Evaluación de Tecnologias Sanitarias

Dr. Rubén Roa

Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica

1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad

2- Variación en la utilización de recursos sanitarios

3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas

4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos

5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales

6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada

7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico

8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad

Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones Sanitarias Aumento de costos, incremento de la demanda, tecnología

más cara, envejecimiento poblacional, etc.

Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización

El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar

Porqué Efectividad Clínica? Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre

fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica

Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios

Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento)

Justificación de la Efectividad Clínica

Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud

Variabilidad inapropiada de la práctica clínica

Incertidumbre sobre el impacto

La Efectividad Clínica estudia:

La manera en que las decisiones clínicas son tomadas

Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre

La forma de enfrentar la variación inapropiada

Distintas Estrategias utilizadas para reducir el uso inapropiado de los servicios

Primer contacto obligado por parte del médico de atención primaria

revisión de utilización (auditoría y feed-back) Cambios en la modalidad de pago e

Incentivos Financieros a los médicos y hospitales

Desarrollo de MBE y elaboración de Guías de Práctica Clínica

Medicina Basada en la Evidencia

Continuo proceso de aprendizaje que

busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de

nuestros pacientes.

Las Guías de Práctica Clínica son:

Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, para asistir a pacientes, profesionales, y organizaciones, en decisiones acerca de los cuidados de salud apropiados para circunstancias clínicas específicas.

Por lo tanto, su objetivo es minimizar la variación debida a utilización inapropiada de los servicios.

Cambio de Escenario

Toma de Decisiones Basada en Toma de Decisiones Basada en OpinionesOpiniones

Toma de Decisiones Basada en la Toma de Decisiones Basada en la EvidenciaEvidencia

Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)Mejoramiento de Calidad)

Sistemas de Salud Basados Sistemas de Salud Basados en la Evidenciaen la Evidencia

Medicina Basada en la Medicina Basada en la EvidenciaEvidencia

Modelo de Atención Basado en la Evidencia

Producción de EvidenciaProducción de Evidencia

Hacerla DisponibleHacerla Disponible

Aplicarla en la Práctica Aplicarla en la Práctica

En Pacientes En Pacientes IndividualesIndividuales

En Poblaciones En Poblaciones o Grupos de o Grupos de Pacientes Pacientes

¿Qué no es la MBE? MBE no es un libro de recetas para ejercer la

medicina La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las

características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.)

MBE no es medicina para contención de costos Muchas veces los costos pueden aumentar

cuando se busca efectividad en los pacientes

Evaluación de Servicios de Salud basados en Evidencias

Los administradores responsables de servicios de salud para grupos de pacientes o poblaciones toman habitualmente decisiones sobre:

Políticas Compra Gestión

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS)

Proceso por el cual se examina la evidencia disponible, dentro de la práctica médica habitual, sobre los méritos de una tecnología en particular para la toma de decisiones sobre el:

Uso Compra Reembolso

Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud?

Eficacia: funciona en condiciones óptimas? Efectividad: funciona en condiciones normales? Aplicabilidad: funciona en la población blanco? Eficiencia: podría gastarse el dinero más productivamente en otra

cosa? Factibilidad: podrá implementarse en la población blanco

considerando el contexto socio-político? Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales

beneficiarios?

Ej: inclusión de prácticas en el PMO

La ETS y las distintas Evidencias

Evidencia científica “clásica” ECCA’s y Meta-análisis Otros estudios

Evidencia contextual Quién toma las decisiones? Cómo se toman las decisiones? Qué factores influyen en la toma de decisiones?

Evidencia sobre preferencia de los pacientes Estudios sobre Calidad de Vida relacionada con la Salud Evaluaciones económicas

Objetivos de la ETS

Maximización de la Calidad

Control de Costos

Promover las tecnologías que aumentan la efectividad y eficiencia para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes

La Evidencia y la PolíticaL

egis

laci

ón Y

Reg

ula

ción

Umbral de Legislación

Oposición de la IndustriaEfectos adversos de la políticaCostos

Interés de los MediosFuerza de la Evidencia

Afecta poca gente

Afecta mucha genteMagnitud del Problema de Salud

Modificado de Muir Gray. 1997

MBE

Experiencia Clínica e instintos clínicos Comprensión de la Fisiopatologia

Estudios DOE (Disease Oriented Evidence) Estudios POEM (Problem Oriented Evidenced that

Matter) Valoración crítica de la literatura

MBE

Plantear una pregunta contestable Buscar la mejor evidencia Evaluación y jerarquización de la evidencia

disponible Integración para ofrecer las mejores

alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad.

Niveles de evidencia

Metanálisis o Revisiones Sistemáticas de dos o más estudios aleatorizados controlados..

Estudios Controlados Aleatorizados Estudios Cohorte Estudios de Caso Control Experimentos no controlados “Dramáticos” Comité de expertos Alguien me dijo que.....

