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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“AGENTES ETIOLÓGICOS COMO CAUSA DE DISENTERÍA EN MENORES
DE 5 AÑOS”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA: JASSIEL OMAR MEDINA PEREZ
TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR
CULIACAN, SINALOA; 10 DE NOVIEMBRE DE 2015
Agradecimientos:
Durante el largo recorrido que realiza un médico para llegar a estas
instancias de formación profesional surgen diferentes circunstancias y
obstáculos; un camino imposible de recorrer solo y es necesario contar con
personas que disfruten tus triunfos y te acompañen en tus derrotas, por ello en
este trabajo agradezco a todas las personas que intervinieron en algún
momento de mi formación como pediatra.
A mi prometida por que contigo inicié este camino, porque para ser un
buen pediatra se necesita ser una persona completa en todos los aspectos, por
la palabra precisa en el momento preciso, gracias.
A mis padres quienes con su ejemplo de trabajo y valores, hicieron de mí
una persona con ideales firmes; por siempre darme la confianza y el apoyo para
lograr mis metas. A mi hermana por su apoyo, cuidados y compañía, a mi
hermano por ser la imagen que busco en cada niño como motivación para
hacer un mejor trabajo. Al resto de mi familia que a pesar el distanciamiento que
produce esta carrera siempre estuvieron pendientes de mí.
Agradezco a mis compañeros de generación por permitirnos aprender
juntos, a mis residentes de grado superior por enseñarme que hacer y qué no
hacer, a los de grado menor por la confianza y el privilegio de intervenir en su
formación.
Un agradecimiento especial al Dr. Alberto Páez Salazar Director médico
del Hospital Pediátrico de Sinaloa, por ser maestro y amigo, por preocuparse
por la formación de los residentes, gracias a su apoyo y asesoría se concluye
este trabajo. A todo el personal del Hospital Pediátrico de Sinaloa por su apoyo
a mi formación y la dedicación con la que trabajan para nuestros niños.
ÍNDICECAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ................................................................................................ 1 b) Antecedentes Científicos .............................................................................. 6 c) Planteamiento del Problema ......................................................................... 8 d) Justificación ................................................................................................... 8 e) Objetivo General y específico ....................................................................... 10 f) Hipótesis ........................................................................................................ 11
CAPITULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio ............................................................................................... 12 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal .................................. 12 c) criterios de selección: .................................................................................... 12
• Criterios de inclusión ................................................................................. 12 • Criterios de exclusión ................................................................................ 12 • Criterios de eliminación ............................................................................. 12
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 12 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición . 13 f) Recursos: Humanos, materiales .................................................................... 14 g) Consideraciones Éticas ................................................................................. 14 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ................................................ 15 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos .................................................................................... 22 CAPITULO V Conclusiones ..................................................................................................... 23 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias ............................................................................... 24 BIBLIOGRAFIA ANEXOS: Graficas y cuadros
1
Marco teórico:
Recientemente se ha definido a la gastroenteritis aguda como “un
desorden transitorio causado por una infección entérica y caracterizado por la
aparición repentina de diarrea con o sin vómitos”. Otra definición es la presencia
de 3 o más evacuaciones acuosas o cualquier número de deposiciones
acuosas con sangre en un periodo de 24 hrs, esta última definición tiene el
inconveniente de no ser adecuada para la edad pediátrica ya que la frecuencia
habitualmente es mayor. Algunos autores la definen como evacuaciones por
encima de 10 mg/kg/día, con la limitante que la medición solo se puede realizar
en medio hospitalario. La ESPGHAN/ESPID la define como una reducción en la
consistencia de las evacuaciones y/o incremento de la frecuencia las mismas,
mismas que puede acompañarse de fiebre o vómito, con una duración menor a
7 días; el grupo Ibero-Latinoamericano sobre el manejo de la diarrea aguda
(GILA) recomienda que el diagnóstico clínico se sospeche si hay un cambio
repentino de la consistencia de las deposiciones a acuosas y/o vomito
repentino.1
En la revisión realizada L.Pfeiffer (2012)2, se define como disentería a la
diarrea que dura <14 días en la que los pacientes presentan heces con sangre,
no siempre se puede encontrar sangre visible y si en la mayoría de los casos
moco. La toxicidad sistémica y la fiebre se asocian a menudo con la disentería
de origen infeccioso.
