Distocias por exceso de volumen fetal

Distocias

Término derivado del griego (dystokia, dys, mal, y tókos, parto) que significa parto laborioso, difícil y doloroso. Son alteraciones o disturbios que se presentan en:

La contractilidad uterina; El canal pelvigenital (óseo y de las partes blandas); El feto y sus anexos.

Clasificación

Distocia por exceso de volumen generalizado

a) Macrosomía.

b) Edema generalizado:Hidrops fetalis

Distocia por exceso de volumen parcial

a) Exceso de volumen de la cabeza.

b) Exceso de volumen del tórax.

c) Exceso de volumen del abdomen.

d) Exceso de volumen del polo pelviano.

Distocias por otras anomalías congénitas

a) Anencéfalos.

b) Dicéfalos.

c) Cefalópagos.

d) Isquiópagos.

e) Condrodistrofia fetal.

Exceso de volumen fetal generalizado

Macrosomía fetal

PAN > 4000 g. Mayor frecuencia de desproporción cefalopélvica, distocia de

hombros, retención de cabeza última y atonía uterina. Etiología: DM y obesidad materna. Embarazo cronológicamente

prolongado.

Macrosomía fetal

Clínica y diagnóstico:

-Mayor AU.

-Edema suprapúbico.

-Encajamiento retardado.

-Palpación: para descartar otras causas de aumento de volumen uterino.

-Ecosonograma: diámetros biparietal, craneal y abdominal y relación entre los segmentos.

Macrosomía fetal

Evolución:-Presentación cefálica: distocia del parto de hombros.-Presentación pelviana: parto más desfavorable (elevación de los brazos).

Pronóstico fetal:-Muerte por asfixia progresiva por la prolongación del trabajo. Hemorragia meníngea.-Lesiones traumáticas por las maniobras de extracción, fractura de húmero y clavícula, parálisis de plexo braquial…

Macrosomía fetal

Pronóstico materno:

-Rotura uterina, desgarros, hemorragias del alumbramiento e infección.

Mayor mortalidad materna y perinatal.

Macrosomía fetal

Conducta: Multípara con antecedentes de fetos grandes: investigar DM.

Restricción de la dieta. Insulina. Cesárea. Presentación pélvica y feto vivo > cesárea. Presentación cefálica:

a) Encajada y la cabeza no rota > fórceps + expresión abdominal + rotación externa de la cabeza.

*Descender el hombro anterior.

*Descender el hombro posterior (maniobra de Jacquemier) + perineotomía.

b) Distocia de hombros con feto muerto y expulsada sólo la cabeza: decapitación o cleidotomía.

Hidrops fetalis

Eritroblastosis fetal.

a) Hipoproteinemia > presión oncótica.

b) Lesión endotelial > extravasación de líquido.

c) ICC (anemia > anoxia). Prematuros. Parto espontáneo por la blandura de los tejidos. Fetos vivos: valorar momento y vía de extracción. Fetos muertos: cesárea programada.

Exceso de volumen fetal parcial

Cabeza

Hidrocefalia

Acumulación de LCR (500-1200 mL) en los ventrículos del cerebro.

Causa: estenosis congénita del acueducto de Silvio o tu de fosa posterior (Sx de Dandy-Walker).

1/2000 fetos. 12% de las malformaciones congénitas. Malformación de Arnold-Chiari tipo II: con espina bífida. CC de hasta 80 cm. Ocasiona desproporción cefalopélvica.

Hidrocefalia

Diagnóstico: Inadvertida durante el embarazo. Palpación. Desproporción

pelvicocefálico. Durante el parto: distinguir de

bolsa de las aguas, feto muerto y macerado.

Presentación pelviana (frecuente) > fontanelas laterales evidentes.

Ecografía: razón ventrículo/hemisferio>p95 para edad gestacional.

Radiografía.

Hidrocefalia

Pronóstico materno: Rotura uterina. Infección amniótica. Trauma operatorio. Hemorragias secundarias. Más grave si la presentación es cefálica.

