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IntroducciónLos Coxsackievirus o Coxsackie

virus pertenecen a la familiaPicornaviridae, del géneroenterovirus, denominados así por-que se multiplican en el intestinodespués que han sido ingeridos conagua o alimentos contaminados. Ladenominación de Coxsackie, sedebe al nombre de la ciudad delestado de Nueva York, donde fue-ron aislados por primera vez en 1948durante una epidemia de polio. Lafamilia Picornaviridae, incluye tam-bién a los virus ECHO (EntericCytopathic Human Orphan Virus ),los virus de la poliomielitis y de lahepatitis A, cuyo ambiente para susupervivencia es el tubo digestivo delos seres humanos donde puedenvivir varios días. El contagio con losvirus Coxsackie se produce de unapersona a otra, comúnmente a tra-vés del contacto con manos suciaso superficies contaminadas con he-ces. En las zonas tropicales, las in-

fecciones se producen durante todoel año, pero en climas más fríos losbrotes de virus Coxsackie ocurrenmás a menudo en verano y otoño.Se ha sugerido que la mayoría de lagente se infecta con el virus en al-gún momento de su vida, siendo másprevalente en infantes, niños y ado-lescentes, asociado a la falta de bue-nas condiciones de higiene. Los sín-tomas aparecen después 2 a 10 díasde la exposición al virus, continuan-do por pocos días con manifestacio-nes semejantes al de un resfrío o in-fluenza pero con síntomas intestina-les. Se considera que en la mayoríade niños se desarrolla una inmuni-dad parcial (1,2)

Los coxsackievirus se dividen ensubgrupos A y B. Sobre la base desus características biológicas yantigénicas se conocen 23coxsackievirus A , los cuales gene-ralmente causan enfermedadentérica y 6 coxsackievirus B loscuales son de gran importancia

porque producen enfermedadesserias más allá del tracto intestinal.En general, los coxsackievirus delgrupo A tienden a infectar la piel ylas mucosas causando herpangina,conjuntivitis hemorrágica aguda yenfermedad de boca mano pie. Loscoxsackievirus del grupo B tien-den a infectar el corazón, la pleura,el páncreas y el hígado causandopleurodinia, miocarditis, pericarditisy hepatitis A (3). También puedenproducir meningitis y sobre la basede evidencia epidemiológica se hapropuesto que los enterovirus pue-den ser la causa de la diabetesinsulina dependiente en niños (4).Ambos grupos de coxsackieviruspueden causar enfermedad febril noespecífica.

FisiopatologíaLos Coxsackievirus se trasmi-

ten primariamente por la vía fecaloral y aerosoles respiratorios, tam-bién es posible que se trasmitan a

Infección de la mucosa oral porCoxsackie virus: enfermedad deboca mano pieDelgado-Azañero W, Concha-Cusihuallpa H, Guevara-Canales JO. Infección de la mucosa oralpor Coxsackie virus: enfermedad de boca mano pie. Rev Estomatol Herediana. 2007; 17(1):35-39.

RESUMENLa enfermedad de manos, pies y boca es una infección enteroviral producida por el Coxsackievirus, generalmente serotipo A16, que afecta principalmente a niños, caracterizada por laaparición de vesículas en las zonas palmoplantares y en la mucosa oral. Se reporta el caso de unapaciente mujer de 25 años de edad que presentaba erupciones vesiculares típicas en la piel y enboca, úlceras dolorosas en lengua, mucosa de carrillo y labio superior. Se discute el diagnósticodiferencial y se enfatiza la necesidad de establecer un diagnóstico temprano así como laimportancia de educar al paciente y sus familiares para evitar el desarrollo de brotes epidémi-cos.

Palabras clave: ENFERMEDAD DE BOCA MANO PIE / ENTEROVIRUS / COXSACKIEVIRUS.

Coxsackie virus infection of the oral mucosa: hand, foot and mouth diseaseABSTRACTHand, foot an mouth disease is an enterovirus infection, usually caused by Coxsackie virus A-16 and affects mainly children. It is characterized by the appearance of vesicular eruptions inhands and feet together with vesicular and ulcerative stomatitis. A case of a 25-year-old femalepatient that presented painful ulcers in tongue, buccal mucosa and upper labial mucosa associatedwith typical skin vesicular lesions is reported. Differential diagnosis from other ulcerative orallesions is discussed. It is emphasised the importance of early diagnosis and education of thepatient and its family in order to avoid dissemination of the infection.

