Upload
residentesfus
View
149
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Embarazo y desordenes NeurológicosImplicaciones Anestésicas
Carlos Arturo Sánchez Montoya
Contexto Clínico
• La condición neurológica puede empeorar con el embarazo?
• La condición neurológica puede complicar el embarazo?– Paciente– Feto
• Que implicaciones podrían tener en el manejo anestésico?
Enfoque
• Fisiopatología de la enfermedad
• Tratamiento
• Manejo obstétrico
• Implicaciones anestésicas
Esclerosis Múltiple
• > mujeres, países nórdicos– Factores genéticos, ambientales
• Patrones de presentación– Recaída remisión– Progresiva crónica
• Clínica variable• Factores desencadenantes– Estrés, infección, fiebre, etc
Fisiopatología
• Inflamación y perdida de mielina– Locus HLA– Factores ambientales
• Presentación clínica– Debilidad motora,
alteración de la visión, ataxia, alteración vesical y labilidad emocional
Tratamiento
• Terapia inmunosupresora– Interferon-beta• > perdida, bajo peso al nacer (1er trimestre)
– Inmunoglobulina• No aumenta riesgos en el embarazo
– Corticoides• Intolerancia a la glucosa• Supresión adrenal neonatal
Embarazo y EM
• Feto – Riesgo de aspiración de meconio• Hipoxia?
– Pequeños para la edad gestacional• Madre– > recaídas postparto– > riesgo de inducción del trabajo de parto– > riesgo de cirugía
Anestesia y EM
• Valoración pre anestésica– Recaídas, compromiso respiratorio
• Anestesia– General (segura) vs regional
• Epidural/espinal no asociada a recaídas• Bupivacaina < 0.25%• + opioides
– Cesárea• Controvertida/ampliamente utilizada en este grupo de
pacientes
Cefalea y Embarazo
• Síntoma neurológico mas frecuente– Cefalea tensional– Migraña– Preeclampsia– Irritación meníngea– Tumor cerebral– Hipertensión intracraneal idiopática
Cefalea tensional
• Mas común durante el embarazo• Relacionado con el estrés– Progresivo– Largos periodos– Toda la cabeza– Depresión
Tratamiento
• Primera línea – Acetaminofén
• Cafeína – < 200 mg/d
• Alcaloides Ergot– Contraindicados (aumentan tono uterino)
• AINES– Limitarse en el 3er trimestre
• Opioides y ATC– seguros
Obstetricia/Anestesia
• Ninguna interacción
• Asociado a > riesgo de desprendimiento de placenta
Migraña
• Presentación clínica – Unilateral– Alteración visual– Alteración neurológica
• Regresión durante el embarazo– Recaída 50% primer mes
postparto
Tratamiento • Alcaloides Ergot
– Contraindicados• Cafeína
– < 200 mg/día• Acetaminofen• AINES
– No 3er trimestre• Propanolol
– Profilactico• Sumatriptal
– controversial
Obstetricia/Anestesia
• Migraña– > riesgo de preeclapsia e hipertensión gestacional
OR: 2.85– Abrupcio de placenta riesgo > 2 veces
• Terbutalina– Isquemia cerebral
• No consideraciones con anestesia
Lesión Medular
• Discapacidad residual– Localización de la lesión
• S2 alteración vesical, intestinal – Dolor durante el trabajo de parto
• T10 no experimentan dolor• T6 compromiso respiratorio
– Riesgo de hiperreflexia autonómica
• Shock espinal– Anormalidad sensitivomotora y autonómica
• Parapléjicos taquicardia compensatoria• Cuadripléjicos bradicardia
Manejo Obstétrico
• Alteración pulmonar• Fenómenos tromboembolicos• Infección del tracto urinario• Hipotensión ortostatica• Hiperreflexia autonómica– Alteración utero-placentaria– Trabajo de parto
• Lesión alta > riesgo de cesárea
Lesión Espinal/Anestesia
• Riesgo de hiperreflexia autonómica– T6– HTA cíclica– Anestesia regional• Método de prevención • Bupivacaina
– Sulfato de Mg– Nitroprusiato – Beta bloqueo
Consideraciones
• Técnica regional difícil• Valorar nivel?• Uso de línea arterial?• Reconocer un bloqueo cardiaco• Epidural vs espinal• General:– Evitar succinilcolina– Uso de RMND
Miastenia Gravis
• Desorden autoinmune• Ac contra receptor Ach post sináptico
I. Miastenia OcularII. Generalizada leveIII. Generalizada moderadaIV. Generalizada severaV. Requerimiento de intubación
• Dos presentaciones– Crisis colinérgica– Crisis miastenica
Manejo Medico
• Timectomia– 46% resolución– 50% manejo medico
