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UNIVERSIDAD NACIONAL EXERIMENTAL “FRANCISCO DE MIRANDA”
ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA
UNIDAD CURRICULAR: PRACTICA MEDICA II
DRA. MIRAIMA CASTRO
BACHILLERES: ARIAS MARIA
BRACHO ROBERT MALDONADO DALIANNE
SECCIÓN 5
PUNTO FIJO, FEBRERO DE 2015
ABDOMEN AGUDO MÉDICO
Es un proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Se refiere a un cuadro grave de emergencia médica, caracterizado por síntomas y signos localizados en la cavidad abdominal principalmente dolor de no mayor de 8 horas de evolución, que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los órganos intraabdominales
Síndrome de Abdomen Agudo
INTRAPERITONEALES
*Peritoneales
-Pancreatitis
-Ulcera péptica perforada
-Víscera hueca perforada
*Mesentéricas
-Linfadenitis
-Apendicitis epiploica
*Hemoperitoneo
- Rotura de neoplasia hepática
-Uterina
-Embarazo ectópico
*Vísceras huecas
-Apendicitis
-Colecistitis
-Gastritis
*Pélvicas
-Salpingitis
-Endometritis
-Absceso tubo ovárico
*Isquémicas
-Trombosis mesentérica
-Infarto esplénico
-Hernia estrangulada
*Vísceras solidas
-Hepatitis
-Absceso hepático
-Absceso esplénico
*Mecánicas
-Hernias
-Neoplasias
-Quistes en el colédoco
*Traumáticas
-Traumatismo contuso
-Traumatismo penetrante
Síndrome de Abdomen Agudo
*Genitourinarias
-Pielonefritis
-Cistitis agudas
-Torsión testicular
*Metabólicas
-Porfiria intermitente aguda
-Hemocromatosis
*Neurogenas
-Herpes zoster
-Tumores en la medula espinal
-Esclerosis múltiple
*Pulmonares
-Neumonía
-Empiema
-Embolia pulmonar
*Endocrinas
-Cetoacidosis diabética
-Hipoparatiroidismo
*Inflamatorias
-LES
-Esclerodermia
-Dermatomiositis
*Cardiacas
-Isquemia miocardica
-IAM
-Fiebre reumática
Aguda
*Musculo esqueléticas
-Hematoma en la vaina del recto
-Artritis
*Hematológicas
-Leucemia aguda
*Vasculares
-Vasculitis
EXTRAPERITONEALES
nauseas
vómitos
escalofríos
Trastornos del ritmo intestinal: 1. Estreñimiento
2. Diarrea Síntomas genitourinarios: Disuria.
Dolor
Síndrome de Abdomen Agudo
División del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medio claviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis
Síndrome de Abdomen Agudo
Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior, mesenterio, epiplón
Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
Región del hipogastrio o supra púbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, ovario
izquierdo y cordón espermático.
Síndrome de Abdomen Agudo
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y
las alteraciones que pueden presentar
Condiciones •Iluminación •Exposición completa del abdomen •Relajación completa del paciente •No debe tener la vejiga llena •Paciente cómodo en posición supina con una almohada debajo en la cabeza •Brazos a los lados o flexionados en el tórax •Antes de la palpación solicite al individuo cual área es dolorosa o sensible y examínelas al final •Manos y estetoscopio cálidos •Observe la cara del paciente en busca de signos de molestias •Colocarse a la derecha del paciente
Síndrome de Abdomen Agudo
Inspeccionar el abdomen desde su posición usual a la derecha de la cama. Cuando observe el contorno abdominal y busque movimientos peristálticos, es conveniente sentarse o inclinarse
para tener una vista tangencial del abdomen
Observar la piel: •Cicatrices •Estrías •Masas •Venas dilatadas •Ombligo: normalmente es umbilicado (hundido) o plano
Exantemas y lesiones •Hernias: Pedirle al paciente que tosa o puje •Contorno del abdomen: Plano, redondeado, convexo, protuberante, escafoides •Simetría o asimetría en caso del crecimiento de un órgano o alguna masa •Peristaltismo visible en personas muy delgadas •Pulsaciones aortica normal es a menudo visible en el epigastrio •Respiratorio: el abdomen se moviliza rítmicamente con la respiración
Síndrome de Abdomen Agudo
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroaéreos.
