El cardiólogo como elemento de

soporte para establecer puentes con

Atención Primaria

Juan Roberto Peraira Moral

Barcelona, 17 de Noviembre de 2012Instituto de CardiologíaInstituto de Cardiología UNIDAD DE

INSUFICIENCIA CARDIACAUNIDAD DE

INSUFICIENCIA CARDIACA

V Curso de Formación del Programa ITERA

“Cómo iniciar y desarrollar una Unidad de Insuficiencia Cardiaca multidisciplinaria: fin de etapa y futuros retos”

Mesa 1: “Hospital y Atención Primaria: diluyendo las fronteras”

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

IC y shock IC con arritmias y complicaciones o comorbilidades

Altas atendidas en los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud Año 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008

Altas hospitalarias SNS 2006-2010

61044

31887

0

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40000

50000

60000

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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

IC y shock IC con arritmias y complicaciones o comorbilidades

Altas atendidas en los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud Año 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008

Altas hospitalarias SNS 2006-2010

44221

6316864768

61044

48958

31887

0

10000

20000

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40000

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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

IC y shock IC con arritmias y complicaciones o comorbilidades

-Altas atendidas en los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud Año 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008 -Instituto de Información Sanitaria. La hospitalización en el Sistema Nacional de Salud CMBD – Registro de altas. Informe resumen 2010 [Publicación en Internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012

Altas hospitalarias SNS 2006-2010

92.391

113.796

21.405 (23%)

McMurray JJV. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

McMurray JJV. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

¿Existe programa de manejo conjunto con Atención Primaria?

45%

55%

Sí No

73 UIC

233 hospitales

Barcelona, Septiembre de 2010

Hospitalización

Urgencias

Atención Primaria

Consultas Externas

Unidad de Insuficiencia

Cardiaca

Hospitalización

Urgencias

Atención Primaria

Consultas Externas

Unidad de Insuficiencia

Cardiaca

• Reunión organizada institucionalmente• Representantes del Hospital

-Gerencia, Dirección Médica y de Enfermería, Dirección de Continuidad de Cuidados

-Médico coordinador de la UIC

• Representantes de AP

Gerencia, Dirección de Enfermería, Directores de Centros de AP

• Contacto telefónico médico UIC-médico AP

• Contacto personal médico UIC-médico AP

Contacto inicial Unidad de IC-Atención Primaria

Unidad de Insuficiencia Cardiaca.

Una oportunidad para la continuidad

asistencial

Juan Roberto Peraira Moral

Madrid, 6 de Julio de 2011 Instituto de Cardiología

• Pacientes con IC inequívoca, sin límite de edad, en clase NYHA II-IV, con ≥ 1 ingreso por IC. Deben ser fieles a un protocolo, identificar (ellos o sus cuidadores) síntomas básicos y comunicarlos por teléfono.

• FEVI < 45% por ecocardiograma. Puede considerarse la inclusión puntual de pacientes con FEVI > 45%, que cumplan el punto anterior.

Criterios de inclusión y de exclusión

• IC debida a cardiopatía potencialmente reversible con cirugía cardiaca programada a corto plazo (valvulopatía con indicación quirúrgica, disfunción ventricular isquémica pendiente de revascularización).

• Enfermedad extracardiaca terminal (expectativa de vida < 6 meses).• IC secundaria a enfermedad extracardiaca.• Pacientes que residen habitualmente en otra área sanitaria.• Pacientes en los que se prevé incapacidad para seguir un protocolo (movilidad reducida,

deterioro cognitivo severo (Pfeiffer > 8 errores) sin cuidador, falta de motivación para el seguimiento por parte de paciente/familiar/cuidador, analfabetismo/mínima escolarización sin cuidador, edad >75 años o Barthel < 90 sin cuidador, alta dependencia (Barthel <15) en situación estable o dependencia moderada sin cuidador).

