CASO 5

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente varón de 63 años que acude por disminución de fuerza en miembros

inferiores y superiores con incapacidad para la deambulación.

ANTECEDENTES PERSONALES:

No RAMCs

HTA desde hace 3 años, en tratamiento con Cozaar ® (Losartán)

Hiperplasia benigna de próstata en seguimiento por urología

Hernia discal L5-S1

No antecedentes quirúrgicos.

No hábitos tóxicos.

TRATAMIENTO ACTUAL: Cozaar®: 50 mg/día

SITUACIÓN BASAL: Independiente para las actividades básicas de la vida

diaria. No deterioro cognitivo.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 63 años que acude por cuadro de una semana de evolución de dolor

lumbar derecho irradiado a glúteo y miembro inferior derecho, que aumenta con los

movimientos y deambulación. Se alivia levemente con reposo y se asocia a

cervicalgia occipital que aumenta al girar y flexionar el cuello. Refiere además

parestesias de predominio en muslo y borde externo del pie. No disminución de

fuerza. Refiere aparición de estos síntomas tras realizar esfuerzo físico (poda de una

viña). No trauma directo. Inicia tratamiento con Nolotil®, Paracetamol y Naproxeno

550mg, con alivio parcial de los síntomas. A las 48 horas presenta náuseas y vómitos

(4-5 episodios al día), mal estar general inespecífico, sin dolor abdominal, ni diarrea

ni fiebre. Se añade al tratamiento omeprazol y primperan® tres veces al día.

Evoluciona con debilidad progresiva de miembros inferiores y superiores, sin

mialgias ni artralgias, escasa tolerancia oral y disminución de la diuresis.

I JORNADAS DE CASOS CLÍNICOS HULP 2011

En las últimas 24 horas presenta pérdida de fuerzas en miembros inferiores con

incapacidad para la bipedestación y deambulación, disminución de fuerza de

miembros superiores de predominio proximal y ausencia de diuresis las últimas 4

horas por lo que acude al Servicio de Urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 109/56; FC: 98lpm; Saturación O2: 94%; Temperatura: 36,3ºC.

Consciente y orientado.

Cabeza y cuello: Conjuntivas y mucosas sin lesiones. No ictericia. Faringe sin

lesiones. Yugulares no ingurgitadas. Pulsos carotideos rítmicos sin soplos.

Auscultación cardiaca: Rítmico y sin soplos. Auscultación pulmonar: Murmullo

vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no megalias, no soplo abdominal, ruidos

hidroaéreos normales, se palpa masa hipogástrica sensible, no peritonismo. Puño

percusión renal dudosa derecha.

Extremidades: No edemas, pulsos presentes normales simétricos, no signos de TVP.

Neurológico: Glasgow 15/15, pares craneanos normales, MMSS: fuerzas 3/5

proximal con sensibilidad conservada, tono muscular normal, reflejos abolidos.

MMII: paraparesia 2/5 en ambos MMII simétrico, tono muscular normal, ROT

abolidos en ambos MMII. Reflejo cutáneo plantar indiferente bilateral. Lassegue

negativo. Bipedestación y deambulación no es posible evaluar. No dismetría.

Romberg no es posible evaluar. No signos meníngeos. Dolor a la palpación de la

musculatura paravertebral cervical sin limitación de los movimientos ni otras lesiones

locales, no dolor a la palpación de las apófisis espinosas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG:I JORNADAS DE CASOS CLÍNICOS HULP 2011