Otra definición indica que la disentería es una entidad especifica
caracterizada por evacuaciones con moco y sangre, frecuentes de escasa
materia fecal, acompañada habitualmente de dolor abdominal, fiebre, estado
toxico infeccioso, pujo y tenesmo rectal.
2
La etiología puede ser variada incluyendo agentes como: Shigella,
Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y Yersina (patógenos
invasivos), parásitos como E. histolytica y agentes como Clostridium difficile, el
tipo de contagio por estos agentes suele ser por contacto directo del sujeto
infectado al sano, a través de agua, fómites o alimentos contaminados.
El principal mecanismo de afección en esta patología es el mecanismo
enteroinvasivo: bacterias, como Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, tienen la capacidad de invadir el epitelio, principalmente de
colon, íleon y yeyuno distal. La patogenia con que actúan estos agentes
consiste en 1) adherencia del germen a la membrana epitelial, 2) vacuolización
del germen hacia el citoplasma epitelial, 3) proyección del germen hacia la
lámina propia, 4) reacción inflamatoria a nivel de la bomba de Na+; después de
la colonización se libera la cascada de inflamación produciendo secreción
intestinal, este tipo de respuesta produce daño en las vellosidades e hiperplasia
de las criptas, a lo que el huésped responde con hemorragia, malaaborción y
perdida de proteínas.3 A continuación una descripción breve de los principales
patógenos implicados.
E. Coli existe de forma habitual en el colon humano, la colonización
ocurre desde el nacimiento estableciendo una relación simbiótica con el
huésped durante toda su vida, existen 6 tipos de E. coli los cuales se
consideran patógenos: E. coli enterotoxigenica (ETEC), enteroinvasiva (EIEC),
enterohemorragica (EHEC), enteroagregativa (EAEC), adherente difusa (DAEC
y E. coli enteropatogena (EPEC); de estas las que tienen interés en nuestro
estudio solo EIE C y EHEC.
La E. coli enterohemorrágica (EHEC) ejerce un efecto citotóxico; también
se ha asociado con Síndrome urémico hemolítico debido a la producción de
verotoxina (VT), también se conoce como Shiga-like toxin o toxina shiga (STX).
3
E. coli enteroinvasiva (EIEC) tiene relación estrecha genética y
bioquímicamente con Shigella sp. El mecanismo fisiopatológico es a través de
la invasión del epitelio del colon a través de la adherencia de la bacteria a la
vellosidades de la mucosa por medio de mucinasa y adhesinas, ingresando a la
célula por endocitosis y posteriormente diseminándose a las células sanas
adyacentes, produce un cuadro clínico con diarrea acuosa, sangre y moco, en
algunos casos pueden presentarse solo como diarrea acuosa.
Salmonella: Ocupa entre un 2 y 17% de los casos de GEPI, son bacilo
gramnegativos aerobios, los serotipos más frecuentemente asilados en cuadros
diarreicos son S. tiphymurium y S. enteritidis. El mecanismo de transmisión es
interpersonal, a través de heces contaminadas o a través de fómites. En
lactantes el riesgo incrementa si se encuentra un familiar enfermo.
Shigella: pertenece a la familia Enterobacteriaceae, las 4 especies más
frecuentes son S. sonnei, S. flexneri (75%) y en menor medida S. disenteriae
y S. siga, las últimas 3 liberan toxinas, las cuales producen un efecto secretor
en yeyuno y citotoxicidad en íleon, lo que produce una respuesta inflamatoria,
con aparición de sangre y leucocitos en las heces. Es un patógeno que se
encuentra en el hombre y algunos primates como reservorio natural, la vía de
contagio es fecal-oral, requiriendo pequeñas cantidades de inoculo para
inducción manifestaciones clínicas.
Campylobacter: Pertenece a la familia Spirillaceae, las dos especies de
interés por ser patógenos en el humano son C. coli y C. jejuni, en pacientes que
presentes inmunodeficiencia se pueden encontrar C. lari y C. fetus. El actual
Helicobacter pylori es una especie de Campylobacter (C. pylori). La prevalencia
oscila entre un 0.5 a un 14% de todas las diarreas, siendo más frecuente en el
lactante.
