Actualización en anafilaxia

 Mercedes Giner ValeroNoviembre 2016

Caso clínicoMujer de 52 años. AP: DM tipo 2, en tratamiento con Metformina. Eczema recidivante en brazos desde la infancia

10.30 horas:o Acude a urgencias de PAC por reacción urticariforme generalizada de una hora de evolución,

intensamente pruriginosa. Se acompaña de malestar general, leve opresión torácica y mareo inespecífico. No disnea, ni sibilantes ni edemas.

o Dos horas antes, ingesta de un comprimido de Naproxeno, tratamiento que inició el día anterior por gonalgia.

o PA 110/65. FC 66. Sat O2 97%.o Tratamiento administrado: Urbason 60mg IM. Polaramine IM.

11.30 horas: Mejoría clínica y blanqueamiento progresivo de las lesiones cutáneas.

Caso clínico

12.30 horas:o Mientras se está procediendo al alta del paciente, presenta cuadro presincopal con caída al

suelo, sudoración profusa, disnea progresiva con sibilantes, dolor abdominal y reaparición de las lesiones cutáneas.

o PA 80/45. FC 52. Sat O2 92%.

Impresión diagnóstica : Reacción anafiláctica de tipo bifásico.

Consideraciones previas

• No existe una definición de anafilaxia universalmente admitida• No existen criterios claros para su diagnostico• Esto conduce con frecuencia a confusión en el diagnostico y en el tratamiento.

Definición de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI):

“Reacción de hipersensibilidad, grave, generalizada o sistémica, que amenaza la vida del paciente”

Anafilaxia

• Diagnosticar de inmediato los casos de anafilaxia en el momento agudo

• Realizar el mejor tratamiento disponible a la mayor brevedad posible

• Realizar un diagnóstico etiológico y un seguimiento adecuado

• Educar al paciente y a sus familiares y cuidadores ante posibles nuevos episodios

Objetivos

EpidemiologíaLos datos epidemiológicos son escasos y difícilmente comparables

Estudios publicados en los cinco últimos años:

• Incidencia: 50-112 episodios por 100.000 personas/año

• Prevalencia: Entre 0,3% y 5,1%

• En los últimos 15 años se ha producido un incremento de cinco a siete veces de los casos de anafilaxia en los hospitales, aunque la mortalidad ha permanecido estable.

• La recurrencia de la anafilaxia en un paciente varía del 26,5% al 54%, y es mayor en la anafilaxia por alimentos o látex que por medicamentos.

• La frecuencia de anafilaxias bifásicas es de alrededor del 5%.

Etipatogenia

Causas de anafilaxia más frecuentes en España

Medicamentos y medios diagnósticos

AGENTES TERAPÉUTICOS Y DIAGNÓSTICOS IMPLICADOS

COMO CAUSA DE ANAFILAXIA.

Agente etiológico %

BETALACTAMICOSAINEAntiinfecciososMCRIECAOtros

36.1 – 54.712,8 – 25,8

6,8 – 152,8 – 101,6 – 15

7,5 – 24,8

MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN REACCIONES ANAFILÁCTICAS

O ANAFILACTÓIDES

Antibiótico Quimioterápico Otros

BetalactámicosQuinolonasTetraciclinasSulfamidasCloranfenicolVancomicinaNitrofurantoina

Sales de PlatinoTaxanosAsparraginasaVincristinaCiclosporinaFluorouraciloMetrotrexato

ASS y AINEExtractos AlergénicosInmunoglobulinasInsulinaHeparinaVacunasDextranosOpiáceosProtaminaCorticoidesAnestésicos localesRelajantes muscularesAgentes biológicos

Alimentos

ETIOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA DE ORIGEN ALIMENTARIO

GRUPO DE ALIMENTOS %

Adultos

Pescado y mariscoHuevoFrutos secosOtros

22.9 – 54 6.816,6 – 22,429,1 – 47,8

Niños

Frutos secosHuevoLácteosPescado y mariscoLegumbresCereales

5,2 – 44*15.1 – 2113,3 – 26,38,7 – 10,54,6 – 21 3,8

Son la causa más frecuente en niños y jóvenes.En EEUU el cacahuete es la causa más frecuente de reacciones mortales.

Población de mayor riesgo: • Adolescentes ya diagnosticados.• Asma mal controlado.• Población atópica.

Clínica

70% 30-45%

10-45%

80-90%

Clínica

Evaluación de la gravedad

ANAFILAXIA GRAVE: Las anafilaxias mas graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico  y cardiovascular 

ANAFILAXIA MODERADA: Afectación respiratoria, o gastrointestinal, disnea, estridor, sibilancias, nauseas, vómitos mareo, sudoración, opresión torácica, sensación de garganta ocupada o dolor abdominal.

Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de gravedad (pero evaluarlas con precaución)

La gravedad esta relacionada con: La rapidez en la progresión de los síntomas. El tipo de antígeno y su vía de entrada. Los órganos afectados. Factores propios del paciente

• Edad avanzada• Patología respiratoria (asma)• Enfermedad cardio-vascular• Tratamientos con IECAs o B-Bloqueantes

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico de laboratorio

Las pruebas de laboratorio son útiles para apoyar el diagnóstico clínico.

Pueden ser normales, sobre todo en la anafilaxia por alimentos.

