Guía de Manejo de Medicamentos Citostáticos

de manejo demedicamentos

citostáticos

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Autores:

Gerardo CajaravilleMaría José Tamés

Instituto Oncológico • San Sebastián

&GuiaPfizerOncologia.qxd 10/12/04 10:07 Página 2

1. LA PROBLEMÁTICA DE LA MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS 7

1.1. Recuerdo histórico ..................................... 71.2. Nuevos datos de interés ........................... 13

2. SITUACIÓN ACTUAL ........................................ 17

3. OBJETIVO DE ESTA GUÍA ............................. 20

4. PUESTA EN MARCHA DE LA NORMATIVA 214.1. Necesidad de una normativa propia .. 214.2. Aspectos a considerar desde el punto de

vista de seguridad del paciente:........... 224.3. Aspectos a considerar desde el punto

de vista de seguridadde los manipuladores:............................ 22

4.3.1. Vías de entrada....................................... 224.3.2. Factores del riesgo.................................. 23

5. EL CIRCUITO DE PRESCRIPCIÓN,PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN...... 24

6. CRITERIOS DE SELECCIÓN ENTREPRESENTACIONES COMERCIALES ........ 24

GuíaDE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS

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Índice

Pág.

7. PROCEDIMIENTO DE RECEPCIÓN YALMACENAMIENTO........................................... 277.1. Recepción ........................................................ 277.2. Almacenamiento .......................................... 29

8. PROCEDIMIENTO DE VALIDACIÓN ........ 308.1. Validación farmacéutica .......................... 308.2. Hoja de trabajo ............................................. 318.3. Etiqueta ............................................................ 338.4. Estabilidad y compatibilidad

de los citostáticos ........................................ 33

9. PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN ... 439.1. Instalaciones............................................ 43

9.1.1. Area de Trabajo....................................... 439.1.1.1. Características estructurales .......... 439.1.1.2. Normas en el área de trabajo ......... 479.1.1.3. Limpieza ................................................ 489.1.2. CBS............................................................. 489.1.2.1. Clasificación.......................................... 499.1.2.2. Características de funcionamiento 519.1.2.3. Sistemática de Limpieza .................. 52

9.2. Material de protección ............................. 549.2.1. Guantes...................................................... 549.2.2. Bata ............................................................ 559.2.3. Gorro .......................................................... 559.2.4. Mascarilla................................................. 559.2.5. Gafas con protección lateral................ 559.2.6. Calzas o calzado específico para

la sala de preparación.......................... 559.3. Sistemática de preparación.................... 569.4. Dispensación.................................................. 61


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10. PROCEDIMIENTO DE TRANSPORTE ... 62

11. PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN 6311.1. Protección ambiental y del manipulador 63

11.1.1. Protección del manipulador .............. 6311.1.2. Protección ambiental ........................... 64

11.2. Prevención de errores............................. 6511.3. Prevención y tratamiento

de extravasaciones ................................... 6711.3.1. Factores de riesgo ................................. 69

11.3.1.1. Relacionados con el paciente .... 6911.3.1.2. Relacionados

con el medicamento................... 7111.3.2. Prevención de la extravasación.

Técnica de administración ................... 7111.3.3. Tratamiento de la extravasación...... 73

12. PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTODE RESIDUOS .................................................... 77

12.1. Bases legales ................................................ 7812.2. Tipos de residuos....................................... 7812.3. Material necesario .................................... 8112.4. Manipulación y almacenamiento ...... 8112.5. Eliminación .................................................. 82

13. PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTODE EXCRETAS .................................................... 83

14. PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTODE DERRAMES Y EXPOSICIONESACCIDENTALES ................................................ 84

14.1. Actuación ante derrames ...................... 8414.2. Equipo de derrames ................................. 86


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14.3. Tratamiento de exposicionesaccidentales ................................................. 86

15. FORMACIÓN Y MONITORIZACIÓNDEL PERSONAL ................................................ 87

15.1. Adiestramiento ........................................... 8715.2. Restricciones ............................................... 8815.3. Monitorización ........................................... 8915.4. Aspectos legales ......................................... 92

16. SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD.... 92

17. BIBLIOGRAFÍA.................................................. 97


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1. La problemática de la manipulación decitostáticos

1.1. Recuerdo histórico

El efecto carcinógeno de los citostáticoscuando se administran a dosis terapéuticas ha si-do firmemente establecido tanto en modelos expe-rimentales animales como en la práctica clínica,donde se ha evidenciado un aumento del riesgode segundas neoplasias en pacientes previamentetratados con quimioterapia.

La preocupación sobre un posible riesgoocupacional surge tras la publicación de Falcken 1979 (1) en la que, mediante la aplicacióndel test de Ames, se evidenció la presencia demutagenicidad en concentrados de orina de en-fermeras que manipulaban citostáticos. Los va-lores de mutagenicidad obtenidos eran mayoresque los de personal no expuesto, que fue utiliza-do como control, y se incrementaban a medida


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Guía de manejo de medicamentoscitostáticos

que avanzaba la semana, sugiriendo que la mu-tagenicidad podía tener su origen en una absor-ción de los citostáticos como consecuencia de laexposición ocupacional. En los años posteriores,diversos autores intentaron confirmar este ries-go. Dada la dificultad de determinar la presen-cia de trazas de citostáticos en el organismo delos manipuladores por métodos directos, la ab-sorción de los mismos se estudió a través demétodos indirectos, cuya principal limitación esla falta de sensibilidad y/o especificidad, o biena través de la investigación de posibles efectosrelacionados con la absorción, como la presenciade alteraciones cromosómicas o problemas re-productivos. Al menos 3 estudios epidemiológi-cos relacionaron la exposición a citostáticos conun incremento de la incidencia de aborto espon-táneo, malformaciones y embarazos ectópicos(2-4), aunque la metodología de estos estudiosfue parcialmente cuestionada por otros autores.