Trabajos no Randomizados que cambiaron la medicina

Insulina en el tratamiento de la DBT Reemplazo con hormonas tiroidea en hipotiroidismo. Acción bactericida de la penicilina. Protocolo de De Vita en el tratamiento de la enfermedad

de Hodgkin avanzada. Administración parenteral de B12 en la anemia

perniciosa. Prescripción de fenoterol y muerte por asma en Nueva

Zelandia. Mortalidad y operación abierta vs. Resección transuretral

en el tratamiento de la HPB.

ECAs que cambiaron la medicina

El uso profilactico de la lidocaina en el IAM mostró mayor mortalidad que la utilización de placebo.

HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study)

Drogas anticoagulantes en el tratamiento del TEP. Dexametasona empeoró el curso clínico en pacientes con

encefalitis por malaria. Tratamiento de la TBC con Estreptomicina. Episiotomia rutinaria vs. Selectiva. Utilización de folatos para la prevención de defectos del

tubo neural.

Fuerza de las Recomendaciones

A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado.

B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado.

C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión.

D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión.

F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado

Definición de Tecnología SanitariaSegún la Office Technology Assesment

Entendemos como tecnología como el conjunto de medicamentos , dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. La evaluación de Tecnología constituye una actividad continuada de apoyo a la gestión en salud en sus distintos niveles de complejidad, y se diferencia de la investigación clínica por su enfoque en problemas relevantes para la gestión de salud

Selección de problemas de Gestión

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación

Difusión

Monitoreo y evaluación

Búsqueda y Síntesis de evidencia

Evaluación económica

Evaluación de aspectos culturales, legales, éticos

Análisis de escenario de decisión

Proceso de evaluación de tecnología

Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial

Presente Ausente

HTA + 150 1.850 2.000

HTA - 50 7.950 8.000

200 9.800 10.000

7,5 %

0,625 %

Riesgo Relativo= 7,5 / 0,625= 12

Riesgo Atribuible= 7,5 - 0,625= 6,88

1/6,88

Se realiza en un trabajo coordinado, sistemático y continuo entre decisores y

evaluadores

Selección y Priorización

Permite identificar y caracterizar: Decisores y otros actores con intereses en la decisión.

Interés en la decisión

Información

Análisis de Escenarios de Decisión

•Resultados : Cambios en una situación de salud, ligados a una o unas acciones realizadas.

•En ETS nos interesan, en particular, las acciones relacionadas con la aplicación de tecnología encadenadas en forma de procesos, y no el dispositivo aislado (intervenciones en salud)

•Los Resultados se miden utilizando indicadores

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud

RESULTADO DEFINICION DE RESULTADO

EJEMPLO DE INDICADOR DE RESULTADO

Mortalidad Muerte 15% de los pacientes tratados mueren dentro de los 5 años a partir del diagnóstico de cáncer.

Morbilidad Estado distinto de buena salud

20% de los pacientes tratados por cáncer presentan dolor persistente durante los seis meses siguientes

Discapacidad Limitación de actividades habituales o participación

2% de los pacientes tratados por cáncer requieren silla de ruedas debido a amputaciones

De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: resultados en salud

Episodio de cuidado: Conjunto de eventos e intervenciones ocurridas entre el comienzo de la atención y el nuevo estado de salud

De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: Resultados en Salud

Resultados proxy o intermediarios: son resultados no últimos, que permiten medir el efecto inmediato de la aplicación de intervenciones (ej: TA, CD4)

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud

El análisis por vías causales: El objetivo

final a evaluar está siempre en la población,

no en un individuo. El diseño del plan de

evaluacion debe incluir este analisis a fin de

asegurar la medicion correcta de resultados

adecuados

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud

Demasiada Información!!!

Busqueda y sintesis de evidencia

1900: 10.000 Revistas científicas

1990: 100.000 Revistas científicas

90% de los mayores avances científicos se encuentran en 150 de esas 100000

DOEM vs. POEM

Busqueda y sintesis de evidencia

Tratamiento : Ensay. Rand. Contr.

Diagnóstico : Corte Transversal Screening : Corte Transversal Pronóstico : Estudio de Cohortes Causalidad : Estudio de Cohortes

Casos y Controles Reporte de Casos

Revisión Sistemática de Cesárea electiva y transmisión de HIV Madre-Hijo

Evaluación económica

•Se aplica a la elección entre dos o más intervenciones, programas o conjuntos de programas sanitarios, tratados como opciones alternativas.

•Brinda información para la toma de decisiones según el criterio de “menor costo por resultado obtenido”

Evaluaciones Económicas

•Análisis de Costo/Minimización

•Análisis de Costo-efectividad

•Análisis de Costo-Utilidad

•Análisis de Costo-Beneficio

Tipos de estudios de evaluación económica

Análisis de Costo-Minimización

adoptando a igual efectividad clínica las tecnologías más económicas. Es decir toda vez que dos tecnologías produzcan el mismo resultado sanitario habrá de optarse por el más económico. Cuando expresamos el término resultado sanitario nos referimos a los resultados y también a los riesgos que se tomen por exponerse a determinada tecnología.

