APENDICITIS AGUDA

República Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental

“Francisco de Miranda”Pediatría – Cirugía Pediátrica

IPG: Katherine Gonzalez

GENERALIDADES

El apéndice aparece por primera vez hacia la 8va semana de gestación, formando una evaginación del ciego.

Estructura tubular muscular con forma de gusano que está unida al ciego en la zona en la que convergen las 3 tenias del colon. Longitud media de 7-8 cms aunque puede oscilar entre los 2 y los 20 cm. 

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco.

Anatomía

La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en:

posición retrocecal (65.3%) pélvica (31%) Subcecal (2.3%) Preileal (0.4%) postilial (1%)

Las variantes posicionales del ciego son producto de una alteración en la rotación del ciego durante la etapa embrionaria.

GENERALIDADES

GENERALIDADESIrrigación

Vena apendicular

Vena ileocólica

Vena mesentérica superior

AMS

R.IC

A.A

Arteria apendicular

rama de Art. Ileocólica

rama de Art. mesentérica superior

VA

V.IC

VMSDrenaje Venoso

 Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar

ileocólica

Drenaje Linfatico

Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico

superior.

GENERALIDADESEl apéndice está constituido por cuatro túnicas:

a) La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior.

b) La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.

c) La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

GENERALIDADESFunciones del apéndice:

participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA)

Albergar bacterias, todas aquellas importantes bacterias que componen la flora intestinal y que cumplen funciones fundamentales en el cuerpo

APENDICITIS AGUDAInflamación aguda del apéndice cecal generalmente provocada por la obstrucción de la luz. Es un proceso evolutivo, secuencial.

EPIDEMIOLOGIA La frecuencia máxima de la apendicitis aguda es en el segundo y el tercer decenios

de edad; es relativamente rara en los extremos de edad.

Se desarrolla en el 10% de la población occidental, con una incidencia entre los 10 y 20 años.

Relación hombre-mujer es 1:1 antes de la pubertad y aumenta a 2:1 entre los 15 y 25 años

La incidencia máxima ocurre entre los 15 y 30 años. Esto se debe a que en la adolescencia y la juventud, el apéndice es rico en folículos linfáticos

0.2% mortalidad y 20% morbilidad

ESTADIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

a. Apendicitis Catarral o congestiva: Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. (Hiperemia)

b. Flemonosa o supurativa: ulceración o destrucción de la mucosa con invación por enterobacterias, con colección de exudado fibroso mucopurulento en la luz. (aerobicos positivos)

c. Gangrenosa o necrótica: Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, con áreas de necrosis con micro´perforaciones. Predominio Anaerobios

d. Apendicitis perforada(48h): Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico (que es el menos irrigado) y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice

ANATOMIA PATOLÓGICAobstrucción luminal (Fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpo extraño ingerido, parásitos y tumores). Aumento depresiones intraluminales por la proliferación bacteriana y la secreción continua de moco. congestión y edema de los linfáticos y de las venas alteración de la perfusión arterial isquemia de la pared apendicular, invasión bacteriana con infiltrado inflamatorio de todas las capas de la pared apendicular y necrosis. perforación apendicular.

En 80% crece E. Coli, 70% Bacteroides Fragilis (gram-), 40% Pseudomona spp

Según el sitio del apéndice o formas anatómicas:

a) Apendicitis pelviana: Se diagnostica casi siempre por el tacto rectal o vaginal, que pone de manifiesto el dolor exquisito en el fondo de saco de Douglas; existe con frecuencia tenesmo vesical, disuria, evacuaciones diarreicas, tenesmo anorrectal, etc. La palpación abdominal NO encuentra dolor en fosa iliaca derecha, sino suprapúbico.

b) Apendicitis retrocecal: Produce dolor posterior que a veces se interpreta como un cólico nefrítico, en ella el dolor y la defensa muscular se encuentran por encima de la cresta ilíaca y hay que buscarlo con el enfermo acostado en decúbito lateral izquierdo.

c) Apendicitis subhepática: El dolor y la contractura se trasladan al hipocondrio derecho y la afección puede simular un cólico hepático, una colecistitis supurada, un absceso subfrénico o hepático.

d) Apendicitis mesocelíaca: El dolor es periumbilical y puede simular diversas afecciones: un ulcus perforado, pancreatitis aguda, etc.

FORMAS CLINICAS

CUADRO CLINICO

1)Do

lor

abdo

minal

2)Nauseas, Vómitos

3)Fiebre

Triada de

Murphy

Síntomas:

Dolor: moderadamente intenso, habitualmente meso-epigastrio (por distensión del apéndice) al comienzo que se traslada posteriormente a fosa iliaca derecha (4-6 Hrs, por irritación de la pared peritoneo parietal), pudiendo variar según localización topográfica del apéndice. Dolor diseminado por irritación peritoneal por la perforación del apéndice.

Nauseas, vomitos Anorexia (95% pacientes antecede al dolor) Febrícula

A.Retrocecal: Dolor en flanco o dorso.A.Pelvico: dolor suprapúbico.A.Retroileal: Dolor testicular.

Signos:

CLINICA

Triada de

Dieulafoy

1)Hi

perse

nsibi

lida

d de l

a piel

2)Contraccion muscular

refleja

o defensa muscular

3)Dolor a la presión en el punto Mc

Burney• Blumberg • Mc Burney • Rovsing • Meltzer-Lapinski positivo• Signo del psoas • Dunphy

Tacto rectal y vaginal: Esta exploración es indispensable en todo paciente que presente dolor en FID y que haga sospechar la presencia de una afección apendicular.

ESCALA DE ALVARADO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma:

Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10.000 a 14.000 leucocitos por mm3 en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares neutrófilos.

Radiografía:

El abdomen puede ser normal o aparecer apendicolito en FID, íleo reflejo o borramiento de la línea del psoas.nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias.

Examen de orina:

El diagnóstico también se establece mediante la demostración ecográfica de un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa.

Ecografía:

Gastroenteritis Adenitis mesentérica Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Neumonía lobar o linfangioma intraabdominal

Dx Diferencial:

Complicaciones: Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo

2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.

Peritonitis localizada Plastrón apendicular Peritonitis generalizada Pileflevitis

Complicaciones postoperatorias:

DX DIFERENCIAL Y COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

1. Apendicetomía2. Dieta absoluta3. Sueroterapia4. Profilaxis antibiótica: Amoxicilina + Acido clavulanico 2gr IV5. Si es alérgica/o a medicamentos b-lactamicos están

indicados aminoglucosidos: tobramicina 100mg IV o gentamicina 80mg IV + Metronidazol 500mg IV. * si inf. Renal: ciprofloxacina 200mg IV + Metronidazol 500mg IV.