Estrategias  para  mejorar  resultados  y  ahorrar  con  criterio  clínico    

Jordi  Varela  

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Después  de  una  revisión  exhaus=va  de  la  bibliogra?a  "Right  Care”*  y  de  las  recomendaciones  dirigidas  a  evitar  prác=cas  clínicas  de  poco  valor*,  se  ha  elaborado  un  decálogo  de  estrategias  para  reducir  actuaciones  clínicas  que  hoy  son  objeto  de  polémica.  

Estas  10  estrategias  se  inspiran  en  la  inicia=va  "Triple  Aim”  del  Ins$tute  for  Healthcare  Improvement  de  EEUU:    

! Primer  obje=vo:  Mejorar  la  experiencia  del  paciente,  incluyendo  la  calidad  del        proceso  y  la  sa=sfacción  por  el  trato  recibido.  

! Segundo  obje=vo:  Mejorar  la  salud  de  las  personas  y  de  las  poblaciones.    

! Tercer  obje=vo:  Reducir  los  costes  de  la  provisión  de  los  servicios  sanitarios  por    el  sólo  hecho  de  disminuir  prác=cas  clínicas  de  poco  valor.    

*Too  much  medicine  BMJ,  Less  is  more  JAMA  Internal  Medicine,  Choosing  Wisely  ABIM  Founda=on,  Do  no  do  NICE,  Projecte  Essencial  AQuAS  

Decálogo  de  estrategias  para  mejorar  resultados  y  ahorrar  con  criterio  clínico  

1.   Revisar  actuaciones  preven<vas  controver<das  

2.   Ajustar  prác<cas  oncológicas  de  manera  realista  

3.   Reducir  sobreactuaciones  en  neuro-­‐psiquiatría  

4.   Ajustar  ac<vidad  clínica  en  cardiología  y  neumología  

5.   Revisar  actuaciones  en  aparato  locomotor  

6.   Reforzar  criterios  clínicos  en  obstetricia  y  ginecología  

7.   Tratar  a  las  personas  mayores  de  manera  muy  cuidadosa    

8.   Racionalizar  actuaciones  en  todos  los  campos  clínicos  posibles  

9.   Potenciar  la  integración  y  la  reordenación  de  servicios  

10.   Elaborar  criterios  para  los  episodios  de  final  de  vida  

Cada  una  de  las  10  estrategias  se  desarrolla  en  una  lista  específica  de  prác=cas  clínicas  que,  de  acuerdo  con  las  fuentes  "Right  Care",  se  consideran  controver=das.  

Por  este  mo=vo,  se  propone  que  cada  ins=tución  sanitaria  revise  estas  prác=cas  con  el  triple  obje=vo:  aumentar  la  implicación  de  los  pacientes  durante  el  proceso,  mejorar  resultados  clínicos  y  reducir  costes  atribuibles  al  despilfarro.  

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Revisar  actuaciones  preven=vas  controver=das  

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Estrategia  1.  Revisar  actuaciones  preven=vas  controver=das  

a)  Implicar  al  paciente  con  riesgo  cardiovascular  moderado  en  la  decisión  de  tomar  esta=nas    

b)  Evitar  colocar  stents  preven=vos  en  arterias  no  causantes  de  infartos  

c)  Evitar  los  filtros  endoluminales  an=-­‐émbolos  en  vena  cava    

d)  Cáncer  de  mama  (mamogra?a):  conseguir  que  las  mujeres  conozcan  (y  en=endan)  el  riesgo  rela=vo,  riesgo  absoluto  y  riesgo  de  sobrediagnós=co  antes  de  acceder  a  la  prueba    

e)  Cáncer  de  próstata  (PSA):  conseguir  que  los  hombres  conozcan  (y  en=endan)  el  riesgo  rela=vo,  riesgo  absoluto  y  riesgo  de  sobrediagnós=co  antes  de  acceder  a  la  prueba    

f)  Revisar  los  úl=mos  datos  sobre  control  de  heces  versus  colonoscopia  en  los  programas  preven=vos  de  cáncer  de  colon    

g)  Estar  atentos  a  la  periodicidad  del  papanicolau  en  los  programas  preven=vos  de  cáncer  de  cérvix  uterino    

h)  Ser  conscientes  del  coste  QALY  de  la  prác=ca  preven=va  de  TC  en  población  fumadora  en  los  programas  preven=vos  de  cáncer  de  pulmón    

i)  Revisar  ru=nas  preoperatorias  en  un  sen=do  más  ajustado  a  la  realidad  de  cada  persona      

j)  Evitar  pruebas  cardíacas  mo=vadas  por  prác=cas  depor=vas  o  por  la  ansiedad  de  saber  (en  personas  sanas)    

k)  Evitar  chequeos  periódicos  con  fines  preven=vos      

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Ajustar  prác=cas  

oncológicas  de  manera  

realista  

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Estrategia  2.  Ajustar  prác=cas  oncológicas  de  manera  realista  

a)  Elaborar  estadiaje  intentando  implicar  al  paciente  (y  la  familia)  en  el  plan  terapéu=co  individualizado  del  cáncer    