Pronóstico fetal:Depende de su asociación con otras malformaciones congénitas. Si no está asociado a otras y se resuelve quirúrgicamente (derivación ventriculoperitoneal), mejor pronóstico.

Hidrocefalia Feto viable > cesárea y tratamiento quirúrgico (DVP). Feto no viable > derivación ventriculoamniótica. Feto muerto:

-Presentación cefálica > craneotomía con perforador de Blot o bisturí.

-Presentación de nalgas:

a) Craneotomía, a través de la nuca, detrás de oreja anterior o por el suelo de la boca.

b)Decapitación por sección del cuello una vez expulsados los hombros > LCR a través del canal medular.

c) Procedimiento de van Huevel-Tarnier, simple y sin peligros. Medidas contra las consecuencias de la sobredistensión

(hemorragias de alumbramiento y shock posparto).

Anencefalia Causa distocia porque el tronco tiende a penetrar junto con la

cabeza, por la casi ausencia del cuello. 0,2-3/1000 NV. Formas:

*Excencéfalos: cerebro incompleto y ectópico.

*Acranios: ausencia de bóveda craneana con una masa angiomatosa con restos de tejido nervioso.

*Anencéfalo: ningún tejido reemplaza la masa cerebral ausente.

Anencefalia Diagnóstico durante el embarazo para la preparación psicológica

e inducción del parto. Polihidramnios en 30%. Puede causar embarazo cronológicamente prolongado. Diagnóstico por palpación, ecografía o radiología.

Meningoencefalocele

• Hernia de las meninges y encéfalo a través de una solución de continuidad en su continente.

• Puede causar presentaciones anómalas.• Diagnóstico por ecografía: microcefalia con imagen quística

solidaria con la cabeza.

Exceso de volumen del cuello

Causas:

*Bocio congénito.

*Higroma quístico: tu verdaderos vs estenosis del sistema linfático. Dan lugar a presentaciones primitivas

de cara y de frente por deflexión de la cabeza.

Conducta:

-Si es pequeño, extraer el producto con un poco de tracción.

-Si es grande, punzarlo.

-Si es sólido, extirpación previa.

-Producto muerto: fetotomía.

Exceso de volumen del tórax

Causas:

*Hidrotórax.

*Neumotórax.

*Linfangioma cavernoso masivo de la axila.

Conducta:

-Suelen presentar distocia de hombros, la cual se resuelve por medio de maniobras (Rojas o de Pajot).

-Productos muertos: cleidotomía.

Exceso de volumen del abdomen

Causas:

*Ascitis congénita.

*Retención urinaria.

*Riñones poliquísticos.

*Tu de riñón, hígado o bazo.

*Peritonitis meconial.

Generalmente el diagnóstico se hace durante el trabajo de parto.

Conducta:

-Punción del abdomen/vejiga fetal.

-Evisceración en casos extremos.

Exceso de volumen del polo pélvico

Causa: teratoma congénito del sacro, que puede llegar a medir 15-20 cm.

El parto suele ser prematuro y espontáneo.

Conducta: Presentación cefálica: tracción firme es

suficiente. Presentación pélvica: da más dificultad.

A veces requiere que el tu sea previamente extirpado para poder extraer el producto.

Es preferible la cesárea.

Distocias por otras anomalías congénitas

Actúan aumentando la periferia o volumen fetal, ocasionando distocias.

Conducta: Monstruos dobles: rara

vez llegan al término por lo que son de pequeño tamaño.

Más fácil su extracción por la unión laxa entre ambos y si están macerados.

Cesárea: pigopágos y xifopágos.

Bibliografía

Schwacz – Sala – Duverges. Obstetricia. Editorial El Ateneo. 6° edición. 2011.

Revista Médica de Costa Rica XL (440) 7-26; 1973. Raúl Leonardo Portilla Rueda. Distocia de presentación.

Universidad Veracruzana, Facultad de Medicina. 1988. Obstetricia de Williams. 22° edición. Editorial Mc Graw Hill.

2006.