4
Yersinia entercolitica: Es un bacilo gram negativo de la familia
Enterobacteriaceae, la presentación clínica varía según la edad, en niños
menores de 7 años predomina la gastroenteritis aguda, y en adolescentes y
adultos la adenitis mesentérica y las ileitis terminales. La fisiopatogenia es a
través de un mecanismo enteroinvasor. Se presenta principalmente en meses
fríos, con relación a brotes epidémicos a través de agua, leche cruda de vaca y
alimentos contaminados, tiene una baja incidencia (entre 0.6 y 2%)
Clostridium difficile: Los brotes epidémicos se han relacionado con una
cepa virulenta llamada Clostridium difficile B1, a esta cepa se le relacionan tres
factores: el aumento en la producción de toxinas A y B, resistencia a
fluorquinolonas y producción de toxina binaria. Los pacientes afectados con C.
difficile pueden desarrollar colitis pseudomembranosa, leucocitosis, IRA.
Otras bacterias como Aeromonas spp. presenta incremento en la
incidencia (hasta 17%) como agente causal de gastroenteritis aguda, cursa con
diarrea aguda y en ocasiones las deposiciones pueden durar varios meses y
tornarse disenteriformes.
La amebiasis producida por Entamoeba histolytica el cual es un protozoo
no flajelado, móvil, en este caso la infección se realiza a través de agua o
alimentos contaminados con los quistes del parasitos, mismos que son
eliminados en la heces de enfermo o portadores sanos, otra via de transmisión
es la fecal – oral, el trofozoito rompe la barrera intestinal desarrollando un
mecanismo enteroinvasor, el 90% tiene una presentación asintomática o tras un
periodo de incubación que va desde 2 semanas hasta varios años se produce
un cuadro disentérico de intensidad variable. En niños pequeños es más
frecuente la forma disentérica grave con diarrea intensa, fiebre de alto grado y
deshidratación, existe además una forma de afección crónica con diarrea de
larga evolución.
5
La disentería ocupa aproximadamente el 10-15% de los casos de diarrea
aguda, asociándose a incremento en la mortalidad representando hasta un 15%
del total de muertes causadas por diarrea.
La posibilidad de identificar el agente causal en una muestra de heces es
de aproximadamente un 50-75% dependiendo del laboratorio y la población
estudiada.
En cuanto al diagnóstico ese se puede realizar a través de la
determinación de lactoferrina en heces, con lo cual se incrementa el grado de
sospecha de etiología bacteriana sobre la viral, ya que se encuentra
especialmente alta en shigellosis y bajo en infecciones por E. histolytica. Otro
estudio a realizar es la determinación de leucocitos en heces sin embargo tiene
poca sensibilidad comparado con el test con lactoferrina, esta prueba es
importante porque tiene una alta especificidad y valor predictivo (87 y 93%
respectivamente). El valor predictivo negativo de esta prueba es alto ya que
pacientes que no presentan leucocitos en heces es baja la probabilidad de
inflamación.
En pacientes con disentería idealmente se deben realizar muestras en
heces frescas buscando de forma intencionada Shigella, Campylobacter y
Salmonella, en algunos laboratorios se cuenta con identificación de toxina Shiga
para E. coli productora de esta toxina; en el caso de E. histolytica el estudio
microscópico puede apoyar en el diagnóstico sin embargo, la prueba realizada
por ELISA en heces es más específica.
Los estudios de imagen como la TAC no permiten diferenciar diagnostico
entre inflamación o infección a nivel intestinal, la endoscopia es un
procedimiento valido sin embargo se prefieren de primera instancia
procedimientos no invasivos2.
6
El tratamiento etiológico se realizara al identificar el agente causal, sin
embargo en algunos casos en los que el paciente presente fiebre alta junto a
disentería se debe iniciar terapia empírica, en estos casos se toma en cuenta la
epidemiologia a nivel global y se deberán cubrir Shigella, Salmonela o
Campylobacter, iniciando tratamiento con Azitromicina, fluoroquinolonas o
ceftriaxona en niños, y en adulos Azitromicina y fluoroquinolona.
ANTECEDENTES CIENTIFICOS.
