APENDICITIS AGUDA

Jose Antonio Maroso G.Cirujano General

Jefatura área quirúrgica

APÉNDICE

Es un prolongamiento cilíndrico, que se implanta en la pared interna del ciego, de 6 – 10 cm. de longitud, por un diámetro de 6 – 8 mm.

Las tres tenias del colon, se unen en el punto donde nace la apéndice y forman su capa muscular externa.

La relación de la base de la apéndice con el ciego es esencialmente constante, en tanto que el extremo libre se encuentra en diversas localizaciones: pélvica, retrocecal, retroileal, en el cuadrante inferior izq. etc.

Igualmente siguen las variaciones propias del ciego; puede ocupar una posición alta (subhepática), baja en la pelvis o hectópica.

La punta exhibe diferente localizaciones:

• Retrocecal 65.2 %• Pelvica: 31%• subsecal: 2.2%• Paraileal: 1%• Paracolicá: 0.4%

Durante muchos años , el apendice se considero de modo erróneo un organo vestigial sin funciones conocidas.Actualmente se sabe que es un organo inmunitario que participa de forma activa en la secrecion de inmuglobulinas, en particular IgA.

APARECE TEJIDO LINFOIDE A LAS DOS SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO.

NUMERO MAXIMO DE FOLICULOS 200 ENTRE LOS 12 – 20 AÑOS

> 30 A. DISMINUCION SUBITA.

CIFRAS MINIMAS O AUSENCIA TOTAL > 60 A.

ATROFIA Y FIBROSIS AL MISMO TIEMPO.

LA PRIMERA APENDICECTOMIA DE LA QUE TENEMOS INFORMACION FUE REALIZADA EN 1736 POR CLAUDIUS AMYAN EN EL HOSPITAL ST. GEORGE’S DE LONDRES, MEDICO OFICIAL DEL REY JORGE I Y LA REINA ANA

HISTORIA

LA IDENTIFICACION DE LA APENDICITIS COMO ENTIDAD CLINICA Y PATOLOGICA QUE REQUIERE TRATAMIENTO Qx. DATA DE 1886, CUANDO REGINALD FITZ PROFESOR DE ANATOMIA PATOLOGICA EN HARVARD, PRESENTO UN TRABAJO TITULADO: “INFLAMACIONES PERFORANTES DEL APENDICE VERMIFORME; CON ESPECIAL REFERENCIA A SU Dg. Y TRATAMIENTOS TEMPRANOS”

CHARLES McBURNEY DE NUEVA YORK Y FREDERICK TREVES DE LONDRES FUERON LOS PADRES DEL METODO QUE UTILIZAMOS AHORA PARA EL TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS.EN 1889 INDEPENDIENTEMENTE AMBOS RECOMENDARON LA TEMPRANA EXTIRPACION.

BURKITT EN 1971, LLAMO LA ATENCION SOBRE EL HECHO CONOCIDO DE QUE LA A.A. NO SE OBSERVA ENTRE LAS TRIBUS AFRICANAS QUE VIVEN SEGÚN SUS USOS TRADICIONALES.

WILKIE HABIA SEÑALADO EN 1914 QUE LA APENDICITIS ERA RARA ENTRE LOS CAMPESINOS RUMANOS, PERO COMPARATIVAMENTE FRECUENTE EN LOS QUE VIVIAN EN LA CIUDAD

LAS CONDICIONES ADECUADAS SOLO SE PRODUCEN CUANDO LA COMUNIDAD CONSUME HARINA BLANCA Y REFINADA. ESTE TIPO DE HARINA SE OBTIENE DE UN MOLIDO MECANICO DE TRIGO. PROCESO QUE NO SE INICIO HASTA LOS ULTIMOS AÑOS DEL SIGLO XIX

• LA FLORA DE UN APENDICE INFLAMADO ES POLIMICROBIANA, COMPUESTA PRINCIPALMENTE POR MICROORGANISMOS ANAEROBIOS, EN PARTICULAR DE LA ESPECIE BACTEROIDES.

• LA FLORA AEROBIA, MAS FRECUENTE ESTA CONSTITUIDA POR ESCHERICHIA COLI Y STREPTOCOCCUS.

MICROORGANISMOS

LA OBSTRUCCCION DE LA LUZ ES EL FACTOR PREDOMINANTE.