Síndrome de Abdomen Agudo
Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales normales producidos por
el peristaltismo, son agudos
Determinar la presencia de soplos intraabdominales , las cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la arteria hepática, esplénica, renal,
mesentérica
Evaluar la posible presencia de frotes
provenientes del hígado o bazo, debido a tumores hepáticos que afectan la
capsula
Determinar la presencia de ruidos cardiacos fetales
a partir de las 16-18 semanas de gestación
Algunas veces pueden borborigmos prolongados
que reflejan hiperperistaltismo
Ayuda a valorar la cantidad y distribución de gas en el abdomen e identificar posibles masas solidas o llenas con líquidos, se percute el abdomen con suavidad en los 4 cuadrantes para
valorar la distribución del timpanismo y matidez
• Se realiza a nivel de la pared anterior, ejerciendo muy poca presión con el dedo plexímetro mientras que el dedo plexor golpea con suavidad
•En condiciones normales el medico obtiene dos variedades de ruidos producidos por la percusión:
Matidez Timpanismo
Síndrome de Abdomen Agudo
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria
o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o
cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje.
•Se realiza con la punta de los dedos debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. • Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
Síndrome de Abdomen Agudo
Palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el
ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede
resultar conveniente.
Si se siente una masa
Síndrome de Abdomen Agudo
SE D
EBE
PR
ECIS
AR
Localización
tamaño
Forma y consistencia
Sensibilidad
Pulsaciones y
movilidad
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural
Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda
Absceso hepático
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico
Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda
Infarto miocárdico agudo
CENTRAL (PERIUMBILICAL)
Obstrucción intestinal Apendicitis
Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido
Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)
Absceso del psoas Cálculo ureteral
Síndrome de Abdomen Agudo
CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein
Síndrome de Abdomen Agudo
Inflamación aguda de la pared del apéndice vermiforme o apéndice cecal.
1736 Claudius Amyand
1827 Mieler “Tumor Iliaco”
1839 Reginald Fitz
1889 Charles McBurney
1982 Kurt Semm
Apendicitis Aguda
Representa el 1 al 2% de todas la intervenciones quirúrgicas
30-50% de las Intervenciones Quirúrgicas de Emergencia
Afecta a todos los grupos etarios, con mayor incidencia entre 2da y 3era década de la vida
No tiene predominancia en relación al Sexo
La mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo a 0,6-5% en caso de Apendicitis Perforada
Apendicitis Aguda
- RETROCECAL BAJA INTRAPERITONEAL (60 %). - PELVICA (30%). - EXTRAPERITONEAL (5%). - PREILEARES - RETROILEARES - SUBHEPATICAS (5%)
Apendicitis Aguda
Obstrucción de la Luz
Fecalitos, Hipertrofia de Tejido Linfoide,
Semillas de Frutas y Verdura, Parásitos
Secreción de la mucosa apendicular
Distensión Estimulación de terminaciones
Nerviosas Viscerales
Dolor Vago, Sordo y difuso en Abdomen Medio o Epigastrio
Bajo
Multiplicación de Bacterias que residen
en el apéndice
Asciende la Presión Obstrucción Venosa, Edema e Isquemia
Irritación de la serosa del Apéndice y
peritoneo parietal
Perforación
Peritonitis
Apendicitis Aguda
La flora bacteriana del apéndice normal es similar a la del colon normal, por consiguiente las identificadas en apendicitis también se encuentran en otras
infecciones del colon.
Aerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos Gramnegativos
Escherichia Coli
Bacilos Gramnegativos
Bacteroides fragilis
Pseudomonas
aeruginosa
Especies de
Bacteroides
Especies de Klebsiella Especies de
Fusobacterium
Cocos Grampositivos
Streptococus anginosus
Cocos Grampositivos Especies de
Peptostreptococcus Especies de
Streptococus
Especies de
Enterococus Bacilos Grampositivos Especies de Clostridium
Apendicitis Aguda
APENDICITIS CONGESTIVA,
SIMPLE O “CATARRAL”
APENDICITIS FLEMONOSA O
SUPURATIVA
APENDICITIS GANGRENOSA O
NECRÓTICA
APENDICITIS PERFORADA
Apendicitis Aguda
Signos
Pulso normal o
aumentado.
Obturador.
Metzer- Lapinsky (Psoas)
Chutró.
Borborigmos en FID
Fiebre.
Mc. Burney.
Rovsing.