Key words: HAND, FOOT AND MOUTH DISEASE / ENTEROVIRUS / COXSACKIE VIRUS.

Wilson Delgado Azañero1

Hiroshi ConchaCusihuallpa1

Janet Ofelia GuevaraCanales2

1Docente del Departamento Académico de Medicina,Cirugía y Patología Oral2Residente del Programa Académico de PatologíaOral

Correspondencia

Wilson A. Delgado AzañeroAv. Honorio Delgado 430 - Lima 31, PerúTeléfono: (511) 381-1950 (252)e-mail: wdelgado@upch.edu.pe

Reporte de Caso

Recibido : 23 de junio del 2006

Aceptado : 20 de diciembre del 2006

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través de objetos contaminados delos enfermos. Los virus inicialmen-te se replican en el tracto respirato-rio superior y en la parte distal delintestino delgado. Se los ha aisladode las vías aéreas hasta tres sema-nas después del inicio de la infec-ción y en las heces hasta 8 sema-nas después de la infección . Se hademostrado que los virus se repli-can en el tejido linfoide submucosoy se diseminan en el sistema retícu-lo endotelial. La diseminación a ór-ganos es el resultado de viremia se-cundaria.

La Enfermedad de Boca ManoPie (BMP). De acuerdo al losDescriptores en Ciencias de la Sa-lud (De CS) esta enfermedad en elidioma español tiene los siguientessinónimos: Enfermedad de Boca-Mano-Pie, Enfermedad de Mano Piey Boca y Enfermedad Mano-Pie-Boca.

En 1958 Robinson C, Doane F, yRhodes J. (5), describieron un bro-te de 60 casos de una enfermedadaltamente infecciosa ocurrida enToronto en 1957, caracterizada porvesículas en boca, en las manos ylos pies. En 1960 Alsop y asociados(6) propusieron el nombre de enfer-medad de manos, pies y boca, des-pués de haber observado en 1959varios casos en Birmingham, Ingla-terra. Posteriormente se han repor-tado varios casos en forma aisladao epidémica en diferentes partes deEstados Unidos, el Reino Unido,Australia , Nueva Zelandia y Dina-marca (7,8) En Latinoamérica se hanreportado un caso en Venezuela(9)y varios casos en Argentina (10).

La enfermedad es producida ge-neralmente por el serotipo A16, peroocasionalmente se han identificadolos serotipos A10, A5, A4, A7A9,B1,B3 y B5. ( 11-13 ) Suele afec-tar generalmente a niños siendo lossignos habituales la aparición de pe-

queñas ampollas en la palma de lasmanos y/o en la planta de los pies, ylesiones vesículo-úlcerativas de 2 a7 mm de tamaño en la boca, con-juntamente con síntomas semejan-tes a un resfrío como son la pre-sencia de fiebre baja, dolor de gar-ganta y ocasionalmente rinorrea,vómitos, diarrea, mialgias y dolor decabeza (14)

El nombre de la enfermedad des-cribe muy bien la distribución de laslesiones, pero en algunos casos pue-de haber compromiso de otras zo-nas de la piel. Las lesiones de la bocapreceden a las lesiones cutáneas yusualmente se las observa en elestadio de ulceración. Se parecen alas úlceras que ocurren enherpangina, con la diferencia que noestán confinadas a las zonas poste-riores de la boca, si no que se distri-buyen en número variable mayor-mente en la mucosa labial, bucal ylengua. En el diagnóstico diferencialdebe considerarsegingivoestomatitis herpética, estoma-titis aftosa y herpangina (14, 15).

Las lesiones cutáneas se mani-fiestan principalmente como vesí-culas de varios milímetros de tama-ño localizadas en los bordes de laspalmas de las manos y plantas delos pies, también pueden ocurrir unexantema máculopapular en losglúteos o máculas eritematosas endiferentes partes de los pies.

El estudio histopatológico de lavesículas cutáneas revela la presen-cia de vesículas intraepiteliales, den-tro de las cuales existe fibrina ycélulas epiteliales con degeneraciónbalónica y reticular, a ambos ladosde la vesícula se observa edemaintra e intercelular. En el dermis sedistingue edema, vasodilatación einfiltrado inflamatorio moderadocompuesto por linfocitos e histiocitos(10).