A principios de los 80, Nguyen y col (5) de-mostraron que la mutagenicidad detectada en laorina de un grupo de manipuladores que prepara-ban citostáticos en cabinas de flujo laminar hori-zontal, desaparecía cuando la preparación se rea-lizaba en una Cabina Biológica de Seguridad(CBS). Estos resultados fueron confirmados pos-teriormente por otro grupo (6) y contribuyerondecisivamente a la recomendación de llevar a ca-bo la preparación de las dosis en CBS.


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A mediados de los 80 se alcanza un consensointernacional sobre la necesidad de adoptar medi-das de protección en los procesos de manipulación.Se considera que, aunque la significación clínicadel riesgo ocupacional asociado a la exposición con-tinuada a bajos niveles de medicamentos citostáti-cos no está firmemente establecida, existen sufi-cientes indicios de que puede verificarse unaabsorción de los mismos, pudiendo asociarse a efec-tos mutagénicos, genotóxicos y reproductivos, cuyaprevención hacía aconsejable la adopción de medi-das de protección, especialmente si se considerabael largo período de latencia que puede separar laexposición a un carcinógeno y el desarrollo clínicode la enfermedad. Se consideró, además, que sóloera posible establecer esta causalidad a través deestudios epidemiológicos que por sus característicasresultaban prácticamente inviables (variabilidad,prospectivos, a muy largo plazo, etc)

Diversas asociaciones, instituciones y organi-zaciones elaboraron recomendaciones de manejode citostáticos (tabla I). Algunas fueron revisadaspocos años después, pero en general las últimasversiones introdujeron pocos cambios y su conte-nido se ha considerado vigente hasta la actuali-dad. En ellas se presta especial atención a la pro-tección ambiental, la protección del manipuladory la técnica de manipulación. Durante las 2 últi-mas décadas la mayoría de los hospitales ha cen-tralizado la preparación en los Servicios de Far-


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Tabla I: Recomendaciones de manejo de citostáticos (7-25)

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Manejo de medicamentos citostáticos. SEFH(1986,1987)

ASHP technical assistance bulletin on han-dling cytotoxics in hospitals. Am J HospPharm 1985;42:131-7

OSHA work practice guidelines for personneldealing with cytotoxic drugs. Am J HospPharm 1986; 43:1193-1204

ASHP technical assistance bulletin on han-dling cytotoxics and hazardous drugs. Am JHosp Pharm 1990;47:1033-49

Controlling occupational exposure to hazar-dous drugs (OSHA) Am J Health-Syst Pharm1995; 52: 1669-85

Oncology Nursing Society. Standards for can-cer nursing practice. Oncology Nursing; 1982.

Powell L, ed. Cancer chemotherapy guidelinesand recommendations for practice. Oittsburg:Oncology Nursisng; 1982.

Clinical Oncology Society of Australia. Guide-lines for safe handling of antineoplasticagents. Med J Aust 1983; 1: 426-8.

AMA Council on Scientific Affairs. Guidelinesfor handling parenteral antineoplastics. JAMA1985; 23: 1590-2.


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Tabla I: Continuación

Guidelines for the handling and disposal of ha-zardous pharmaceuticals (including cytotoxicdrugs). Ottawa, Ontario, Canada: Canadian So-ciety of Hospital Pharmacists; 1993.

Davis J, Jackson J, Kirsa, S et al. SHPA stan-dards of practice for safe handling of cytotoxicdrugs in pharmacy departments. Melbourne,Australia: Society of Hospital Pharmacists ofAustralia; 1997:8-1-8-10.

Eitel A, Scherrer M, Kümmmmerer K. Manejo decitostáticos. Una guía práctica en colaboración conISOPP. Instituto para Medicina Ambiental e Hi-giene en los Hospitales, Hospital UniversitarioFriburgo. 1ª Edición en español, Mayo 2000.

Quality Standards for the Oncology PharmacyService (Quapos 2000). Published by the Institutefor Applied Healthcare Sciences (IFAH e. V.) forthe German Section of the International Society ofOncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) as theresult of the 7 th North German CytostaticsWorkshop (NZW), January 1999.

Marc Guidelines. http://www.marcguidelines.com/

macia y en la actualidad la práctica totalidad delos mismos lleva a cabo esta actividad de formarutinaria. Aunque hemos tenido la impresión deque el problema estaba resuelto y esta actividadse había "estabilizado", algunos datos recientesponen de manifiesto la necesidad de llevar a cabouna profunda revisión.


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EU GMP Guide: EU Guide to Good Manufactu-ring Practice, Manufacture of Sterile MedicinalProducts, European Commission, Directorate Ge-neral III, Industry (III/2244/87-EN, Rev.3; Ja-nuary 1989).

Annex 1 to the EU Guide to Good Manufactu-ring Practice, Manufacture of Sterile MedicinalProducts, European Commission, DirectorateGeneral III Industry (III/2244/87-EN,Rev.3; Ja-nuary 1989).

Revision of Annex 1 to the EU Guide to Good Ma-nufacturing Practice, Manufacture of Sterile Me-dicinal Products, European Commission, Directo-rate General III, Brussels, 9 September 1996

British Standard BS 5726 Part 2, 1991.

USP XXIII: USP-NF General Information/ Ste-rile Products for Home Use(-1206); 1963-74.