Signos de irritación peritoneal:
- Hiperestesia Cutánea
- Rigidez muscular
- Percusión dolorosa
- Blumberg
- Abdomen en tabla
Rovsing McBurney Blumberg Obturador
Psoas
Chutró
Apendicitis Aguda
Anamnesis
Signos y síntomas
Examen físico.
HISTORIA CLINICA
PARACLÍNICOS Laboratorios: Leucocitosis Uroanálisis
Imagenológico: Rx De abdomen simple de pie Ecosonograma Pélvico
Apendicitis Aguda
Triada de Murphy
Dolor Abdominal
Náuseas y/o vómitos
Fiebre
Triada de Dieulafoy
Hiperestesia Cutánea en
FID
Defensa Muscular en
FID
Dolor Provocado
en FID
Apendicitis Aguda
Criterios de evaluación de la Escala Diagnóstica de Alvarado
Criterio Valor
Dolor en cuadrante inferior derecho 2
Signo de Blumberg Positivo 1
Migración del Dolor 1
Náuseas o vómitos 1
Anorexia 1
Temperatura oral superior a 37,5°C 1
Recuento de leucocitos mayor de 10000mm3 2
Neutrofilia mayor de 70% 1
Decisión Puntaje
Negativo para Apendicitis 0-4
Posible Apendicitis 5-6
Probable Apendicitis 7-8
Apendicitis 9-10
Apendicitis Aguda
NIÑOS: Diagnóstico Tardío, Irritabilidad, Vómito, Diarrea y Fiebre. Muy pocos con el Dolor Abdominal.
ANCIANOS: Riesgo de Perforación y Mortalidad. Discreto Dolor en FID, Distensión Abdominal por Íleo mecánico o paralítico. Frecuente Peritonitis.
- El apéndice se desplaza de forma lateral y hacia arriba.
- Náuseas y vómitos después del 1er trimestre.
- Leucocitosis pronunciada. - Dolor e hipersensibilidad abdominal
Apendicitis Aguda en el Embarazo
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Forma de presentación poco frecuente
Masa Inflamatoria debida a Perforación Apendicular
Evolución más larga, sintomatología inespecífica
Masa palpable en FID, Leucocitosis y Aumento de la Velocidad de Sedimentación Globular
Apendicitis Aguda
- Adenitis mesentérica aguda - Gastroenteritis aguda - Enfermedades del sistema urogenital masculino - Diverticulitis de Meckel - Intususcepción - Enteritis de Crohn - Úlcera péptica perforada - Lesiones del colon: Carcinoma perforante del ciego - Cálculo ureteral - Peritonitis primaria - Trastornos ginecológicos:
Enfermedad inflamatoria de la Pelvis Folículo de Graf Roto Embarazo Ectópico Roto Quiste torcido de Ovario
Diagnóstico Diferencial
Complicaciones - Perforación del Apéndice - Peritonitis Focal (absceso
apendicular) - Peritonitis difusa - Pileflebitis
Repaso de anatomía
Peritoneo Recubre a los órganos
del interior de la cavidad abdominal
Intestinos Mesenterio Hígado Y bazo dando lugar al peritoneo visceral
Peritonismo
Donde los signos de irritación peritoneal
Cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo
Provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso
inflamatorio del peritoneo
Sin tener sustrato orgánico, que puede tener causa
orgánica o funcional
Abdominal Extraabdominal Sistemica
Peritonitis
Abdomen Vencido o Agotado
Importante para el diagnóstico de cuadros de Peritonitis
Falta de contractura o reacción peritoneal
Tres criterios para diagnosticar
Dolor abdominal Contractura muscular. Síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa
Peritonitis
ETIO
LOG
IA
INFECCIOSO
ASEPTICO
NEOPLASICO , CUERPOS EXTRAÑO
MANIFESTACIONES CLINICAS
• El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual.
• Súbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirúrgicos
Peritonitis
Dolor Abdominal Náuseas y Vómitos
Hipo
Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea
o Estreñimiento.
Anorexia Sed
Peritonitis
EXAMEN FISICO
INSPECCION
AUSCULTACION
PALPACION
¿QUE BUSCAMOS?
Signo de Blumberg o de Rebote.
Signo de Rovsing.
Peritonitis
Anamnesis y examen físico . Radiografía de abdomen Ecografía TAC
Radiografía abdomen simple de recién nacido con diagnóstico prenatal de
peritonitis
LABORATORIO Hemograma: lecucitosis neutrofilia. Amilasas Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: trombocitopenia Electrolitos
Peritonitis