En Latinoamérica se han realizado estudios sobre la prevalencia de los
diferentes agentes etiológicos, en el año 2000 John. M Townes et al. 4 Realizó
un estudio en 133 niños bolivianos se encontró una prevalencia de Shigella
(29%) seguido de Campyobacter (9%) y Salmonella (4.5%). En el 2001 un
estudio similar se realizó en EUA por la Universidad de California y el Centro
Nacional de Enfermedades infecciosas en Atlanta5 analizando un total de 873
pacientes de los cuales el 24% fueron niños menores de 5 años y se identificó
un predominio de Shigella (26.2%), seguido de Campylobacter (18.2%) y
Salmonella (12.8%). En el año 2009 se reporta un estudio en Venezuela donde
coincide con lo encontrado en EUA y Bolivia encontrando como patógenos más
frecuentes a Shigella y Campylobacter.6
En el 2012 se realizó una revisión sistemática por parte de la Universidad de
Texas2, en la cual se incluye literatura publicada de Enero del 2000 y junio del
2011, el cual arroja la mayor prevalencia de Shigella, Salmonella y
Campylobacter como causas de disentería a nivel mundial, con consideración
especial para E. Histolytica la cual aumenta su prevalencia en países en
desarrollo como México, encontrando como sesgo que la mayoría de los casos
de disentería no cuentan con un diagnóstico etiológico identificado, sin embargo
7
este estudio fue realizado en 2 grupos los pacientes mayores y menores de 18
años, no se especifica la incidencia en el caso de menores de 5 años.
En México se realizó una revisión de basa en el análisis de datos aportados
según el Sistema Único de información para la vigilancia epidemiológica
(SUIVE) del 2000 al 2006 encontrando como agentes causales de disentería en
menores de 5 años a Campylobacter (40%) y Salmonella spp (25%), estos
datos son válidos para países en desarrollo.7
8
Problema:
¿Cuáles son los agentes etiológicos que causan disentería en los
pacientes menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del
Hospital Pediátrico de Sinaloa?
Justificación:
Las enfermedades gastrointestinales son una de las primeras causas de
consulta médica y también una de las primeras causas de muerte en México y
en el mundo. Por ello se considera un problema de salud pública a nivel
mundial, que afecta a personas de cualquier edad y condición social aunque
los grupos más vulnerables son los niños y los ancianos.8
A nivel mundial las enfermedades gastrointestinales son una de las
causas más importantes de morbimortalidad en niños, dependiendo
directamente de los factores nutricionales y socioeconómicos. 9
Al igual que en los otros tipos de diarrea los brotes epidémicos de
disentería suelen ser causados por contaminación el agua o alimentos.
No se encuentran reportes en la literatura mexicana en cuanto a la
prevalencia de los diferentes agentes o de la prevalencia de la disentería en
general, estudios realizados en Latinoamérica se encuentra como agentes más
frecuentes Shigella, Yersinia Enterocolitica y Entamoeba Histolytica, sin
embargo en más del 50% de los casos no se identifica el agente causal2. La
disentería corresponde aproximadamente al 10% del total de episodios de
diarrea aguda en menores de 5 años, sin embargo la mortalidad esta entidad
puede causar hasta un 15% de todo los decesos por diarrea, es especialmente
importante en lactantes que desarrollan deshidratación.
9
Se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro la
probabilidad de que un niño menor de 5 años muera por esta causa es del 50%,
dependiendo directamente de factores socioeconómicos y nutricionales. Las
muertes relacionadas con disentería son más frecuentes en pacientes menores
a un año de edad, el riesgo incrementa en los pacientes con desnutrición.
La probabilidad de que un caso de disentería se exprese como diarrea
grave es más alta en comparación con otras formas de diarrea aguda,
especialmente si los afectados son menores de 5 o mayor de 64 años,
requiriendo ingreso hospitalario en la mayoría de los casos; en países en
desarrollo Shigella ha sido una causa importante de mortalidad pediátrica. La
intervención en el estado nutricional ha influido en disminuir el riesgo de
complicaciones8.
Un estudio gubernamental en México (2003) reporto un total de 4556
decesos causados por infecciones gastrointestinales, no se determina el
número exacto de muertes causadas por disentería, sin embargo se conoce
que las infecciones causadas por bacterias y parásitos se encuentran en el
lugar decimocuarto como causa de mortalidad a nivel nacional7.
La mayoría de los casos en los que se observa síndrome disentérico la
principal opción terapéutica es el tratamiento con antimicrobianos de forma
empírica, asumiendo que los agentes en nuestra población son similares a los
registrados en reportes epidemiológicos en otras regiones, sin embargo, no se
cuentan con estudios que identifiquen la prevalencia de los diferentes agentes
etiológicos en nuestra población los cuales permitirían guiar de mejor manera el
tratamiento.
