SINDROME SENSITIVO

1. GENERALIDADES:

La sensibilidad constituye una de las grandes funciones del sistema nervioso, por medio de la cual, el organismo adquiere conocimientos de las modificaciones del medio que lo rodea, de su propia actividad y de los efectos de esta, permitiéndole a la vez protegerse de los factores nocivos que puedan perjudicarlo.

El estímulo, al impresionar un órgano receptos, da lugar al fenómeno denominado sensación, gracias al cual el organismo “conoce”. Funciones psíquicas como la representación y percepción, permiten relacionar la sensación con otras anteriores, localizarlas y objetivarlas, así como evocarlas sin la necesidad de que la sensación tenga lugar nuevamente.

Pero no siempre el organismo conoce, sino que gay gran cantidad de estímulos capaces de determinar reacciones orgánicas, sin llegar a la conciencia o llegando a esta en forma muy imprecisa. Esto es lo que se denomina sensibilidad no consciente, que es en gran parte, la generadora de las reacciones relejas, por oposición a la sensibilidad especial o sensorial constituida por las sensaciones.

Esta última es la que interesa al semiólogo. Según el punto de aplicaciones de los estímulos y la naturaleza de los mismos se puede destacar varias sensibilidades elementales o conscientes:

- Sensibilidad de la piel

- Sensibilidad muscular y ósea

- Sentido de la vista, oído, equilibrio, gusto y olfato (estudiados con la exploración de pares craneales).

Al estudiar la sensibilidad se hará referencia especialmente a la sensibilidad cutánea, muscular y ósea, o sea, a la sensibilidad general consciente.

2. TIPOS DE SENSIBILIDAD:

• Sensibilidad de la piel o superficial consciente.

Comprende la sensibilidad táctil, térmica y dolora. Las sensaciones se originan por estimulos que obran sobre la piel, excitando un receptor u órgano sensorial, distinto según la clase de excitación.

- La sensibilidad táctil tiene como estimulo el contacto ligero de la piel que obra sobre los llamados Discos de Merkel, que son los órganos receptores situados en la epidermis.

- Los Corpusculos de Meissner responden a la deformación de la papila en el tacto profundo.

- El frio es percibido por los corpúsculos de Krause y el calor por los corpúsculos de Ruffini que se hallan en la dermis.

- El dolor se provoca excitando las fibras de la arborización libres de la epidermis. Nohay un estimulo especifico para el dolor, ya que un estimulo de cualquier tipo, mecanico, térmico o quimico lo puede generar.

- La sensibilidad superficial cutanea puede dividirse en dos:

a) Sensibilidad protopatica : es la sensibilidad mas primitiva y difusa, poco o nada diferenciada, que responde a todos los excitantes cutáneo dolorosos. El sujeto no puede localizar con exactitud el lugar en que obra el estimulo.

b) Sensibilidad epicritica: es la que asegura la discriminación mas fina, la localización precisa y la que permite apreciar el estimulo de poca intensidad.

• Sensibilidad muscular y ósea o sensibilidad profunda.

Se agrupan con estos nombres diferentes grupos de sensibilidad, que tienen origen en los musculos, en los tendones, en los huesos y en las articulaciones, que son:

- Sentido de presión o barestesia : consiste en la apreciación del peso (barognosia) o presiones (barestesia). Sus receptores son los corpúsculos de Golgi, encargados de presiones poco intensas y los corpúsculos de Pacini, encargados de las presiones fuertes.

- Sensibilidad vibratoria o Palestesia : consiste en la sensibilidad de los huesos o del periostio a las vibraciones.

- Sentido de las actitudes segmentarias o Batiestesia : por medio del cual el sujeto toma conocimiento de cual es la posición exacta en que se encuentran diversas partes de su cuerpo

• Sensibilidad superficial y profundas combinadas:

- Sensibilidad estereognosica: reconocimiento de objetos por medio de distintas sensibilidades analizadas.