• Formación en IC (médicos, enfermería)

• Sesiones clínicas conjuntas periódicas

• Acceso telefónico y online

• Elaboración de protocolos comunes de atención y derivación

Propuesta de coordinación asistencial Unidad de Insuficiencia Cardiaca – Atención Primaria

• Curso básico (3 horas)

-Definición, Epidemiología, Fisiopatología, Diagnóstico y Pronóstico

-Tratamiento farmacológico y no farmacológico

-Tratamiento quirúrgico y con dispositivos

-Insuficiencia Cardiaca Aguda

-Comorbilidades

-Modelos organizativos

-Telemedicina

• Talleres prácticos (1-2 horas)

-Dieta en IC

-Titulación de fármacos en IC

-Educación individual y grupal para pacientes, familiares y cuidadores

-Seguimiento telefónico del paciente con IC

Formación en Insuficiencia Cardiaca“Manejo de la Insuficiencia Cardiaca para Médicos y Enfermeras en Atención Primaria”

• Planificación del alta y seguimiento posterior (alta hospitalaria UIC)

• Control clínico y analítico

-Reingresos frecuentes por IC (> 3/año)

->3 visitas trimestrales a Urgencias por descompensación de IC

-Clase NYHA III-IV sin tratamiento óptimo

• Actuación ante descompensación leve ( Hospital de Día de la UIC)

• Actuación ante anemia con datos de ferropenia ( Hospital de Día de la UIC)

• Régimen flexible de diuréticos

• Introducción / titulación de fármacos

• Educación a pacientes, familiares y cuidadores

Elaboración de protocolos comunes de atención y derivación

UIC

Coordinación Unidad de IC-Atención Primaria

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN Y DERIVACIÓN

COMUNICACIÓN

EVALUACIÓN DE RESULTADOSINVESTIGACIÓN

FORMACIÓN CONTINUADA

INFORMACIÓN CLÍNICA

COMPARTIDA

Médicos y enfermeras de UIC

Médicos y enfermeras de UIC

Médicos y enfermeras de AP

(% toma de fármacos con efecto pronóstico, calidad de vida, visitas a Urgencias, ingresos hospitalarios, ….)