El principal problema en este tipo de enfermedades es que de forma
regular no se realizan los estudios microbiológicos correspondientes. En el
10
Hospital Pediátrico de Sinaloa se cuenta con el personal y los recursos de
laboratorio para realizar la identificación de la mayoría de los agentes; de forma
rutinaria se toman coprocultivos en casos de disentería al momento del
diagnóstico, por lo que el presente estudio es factible.
Apoyado en estos antecedentes y en vista de que no se encontraron
publicaciones que describan la situación actual de este padecimiento en el país,
se decidió realizar un estudio donde se describa la prevalecía de las diferentes
etiologías.
Objetivo general:
• Determinar la frecuencia de los agentes etiológicos que producen
disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a la consulta
de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde 01 de Mayo al 30
de Octubre del 2015
Objetivos específicos:
• Determinar la frecuencia de disentería en los pacientes menores de 5
años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de
Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de Shigella, como agente etiológico de
disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre
de 2015.
11
• Establecer la frecuencia de Salmonella, como agente etiológico de
disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre
de 2015. • Establecer la frecuencia de Campylobacter, como agente etiológico de
disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre
de 2015. • Establecer la frecuencia de E. coli enteroinvasiva, como agente etiológico
de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de
urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30
de Octubre de 2015.
• Establecer la frecuencia de Yersina, como agente etiológico de disentería
en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del
Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de
2015. • Establecer la frecuencia de E. histolytica, como agente etiológico de
disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre
de 2015. • Establecer la frecuencia Clostridium difficile, como agente etiológico de
disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre
de 2015.
• Establecer manifestaciones clínicas agregadas en los pacientes con
disentería menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del
Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de
2015.
12
• Determinar el grupo de edad con mayor incidencia de disentería en los
pacientes menores de 5 años que acuden a consulta de urgencias
desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015.
• Establecer la frecuencia de coprocultivos positivos en los pacientes con
disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a consulta
de urgencias desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015.
• Determinar la frecuencia de uso de antibióticos en los pacientes con
disentería en menores de 5 años que acuden a consulta de urgencias
desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015.
Hipótesis:
Hipótesis nula (H0): No se puede establecer etiología en un porcentaje
mayor a 50% de los pacientes menores de 5 años que acuden por disentería a
la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa.
Hipótesis alternativa (H1): Se puede establecer etiología en un
porcentaje mayor al 50% de los pacientes menores de 5 años que acuden por
disentería a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa.
13
CAPITULO II.- Materiales y métodos
a) Tipo de estudio: el presente estudio es de tipo observacional, descriptivo,
trasversal, prospectivo.
b) Población objetivo: niños menores de 5 años que acuden a la consulta
externa de urgencias en el periodo que comprende del 1 de mayo al 30
de octubre de 2015
c) Criterios de selección:
a. Criterios de inclusión:
i. Pacientes mayores de 1 mes y menores de 5 años de edad
que acudan a la consulta externa de urgencias por
presentar evacuaciones con sangre.
ii. Tengan un periodo de evolución menor a 14 días
b. Criterios de exclusión:
i. Pacientes menores de 1 mes
ii. Pacientes que al momento de la consulta tengan sangrado
rectal que no cumpla con las características clínicas de
disentería.
c. Criterios de eliminación:
i. Pacientes con expedientes incompletos
d) Metodología: Se aplicará la ficha de recolección de datos a todos los
pacientes menores de 5 años que cumplan criterios clínicos de disentería
durante la consulta de urgencias, en caso de decidirse ingreso o manejo
ambulatorio se realizarán coproparasitoscopico, coprocultivo y/o pruebas
rápidas para establecer las diferentes etiologías, los resultados de los
exámenes se extraerán de los expedientes físicos y electrónicos del
departamento de laboratorio clínico. Los datos se tabularán según las
diferentes variables para establecer frecuencia, y se realizara un análisis
estadístico descriptivo.