Tabla I: Continuación

2.1. Nuevos datos de interés

Algunos citostáticos presentan una presiónde vapor lo suficientemente baja como para quese produzca una vaporización a temperatura am-biente, según se desprende del estudio realizadopor Connor y col (2000), en el que han demostra-do que la ciclofosfamida, carmustina y mecloreta-mina se comportan como mutágenos en el test deAmes si se reúnen en un ambiente cerrado el ci-tostático y reactivo (las placas de cultivo), a tem-peratura de 23ºC, sin necesidad de ponerlos di-rectamente en contacto (añadir el citostático a lasplacas de cultivo). La trascendencia de este hechoes enorme puesto que los filtros HEPA son capa-ces de retener las partículas y los aerosoles, perono los vapores, que circularían libremente. Enaquellas CBS clase II tipo A, que no canalizan elaire extraído al exterior de la sala de prepara-ción, los vapores de citostáticos serían liberadosal ambiente del recinto de preparación. Inclusoen las CBS clase II tipo B, que canalizan el aireextraído al exterior del recinto, el riesgo de conta-minación ambiental aumenta considerablemente,especialmente si la CBS no está en funcionamien-to permanente 24 horas al día, 365 días al año.Trabajos realizados en Duisburg (Alemania) porK.G. Schmidt (27) fueron incapaces de detectarniveles de citostáticos en filtros HEPA proceden-tes de CBS, cuando era previsible que éstos estu-


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vieran altamente contaminados. Los autores su-gieren que los aerosoles generados en la prepara-ción que se depositan en los filtros, se evaporanposteriormente y los atraviesan.

La disponibilidad de técnicas analíticas mássensibles ha permitido detectar contaminaciónpor citostáticos en numerosas zonas de las áreasde preparación y administración, tales como ma-nillas, teléfonos, teclados de ordenador, etc., a pe-sar de la aplicación de las guías publicadas (28).El estudio fue realizado en 6 hospitales de EEUUy Canadá en los que se aplicaban las medidas deprotección habituales (CBS, material de protec-ción, etc). En un estudio realizado en Italia sehan obtenido resultados comparables (29).

Paralelamente, el desarrollo de una técnicaque combina la cromatografía de gases y la espec-trometría de masas ha permitido establecer unmétodo sensible y específico para determinar ci-clofosfamida en orina. Los análisis realizados porSessink y col han puesto de manifiesto la existen-cia de niveles detectables en orina de manipula-dores a pesar de la aplicación de las medidas ha-bituales de protección. En un estudio posterior,cuyos resultados son a la vez preocupantes y des-alentadores, la adopción de medidas más estric-tas que incluían una revisión del funcionamientode las CBS, el uso de mascarillas específicas y do-ble guante, no consiguió disminuir los niveles deciclofosfamida detectados en orina (30).


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Se han realizado estudios que ponen de ma-nifiesto la presencia de contaminación externaen una parte de los viales o ampollas de citostá-ticos suministrados por la industria farmacéuti-ca. Esta contaminación genera un riesgo poten-cial no sólo para el personal implicadodirectamente en la preparación, sino tambiénpara el encargado de las labores de almacena-miento, reposición de stocks, etc. (van Robayshabla de este trabajo hecho en la Universidadde Lieja durante la reunión de la British Onco-logy Pharmacy Association en septiembre 2000).

A lo largo del año 2000 diversos Serviciosde Farmacia de hospitales españoles han comu-nicado la aparición de síntomas tales como sa-bor metálico o signos de irritación en personalencargado de la preparación y/o administraciónde citostáticos. Tenemos constancia de que almenos 6 hospitales han detectado estos efectossin que hasta el momento se haya establecidoel agente causal. En algunos casos, la implan-tación de medidas adicionales de protección seha asociado a una disminución de los efectosdetectados.

Por otra parte es interesante destacar que,aunque la mayoría de los hospitales donde se ma-nipulan citostáticos disponen de guías y protoco-los, no siempre se consiguen los resultados espe-rados. Algunas posibles explicaciones serían:

- Se ha concedido una relevancia excesiva a


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la seguridad aportada por las CBS y no se haprestado atención a la infraestructura general delárea de preparación que requiere gradientes depresión, tratamiento del aire, etc. Con frecuenciael volumen de inversión y la escasez de espaciodisponible han obligado a la implantación de uni-dades subóptimas.

- La escasez de recursos en relación al cre-ciente volumen de trabajo dificulta la aplicaciónde los procedimientos establecidos y pone el peli-gro la seguridad y calidad de la preparación.

- En ocasiones los protocolos se implantande forma aislada, sin poner en marcha un progra-ma educativo completo que garantice la adecuadainformación y entrenamiento del personal.

- La ausencia de auditorías que compruebenel grado de cumplimiento facilita una relajaciónde las medidas de seguridad.

En un intento de limitar la contaminacióndurante la preparación y administración se estánestudiando sistemas cerrados, con los que se eli-mine el riesgo de liberar tanto aerosoles como va-pores. A nivel internacional el más extendido hoyen día es el sistema PhaSeal®, el cual incorporaun sistema de dobles membranas que evitan lafuga de medicamento al exterior y una cámara deexpansión para neutralizar las diferencias de pre-sión dentro del vial. Las experiencias de uso pa-recen bastante satisfactorias llegándose a elimi-nar prácticamente la contaminación (31,32). Este


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sistema no está todavía comercializado en Espa-ña. Sin embargo, disponemos de otros orientadosa la administración, que evitan la necesidad derealizar múltiples conexiones y desconexiones du-rante la administración.