No existe tratamiento específico

para esta infección, pero los sínto-mas pueden aliviarse utilizandoenjuagues con sustanciasanestésicas, por otro lado, se debeasegurar que el enfermo tome sufi-ciente líquido y evite las comidaspicantes, ácidas o que requieranmasticar mucho. La recuperacióncompleta ocurre entre 5 a 7 días.El propósito de este trabajo es lla-mar la atención de los profesionalesde la salud sobre la enfermedadcontagiosa denominada de BocaMano Pie mediante la presentaciónde un caso, recientemente detecta-do en el servicio de Medicina y Pa-tología Oral de la Facultad de Esto-matología de la Universidad Perua-na Cayetano Heredia.

Reporte de CasoEn Enero de 2008 se presentó al Ser-vicio de Medicina y Patología Oralun paciente de sexo femenino de 25años de edad, quejándose de doloren la boca. En la anamnesis mani-festó que hace 5 días había tenidocefalea y ligero aumento de la tem-peratura, al siguiente día había no-tado en su boca la presencia de pe-queñas ulceraciones que le causa-ban dolor, produciéndole dificultadpara alimentarse. El número total delesiones orales era 28.Concomitantemente le aparecieronampollas en las manos y pies.

En el examen clínico se encon-traron úlceras dolorosas aisladas de1 a 3 mm de tamaño ubicadas enlabio superior, ambos carrillos, bor-de lateral izquierdo de la lengua, pisode boca y pequeñas máculaseritematosas en paladar duro y par-te anterior del paladar blando(Fig.1-5). En la piel se observaron vesí-culas en dedos de las manos y bor-des de la los dedos, plantas y talónde los pies, y máculas eritematosasen palma de las manos, talón y dor-so del pie. ( Fig 6-10)

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Artículo Original

Sobre la base de la edad de la pa-ciente, los síntomas generales y lo-cales, así como las característicasy distribución de las lesiones en piely mucosa oral se estableció el diag-nóstico de enfermedad de BocaMano Pie.Con fines de evaluar el estadosistémico de la paciente se solicitóun hemograma, el mismo que nomostró ninguna alteración.

Para controlar el dolor de las le-siones orales se indicó mantener enla boca una cucharada de gel dexilocaína durante unos minutos an-tes de ingerir los alimentos y se die-ron instrucciones a la paciente paraevitar la propagación de la infección.Básicamente se indicó evitar el con-tacto directo con niños y adolescen-tes así como compartir con cual-quier persona los utensilios de ali-mentación. Al cuarto día del diag-nóstico inicial, las lesiones de bocay de la piel desaparecieron.

DiscusiónLa enfermedad de Boca Mano Piees una infección viral producida poruna variedad del Coxsackievirus, ge-neralmente el serotipo A16.Clínicamente se caracteriza por laaparición de erupciones vesicularesen las manos, los pies y la boca,acompañadas de mínimasintomatología general, como son fie-bre leve y dolor de garganta. Com-plicaciones y secuelas prácticamenteno existen. No debe confundirse conla fiebre del ganado vacuno, de loscerdos, las ovejas, las cabras y losvenados, producida por otro tipo devirus en donde se presentan tambiénampollas en la boca y patas de losanimales.

No se conoce en el mundo, mu-cho menos en nuestro medio, la in-cidencia de esta infección, proba-blemente porque la mayoría de ca-sos cursan con mínimasintomatología, pasando desaperci-bidos sin que sea necesario consul-tar al especialista, por otro lado pa-

rece ser una enfermedad muy rara.Estas aseveraciones se sustentanen el hecho que al servicio de Me-dicina y Patología Oral de la Facul-tad de Estomatología de la Univer-sidad Cayetano Heredia acudenpara consulta en promedio 10 pa-cientes al día con algún tipo de pa-tología en mucosa oral, y en 3 dé-cadas solamente se ha diagnostica-do el presente caso.

El diagnóstico del caso que se re-porta se estableció identificando lascaracterísticas clínicas de la lesio-nes tanto en su apariencia como ensu distribución en la piel y en la mu-cosa oral. Si bien la enfermedad esmás frecuente en niños menores de10 años, también ocurre en adultos(16), como en el presente caso.