14
e) Variables de estudio, definición y escalas de medición:
a. Diarrea: La ESPGHAN/ESPID la define como una reducción en la
consistencia de las evacuaciones y/o incremento de la frecuencia
las mismas, mismas que puede acompañarse de fiebre o vómito,
con una duración menor a 7 días; el grupo Ibero-Latinoamericano
sobre el manejo de la diarrea aguda (GILA) recomienda que el
diagnóstico clínico se sospeche si hay un cambio repentino de la
consistencia de las deposiciones a acuosas y/o vomito repentino,
se registra con un “0” si los datos no corresponden con estas
definiciones y “1” en caso de que sí.
b. Disentería: Disentería es una entidad especifica caracterizada por
evacuaciones con moco y sangre, frecuentes de escasa materia
fecal, acompañada habitualmente de dolor abdominal, fiebre,
estado toxico infeccioso, pujo y tenesmo rectal, se valorará la
presenciad de sangre, moco y los síntomas agregados de forma
individual, indicando con “1” en caso de estar presente el síntoma
y/o signo y “0” en caso que no.
c. Edad: se capturan pacientes entre 1 mes y 5 años escribiendo en
números decimales, del punto a la derecha los años y del punto
hacia la izquierda los meses (ej. 1 año 2 meses =1.2).
d. Sexo: Se medirán en valor numérico 1= masculino, 2= femenino
e. Coprocultivo: estudio de laboratorio en el cual se extrae muestra
de heces frescas y mediante técnica estéril se realiza siembra en
medio de cultivo, se registramos si se toma con un “1” y si no se
toma con un “0”
f. Coprológico: estudio de laboratorio en el cual se analizan heces
frescas mediante microscopio, donde se realiza cuantificación de
leucocitos en moco fecal, identificación de sangra oculta, azucares
reductores y además en el caso de nuestro servicio de laboratorio
15
se realiza coproparasitoscopico en la muestra de forma rutinaria,
se registrara como “1” en caso de haberse realizado y “0” si no.
g. Antibióticos: es una sustancia química que impide el crecimiento o
elimina cierta clase de microorganismo sensible, en este caso se
valorará su uso durante la consulta de urgencias del HPS, “0” en
caso que no se utilicen y “1” en caso de que si.
f) Recursos: para el presente estudio se cuenta con el apoyo del servicio
de los médicos residentes de la consulta de urgencias para el llenado de
las fichas, las muestras de heces se colectaron en frascos estériles y
posteriormente entregados al servicio de bacteriología del laboratorio de
análisis clínicos del hospital Pediátrico de Sinaloa para su
procesamiento.
g) Consideraciones éticas: La presente tesis fue aprobada por el comité de
ética del Hospital Pediátrico de Sinaloa, ya que los estudios que se
realizan a los pacientes son los correspondientes al protocolo para dicha
enfermedad, por lo que no repercute en el bienestar del paciente ni se
modifica el tratamiento empleado en el servicio de urgencias.
CAPITULO III. Resultados
Durante el periodo que comprende del 1ro de Mayo al 30 de Octubre de
2015 se atendieron en la consulta de urgencias del Hospital Pediatrico de
16
Sinaloa un total de 793 casos con diagnostico de Gastroenteritis aguda de los
cuales 59 cumplieron criterios clínicos de disentería, lo cual corresponde a un
7.4% del casos de dicha patología; para el presente estudio se eliminan 2
pacientes por ser neonatos y 3 por ser mayores de 5 años de edad, se
excluyen 2 pacientes los cuales fueron referidos a IMSS para continuar su
manejo y por lo tanto no se realizaron paraclínicos en nuestro hospital,
quedando una muestra total de 52 pacientes.
De los 52 pacientes identificados con diagnostico clinico de disenteria
que no fueron excluidos del presente estudio se realizó coprocultivo a 19
pacientes (37%) (figura 1).
Se reportaron un total de 4 coprocultivos positivos, lo que representa un
21% del total de pacientes a los cuales se les realizó el estudio. Los agentes
NO63%
SI37%
Figura1.Porcentajedepacientescondiagnosticoclínicodedisenteriaenquienesserealizócoprocultivo
17
identificados fueron Klebsiella spp (1), Pseudomonas aeruginosa (2),
Salmonella spp (1), el resto se reporta como negativo (15). Figura 2
Se encontró además que al 100% de los pacientes con disentería
atendidos en la consulta de urgencias se le realizó coprológico y análisis
microscópico para identificación de parásitos de los cuales solo en 2 casos se
identificaron Quistes de Entamoeba histolytica (forma infectante) y en 2 más se
encontró resultado positivo para Giardia lamblia este último no se considera
agente causal de disentería por lo que se excluye para fines de análisis. Se
realizó prueba para Clostridium difficile a 1 paciente misma que resultó positiva.
5% 11% 5%
79%
Figura2.Resultadosdeloscoprocultivosrealizados.