b)  Evitar  sobreactuaciones  en  tratamientos  de  tumores  sólidos  en  estadios  III  y  IV    

c)  Ajustar  indicaciones  y  evitar  sobreactuaciones  en  factores  es=muladores  de  células  blancas    

d)  Estar  atentos  a  los  criterios  clínicos  para  paliar  el  sobrediagnós=co  en  el  cáncer  de  =roides    

e)  Revisar  criterios  para  el  tratamiento  de  la  displasia  de  cérvix  de  cuello  uterino    

f)  Revisar  indicaciones  de  vaciamiento  ganglionar  en  tratamiento  quirúrgico  de  cáncer  de  mama    

g)  Revisar  de  manera  crí=ca  pautas  palia=vas  de  radioterapia  y  quimioterapia    

h)  Revisar  pautas  de  seguimiento  de  pacientes  que  fueron  tratados  de  cáncer  con  fines  cura=vos  (especialmente  mama  y  próstata)    

i)  Revisar  pautas  que  se  deben  seguir  en  los  hallazgos  de  pólipos  en  colonoscopias    

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Reducir    

sobreactuaciones  en    

neuro-­‐psiquiatría  

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3  

Estrategia  3.  Reducir  sobreactuaciones  en  neuro-­‐psiquiatría  

a)  Revisar  indicaciones  de  pruebas  de  imagen  y  pautas  de  tratamiento  en  cefaleas  persistentes    

b)  Evitar  TC  en  trauma=smos  cráneo-­‐encefálicos  leves  (especialmente  en  pediatría)    

c)  Perfilar  más  el  diagnós=co  y  la  medicación  de  la  depresión  y  la  ansiedad  (la  consultoría  psiquiatra  -­‐  médico  de  familia  es  recomendable)    

d)  Perfilar  el  diagnós=co  y  ajustar  más  la  medicación  de  los  trastornos  de  déficit  de  atención  con  hiperac=vidad    

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Ajustar  ac=vidad  clínica    

en  cardiología  y  neumología  

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Estrategia  4.  Ajustar  ac<vidad  clínica  en  cardiología  y  neumología  

a)  Homologar  indicación  e  interpretación  de  niveles  de  troponinas,  sobre  todo  de  las  de  alta  sensibilidad  en  el  dolor  torácico    

b)  Revisar  el  uso  de  fármacos  para  la  hipertensión  pulmonar    

c)  Revisar  el  uso  de  IECA  y  ARA-­‐II  en  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  

d)  Ajustar  el  seguimiento  ecocardiográfico  de  pacientes  con  insuficiencia  cardíaca  a  la  aportación  clínica  real  de  la  prueba    

e)  Ajustar  pautas  de  tratamiento  de  la  hipertensión  leve    

f)  Hacer  una  valoración  de  riesgo  clínico  antes  de  pedir  angio-­‐TC  para  el  diagnós=co  de  embolia  pulmonar    

g)  Ajustar  de  manera  muy  personalizada  las  indicaciones  de  oxigenoterapia  a  domicilio    

h)  Revisar  pautas  de  seguimiento  de  nódulos  pulmonares  por  TC      

i)  Revisar  pautas  de  mucolí=cos,  broncodilatadores  y  an=bió=cos  en  infecciones  respiratorias  y  asma  en  pediatría    

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Revisar  actuaciones    

en  aparato  locomotor  

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Estrategia  5.  Revisar  actuaciones  en  aparato  locomotor  

a)  Atender  a  las  recomendaciones  publicadas  antes  de  indicar  pruebas  de  imagen,  EMG,  infiltraciones,  reposo,  etc,  en  los  casos  de  dolor  lumbar    

b)  Evitar  lavado  interno  de  la  rodilla  en  situaciones  de  osteoartrosis    

c)  Perfilar  mejor  los  criterios  diagnós=cos  y  pautas  de  tratamiento  de  la  osteoporosis    

d)  Ajustar  criterios  para  la  indicación  de  tratamientos  biológicos  en  artri=s  reumatoidea      

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Reforzar  criterios    clínicos  en  obstetricia  y  ginecología  

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Estrategia  6.  Reforzar  criterios  clínicos  en  obstetricia  y  ginecología  

a)  Reforzar  criterios  de  indicaciones  de  la  inducción  del  parto      

b)  Reforzar  criterios  de  episiotomía  en  el  parto  eutócico    

c)  Estar  atentos  a  las  indicaciones  de  cesárea,  sobre  todo  en  embarazos  normales  en  mujeres  que  han  tenido  una  cesárea  previa    

d)  Revisar  los  criterios  de  seguimiento  de  pacientes  con  quistes  de  ovario    

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Tratar  a  las  personas    mayores  de  manera    muy  cuidadosa    