Análisis de Costo/Utilidad años de vida, o más frecuentemente años de vida

ganados ajustados por calidad de vida (Quality Adjusted Life of Years o QALY). En este caso se incorpora a la medida de efectividad un factor de corrección por calidad, valuación o preferencia que se denomina “utilidad”. Un estado de salud determinado no es un bien prefijado, sino preferido-valuado, dado que no es lo mismo tener un ACV con pérdida de la palabra que tener perdida traumática de una mano, y esto a su vez no es lo mismo para un pintor o un escritor. El valor es diferente. El estudio de preferencias multiplicado por la expectativa de vida da lugar a los QALY. Lo relevante aquí es que distintos tipos de resultados son llevados a unidades comunes tales como pesos por año de vida ajustados por calidad.

Análisis de Costo/Beneficio

Evaluando uno o múltiples efectos, no necesariamente asociados con todas las estrategias a evaluar. Dado que los efectos pueden ser muy diferentes entre sí se utilizan unidades monetarias para poder comparar los resultados, los cuales se expresan en unidades monetarias. Asi se comparan por ejemplo el costo-beneficio de llevar adelante un determinado programa de prevención con una técnica u otra, o realizarlo o no realizarlo.

Costo/Efectividad

evaluando años de vida ganados, días de discapacidad ganados, nivel de reducción de la tensión arterial, etc. En este tipo de análisis las opciones para llegar a los resultados son variables, al igual que los resultados y sus costos. Se utilizan técnicas de análisis de decisiones y se realizan estudios de costos incrementales entre las diferentes técnicas, así como también estudios de sensibilidad, es decir cambio en las probabilidades de distintas variables para evaluar la consistencia que dichas conclusiones pudieran tener.

REPORTE DE EVALUACION:

VENTAJAS

•Es el preferido por autores y evaluadores

•Constituyen una buena fuente de diseminación de conocimientos entre evaluadores (Agencias)

DESVENTAJAS

•Son raramente leidos detenidamente por los decisores

•Pueden resultar difíciles de entender para los no expertos

Un REPORTE siempre debe:

•Identificar al destinatario

•Responder la pregunta de gestión/pregunta de investigación

•Incluir abstract con contenidos claves

•Usar lenguaje plano (lector de diarios)

•Contener un glosario

•Contener referencias

•Tender a la libre circulación

Difusión y Diseminación de Resultados

1- 1- DEFINICIONDEFINICION DE DE OBJETIVOSOBJETIVOS

2-IDENTIFICACION2-IDENTIFICACION DEDE LASLASRESTRICCIONESRESTRICCIONES

4-DELIMITACION DEL UNIVERSO 4-DELIMITACION DEL UNIVERSO E IDENTIFICACION E IDENTIFICACION

DE LAS PRESTACIONESDE LAS PRESTACIONES

5- DETERMINACION5- DETERMINACION DE DE RECURSOSRECURSOS

3-3-CRITERIOCRITERIO DE DE PRIORIZACIÓNPRIORIZACIÓN

6-EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES 6-EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES CALCULO DEL COSTOCALCULO DEL COSTO

7-7-DEFINICIONDEFINICION

8 -8 -APLICACIONESAPLICACIONES

9-9-REVISIONREVISION Y ACTUALIZACION Y ACTUALIZACION

Pasos para definir un Conjunto de Prestaciones

Determinar las necesidades Determinar las opciones Determinar la efectividad clínica de las opciones. Evaluación económica Precisar los recursos existentes. Ranking de prestaciones acorde a criterios de ETS Evaluar externalidades. Definición política del CPE acorde a los objetivos

sanitarios

Resultados PMOe se revisaron 143 intervenciones

El 20% no era efectiva Un 5% no era costo efectiva Un 12% era iatrogenica

PMO propuesto: se evaluaron todas las prestaciones. 65 practicas son obsoletas. 120 practicas de uso común no estan en el listado Se evaluaron 210 nuevas tecnologias El 50% sobre tratamientos. Se protocoliza el 55% de las tecnologias Un 70% de las tecnologias propuestas no resultaron ser

efectivas o costo-efectivas 63 Tecnologias de las propuestas son efectivas y costo-

efectivas. Actualmente se esta en la fase final de valorar recursos

existentes vs. Prestaciones acorde a prioridades sanitarias..

Superintendencia de Servicios de Salud – www.sssalud.gov.ar

Medline (Biblioteca Central de Medicina. EEUU)

BIREME (Br)

Universidad de York (Reino Unido): trabajos de evaluación económica

Red Internacional de Agencias de Evaluación de tecnología en salud

Publicaciones secundarias

Trabajos no publicados

Literatura Gris

Fuentes de información científica clasificada