Además de todos los aspectos mencionadosanteriormente, que se refieren a la seguridad delos manipuladores, recientemente se ha prestadoatención a la seguridad del paciente, a partir dela publicación de varios casos en los que la admi-nistración inadvertida de dosis erróneamente al-tas tuvo consecuencias fatales para el paciente.El impacto social de los errores de medicación enquimioterapia ha sido tremendo, especialmente enEEUU, y ha motivado un movimiento general pa-ra adoptar medidas que minimicen el riesgo parael paciente. Del mismo modo existe un interés cre-ciente en garantizar la calidad de la preparaciónmediante la aplicación de la normas de buena ma-nufactura, que aunque hasta hace pocos años sólose circunscribían al ámbito industrial, en la actua-lidad constituyen una exigencia adicional ineludi-ble que hace necesaria una mejora de las instala-ciones y una revisión de los procedimientos.

2. Situación actual

Los estudios realizados en la década de los80 sugerían que las medidas propuestas enaquel entonces eran adecuadas para proteger a


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los manipuladores. Sin embargo, estos hallaz-gos estaban basados en la aplicación de méto-dos biológicos muy poco sensibles, tales comoel test de Ames. Los nuevos métodos químicos,cuya sensibilidad es incomparablemente másalta, han puesto de manifiesto que las medidasaplicadas no impiden la contaminación am-biental, ni posiblemente la absorción de unaparte de la misma por parte de los manipula-dores. Es, por tanto, necesario proceder a unarevisión de nuestros procedimientos para darrespuesta no sólo a la necesidad de una mejorprotección de los manipuladores, sino ademása la creciente demanda de garantizar la segu-ridad del paciente.

Desde el punto de vista de seguridad ocupa-cional, debemos concentrarnos en disminuir laexposición hasta el mínimo nivel razonablementeposible. Conceptualmente los objetivos generalespueden ser los siguientes:

● Disminuir la generación de contaminación,mediante:– La aplicación estricta de la normativa

aprobada. Las principales fuentes decontaminación son la formación de aero-soles y los derrames.

– Una adecuada formación del personaly una evaluación periódica del gradode cumplimiento de los procedimien-tos.


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– La utilización de sistemas cerrados depreparación - administración.

– La dotación de recursos humanos ade-cuados a la carga de trabajo, con obje-to de que sea posible la aplicación ri-gurosa de la normativa apropiada.

– La puesta en marcha de sistemas deprogramación del trabajo, para amorti-guar los picos de actividad, que consti-tuyen un factor de riesgo para el se-guimiento de los procedimientos.Recientemente se ha propuesto un sis-tema de estandarización de dosis, odosis modulares (dose banding), quepermite una aproximación a la dosisde cada paciente con una desviacióninferior al 5%, mediante la combina-ción de varias unidades de dosificaciónpreelaboradas (33).

● Evitar la extensión de la contaminacióngenerada, mediante:– La aplicación estricta de la normativa

aprobada. Los principales factores aconsiderar para minimizar la exten-sión de la contaminación son el aisla-miento de la zona de preparación, ladescontaminación periódica del áreade preparación y administración, y eltratamiento adecuado de residuos y


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excretas. Un aspecto que merece espe-cial atención es la necesidad de mejo-rar las instalaciones actuales (trata-miento de aire, aplicación de presionesdiferenciales, certificación y revisiónperiódica de las CBS, etc) y la optimi-zación de los procedimientos de limpie-za.

● Minimizar la exposición del personal:– A través de una minimización de la con-

taminación ambiental y de la utilizaciónde material específico de protección.

3. Objetivo de esta guía

El objeto de esta guía es doble:● Llevar a cabo una actualización de la sis-

temática de manipulación de citostáticoscon el objetivo de minimizar el riesgo ocu-pacional, a la luz de los nuevos datos dis-ponibles y considerando especialmenteaquellas áreas a las que previamente seha prestado menos atención, y especial-mente,

● Promover el desarrollo de una sistemáti-ca de trabajo que integre tanto la seguri-dad de los manipuladores como la del pa-ciente.


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4. Puesta en marcha de la normativa

4.1. Necesidad de una normativa propia

Aunque se han publicado muchas guías demanipulación es indispensable que cada organi-zación elabore y apruebe la suya propia. Algunosargumentos para ello son:

● La necesidad de adaptarla a las caracte-rísticas propias (recursos, volumen de tra-bajo, etc). Aunque conviene recordar quelos recursos deben adaptarse a la normati-va y no viceversa.

● En las guías publicadas se utilizan térmi-nos generales, que deben ser sustituidospor otros más concretos. En algunos apar-tados se ofrecen alternativas frente a lasque es indispensable elegir una opción(por ejemplo, en tipos de CBS).

● Al participar en su realización, se facilitaque se asuma y cumpla.

● Hasta el momento no se han publicadoguías que aborden conjuntamente los as-pectos relativos a seguridad del paciente yseguridad de los manipuladores. No pareceadecuado que el personal que lleva a cabola preparación, por ejemplo, tenga quecombinar medidas que forman parte de 2procedimientos aprobados de forma inde-pendiente (por ejemplo el de manipulación


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y el de prevención de errores). Parece másrazonable que esta integración sea docu-mental y no improvisada en la práctica.

4.2. Aspectos a considerar desde el punto devista de seguridad del paciente

● Asepsia de la preparación.● Calidad galénica (estabilidad, compatibili-

dad).● Prevención de errores de medicación.● Técnica de administración (prevención y

tratamiento de la extravasación).

4.3. Aspectos a considerar desde el punto devista de seguridad de los manipuladores

4.3.1. Vías de entrada

Los medicamentos citostáticos presentes en elambiente pueden ser incorporados al organismo por:

● Inhalación del polvo o aerosoles, e inclusode los vapores generados a temperaturaambiente.

● Ingestión (comida o cigarrillos contaminados).● Penetración a través de la piel o muco-

sas. Los cosméticos dificultan la elimi-nación y pueden dar lugar a exposicióncontinuada.