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Estrategia  7.  Tratar  a  las  personas  mayores  de  manera  muy  cuidadosa  

a)  Evitar  recetar  hipnó=cos  y  sedantes  a  las  personas  mayores    

b)  Perfilar  mejor  los  criterios  diagnós=cos  de  demencia    

c)  Evitar  recetar  an=psicó=cos  a  las  personas  con  demencias    

d)  Ajustar  pautas  de  indicación  y  de  re=rada  de  la  sonda  urinaria    

e)  Evitar  tratar  bacteriurias  asintomá=cas  a  las  personas  ancianas    

f)  Evitar  inhibidores  de  la  bomba  de  protones  en  polimedicados  mayores  de  65  años    

g)  Implicar  al  paciente  y  la  familia  en  la  decisión  de  iniciar  diálisis    

h)  Evitar  la  polimedicación  i  u=lizar  técnicas  de  deprescribing

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Racionalizar  actuaciones  en  todos  los  campos  clínicos  posibles    

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Estrategia  8.  Racionalizar  actuaciones  en  todos  los  campos  clínicos  posibles    

a)  Elaborar  programas  de  ahorro  de  sangre  con  pautas  preven=vas  y  ajustes  de  las  indicaciones  de  la  transfusión    

b)  Elaborar  programas  de  op=mización  del  uso  de  an=bió=cos.  Ajustar  la  prescripción  y  evitar  inducir  resistencias    

c)  Evitar  es=muladores  de  eritropoye=na  en  pacientes  con  insuficiencia  renal  crónica    

d)  Implicar  al  paciente  en  la  elección  de  hipoglicemiante  para  diabetes  =po  2    

e)  Evitar  el  uso  de  TC  para  el  diagnós=co  de  apendici=s  especialmente  en  pediatría    

f)  Evitar  pautas  y  ru=nas  de  UCI  que  no  hacen  más  que  aumentar  sobreactuaciones    

g)  Revisar  a  diario  la  con=nuación  de  la  indicación  de  ven=lación  mecánica  y  sedación    

h)  Estar  muy  atentos  a  las  indicaciones  y  re=rada  de  catéteres  centrales  por  vías  periféricas    

i)  Revisar  pautas  y  ru=nas  de  pe=ción  de  laboratorio    

j)  Evitar  sobreactuación  en  la  pe=ción  de  pruebas  de  imagen    

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Potenciar  la  integración    

y  la  reordenación    

de  servicios    

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Estrategia  9.  Potenciar  la  integración  y  la  reordenación  de  servicios    

a)  Potenciar  unidades  de  Geriatría  de  agudos  para  tratar  a  los  pacientes  ingresados  médico-­‐quirúrgicos  en  situación  de  fragilidad  geriátrica    

b)  Potenciar  los  programas  de  transferencia  de  pacientes  complejos  desde  el  hospital  a  la  comunidad    

c)  Generar  unidades  funcionales  mul=disciplinares  de  insuficiencia  cardíaca  con  integración  de  servicios  sociales,  atención  primaria  y  especialistas,  y  con  el  apoyo  de  ges=ón  de  casos    

d)  Potenciar  la  coordinación  transversal  de  servicios  de  salud  mental  en  la  ges=ón  de  casos  complejos      

e)  Generar  equipos  mul=disciplinares  de  atención  comunitaria  y  apoyo  de  especialista  en  pacientes  con  EPOC    

f)  Potenciar  la  consultoría  especializada  de  apoyo  a  los  médicos  de  familia  con  guías  de  prác=ca  clínica  y  rutas  específicas  en  todas  las  especialidades    

g)  Potenciar  equipos  mul=disciplinares  específicos  de  atención  primaria  con  funciones  específicas  de  enfermería  para  diabé=cos  =po  2    

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Elaborar  criterios    para  los  episodios  de    final  de  vida    

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Estrategia  10.  Elaborar  criterios  para  los  episodios  de  final  de  vida    

a)  Estar  muy  atentos  a  los  criterios  de  actuaciones  clínicas  diversas  en  pacientes  con  demencias  avanzadas    

b)  Evitar  prác=cas  preven=vas  cuando  las  expecta=vas  de  vida  son  menores  de  10  años    

c)  Ser  muy  crí=cos  con  los  criterios  de  ingreso  en  UCI  de  pacientes  con  descompensaciones  agudas  de  patologías  crónicas  avanzadas    

d)  Estar  muy  atentos  a  las  indicaciones  de  implantación  de  desfibriladores  en  personas  con  escasa  expecta=va  de  vida    

e)  Potenciar  la  introducción  de  prác=cas  palia=vas  en  el  momento  evolu=vo  que  clínicamente  sea  recomendable,  y  no  esperar  sólo  al  episodio  final    

f)  Evitar  a  toda  costa  las  actuaciones  clínicas  desproporcionadas  en  los  episodios  de  final  de  vida    

10  estrategias  72  recomendaciones  No  duden  en  incorporar  este  decálogo  al  debate  profesional  y  direc=vo  de  sus  organizaciones  y  verán  como,  poco  a  poco,  su  trabajo  clínico  irá  respondiendo  mejor  a  las  necesidades  reales  de  las  personas  que  con?an  en  ustedes  y,  como  resultado  de  ello,  estén  seguros  de  que  sus  organizaciones  mejorarán  en  eficiencia  y  efec=vidad