UIC: hacia un mejor manejo del paciente

Sesión de presentación

de la UIC en AP

Curso de Formación en IC

para Enfermería en AP

Sesión en AP

Sesión en AP

Sesión en AP

Reunión protocolos UIC-AP

Reunión protocolos UIC-AP

Reunión protocolos UIC-AP

Sesión en AP

Sesión en AP

Sesión en AP

Curso de Formación en IC

para Enfermería en AP

Curso de Formación en IC

para Enfermería en AP

Reunión protocolos UIC-AP

Reunión protocolos UIC-APReunión protocolos UIC-AP

Reunión protocolos UIC-AP

Reunión protocolos UIC-AP

CursoCS Valle Inclán

Curso CS Puerta del Ángel

Curso CS Las Águilas

Calendario 2012Curso CS Caramuel

Curso CS Guzmán el Bueno

Curso CS Collado Villalba Estación

Taller fármacos 1CS Guzmán el Bueno

Taller fármacos 2CS Guzmán el Bueno

Taller dietaCS Guzmán el Bueno

Taller seguimiento telefónicoCS Guzmán el BuenoTaller educación

CS Guzmán el Bueno

Taller fármacos 1CS Caramuel

Taller fármacos 2CS Caramuel

Taller dietaCS Caramuel Taller educación

CS Caramuel

Taller seguimientotelefónicoCS Caramuel

Taller fármacos 2CS Collado Villalba Estación

Taller fármacos 1CS Collado Villalba Estación

CursoCS Vicente Muzas

Taller dietaCS Collado Villalba Estación

Taller seguimiento telefónicoCS Collado Villalba Estación

Taller educaciónCS Collado Villalba Estación

Taller fármacos 2CS V Inclán

Taller fármacos 1CS V Inclán

Taller dietaCS V Inclán

Taller educaciónCS Valle Inclán

Taller seguimientotelefónicoCS Valle Inclán

Taller fármacos 1CS Vicente Muzas

Taller fármacos 2CS Vicente Muzas

Taller dietaCS Vicente Muzas

CursoCS Alcalde Bartolomé Glez

Taller fármacos 1CS AlcaldeBartoloméGonzález

Taller fármacos 2CS AlcaldeBartoloméGonzález

Taller seguimiento Telefónico CS Alcalde Bartolomé González

Taller educaciónCS Alcalde Bartolomé González

Taller dietaCS Alcalde Bartolomé González

Taller educaciónCS Vicente Muzas

Taller seguimientotelefónicoCS Vicente Muzas

Taller fármacos 1CS Puerta del Ángel

Taller fármacos 2CS Puerta del Ángel

Taller dietaCS Puerta del Ángel

Taller educaciónCS Puerta del Ángel

Taller seguimiento Telefónico CS Puerta del Ángel

Taller fármacos 1CS Las ÁguilasTaller fármacos 2

CS Las Águilas

Taller dietaCS Las Águilas

Taller educaciónCS Las Águilas

Taller seguimiento Telefónico CS Las Águilas

Valoración de la formación en IC

¿Recomendaría que esta actividad formativase realizase en otros Centros de Salud?

Grande García ME et al. Diseño, puesta en marcha y valoración de un programa de formación en insuficiencia cardiaca para Atención Primaria. SEC 2012

Pacientes atendidos en la UIC: procedencia

24

28

2

Ingreso ICM Consulta ICM Atención Primaria Otro Hospital

~20 %

Posibles proyectos futuros• Programas de educación grupal Programa de Paciente Experto

• Programas de seguimiento telefónico

FORMACIÓN

ASISTENCIA

INVESTIGACIÓN

INSUFICIENCIA CARDIACA:

DESDEATENCIÓN

PRIMARIA ACUIDADOS

PALIATIVOS

21 de Noviembre de 2012

Aula MagnaInstituto de Cardiología

de Madrid

Plaza Ramón y Cajal, S/N

COORDINADOR: Juan Roberto Peraira,

Cardiólogo. Instituto de Cardiología. Madrid

-Mª Ángeles Moreno. Médico de Atención Primaria.

Centro de Salud Lucero. Madrid

-Dra. Elvira Polo. Médico de Atención Primaria. Centro

de Salud Las Águilas. Madrid

-Sra. Esther Amez. Enfermera. Centro de Salud Lucero.

Madrid

-Dr. José María Verdú. Médico de Atención Primaria.

CAP Sant Martí. Barcelona

-Sra. Marta Marichal. Enfermera. Servei d´Atenció

Primària Girona Sud. Girona

-Dra. Matilde Rodríguez. Coordinadora de la Unidad

de Hospitalización a Domicilio. Hospital Universitario

Clínico San Carlos. Madrid

-Dr: Manuel De los Reyes. Cardiólogo. Instituto de

Cardiología. Madrid

-Dr. Juan Roberto Peraira. Cardiólogo. Instituto de

Cardiología. Madrid

-Dr. Lucas Izarduy. Cardiólogo. Instituto de Cardiología.

Madrid

-Sra. María Emma Grande. Enfermera. Instituto de

Cardiología. Madrid

-Dr. Juan Delgado. Cardiólogo. Hospital Universitario

12 de Octubre. Madrid

-Dr. Iván Núñez. Cardiólogo. Hospital Universitario

Clínico San Carlos. Madrid

-Dr. Javier Segovia. Cardiólogo. Hospital Universitario

Puerta de Hierro de Majadahonda. Madrid

-Sr. José Antonio Espín. Enfermero. Hospital Universitario

Clínico San Carlos. Madrid

-Sra. Espino Sánchez Veneros. Enfermera. Unidad de

Hospitalización a Domicilio. Hospital Universitario Clínico

San Carlos. Madrid

-Dr. Fernando Vicente. Médico de Atención Primaria.

Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. Centro de

Salud Espronceda. Madrid

-Sra. Gema García. Enfermera. Equipo de Soporte de

Atención Domiciliaria. Centro de Salud Espronceda.

Madrid

Instituto de CardiologíaInstituto de Cardiología UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las

Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid con 1.2 créditos

Medicina Interna

Cardiología

Laboratorio

TrabajoSocial

Unidadde

Insuficiencia Cardiaca

Rehabilitación Cardiaca

Atención Primaria

Hospitalización Domiciliaria

Cuidados Paliativos

Muchas gracias por vuestra atención

robertoperaira2010@hotmail.com