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4.3.2. Factores del riesgo

La magnitud del riesgo depende de:● La toxicidad inherente de cada citostático.

Tradicionalmente se han considerado máspeligrosos los agentes alquilantes. Los an-timetabolitos, por ejemplo, no son mutagé-nicos en el test de Ames, aunque este he-cho no garantiza su inocuidad. En todocaso, éste es un factor sobre el que no sepuede actuar ya que viene condicionadopor la prescripción médica.

● El nivel de exposición, que se relacionacon:– La carga de trabajo.– Las condiciones de manipulación.

Protección ambiental.Material de protección.Técnica de manipulación. Implica pro-cedimientos, adiestramiento y evalua-ción periódica.

– El tiempo de exposición. Es aconsejableaplicar sistemas de rotación entre el per-sonal adiestrado.

– La fase del proceso. Hay mayor riesgoen la preparación y los derrames acci-dentales, aunque las medidas de pro-tección deben incluir todas las fasesdel proceso.


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● Determinadas características del manipu-lador. Embarazo, edad reproductiva, expo-sición simultánea a otros agentes, etc.

5. El circuito de prescripción, preparación yadministración

En la planificación y funcionamiento delcircuito de prescripción, preparación y admi-nistración se debe tener en cuenta que:

● Es igualmente importante la seguridaddel manipulador y la seguridad del pa-ciente.

● Se deben considerar todas las fases delproceso y no sólo la preparación propia-mente dicha.

La figura 1 esquematiza un modelo generalde funcionamiento así como las necesidades docu-mentales. A continuación se definen los procedi-mientos que se han de aplicar en cada etapa.

6. Criterios de selección entre presentacionescomerciales

En el proceso de selección de los medica-mentos citostáticos, a la hora de decidir las pre-sentaciones comerciales a incluir en la guía far-macoterapéutica, se han de considerar aspectosespecíficos que pueden repercutir en la seguri-


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dad. Entre otros criterios, se deben estudiar lossiguientes:

● Elegir las presentaciones comerciales cuyocontenido se adapte mejor a las dosis habitua-les, con objeto de minimizar la manipulación.

● Son preferibles:– Los viales frente a las ampollas.– Las presentaciones en solución para uso

inmediato frente a los liofilizados.– Las presentaciones con envase de polipro-

pileno a prueba de rotura, frente al cristal.

● Elegir la concentración más apropiada. Nun-ca utilizar presentaciones de un mismo medi-camento con diferentes concentraciones. Lospreparados en solución con concentracionesde fácil manejo (1, 2, 5, 10, 25 mg/ml) mini-mizan los errores en la dosificación.

● Seleccionar entre las presentaciones comer-ciales aquellas en las que el sellado del vialtras la punción sea más eficiente, ya que enel caso de que este sellado sea incompleto alretirar la aguja, el riesgo de contaminaciónambiental aumenta.

● Considerar la velocidad de disolución delos liofilizados y la presión diferencial delvial con respecto a la atmosférica.


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● El diseño y el tamaño de los viales en rela-ción a su contenido afectan a la facilidadpara su extracción. Al aumentar la dificul-tad se ponen en marcha maniobras que fa-cilitan la contaminación ambiental. La opi-nión de los técnicos que llevan a cabo lapreparación constituye un importante fac-tor a considerar.

● La presencia o no de conservantes afecta ala caducidad de la solución a partir de suprimera utilización y por tanto, junto conla estabilidad fisico-química, condiciona lavalidez de las fracciones sobrantes tras lapreparación de un tratamiento.

7. Procedimiento de recepción yalmacenamiento

7.1. Recepción

Se establecerá algún sistema para que el perso-nal que está realizando la recepción de un pedido se-pa si éste incluye citostáticos. Por ejemplo se puedehacer constar en la nota de pedido interna.

En la recepción de un pedido que contiene ci-tostáticos:

● Se utilizarán guantes para su manipulación.


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● Se procederá a dar la recepción con la me-nor demora posible, ya que en el caso deque se haya producido alguna rotura du-rante el transporte, el paquete constituyeuna fuente de contaminación ambiental.

● Se ubicarán los citostáticos en su lugar dealmacenamiento lo antes posible, trans-portándolos hasta el mismo de forma quese minimice el riesgo de rotura.

● En el caso de detectarse algún recipienteroto o humedecido, se aplicará el procedi-miento de tratamiento de derrames (vermás adelante). Es aconsejable que se dis-ponga de un equipo de tratamiento de de-rrames en la zona de recepción.

● Se debe exigir al laboratorio fabricante queel contenedor de transporte de los citostpati-cos sea fuerte y fácilmente identificable, pa-ra minimizar los daños en caso de accidente.

● Igualmente, el contenedor debe indicar lanaturaleza de su contenido citotóxico e in-corporar instrucciones sobre precaucionesy medidas a adoptar en caso de accidente.

7.2. Almacenamiento

● Se aconseja que los citostáticos se almace-nen en un área específica y debidamenteidentificada.


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● Con el fin de evitar roturas, se recomiendaque estén situados en una zona de poco mo-vimiento y que las instalaciones estén dise-ñadas para evitar las roturas por caída. Losnuevos materiales de envasado como el pro-pileno (resistente a la rotura y de menorpeso) incrmentan la seguridad del almace-namiento.

● En el caso especial de aquellos citostáticosque presentan gran semejanza en la deno-minación, envase o etiquetado, se estudia-rán medidas especiales para evitar el in-tercambio accidental. Por ejemplo no sealmacenarán en posiciones adyacentes dela balda, se considerará este criterio al se-leccionar el proveedor, se añadirán señalesde alerta en la hoja de trabajo, etc. Algu-nos alcaloides de la vinca, y las antracicli-nas, entre otros, constituyen grupos deriesgo.

