Errores en el manejo diagnstico de las pacientes con patologa mamaria

Autores:Dra. Adria BrunelliDra. Claudia DominguezDra. Silvia AngiolaRevista del Hospital J. M. Ramos MejaEdicin Electrnica - Volumen X - N 2 - 2005http://www.ramosmejia.org.ar

ResumenSe realiz una revisin retrospectiva de los distintos estudios, procedimientos diagnsticos y pasos transitados por dos pacientes con patologa mamaria cuya naturaleza maligna fue confirmada.El objetivo de nuestro trabajo es destacar los errores que pueden suscitarse en el manejo diagnstico de estas pacientes ya sea por parte del mdico solicitante como de los especialistas en diagnstico por imgenes, a fin de minimizarlos.

CASO 1

Paciente de 24 aos que en Julio de 2002 consulta al Profesional A por ndulo y secrecin en mama derecha.

Profesional AHgase una ecografa

Comentario:Si los datos recogidos por la palpacin implicaran cierto grado de sospecha, se justifica la solicitud simultnea de ecografa y mamografa pese a la juventud de la paciente.

Ecografista 1 Ecografa Julio 2002:...sin imagen slida o lquidadominante. En hora 9 de M.D. (en concordancia con la palpacin) imagen discretamente hipoecoica que no configura una imagen nodular ecogrficamente demostrable. Control post menstruo.

Comentario:

- Ecografista 1: Pese a que la imagen ecogrfica resultara de difcil evaluacin, si la palpacin es franca (como parece haberlo sido en este caso), no puede ser minimizada. El mensaje final del informe debe ser claro, no puede incluir ambigedades.Profesional A:El mdico tratante debe conocer el carcter de operador-dependiente del estudio solicitado por lo que debe priorizar siempre el dato de sospecha, en este caso la palpacin.El hecho de que no se logre la objetivacin ecogrfica de un ndulo palpable no niega su existencia.

Profesional AAhora: un citolgico dela secrecin, repetir la Ecografa y una mamografia...

Diciembre 2002:Citologa del derrame por pezn derecho.Extendido clase A (proteinceo con abundantes celulas pseudocalostrales).

Comentario

Los resultados de la bsqueda oncolgica en la citologa de la secrecin suelen ser muy aleatorios.

Ecografista 2Ecografa, Diciembre 2002: ...en hora 8 de M.D., en concordanciacon lo palpatorio, imagen hipoecoicadiscretamente heterognea de bordesmal definidos sin sombra acstica posterior de 25 x 20 mm.

Comentario:

Ecografista 2, diciembre 2002:

Pese a una buena descripcin de la imagen, no se emiti opinin diagnstica. Falt una gua para el mdico tratante.

Enero 2003:Mamografa de tipo retculo nodulillar. Las calcificacionesvisibles no son de aspecto radiolgico de atipa . Se sugiereControl peridico...

Comentario mamografa Enero 2003:

Es un falso negativo. La calidad de esas placas no permiten una correcta visualizacin de las imgenes y menos an de las microcalcificaciones a las que sin embargo, les atribuye caracteres de benignidad.En un estudio mamogrfico la calidad tcnica es tan importante como la interpretacin de las imgenes. No son aceptables los estudios de baja calidad. El mdico tratante debe saber reconocerlos para desestimarlos y el mdico radilogo debe ser absolutamente meticuloso en el control de calidad.Una mala mamografa puede ser ms nociva que la falta de ella.El informe debe ser elaborado con el suficiente respaldo cientfico.

Profesional AHgase una P.A.A.F. y repita la ecografa

Comentario:

Han transcurrido 6 meses desde la primer consulta. El ndulo ha crecido.Los datos palpatorios y ecogrficos de alta sospecha a esta altura debieron movilizar al profesional hacia una actitud ms expeditiva.La puncin con aguja fina (que permite estudiar clulas) es un recurso diagnstico reservado para aquella patologa que es probablemente benigna.En este caso hubiera sido ms apropiado investigar tejidos mediante puncin con aguja gruesa o directamente su excresis.

Enero 2003:PAAF = Extendido hemtico con colgajosde clulas ductales tpicas. Diagnstico compatible con fibroadenoma. Se sugiere la extirpacin.

Comentario:

El citlogo obtuvo informacin que lo orientaba hacia un proceso benigno, sin embargo recomend su excresis.

Ecografista 3Este informe es correcto.Marzo 2003: ...MD. En H8/9 en coincidencia con lo palpatorio, imagen hipoecoicacalcificada de 13 x 10 x 15 mm compatible con ndulo slido de Etiologa a determinar. En H10 imagen hipoecoica de bordesIrregulares no homognea compatibleCon ndulo slido.

Profesional ARepita la PAAF

Cesar Hernan Meller

Ya pasaron 8 meses Cunto ms vamos a esperar???

Marzo 2003:PAAF ... Colgajos de tejidos fibroconectivo, adiposo y hemates...

Comentario:

La tcnica de puncin con aguja fina tambin es operador-dependiente.