- Sensibilidad grafestesica: reconocimiento de dibujes hechos sobre la piel del sujeto.

3. VIAS DE LA SENSIBILIDAD:

• Vía de la sensibilidad superficial:

Desde los corpúsculos receptores parten fibras que, incorporadas a los nervios periféricos, alcanzan el ganglio de la raíz posterior, donde tienen un cuerpo celular, para ingresar en la medula, formando las raíces posteriores raquídeas. Constituyen en todo ese trayecto lde la periferia a la medula la primera neurona sensitiva. llegadas a la medula estas neuronas forman dos grupos; la fibras cortas y fibras medianas.

Las fibras cortas conducen impresiones térmicas y dolorosas. Penetran en la medula y ganan el asta posterior del segmento medular correspondiente al punto de penetración. A nivel del asta posterior, en la sustancia gelatinosa de Rolando, sinaptan con una segunda neurona la que cruza inmediatamente la línea media y asciende hacia el bulbo por la región posterior del cordon anterolateral de la hemimedula opuesta formando parte del haz espinotalamico lateral.

Las fibras medianas conducen sensibilidad táctil protopatica. Penetran en la medula a nivel del cordon posterior y van a terminar en el asta posterior del segmento medular situado dos o tres segmentos más arriba que el que corresponde al sitio de su penetración en la medula, donde sinaptan con la segunda neurona sensitiva, la que asciende por la columna gris medular otros dos o tres segmentos más para finalmente atravesar la línea media y situarse por delante del haz espinotalamico lateral del lado opuesto formando así el haz espinotalamico anterior.

• Vía de la sensibilidad profunda y de la sensibilidad táctil epicritica:

La sensibilidad profunda y la sensibilidad táctil epicritica recogida por los receptores específicos, a los que le siguen las fibras respectivas que atraviesan sucesivamente el ganglio de la raíz posterior y penetran la medula, constituyendo las fibras radiculares largas. Estas fibras integran los cordones posteriores de la medula, donde constituyen los haces de Goll y Burdach para sinaptar a nivel del bulbo con la segunda neurona sensitiva.

Las fibras emanadas de estos núcleos van a entrecruzarse progresivamente y se aplican sobre la línea media contra la cara posterior de los haces piramidales, constituyendo así el lemnisco medio. Luego de esto tiene lugar la decusacion de las fibras de la sensibilidad profunda y tacto epicritico a diferencia de la sensibilidad superficial que se decusaban en la medula misma.

La sensibilidad profunda continúan por el lemnisco medio para ir a terminar en el núcleo ventral posterolateral del talamo, donde se articulan con la tercera neurona sensitiva, cuyas fibras van a parar a la corteza parietal.

4. AREAS SENSITIVAS CORTICALES:

Las áreas sensitivas se encuentran en la circunvolucion parietal ascendente, parietal inferior y en la cara interna del hemisferio.

La corteza parietal recibe pues impulos sensitivos de la mitad opuesta del cuerpo. En el lobuo parietal las áreas sensitivas permiten el reconocimiento sensorial: se perciben las discriminaciones mas finas del tacto y temperatura; se aprecian la relación y localización espacial, el reconocimiento de los movimientos pasivos, reconocimiento de la naturaleza de los objetos y la apreciación de la forma del propio cuerpo.

Un paciente con lesión en área cortical sensitiva podrá recibir la sensación correspondiento, pero tendrá dificultad para discriminar la sensación y será incapaz de sintetizas diferentes sensaciones que le permiten el reconocimiento de un objeto.

5. SINDROMES SENSITIVOS:

• Sindromes de disociación de la sensibilidad.

- Disociación siringomielica : existe abolición de la sensibilidad térmica y dolorosa hallándose conservada la sensibilidad táctil y profunda. Se la observa en Siringomielia, enfermedad caracterizada por la existencia de una cavidad situada en la región central de la medula cervico-dorsal, que compromete el haz espinotalamico lateral, por el cual discurre la sensibilida termoalgesica. La disociación siringomielica se observa, aparte, en:

Hematomielia

Mielomalacia

Compresión medular

Amiloidosis

Lesiones del bulbo y protuberancia.