Klebsiellaspp. P.aeruginosa Salmonella Negativos
18
La prevalencia de los patógenos identificados mediante los diferentes
métodos diagnósticos en pacientes con disentería fue la mostrada en la figura
3.
En cuanto a los datos sociodemográficos se los pacientes que acudieron
a la consulta de urgencias con diagnóstico de disentería se obtuvo un rango de
edades que va desde los 3 meses hasta los 4 años 9 meses, con una media de
1 año 5 meses. Además se encontró mayor frecuencia de este padecimiento en
el género masculino con 55.8% de los casos. (Tablas 1 y 2)
Tabla 1. Edad mínima - máxima y promedio de pacientes en estudio.
N Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Edad 52 3 meses 4 años 9 meses 1.57442 1.322566
2% 4% 2% 4%2%
86%
Figura3.Resultadodelosestudiosdiagnósticosaplicadosenpacientesmenoresde5añosatendidospordisenteríaenlaconsultadeurgenciasdelHPS
del1erodeMayoal30deOctubrede2015
Klebsiellaspp. P.aeruginosa Salmonella
Entamoebahistolytica Clostridiumdifficile Noidentificado
19
Tabla 2. Género
Género Frecuencia Porcentaje mascul
ino 29 55.8%
femenino 23 44.2%
Total 52 100.0%
Se analizó la frecuencia en el uso de antibióticos para pacientes con
disentería en la consulta de urgencias, se analizó la variable incluyendo el total
de los 52 pacientes, de los cuales se excluyen 7 debido a que requirieron
manejo hospitalario, se encontró que se indica antibiótico al 57.7% de los
pacientes que acuden por disentería a la consulta de urgencias del HPS (tabla
3)
Tabla 3. Tratamiento con antibióticos al egreso de la consulta.
Antibióticos al alta
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Válido no 15 28.8 33.3 si 30 57.7 66.7
Total 45 86.5 100.0 Perdidos Sistema 7 13.5 Total 52 100.0
20
De los 52 pacientes atendidos en la consulta de urgencias con
diagnóstico de disentería 30 recibieron tratamiento antibiótico al egreso lo que
corresponde un 57.7%, el principal antibiótico indicado en el servicio es
Cefixima (58%) seguido de Metronidazol (26%) y Ceftibuten (7%).
En cuanto al análisis de las características y tiempo de duración de la
diarrea los resultados fueron los siguientes:
Tabla 4 . Promedios de duración y No. De evacuaciones.
Duración (días) Evacuaciones en 24 hrs N Válido 52 52
Perdidos 0 0 Media 3.35 8.08 Moda 1 10
7%
58%
26%
6%
3%
Figura4.AntibioticosusadosenpacientescondisenteríaenlaconsultadeurgenciasHPS.
Ceftibuten Cefixima Metronidazol TMP-SMX Azitromicina
21
Se analizaron además las características de las evacuaciones en la cual
se encontró que el 88% presentó evacuaciones liquidas, mientras que más del
50% además las refirió como abundante. (tablas 5 y 6)
Tabla5.Consistenciadelasevacuaciones Frecuencia Porcentaje Liquidas 46 88.5 Semiliquidas 4 7.7 Pastosas 1 1.9 Solida 1 1.9 Total 52 100.0
Se analizaron los síntomas agregados dando como resultado la
presencia de moco en el 78.8% de los pacientes, así como fiebre hasta en un
70%, mientras que es poco frecuente encontrar dolor abdominal, vómito e
hiporexia. (Tabla 7)
Tabla7:porcentajedefrecuenciasdesintomatologíaagregada. MOCO FIEBRE DOLORABDOMINAL VOMITO HIPOREXIANo 21.2 30.8 84.6 75 0Si 78.8 69.2 15.4 25 4
La frecuencia de hospitalización por esta causa es baja y corresponde a
un 7% del total de los pacientes diagnosticados. (tabla 8)
Tabla8.Hospitalización Frecuencia Porcentaje No 45 86.5 Si 7 13.5 Total 52 100.0
Tabla6.Cantidadenlasevacuaciones Frecuencia Porcentaje Escasa 17 32.7 Moderada 7 13.5 Abundante 28 53.8 Total 52 100.0
22
Otra variable analizada fue la cantidad de pacientes con clínica
correspondiente a disentería fue tratado de forma empírica por antibióticos
previo a su valoración en nuestra consulta de urgencias (Tabla 9).