● Algunos citostáticos son fotosensibles ydeben almacenarse protegidos de la luz.

● En el caso de citostáticos termolábiles sealmacenarán en cámaras frigoríficas quedispondrán de un sistema de control detemperaturas. Ante el aumento del nú-mero de medicamentos de estas caracte-rísticas y del elevado costo de muchos deellos se hace necesario que estas cáma-ras dispongan de sistemas de alarma que


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se activen cuando se salen del rango detemperatura establecido, así como de re-gistro continuo de la misma, o al menosde registro de temperaturas máximas ymínimas.

● En el caso de que se produzca alguna ro-tura accidental, se aplicará el procedi-miento de tratamiento de derrames (vermás adelante). Es aconsejable que se dis-ponga de un equipo de tratamiento de de-rrames en la zona de almacenamiento.

8. Procedimiento de validación

8.1. Validación farmacéutica

El proceso de validación tiene importanciadesde el punto de vista de seguridad del paciente.

Se realiza a partir de la prescripción médica,que deberá incluir toda la información necesariapara llevar a cabo el proceso de validación (docu-mento GEDEFO). Implica que un farmacéuticoexperimentado lleve a cabo una comprobación ri-gurosa de los datos que aparecen en la orden mé-dica a partir de la documentación existente en elServicio de Farmacia e incluye las siguientes ac-ciones:

● Recalcular la superficie corporal, dosis yreducciones.


30

● Comprobar la coincidencia de la prescrip-ción con el correspondiente protocolo apro-bado.

● Revisar el historial de quimioterapia del pa-ciente, con objeto de verificar la concordanciacon ciclos anteriores, que no se hayan alcan-zado las dosis acumuladas máximas, etc...

● Verificar que no se ha omitido la medica-ción adyuvante (pauta antiemética, profi-laxis antibiótica, etc.) y que ésta es apro-piada para el tratamiento concreto.

● Verificar la compatibilidad y estabilidadde las condiciones en que se administrarácada medicamento.

La validación farmacéutica da como resulta-do final la hoja de trabajo y las etiquetas.

8.2. Hoja de trabajo

La hoja de trabajo debe ser individualizadapara cada paciente e incluirá toda la informaciónnecesaria para la preparación sin que el técnicoque la lleva a cabo tenga que realizar cálculos.Para cada preparación proporcionará:

● Datos de identificación del paciente.● Detalles de reconstitución: disolvente y vo-

lumen a emplear.● Dosis y volumen calculado: se recomienda

trabajar siempre con concentraciones fijas.


31

Este método aumenta la seguridad cuandose aprovechan viales parcialmente utiliza-dos, permite chequear si la dosis de la pre-paración final es correcta a partir del volu-men y facilita el cálculo del volumen en lahoja de trabajo. Se indicará asimismo elnúmero de envases (viales, ampollas,...) ne-cesarios para preparar cada dosis.

● Vehículo en el que debe añadirse cada fárma-co, estabilidad y condiciones de conservación.

● Precauciones o instrucciones especiales, sies que alguna preparación lo requiere.

El volumen de reconstitución merece una men-ción especial. Es muy importante analizar cada casoindividualmente y seguir las instrucciones del fabri-cante, con objeto de evitar errores de dosis basadosen un cálculo erróneo de la concentración final. Porejemplo, la reconstitución de un vial de gemcitabinade 1 g con 25 ml de disolvente da lugar a una solu-ción de 38 mg/ml (y no 40 mg/ml), debido a que severifica un aumento de volumen tras la disolución.Si no se considera la concentración adecuada al cal-cular el volumen correspondiente a una dosis se co-mete un error del 5%. Algo parecido ocurre con eltrastuzumab. Por el contrario el vial de actinomicinaD de 0,5 mg debe ser reconstituido con 1,1 ml de di-solvente para alcanzar la concentración final de 0,5mg/ml ya que el contenido real del vial es 0,55 mg.

Las presentaciones con el principio activo yaen solución para uso inmediato (ready-to-use) re-


32

sultan más ventajosos. Aportan mayor seguridaden su manipulación al reducir los riesgos de for-mación de aerosoles y son más eficientes por pre-sentar menos requerimientos de manipulación.

La hoja de trabajo constituye un registro enel que queda constancia de la preparación de unadeterminada dosis, y por tanto es aconsejable suconservación por el periodo de tiempo que cadaorganización determine.

8.3. Etiqueta

La información que debe suministrar será lomás completa posible e incluirá datos referentes a:

● Identificación y localización del paciente.● Contenido del preparado: vehículo, volu-

men, medicamento, dosis y volumen quela contiene.

● Detalles de administración: fecha, hora,vía, duración y velocidad.

● Detalles de conservación.● Caducidad.● Otra información como precauciones espe-

ciales, etc...

8.4. Estabilidad y compatibilidad de loscitostáticos

Es indispensable conocer la estabilidad decada citostático en diferentes condiciones (vehícu-


33

lo, concentración, condiciones de almacenamiento:luz, temperatura, etc). Esta información nos per-mitirá:

● Programar la actividad de la unidad.● Aprovechar los viales parcialmente utilizados.● Analizar las idoneidad de las prescripcio-

nes y de los nuevos protocolos.A la hora de establecer los datos de estabili-

dad nos encontramos con una problemática gene-ral derivada de los siguientes hechos:

● Existen muchas variables que afectan a laestabilidad (vehículo, pH, temperatura,concentración, material del envase...).

● Los datos publicados son frecuentementecontradictorios o insuficientes.

● Los laboratorios farmacéuticos suelen li-mitar la estabilidad experimental o el pla-zo de estudio por motivos de posible conta-minación microbiológica.