La paciente decide cambiar de profesional

Profesional BTendra que hacerseuna PAG y repetir lamamografa

Mayo 2003:Puncin con aguja gruesa: ...2 cilindros que presentancarcinoma ductal infiltrante con reas de necrosis, microcalcificaciones y embolias tumorales linfticas y sectores de componente no invasor...

Set. 2003:MX.: En MD. Innumerables microcalcificaciones agrupadasheterogneas que comprometen todo el hemisferio externo de lamama. Deseamos conocer su naturaleza histolgica...

Octubre 2003:Histopatologa: ...carcinoma ductal invasor de tipo no especfico de 9,5 x 6 cm. Gradohistolgico III. Presencia de necrosis y microcalcificaciones.Axila: un ganglio linftico con metstasis masiva y 13 con adenitis reactiva...

Comentario:

Una sucesin de errores del primer mdico tratante y de algunos estudios complementarios llev a una demora de 15 meses en el diagnstico y un seguro cambio en el estado de la enfermedad.Qued activada la bomba de tiempo.

Caso 2

Paciente de 75 aos que consulta a su Mdico de Cabecera por ndulo en mama izquierda

Mdico de cabeceraDebe ir al Mastlogo...

Comentario:

Es correcta la derivacin al especialista.

Hgase una mamografa

Agosto 2000:...mamas de estructura fibronodulillar. Parnquima mamarioradiolgicamente denso y heterogneo. No se evidencian ndulosdominantes. Algunas microcalcificaciones aisladas en ambos ladosa predominio derecho. Ganglios de tamao normal en ambas axilas...

Comentario:

La calidad tcnica de la mamografa es buena pero el informe ha pasado por alto el sealamiento de una asimetra de densidad a predominio de la mama izquierda.Las asimetras de densidad radiolgica cuando estn acompaadas de un aumento de la densidad palpatoria (y este era el caso) son significativas y no pueden ser ignoradas.El mdico radilogo debi recoger el dato semiolgico mediante el interrogatorio y la palpacin para agregar placas complementarias y elaborar su informe acorde a las sospechas evidentes del caso.El mdico solicitante debe incluir la informacin como dato clnico en el pedido del estudio.

La paciente olvidando al Mastlogo, regresa a la consulta con el Mdico de cabecera.

Mdico de cabeceraLa mamografa es normal

Comentario:

El Mdico de cabecera basndose slo en el informe mamogrfico tranquiliza y comunica ausencia de enfermedad sin correlacionar con la clnica. Adems olvida su recomendacin inicial de consulta al especialista.El dato clnico de ndulo palpable debi comandar el diagnstico pese al informe mamogrfico negativo.

Y pasaron 4 aos...

La paciente concurre nuevamente a la consulta. Su inspeccin:

Julio 2004:...M.I. Disminuida de volumen con distorsin total de su arquitectura, destacndose una masa de bordes irregulares y espiculados con numerosas microcalcificaciones agrupadas y heterogneas en regin retroareolar y C.S.E. Hay adems engrosamiento de la piel y signos de retraccin de la misma y del pezn. Hallazgos compatibles con proceso atpico de M.I.

Comentario:

La desatencin a los datos clnicos ha llevado a error en la evaluacin de las imgenes para su informe.Una valoracin poco comprometida de la paciente y su estudio infundi una tranquilidad engaosa.La sobrevaloracin de la autoridad cientfica por parte de la paciente , hizo el resto.

Conclusiones(derivadas de ambos casos):El dignstico en mama se basa fundamentalmente en un trpode: la clnica, la mamografa y la ecografa.La ausencia de datos positivos en cualquiera de dos de esos parmetros no invalida la existencia de la lesin cuando el tercero es categrico y se debe actuar en consecuencia.Los datos clnicos son una ayuda fundamental para evaluar el contexto.La mala calidad de un estudio puede enmascarar cnceres evidentes.El trabajo en equipo ( mastlogo, gineclogo, cirujano, imagenlogo, antomopatlogo) es el mejor reaseguro para un diagnstico y tratamiento exitoso.Es importante evaluar la utilidad y limitaciones de cada estudio solicitado.Recordar cun fundamental es respetar la urgencia en el diagnstico y tratamiento.

Recomendaciones para el mdico tratante:

Mantener comunicacin con los imagenlogos transmitindoles datos clnicos e impresin diagnstica.Solicitar los estudios complementarios en lugares de su confianza.Saber valorar la calidad del estudio recibido.Respetar los datos recogidos por la clnica.Recurrir a la interconsulta toda vez que sea necesario.Conocer los alcances y limitaciones de los estudios que solicita.Valorar los costos de un retraso en el eventual tratamiento.

Recomendaciones para el imagenlogo:

Ser muy claro y explcito en los informes emitiendo una impresin diagnstica y recomendacin subsecuente.Ante la duda debe recurrir a la interconsulta.Debe empearse por trabajar en las mejores condiciones tcnicas posibles sabiendo que all reside la nica posibilidad de hacer diagnsticos correctos.Correlacionar los hallazgos en los estudios con la clnica de la paciente. Jerarquizar la anamnesis y el exmen fsico.

Recomendaciones (para cualquier profesional):

Reconocer las propias limitaciones.Capacitarse.Ser honestos consigo mismos y con sus pacientes.