Tabla9.Antibióticosprevios Frecuencia PorcentajeNo 29 55.8Si 23 44.2Total 52 100
23
CAPITULO IV. Discusión:
De acuerdo al análisis obtenido durante el presente trabajo, encontramos
que la prevalencia de disentería en niños menores de 5 años con diagnóstico
de Gastroenteritis aguda es menor al esperado ya que en nuestro caso se
identifica un 7% comparado con el 10-15% referido en las diferentes
bibliografías.
En cuanto a la identificación de los diferentes agentes en nuestro caso se
realizó como estudio base la toma de coprocultivo además de
coproparasitoscopico y pruebas rápidas para antígenos, en los cuales se
encuentra un bajo porcentaje de tomas de muestra (37%), no se cuenta con un
comparativo en la bibliografía ya que la toma de muestras depende de la
accesibilidad al estudio y factores económicos
Se refiere en diferentes revisiones que la posibilidad de identificar el
agente causal en una muestra de heces es superior al 50%, lo cual contrasta
con el resultado obtenido ya que en nuestro estudio solo se identificó el agente
en un 14% de los casos.
En cuanto al germen aislado se obtienen datos diferentes a la bibliografía
donde los más comunes son Shigella, Salmonella y Campylobacter para la
población mundial; en el caso de México los más comunes son Campylobacter
(40%) y Salmonella (25%)7, en nuestro hospital los patógenos más comunes
aislados en paciente con diagnóstico clínico de disentería son Pseudomonas
aeruginosa (4%) y Entamoeba histolytica (4%), seguidos de Clostridium difficile,
Klebsiella spp y Salmonella (2%), de los cuales tanto Pseudomonas aeruginosa
como Klebsiella no están identificados como causales de disentería; además se
registra un alto porcentaje de pacientes en los cuales no se aisló ningún
patógeno (84%).
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CAPITULO V. Conclusiones
La gastroenteritis aguda continua siendo uno de los problemas que más
aquejan a nuestros niños en Sinaloa, el porcentaje de disentería encontrado en
nuestro medio mediante el presente estudio es menor al referido en otras
revisiones (7%).
En cuanto a la prevalencia de los diferentes agentes encontramos
discrepancia con los estudios previamente realizados, lo cual puede ser
condicionado tanto por la cantidad de pacientes que continúan sin que se les
realice todas las pruebas diagnósticas necesarias, así como por las
características de nuestra población. Se aislaron agentes los cuales no son
asociados como causa de disentería como son P. aeruginosa y Klebsiella, hace
falta realizar búsqueda intencionada de los agentes comúnmente identificados
para valorar la prevalencia real de estos casos.
Afortunadamente el porcentaje de ingresos hospitalarios por este
diagnóstico es bajo siendo aproximadamente el 7% de los pacientes atendidos
por este diagnóstico en la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de
Sinaloa.
Se concluye que nuestros resultados son diferentes a los encontrados en
otros hospitales tanto a nivel nacional como mundial en lo que concierne a la
identificación de los diferentes agentes causales de esta patología; sin
embargo, en cuanto a la frecuencia de la enfermedad en relación al total de
casos de gastroenteritis aguda, las manifestaciones clínicas y porcentaje de
casos donde se puede identificar la etiología es similar. El uso de antibiótico
empírico en nuestro hospital alcanza un 57.7%, ya que no se cuenta con un
protocolo establecido de atención.
25
CAPITULO VI. Limitaciones y sugerencias
Durante la realización del presente estudio se presentaron varias
limitaciones la primera es falta de un protocolo establecido sobre la realización
de pruebas diagnósticas a estos pacientes lo que se traduce en la baja
frecuencia en que estos se realizan, la siguiente limitación es con respecto a
cuestiones económicas ya que en algunos casos las pruebas no se realizan
por considerarse de costo elevado por los padres de los pacientes.
Se hace énfasis en protocolizar la atención sobre esta patología y
realizar las pruebas diagnósticas necesarias para establecer la etiología, lo cual
permitiría sugerir un tratamiento empírico encaminado a las etiologías más
frecuentes en nuestro medio y con esto mejorar la atención, reducir los costos
del tratamiento, evitar uso de antibióticos innecesarios y finalmente disminuir las
complicaciones.
Con el presente estudio no se pueden realizar sugerencias con validez
estadística por las limitaciones antes comentadas, es necesario protocolizar la
atención a este tipo de patología y realizar un estudio de mayor dimensión y con
mejores herramientas estadísticas.
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