HISTAMINA: ◦ Se puede determinar entre 15 y 60 minutos tras el inicio de los síntomas.◦ Requiere un manejo especial de la muestra (extracción con aguja fina, mantener a 4º,

centrifugar lo mas pronto posible). ◦ Su metabolito, la N-metilhistamina, puede ser medida a las 24 horas en orina.

TRIPTASA: ◦ Actualmente es la prueba más útil para el diagnóstico de la anafilaxia◦ Se puede determinar entre 15 minutos y 3 horas tras el inicio de los síntomas. ◦ LIMITACIONES: BAJA sensibilidad y especificidad◦ ESCASA CORRELACIÓN CON LA GRAVEDAD◦ Se aconseja la extracción de un mínimo de tres muestras seriadas a la hora, dos horas y 24

horas ◦ Es útil en medicina legal para estudios post-mortem.

F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC Winnipeg, Manitoba, Canada. Anaphylaxis.

Tratamiento de la reacción anafiláctica

El éxito del tratamiento depende de:• La preparación de los profesionales• El diagnóstico temprano• El tratamiento precoz y enérgico

Requisitos mínimos para la atención al paciente:• Reconocimiento del estado de gravedad• Solicitud temprana de ayuda• Tratamiento inicial basado en la aproximación ABCDE• Adrenalina cuando está indicado• Estudio y seguimiento posterior por alergología

Algoritmo de actuación en anafilaxia

Algoritmo de actuación en anafilaxia

Adrenalina

«La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia (A). Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia»

La vía intramuscular (IM) es la vía de elección para administrar la adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación (B).

http://www.aepnaa.org/alergia/adrenalina.-uso-de-los-autoinyectores-128

Ventajas de administración de la adrenalina por la vía IM sobre la SC

No existen contraindicaciones absolutas en el uso de adrenalina y es el tratamiento de elección en situación de anafilaxia.

Mayor riesgo:  - Ancianos o pacientes con patologias asociadas. - Tratamiento con:

◦ IMAO (bloquean el metabolismo de la adrenalina), Antidepresivos tricíclicos.◦ Beta bloqueantes (respuesta parcial de la adrenalina), ◦ Minofilina, salbutamol IV u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.

- Intoxicación por cocaína, anfetaminas. En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilar signos de toxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz.

Adrenalina

«NUNCA SUSTITUYEN EL USO DE ADRENALINA»

Pueden prevenir reacciones bifásicas No influyen en la respuesta al tratamiento agudo

Su inicio de acción tarda alguna horas. 

Mejoran la obstrucción de las vías respiratoria bajas mejorando disnea y sibilantes.

Asociar con bromuro de ipratropio (0,5 mg)

ANTIHISTAMÍNICOS H1: Mejoran el prurito, edema, urticaria, angioedema y síntomas nasoconjuntivales.

ANTIHISTAMÍNICOS H2: Administrados con antihistaminicos h1 disminuyen el eritema y cefalea.

Dosificación de fármacos

Reconocer la anafilaxia

• Episodio agudo, entre minutos y horasAparición rápida

• Disnea, sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia, cianosis.Compromiso respiratorio

• Disminución del 30% o sistólica inferior a 90 mmHg.• Síntomas asociados: Hipotonía, Síncope, Incontinencia Disminución de TA

• Urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing, edema de labios, úvula o lengua.

Afectación de piel y mucosas asociado

• Dolor abdominal cólico, vómitos persistentes.Síntomas gastrointestinales asociados

Retrasar la administración de adrenalina cuando está indicada.

Administrar la adrenalina vía subcutánea

Administrar adrenalina IV sin monitorizar al paciente.

Administrar como primera o única medida, antihistamínicos y corticoides

No mantener un periodo de «observación tras la estabilización»

Dar de alta al paciente sin medicación de mantenimiento.

No remitir a la paciente para estudio alergológico

No registrar adecuadamente la información clínica como, relación con posibles agentes desencadenantes o manifestaciones clínicas.

Errores a evitar

Seguimiento tras la anafilaxia

Período de observación en urgencias:• Al menos seis a ocho horas tras la resolución de la reacción

• Hasta 12-24 horas los que presenten:* Antecedentes de reacciones bifásicas* Residentes en zonas de difícil acceso a urgencias* Pacientes con asma grave previa o broncoespasmo grave* Anafilaxia idiopática grave de instauración lenta* Pacientes que hayan presentado hipotensión grave

Seguimiento tras la anafilaxia

Recomendaciones al alta:* Acudir de nuevo con urgencia si se reinician los síntomas* Pautar tratamiento con antihistamínicos y corticoides orales, tres días* Prescripción de dispositivo autoinyectable de adrenalina (si está

indicado)* Evitación de factores desencadenantes sospechados

- Notificación de la reacción (látex, inmunoterapia, fármacos) a la Agencia española del medicamento (tarjeta amarilla)

- Estudio alergológico preferente

- Educación del paciente (autocuidados y autotratamiento), de los cuidadores y de los educadores

Indicaciones para la prescripción de adrenalina autoinyectableRecomendación

Ejemplo de un plan de acción para pacientes

en riesgo de recurrencia de

anafilaxia

Plan a largo plazo, en la comunidad, para pacientes con riesgo de anafilaxia

Puntos clave

Gracias