• Anticolinesterasa– Fisostigmina– Neostigmina y piridostigmina
• Plasmaferesis • Corticoides
Medicamentos
• Crisis– Relajantes neuromusculares– Quinidina– Aminoglucosidos– Propanolol– Agentes tocolíticos (sulf Mg y terbutalina)
Manejo Obstétrico
• 21% mejora• 41% emperora• 30% no cambia– Mayor recaída
• Primer trimestre• Postparto
– > riesgo de perdida fetal• Compromiso respiratorio/labor• Alteración fetal 16%
MG y Anestesia
• Valorar compromiso respiratorio– Alteración asociada a opioides
• Técnica neuroaxial elección analgésica• Técnica neuroaxial elección cesárea– BiPAP – compromiso respiratorio
• General– Propofol, ketamina, tiopental– Relajantes? Vs reversión
Epilepsia
• Focal vs generalizada
• Múltiples medicamentos
• Terapia switch
Embarazo y epilepsia
• Optimización del manejo 6 meses antes de la concepción – Teratogénesis/control
• Riesgo mayor– Retención de Na, hiperventilación, deprivación de sueño,
cambio en [ ] plasmáticas• Crisis convulsiva– Hipoxia y acidosis fetal
• > riesgo de preeclapsia, bajo peso al nacer – cesárea – apgar < 7
• Alteración coagulación vs vit K
Epilepsia y Anestesia
• No retiro de medicamentos– Oral – IV
• Crisis– Control de la vía aérea– Benzodiacepina, propofol, tiopental– No relación con el tipo de anestesia• Sevoflurano• meperidina
Miotonia
• Desordenes neuromusculares – Cromosoma 19– Distrofia Miotonia 1– Distrofia Miotonia 2• Debilidad muscular, alteración cardiaca, cataratas,
resistencia a la insulina
• Distrofia miotonica congenita, miotonia congenita, enfermedad del núcleo central.
Manejo Obstétrico
• Comportamiento en el embarazo?– Valoración pulmonar– Electrocardiografica
• > riesgo de placenta previa, polihidramnios, parto pretermino
• Sulfato de Mg compromiso respiratorio• Riesgo de hemorragia postparto• > riesgo de Cesárea por trabajo de parto
prolongado
Anestesia
• Depresión respiratoria– Opioides y anestesia general– Se prefiere anestesia neuroaxial• Cesarea o trabajo de parto• No mejora las contracciones
– Disfagia, alteraciones cardiacas– Evitar hipotermia
• Anestesia general– Titular relajantes, evitar succinilcolina
Distrofia Muscular
• Distrifia muscular de Duchenne y Becker
• Distrofia fascioescapulohumeral– AD– Taquicardia y arritmias
• Distrofia del anillo óseo– Cardiomiopatías y alteración en la
conducción
Anestesia
• Asociación de alteración cardiaca alta• Compromiso respiratorio– Presión positiva no invasiva
• Se prefiere anestesia neuroaxial– Parto y cesárea– Escoliosis vs alteración en la vía aérea
• Hipertermia maligna?– Evitar inhalados
• Evitar succinilcolina - RMND
Síndromes Neurocutaneos
• Desordenes congénitos• Facomatosos– Esclerosis Tuberosa– Neurofibromatosis• Tipo 1• Tipo 2• Schwannomatosis familiar
Neurofibromatosis
• Proliferación de elementos de la cresta neural
• Lesiones hiperpigmentadas
• Tumores cutáneos/SNC
• Riesgo de feocromocitoma
Manejo Obstétrico
• Aumento el crecimiento de las masas• > riesgo de preeclampsia, parto pretermino,
parto instrumentado/ cesárea, aborto espontaneo, restricción del crecimiento intrauterino
• Masas intracraneales– Aumento de la PIC– Valsalva
Manejo Anestésico
• Valorar vía aérea• Valorar columna– Abordaje neuroaxial– Escoliosis– Valorar tumores medulares y
intracraneales?• Relajantes– Estudios contradictorios para
succinilcolina y RMND
Esclerosis Tuberosa
• Adenoma sebaceum, epilepsia y RM– Tumores Hamartomatosos
• Corazón• Riñón• Higado• Pulmones
• Manejo obstétrico– Arritmias, falla cardiaca, aumento de PIC, lesión renal
• Manejo anestésico– Regional vs imagen– Valoración vía aérea
Guillain-Barré
• Enfermedad desmielinizante inflamatoria– Enf viral / vacunación
• Debilidad muscular ascendente• Embarazo– Menor riesgo – > riesgo primeros meses
postparto– > riesgo de parto instrumentado– Disfunción autonómica
Manejo anestésico
• Se ha descrito anestesia neuroaxial• No hay consenso en su uso– Estudio lo implico como desencadenante sin
asociación• Anestesia general– Evitar succinilcolina– Titular RMND– Valorar compromiso respiratorio
Bibliografía