Esta enfermedad cursa con el de-sarrollo de vesículas en piel y mu-cosa oral producidas por la presen-cia del virus, sin embargo en la mu-cosa oral las lesiones se observan

Fig. 3. Ulceras de 2 a 3 mm de diámetroen mucosa labial.

Fig. 1. Ulceras pequeñas en mucosa decarrillo.

Fig. 4. Ulceras pequeñas en borde iz-quierdo de lengua. Fig. 5. Máculas eritematosas en paladar

duro y una en paladar blando (fle-cha).

Fig. 2. Ulceras pequeñas en carrillo ypiso de boca (flecha).

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siempre en el estadio de ulceraciónubicadas principalmente en labios,carrillos y lengua, esto puede expli-carse teniendo en cuenta que elepitelio oral al ser muy delicado,permite que las vesículas se rom-pan con facilidad durante los movi-mientos relacionados con el habla yla masticación. En cambio en la piel,las características de la epidermispermiten una mayor duración de lalesiones en el estadio de vesícula.Por otro lado, es importante señalarque en la piel, algunos pacientes ni-ños pueden presentar lesionesmáculo papulares a nivel de losglúteos.

En el diagnóstico diferencial delas lesiones de mucosa oral debenconsiderarse las lesiones por herpessimple, estomatitis aftosa yherpangina. Los cuadros degingivoestomatitis herpética prima-ria producen lesiones en toda lamucosa oral incluyendo la encía ad-herida. Esta región nunca está com-prometida en la enfermedad que re-

portamos, por otro lado las úlcerasque se observan en herpes tienenforma de rosetas, resultado de larupturas de múltiples vesículasconfluyentes.Para diferenciar las lesiones deBMP con las aftas hay que teneren cuenta que las aftas no van pre-cedidas de vesículas, su tamaño esde 0.6 a 1cm. de diámetro y su apa-rición no va acompañada desintomatología sistémica, por otrolado, no están asociadas con la apa-rición concomitante de lesiones cu-táneas.

La úlceras orales pueden con-fundirse principalmente con un cua-dro de herpangina, entidad que secaracteriza por la aparición de úl-ceras pequeñas de 2 a 4 mm. de diá-metro localizadas en paladar blandoy pilares amigdalianos, en casoBMP, las lesiones aparecen en len-gua carrillos y labios.

Las lesiones cutáneas que pre-sentaba la paciente pueden conside-rarse muy típicas, atribuidas en la

literatura a la enfermedad de BMP,ya que correspondían a vesículas lo-calizadas en los bordes de los dedosde la mano y de los pies y palmas delas manos y bordes de las plantasde los pies.

El diagnóstico de la enfermedadde manos, pies y boca es relativa-mente fácil y aún cuando no es unaenfermedad grave, la importanciade un diagnóstico temprano radicaen la necesidad de evitar focos epi-démicos a nivel de la poblaciónpediátrica. Para esto es necesarioque los pacientes y sus familiaressepan que la enfermedad se disemi-na través del contacto directo conlas vesículas y secreciones de la narizy garganta, así como a través demanos u utensilios contaminados conheces o secreciones de personasinfectadas, de allí que sea de granimportancia lavarse bien las manosy evitar el compartir estos elemen-tos. Los niños diagnosticados conenfermedad de BMP deben ser ex-cluidos de la participación en grupo

Fig. 6. Pequeña vesícula en la piel deldedo de la mano.

Fig. 7. Vesícula en piel del borde exter-no del dedo del pie derecho.

Fig. 8. Pequeñas máculas redondas enpiel del borde externo del dedodel pie izquierdo.

Fig. 9. Vesícula y maculas eritematosasen borde de la planta del pie.

Fig. 10. Pequeñas maculas eritematosasen la piel del talón.

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hasta que la fiebre y las lesiones depiel y mucosa hayan desaparecidoLa persona con enfermedad deBMP es potencialmente contagiosadurante los síntomas iniciales y has-ta que las lesiones vesiculo-ampollosas de la piel desaparezcan.Por otro lado, se sabe que el virus sesigue eliminando en la materia fecaldurante varias semanas.

Finalmente, es importante conocerque esta infección viral es más fre-cuente en la estación de verano y queel estomatólogo es probablemente elprofesional de vanguardia para sudiagnóstico porque las lesiones dolo-rosas que llevan al paciente a buscarconsejo profesional están ubicadas enla boca.

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