AGLOMERACION DE MATERIA FECAL DE POCO TAMAÑO (FECALITOS) 40% - 65% - 90%. HIPERTROFIA DE LOS ABUNDANTES AGREGADOS LINFOIDES INTRAMURALES (INFECCION VIRAL RECURRENTE). RESTOS DE ALIMENTOS, BARIO, PARASITOS, CUERPOS EXTRAÑOS. TUMORES.

PATOGENIA

HIPEREMICA (FOCAL AGUDA). SUPURATIVA AGUDA GANGRENOSA. PERFORADA.

FISIOPATOLOGIA

ES EL PROCESO Qx. MAS FRECUENTE DEL ABDOMEN. SE CALCULA QUE 1 X 700 HABITANTES ANUAL DESARROLLARA A.A.MAYOR INCIDENCIA ENTRE LA 2 – 3 DECADA. SEXO: ANTES DE LA PUBERTAD 1 : 1

15 – 25 A. 2 : 1 VARONES.

FRECUENCIA

UNA DE CADA 15

PERSONAS TENDRA A.A.

EN CUALQUIER MOMENTO

DURANTE SU VIDA

INTERROGATORIO

CLINICO:

EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICO

ANOREXIA.

DOLOR ABDOMINAL 95%

VOMITO

SINTOMAS

DEPENDEN PRINCIPALMENTE DE LA POSICION

ANATOMICA Y QUE EL ORGANO ESTE O NO

PERFORADO.

SIGNO DE Mc BURNEY

BLUMBERG

THORKILD ROWSING

OTTOLENGHI

AARON

KERENGAT

H. A. MARCASOLI

SIGNOS

SIGNO DE MUSCULO PSOAS,

LAPINSKY Y MELTZER

SICARD

METZGER

MONDOR

BRUNO CHON

DIEULAFOY DE HIPERESTESIA CUTANEA

SASLAWSKY

SIGNOS

LEUCOCITOS MODERADA DE 10.000 A

18.000 MM3 CON PREDOMINIO

MODERADO DE POLIMORFONUCLEARES

LABORATORIO

Dg. PREOPERATORIO DEBE SER ALREDEDOR DEL

85%.

DEPENDE DE TRES FACTORES PRINCIPALES:

LOCALIZACION ANATOMICA.

ETAPA DEL PROCESO.

EDAD Y SEXO DEL PACIENTE.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ADENITIS MESENTERICA AGUDA.

GASTROENTERITIS AGUDA.

YERSINIOSIS.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS PELVICA (TROMPAS

DE FALOPIO PURULENTAS).

RUTURA DEL POLICULO DE GRAAF.

EMBARAZO ECTOPICO ROTO.

TUMOR O QUISTE TORCIDO DE OVARIO

ENDOMETRIOSIS.

ENFERMEDADES DEL VARON: TORCIÓN TESTICULAR Y

EPIDIDIMITIS AGUDA.

DIVERTICULITIS DE MECKEL.

INVAGINACION.

ENTERITIS REGIONAL.

ULCERA PEPTICA PERFORADA.

DIVERTICULITIS O CARCINOMA.

APENDICITIS EPIPLOICA.

INFECCION DE VIAS URINARIAS.

CALCULO URETERAL.

PURPURA DE HENOCH – SCHONLEIN.

PERITONITIS PRIMARIA.

OTRAS ENFERMEDADES: COLECISTITIS AGUDA,

PANCREATITIS AGUDA, OCLUSIÓN VASCULAR

MESENTÉRICA.

URGENCIAS Qx. EXTRAUTERINA MAS FRECUENTE.

ORDEN 1 POR CADA 2.000 EMBARAZO.

FRECUENCIA ESPERADA PARA LA EDAD Y EL SEXO.

DG. DIFICIL.

MORTALIDAD MATERNA ACTUAL 0,2%.

MORTALIDAD FETAL ES MENOR DEL 5% SI SE REALIZA LA APENDICECTOMIA ANTES DE QUE HAYA PERFORACION, PERO PUEDE LLEGAR AL 20% SI ESTA SE PRESENTA.

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE MAYOR DIFICULTADES PARA HACER DIAGNOSTICO OPORTUNO

A.A. DURANTE EL EMBARAZO

MENOS DEL 10% DE LOS PACIENTES OPERADOS TIENEN > 60 AÑOS.

MAS DEL 50% DE LAS MUERTES POR A.A. OCURREN EN ESTE GRUPO DE EDAD.