La topografía de la lesión ser troncular en caso de neuritis y será metamerica o suspendida en caso de una lesión medular.

- Disociación tabetica : consiste en la perdida de la sensibilidad táctil epicritica y de la sensibilidad profunda, con conservación de la sensibilidad táctil protopatica, térmica y dolorosa. Se debe a lesiones de los cordones posteriores medulares que, como se sabe, están constituidos por las fibras que conducen la sensibilidad profunda y táctil epicritica. Se la observa en:

Tabes

Esclerosis multiple

Enfermedad de Friedreich y otras degeneraciones espinocerebelares

Degeneración combinada subaguda

Compresiones limitadas a los cordones posteriores

Neuritis intersticiales con compromiso medular

Polineuritis

- Disociación periférica: se caracteriza por la anestesia superficial con conservación de la sensibiliad profunda. Corresponde a lesiones que afectan a los nervios cutáneos sensitivos, que conducen solamente fibras táctiles, térmicas y dolorosas.

• Síndromes hemianestesicos o hemianestesias

Estos síndromes sensitivos dependen de lesiones del enfalo. Su característica común es que las alteraciones de la sensibilidad radican solo en la mitad del cuerpo, pero la forma en que los trastornos abarcan las diversas modalidades de la sensibilidad varía según las regiones interesadas. Es muy común que los trastornos sean más acentuados a nivel del miembro superior que del miembro inferior, en la parte distal de los miembros, más que en la parte proximal. Por lo general, no se encuentran alterados los sentidos especiales: gusto, olfato, audición porque sus centros tienen representación cortical bilateral y sus vías no atraviesa la capsula interna. Si la lesión interesa a las radiaciones ópticas, habrá trastornos de la visión (hemianopsia homónima)

- Hemianestesia cortical : se caracteriza por la anestesia localizada en la mitad del cuerpo, opuesta al sitio que radica la lesión. Los aspectos mas discriminativos de la sensibilidad suelen ser los mas alterados, existiendo trastornos de la discriminación táctil muy evidentes.

La sensibilidad suele estar conservada, en cambio esta muy alterada la batiestesia y palestesia. Si la lesión que afecta al área sensitiva cortical es parical, el síndrome de hemianestesia se reduce al miembro, a un segmento del miembro, a la cara o solamente la palma de una mano.

La parte del lobulos parietal por detrás de circunvolución parietal ascendente tiene a su cargo la somatotopognosia, o sea, la capacidad del individuo de reconocer y ubicar partes de su propio cuerpo. En casos de lesiones en esta zona hay incapacidad para indentificar el cuerpo o sus partes.

- Hemianestesia subcortical : en ella, la sensibilidad esta alterada, casi siempre, en todas sus formas, radica en el lado opuesto a la lesión.

- Hemianestesia capsular : este tipo de hemianestesia, por lesión de la capsula interna, prácticamente no existe. Las lesiones del segmento retrolenticular de la misma, si no toman las fibras sensitivas talamocorticales, no producen hemianestesia.

- Hemianestesia talamica o síndrome talamico de Dejerine- Roussy : se debe generalmente a una lesión de los nucleos posterolaterales del talamo óptico. Se caractriza por la aparición, en el lado opuesto a la lesión de:

Hemiparesia transitoria sin signo de Babinski

Movimientos coreicos y atetosicos

Hemitemblor y hemiataxia

Dolores intensos con exacerbación paroxística, influenciables por las emociones, a nivel de la cara y miembros hemianestesiados.