● Aunque los nuevos citostáticos se acompa-ñan de información al respecto, no sucedelo mismo con los que llevan muchos añosen el mercado.

● Existen diferencias entre excipientes endistintas formulaciones de un mismo citos-tático con lo que los datos publicados pue-den no ser aplicables.

● La dificultad que supone el llevar a caboestudios de estabilidad en el propio ser-vicio de farmacia por las necesidades de


34

utillaje y puesta a punto de técnicas ana-líticas.

Por todo ello cada unidad debe adaptar lainformación disponible a sus característicasparticulares y elaborar sus propias tablas. Enellas hay que considerar tanto la estabilidad fí-sico-química como la microbiológica por posiblecontaminación. En este sentido siempre que seaposible se elegirá la conservación bajo refrigera-ción.

En el Instituto Oncológico de SanSebastián, tras realizar un estudio de conta-minación de porciones sobrantes con objeto devalidar nuestro procedimiento, hemos es-tablecido unos límites máximos de tiempo deconservación para aquellos citostáticos que sepresentan en solución o cuya estabilidad essuperior a la que señala el laboratorio fabri-cante.

● Viales reconstituidos o abiertos: 7 días, salvoque la estabilidad experimental sea menor.

● Soluciones diluidas para administra-ción: 72 horas, salvo que la estabilidadexperimental sea menor.

La tabla II presenta los datos de Estabili-dad-Compatibilidad que hemos adoptado, a títulode ejemplo.


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9. Procedimiento de preparación

9.1. Instalaciones

9.1.1. Área de Trabajo

9.1.1.1. Características estructurales

● El área de trabajo estará concebida comoun recinto exclusivo con acceso restringidoal personal autorizado.

● Constará de al menos dos zonas bien dife-renciadas, conectadas entre sí por una zo-na de paso (en total tres zonas):– Una antesala destinada al almacena-

miento y acondicionamiento del mate-rial.

Una zona de paso que sirve de zona transferenciade materiales y personas a la zona de preparacióny actúa de barrera frente a la contaminación, tan-to microbiológica hacia la zona de preparación, co-mo de productos biopeligrosos hacia el exterior.En la zona de paso el personal debe colocarse elmaterial de protección cuando vaya a entrar en lazona de preparación y retirárselo cuando circulehacia la antesala. Es aconsejable la instalación demecanismos que impidan la apertura simultáneade las 2 puertas de la zona de paso.

– La zona de preparación propiamente di-cha, en que se ubica la CBS. En ella se


43

dispondrán el mínimo número de estanteso armarios, y se almacenará la mínimacantidad posible de material (siempre enmuebles cerrados). Se recomienda que lasbaldas y encimeras no entren en contactocon la pared, dejando libre un espacio deunos 10-30 cm. Idealmente sólo se alma-cenará una pequeña cantidad de materialcuya finalidad es evitar la salida a la an-tesala cuando se haya cometido un erroren la planificación del material necesariopara una preparación concreta. La ante-sala y la zona de preparación deben dis-poner de intercomunicadores de voz, yaque las puertas de comunicación no debenser abiertas durante el proceso de prepa-ración. También se aconseja la utilizaciónde materiales de separación que permitanel contacto visual.

● Al menos la zona de paso y la de prepara-ción tendrán la consideración de zonaslimpias siendo sus materiales semejantesa los que se utilizan en las áreas quirúrgi-cas: superficies sin aristas (paredes, sue-los, techos, superficies de trabajo), fabrica-das con materiales lisos, no porosos yprovistos de un revestimiento que permitasu lavado con agua abundante (pinturaplástica, resina epoxi).


44

● El aire de ambas zonas debe ser tratado através de circuitos independientes quecontrolan tanto la entrada, previa filtra-ción a través de un filtro HEPA, como laextracción. La climatización del aire, quepreferentemente se toma del exterior, deberealizarse previamente al filtrado. Los re-querimientos en cuanto a calidad del aireno están bien establecidos para instalacio-nes de este tipo. Muchos autores conside-ran que los requerimientos de las normati-vas que regulan la manipulación deproductos estériles en el ámbito industrialpueden ser excesivos y probablemente noestán pensadas para su aplicación en lasunidades de citostáticos hospitalarias. Sinembargo, en la medida de lo posible, se re-comienda intentar alcanzar el nivel exigi-do por la Unión Europea, cuya normativaexige la Clase A para el dispositivo de pre-paración (CBS), lo que implica que existaflujo laminar y que el número de partícu-las > 0,5 µm/m3 sea inferior a 3500 (clase100 de la USP), y la clase B para el áreade preparación (máximo número de partí-culas> 0,5 µm/m3 = 3.500 pero sin flujo la-minar), aunque las clases C y D puedenser consideradas alternativas razonables(equivalentes a las clases 10.000 y 100.000de la USP).


45

● El tratamiento de aire permite aplicargradientes de presión entre zonas paracontrolar el flujo de aire entre ellas. Da-do que en el área de preparación debeaplicarse presión positiva para mantenerla asepsia y presión negativa para evitarla salida de contaminantes biopeligrososhacia zonas adyacentes, existe cierta con-troversia sobre cuál de los 2 aspectos de-be prevalecer. En nuestra opinión la zonade preparación debe someterse a presiónnegativa para minimizar el riesgo decontaminación del entorno. Paralelamen-te, la zona de paso debe tratarse con pre-sión positiva, de manera que el aire queingrese a la zona de preparación, al pro-ceder de esta zona que también recibe ai-re filtrado, sea de calidad suficiente (fi-gura 2).