SINTOMAS COMUNES, PERO LEVES Y DIFICILES DE PRODUCIR.

HASTA EL 30% DE LOS PACIENTE DE ESTOS PACIENTE ACUDEN A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS CON CUADRO DE MAS 48 HORAS DE EVOLUCION, Y ENTRE 50 Y 70% TIENEN PERFORACION EN EL MOMENTO DE LA CIRUGIA,

A.A. EN EDAD AVANZADA

ENFERMEDAD MAS GRAVE EN LACTANTES Y NIÑOS,

PORQUE LA FRECUENCIA DE RUPTURA ES MAYOR.

SOLAMENTE DEL 2 – 3 % DE TODAS LAS A.A. SE

PRODUCEN DURANTE LOS PRIMEROS 2 AÑOS DE VIDA.

EN EL RECIEN NACIDO, ES TAN RARA QUE POCAS

VECES HAY QUE PENSAR EN ELLA.

EVOLUCION RAPIDA.

PROPORCION DE PERFORACIONES VARIA 15% - 50%

A.A. EN LA INFANCIA Y NIÑEZ

NORMALMENTE APARECE COMO UNA DE LAS

FORMAS DE PERITONITIS DEL RECIEN NACIDO.

EL NIÑO SUELE ESTAR AGITADO, INTRANQUILO Y

ES DIFICIL DE ALIMENTAR.

VOMITOS REPETIDOS.

DISTENSION ABDOMINAL CON FRECUENCIA

PROGRESIVA.

A.A. EN LA INFANCIA Y NIÑEZ

• SOLO HAY UN TRATAMIENTO PARA LA

APENDICITIS Y SUS COMPLICACIONES:

QUIRURGICO.

TRATAMIENTO

En los ultimos años la laparoscopia se ha

convertido no solo en una herramienta

diagnostica de gran utilidad, especialmente en

mujeres jovenes con diagnosticos no claros,

sino en una valiosa herramienta terapeutica para

todo tipo de pacientes

• ANTIBIOTICOS:

CLINDAMICINA + AMIKACINA I.V.

METRODINAZOL I.V. + GENTAMICINA I.V.

CEFOXITINA I.V.

SULBACTAM/AMPICILINA I.V.

CEFTRIAXONA I.V.

TRATAMIENTO

INFECCION DE LA HERIDA. ABSCESO INTRAABDOMINAL (7 – 14 DIAS). PERITONITIS. PILEFLEBITIS CON ABSCESOS HEPATICOS. FISTULA FECAL. OBSTRUCCION INTESTINAL. HERNIA. HEMORRAGIA: INTRAPERITONEAL O INTRALUMINAL. APENDICITIS POSTAPENDICECTOMIA

COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA

INFECCIONES A DISTANCIA:

ABSCESO PULMONAR.

PERICARDITIS.

ABSCESO CEREBRAL.

COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA

LA DEMORA EN EL DIAGNOSTICO DE LA APENDICITIS

PUEDE EVITARSE MEDIANTE LA EDUCACION DE LA

POBLACION GENERAL SOBRE ACUDIR PRONTAMENTE AL

MEDICO, CUANDO APARECE UN DOLOR ABDOMINAL, Y DEL

MEDICO DE ATENCION PRIMARIA O DE URGENCIAS EN EL

SENTIDO DE SIEMPRE CONSULTAR CON EL CIRUJANO EN

PRESENCIA DE UNA PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL.

TUMORES DE LA APÉNDICE

Son muy poco frecuentes

ARGENTAFINOMAS (CARCINOIDES): El sitio más frecuente de los carcinoides es el apéndice, ocurren en todas las edades y suelen descubrirse casualmente al efectuar una laparotomía.

Por lo regular afecta la punta de la apéndice donde produce una tumefacción maciza abultada de 2 – 3 cm. de diámetro de color amarillo y dura al cortarla. Casi nunca dan metástasis.

CARCINOMA: Produce tumefacción neoplásica característica del órgano. Las lesiones que secretan musina en ocasiones producen mucocele. Las metástasis pueden seguir el cuadro de otros carcinomas intestinales.

LA A.A. SIEMPRE DEBERA SOSPECHARSE EN LOS PACIENTES

QUE SE QUEJAN DE DOLOR ABDOMINAL O MANIFIESTAN

SINTOMAS MINIMOS QUE SUGIERAN IRRITACION

PERITONEAL.