Hemianestesia global que toma toda la mitad del muerpo

A veces existen trastornos de los movimeintos oculares

Hemianopsia homónima, cuando la lesión se extiende hasta el pulvinar

- Hemianestesias de origen pedúnculopontobulbar. Hemianestesias alternas. Síndrome de Wallenberg: para comprender estos síndromes sensitivos, a los que pueden dar lugar las lesiones del tronco cerebal, es importante recordar lo siguiente: una lesión del bulbo o de la parte inferior de la protuberancia, lesiona las vías, ya decusadas, de la sensibilidad de los miembros y del tronco, y a la vez toma el nucleo de la raíz espinal o descendente del V par, que ocupa toda la altura del irtmo del encéfalo, desde la medula cervical a la región mediana protuberencial, y cuyas fibras recién se decusan por encima de esta ultima región; por consiguiente, la hemianestesia será de tipo alterno, es decir, anestesia de la cara del lado de la lesión y anestesia de los miembros y tronco del lado opuesto. Si la lesión afecta la parte superior de la protuberancia o el pedúnculo, tomara a todas las vías de la sensibilidad de la cara y miembros después de su decusacion, por consiguientem la hemianestesia comprenderá la cara, los miembros y el tronco del lado opuesto a la lesión.

Ademas, como a nivel del bulbo y de la protuberancia las vías sensitivas están esparcidas, es decir, las vías de la sensibilidad termina y dolorosa ascienden por el haz espinotalamico lateral, mientras que las de la táctil y las de la sensibilidad profunda marchan por el lemnisco medio, es frecuente que la hemianestesia sea de carácter disociado, generalmente del tipo de la disociación siringomielica, cando la lesión toma el gaz espinatalamico, y del tipo de disociación tabtica si la lesión abarca el lemnisco medio.

En la hemianestesia alterna la anestesia de la cara radica generalmente en el territorio del trigémino, del mismo lado de la lesión y de los miembros opuestos, revistiendo el tipo de disociación siringomielica debido a que las lesiones que la determinan son mas frecuentes a nivel de la calota bulbar.

• Causas de hemianestesias:

En general son las mismas que se indicaron para las hemiplejias:

- Infartos

- Hemorragias

- Tumores

- Traumatismos

En caso de síndrome de Wallenberg: la oclusión de la arteria cerebelosa posterios e inferior, provoca un infarto bulbar-dorso-lateral, involucrando vías espinocerebelosas, la raíz espinal del trigémino, fibras simpáticas descendentes, nucleos de Deiters (VIII) y ambiguo y tracto espinotalamico. Instaurandose un cuadro caracterizado por:

- Hemianestesia alterna con disociación siringomielica a nivel de los miembros

- Paralisis platofaringolaringea del lado de la lesión

- Síndrome cerebeloso del lado de la lesión

- A veces, síndrome de Claude Bernard-Horner del lado de la lesión

• Síndromes sensitivos medulares

- Síndrome sensitivoplejico: se debe a lesiones que interesan toda la anchura de la medula, es decir, que producen la sección medular completa. Se observa una anestesia absoluta, es decir, perdida de todas las formas de sensibilidad, cuyo limite superior alcanza una altura variable, según el lugar de la sección.

Causas:

Traumatismos vertebrales (fractura o dislocación cervical)

Compresiones medulares (procesos tumorales)

Lesiones vasculares (hematomielia por malformaciones vasculares, mielomalacia)

Mielitis transversa

- Síndrome de Brown-Sequard: si la sección afecta solo a una mitad de la medula se produce este síndrome, caracterizado porque, además de existit trastornos motores existe abolición de la sensibilidad profunda y táctil epicritica en el lado de la lesión y alteración de la sensibilidad superficial, en el lado opuesto, que va desde la simple hipoestesia hasta la anestesia. La sensibilidad superficial en el lado de la lesión y la sensibilidad profunda y epicritica en el lado opuesto están conservadas. Por encima del limite superior de la lesión exire una pequeña franja de hiperestesia; sobre esta, una zona de anestesia de tipo radicular, sobre la que se dispone, a su vez, otra banda de hiperestesia.

