveles de luz de producen una menor conductividad y por lo tanto un

video más pequeño actual de la cámara. La señal resultante es una medida de la entrada de

nivel de luz a la consola de video. Los la información se lee en serie como el haz de

electrones es barrido sobre el objetivo de generar un vídeo analógico señal. La señal de

video de la señal que codifica la imagen de luz de dos dimensiones en la variable en el

tiempo apuntar como un registro temporal. Puntos de horario en la señal de vídeo

corresponden a ubicaciones espaciales dentro de la luz (y de rayos X) de la imagen.

CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS

Las angiografías son radiografías de la parte interna de los vasos sanguíneos. El

médico usa un catéter (un tubo flexible largo y delgado) para inyectar una tintura en la arteria

y tomar radiografías, que sirven para ver si hay problemas ya sean malformaciones u

obstrucciones totales o parciales. La angiografía le permite al médico estudiar la parte interna

de un vaso sanguíneo para ver si está estrecho, pierde sangre, tiene una forma irregular, o si

está agrandado o bloqueado. La angiografía es un procedimiento de diagnóstico invasivo

que se realiza en la sala de hemodinamia utilizando un equipo de angiografía (rayos X) y que

produce imágenes radiológicas dinámicas (series de imágenes llamadas cuadros o frames)

de los vasos sanguíneos. El equipo incluye un tubo de rayos X que se coloca por detrás del

paciente y un reforzador de imagen que recibe la imagen formada y amplificada que se envía

a una cámara de video. La señal de vídeo se transforma en digital y alimenta al sistema

informático.

En pocas palabras, un angiógrafo considerado un equipo médico esencial en la sala

de hemodinamia, es: Sistema de Rayos “X” para diagnósticos intervencionistas, que permite

aplicaciones en adultos y niños. Con las siguientes características, seleccionables de

acuerdo a las necesidades de las unidades médicas: segmento geométrico integrado por

dos arcos, uno suspendido al techo y otro al piso.

Arco al piso con las siguientes características de acuerdo a aplicaciones

diagnósticas y de tratamiento: rotación y angulación, movimiento axial del intensificador de

imagen o pantalla plana para ajustar la distancia foco-paciente, distancia foco/pantalla

del intensificador de imagen o pantalla plana, profundidad del brazo. Movimientos

motorizados del arco de velocidad variable con rotación y angulación, intensificador de

imagen o pantalla plana, con protección contra colisión.

Arco en “C”, doble suspendido al techo con las siguientes características, de acuerdo

a aplicaciones diagnósticas y de tratamiento: intensificador de imagen o pantalla plana, con

rotación y angulación distancia del isocentro al piso, movimiento axial del intensificador de

imagen o pantalla plana para ajustar la distancia foco-paciente, distancia foco/pantalla del

intensificador de imagen o pantalla plana, movimiento motorizado de rotación. Tablero

plano con movimiento flotante en la dirección longitudinal y en la transversal, ajuste

motorizado de la altura, carga máxima del paciente. Sistema de Rayos “X”: generador de

Rayos “X” por canal de alta frecuencia o multipulso, controlado por microprocesador,

corriente del generador, dos tubos de Rayos “X” con dos puntos focales con

capacidad de almacenamiento de calor del ánodo y capacidad de disipación continua

de calor, colimadores de los Rayos “X” con filtros semitransparentes, posicionador

manual y automático, filtración de la radiación de baja energía. Sistema de adquisición: para

fluoroscopía con control de dosis, procesamiento digital y selección de filtros de Rayos “X” a

impulsos para fluoroscopía frontal y lateral.

Biplanar: tiempo de exposición mínimo. Dos cadenas digitales de televisión con

cámara CCD con salida digital o sistema de detector plano, cuatro monitores con

presentación no entrelazada, pantalla antirreflejante con adaptación automática del brillo

y contraste a las condiciones de la sala. Suspensión a techo para la colocación de

los monitores. Módulo de despliegue biplanar, información sobre el estado del equipo

incluyendo tasa de dosis en mGray x cm2/seg o producto de área dosis de radiación o dosis

de radiación acumulada en piel o por ciento de dosis de radiación. Estación de trabajo con

monitor, teclado alfanumérico y mouse. Capacidad para adquisición y almacenamiento de

señales fisiológicas y su despliegue. Procesamiento de imagen: matrices y velocidades

de adquisición y con sustracción digital en tiempo real.

RREEFFEERREENNCCIIAASS BBIIBBLLIIOOGGRRÁÁFFIICCAASS

EEQQUUIIPPOO DDEE HHEEMMOODDIINNAAMMIIAA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/biomedica/guias_tecnologicas/34gt_Angiografo.

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e7905a66c2c5f72e2b5936038558ad85e3e12c96&writer=rdf2latex&return_to=Angiograf%C3

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http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/1001.pdf

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http://www.elhospital.com/temas/Bombas-de-infusion+8040576

https://prezi.com/rhogtzhvyiba/angiografo/