Causas:

Compresiones medulares (tumores, etc)

Esclerosis multiple

Mielomalacia

Mielitis

Traumatismos

- Síndrome de los cordones posteriores medulares: la alteración mas importante es la perdida o disminución de la sensibilidad vibratoria, es igualmente acentuada la abatiestesia y abarestesia. La sensibilidad superficial para el calor y el dolor se conserva intacta y, si la exploración es grosera, lo esta también la sensibilidad táctil. El síndrome se complementa con ataxia de tipo medular, es decir, a la vez estatica y dinámica y con arreflexia o hiporreflexia profunda.

Causas:

Esclerosis multiple

Enfermedad de Friedreich

Esclerosis combinadas del tipo síndrome de Lichtheim

Tabes

Compresiones limitadas a los cordones posteriores

Neuritis intercostales con compromiso medular

- Síndrome sensitivo de los cordones anterolaterales: en este síndrome pueden existir, durante mucho tiempo, dolores intensos subjetivos, con muy pocos trastornos de la sensibilidad objetiva. Cuando estos últimos están presentes, consisten en una disociación de tipo siringomielica, aunque a veces la sensibilidad táctil puede estar algo afectada. La diferencia con la siringomielia es que esta los trastornos son homolaterales mientras que en las lesiones cordonales son contralaterales.

Causas:

Procesos que comprimen la medula desde afuera: Tumores oseos o meníngeos

Mal de Pott

Procesos intramedulares (tumores)

- Síndrome del cono medular: es el extremo inferior de la medula que precede al fillum terminale; corresponde al cuerpo de la primera vértebra lumbar; da origen a los cuatro últimos pares sacros y a los nervios coccígeos; mediante aquellos inerva a los musculos del perineo, suministra la sensibilidad de la piel y la región sacrococcigea, del ano, del perine y de los

órganos genitales; en el cono medular se encuentran además los centros de inervación de la vejiga y recto. Una lesión del cono medular determina una anestesia de la región anoperineoescrotal, denominada por su disposición anestesia en silla de montar además de trastornos esfinterianos y genitales.

Causas:

Hernia de disco

Tumores extra o intramedulares

Artrosis con hiperostosis

Aracnoiditis inflamatoria o paraneoplasica

• Síndrome sensitivos radiculaes

Comprenden los síndromes sensitivos originados por las lesiones de las raíces posteriores raquídeas: traumatismo, alteraciones oseas tuberculosas, reumáticas o neoplásicas de la columna vertebral, que comprimen, radiculitis, etc.

Se comprueban alteraciones de la sensibilidad subjetiva: radiculalgias y trastornos de la sensibilidad objetiva constituidos por anestesia local.

- Síndrome de la cola de caballo: las raíces lumbares y sacras antes de abandonar el canal raquideo, forman un manojo que discurre por este, desde la segunda vertebra lumbar hasta los respectivos agujeros de salida, que pueden ser comprimidos o lesionados por traumatismos o tumores. Se produce entonces una anestesia semejante a la del cono medular, esto es, en silla de montar, anoperineoescrotral, y además existen bandas de anestesia, que se disponen a lo largo de las nalgas, la cara posterior del muslo, las piernas y pies.

• Síndrome sensitivos periféricos

Con este nombre se estudian los trastornos sensitivos motivados por las lesiones de los nervios periféricos, sean exclusivamente sensitivos o mixtos:

- Síndrome sensitivo por lesión total de un plexo: en este caso existe anestesia total, que se extiende a toda la zona inervada por el plexo

- Síndromes sensitivos por lesiones de los nervios: si la lesión afecta a un nervio cutáneo sensitivo, habrá solo trastornos de la sensibilidad superficial con conservación de la sensibilidad profunda, esto es, disociación periférica. Si las lesiones afectan a troncos nerviosos como ocurre en las polineuritis o en traumatismos, la anestesia puede ser completa, pero con topografía periférica, es decir, abarcando el territorio de inervación o distribución de

los nervios afectados. En algunos casos solo existe retardo o abolición en la percepción de las sensaciones superficiales, a veces mas para unas que para otras, o bien un síndrome pseudotabetiforme.