● Las CBS clase III (aisladores) pueden serinstaladas en zonas con menos requeri-mientos de calidad de aire y presiones di-ferenciales ya que se trata de sistemasmás herméticos.

● El tamaño de la zona de preparaciónes objeto de regulación en algunos paí-ses europeos ta les como Alemania(35,36) o Gran Bretaña (37). Se consi-dera apropiada una estancia de al me-nos 10 m2.


46

9.1.1.2. Normas en el área de trabajo

● No se permitirá comer, beber, masticarchicle, fumar ni almacenar alimentos.

● Se evitarán las corrientes de aire y los movi-mientos bruscos que puedan provocar turbu-lencias en el flujo laminar de la CBS.

● El personal no utilizará maquillaje ni otrosproductos cosméticos ya que pueden provocaruna exposición prolongada en caso de conta-minación. Asimismo durante el trabajo debeevitarse el contacto de los guantes con áreassusceptibles de ser contaminadas y en parti-cular el contacto con la cara.

● El paso a la zona de preparación se restrin-girá al máximo, siendo obligatorio la coloca-ción de todo el material de protección.


47

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Zona de pasoPresión ++

Zona de preparaciónPresión -

Figura 2: Representación esquemática de las 3 zonas delárea de preparación con las presiones diferenciales.

9.1.1.3. Limpieza

La limpieza de la sala tiene una doble finali-dad:

● Mantener las superficies limpias de polvopara mantener la clase de la sala y mini-mizar la carga bacteriana.

● Descontaminación de trazas de citostáticos.

El suelo se limpiará diariamente con unamopa por arrastre (nunca se barrerá) y a conti-nuación con un detergente desinfectante (comolos usados en quirófano) o con lejía. La limpiezade las paredes se hará semanalmente con agua yjabón. El material de limpieza se considerará ex-clusivo para el área de preparación y se desecha-rá como si estuviera contaminado.

El personal que lleva a cabo la limpieza dela sala de preparación estará debidamente entre-nado e irá provisto de material de protección (vermaterial de protección).

9.1.2. CBS

Las preparaciones de citostáticos deben rea-lizarse en Cabinas de Seguridad Biológica (CBS)Clase II tipo B o Clase III (Aislador), de flujo la-minar vertical.

Deberán estar certificadas y cumplir los es-tándares internacionales. Asimismo es importan-


48

te cuidar del mantenimiento de las mismas quese realizará por personal cualificado, quedandosiempre debidamente documentadas (ver Sistemade Gestión de Calidad).

9.1.2.1. Clasificación

● Clase I:No recomendada para el manejo de citostáti-cos. Proporciona protección para el manipu-lador y el ambiente pero no para el producto.Constan de un solo filtro HEPA en la salidadel aire al exterior.● Clase II:El funcionamiento aparece reflejado en lafigura 3: el flujo de aire vertical tras atra-vesar un filtro HEPA alcanza la superficiede trabajo, se bifurca a través de las rejillasde la misma y continua circulando por unsepto interior hasta que, tras un nuevo fil-trado, es impulsado por una bomba en par-te de nuevo a la superficie de trabajo y elresto a través de una nueva filtración al ex-terior de la cabina. Se crea así una presiónnegativa que se compensa con la entrada deaire exterior por el frontal de la cabina. Esprecisamente esta cortina de aire exteriorla que actúa como protección para el mani-pulador. La protección del producto vendrádefinida por la proporción de aire exterior


49

absorbida y la calidad del mismo. Se defi-nen los siguientes tipos:

– Tipo A: recicla el 70% y expulsa el 30%,previamente filtrado, al propio recintodonde está la cabina. No son apropiadaspara la manipulación de citostáticos.

– Tipo B: el aire extraído se expulsa al ex-terior del recinto ( atmósfera)● B1: recicla el 30% y expulsa el 70%● B2: expulsa el 100%. El aire introduci-

do procede del recinto (60% por la par-te superior y 40% por la frontal). Estamodalidad es la más apropiada para la


50

Figura 3: Esquema de funcionamiento de una CBS.

Aire extraido

Filtros HEPA

Flujo laminarBarrera protectora

manipulación de citostáticos pero noestá disponible en el mercado español.

● B3: recicla como en la A el 70% y ex-pulsa al exterior el 30%

● Clase III (Aisladores)Son compartimentos de trabajo totalmente

cerrados de forma que la zona de trabajo quedatotalmente aislada. El aire se introduce a travésde un filtro HEPA y la salida es mediante doblefiltración. La manipulación se realiza a través deunos guantes fijos incorporados en la misma cabi-na. Los materiales se introducen en ella a travésde una cámara de transferencia. Para manejo decitostáticos se recomienda que trabajen a presiónnegativa. En principio los requerimientos de árealimpia son menores que con las de clase II.

Entre sus inconvenientes cabe destacar unamayor dificultad de operatividad que exige un pe-ríodo de entrenamiento mayor por parte del per-sonal. Están muy introducidas en el Reino Unidoy Francia sobre todo. Con ellas se consigue pro-tección tanto para el manipulador como para elproducto.

9.1.2.2. Características de funcionamiento

Se recomienda que esté encendida 24 horasal día. Si esto no es posible, antes de apagar secerrará el frontal. De la misma forma al ponerla


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en marcha se esperará unos segundos antes deabrirla. De esta forma se pretende evitar la sali-da de aire que pudiera estar contaminado al exte-rior. Se esperará 15 minutos antes de empezar atrabajar para realizar una purificación de posi-bles contaminantes.

Cuando se disponga de más de una CBS enel recinto de preparación, los sistemas de canali-zación para la extracción de aire al exterior debe-rán ser independientes.

9.1.2.3. Sistemática de limpieza

Podemos distinguir dos tipos de limpieza: lalimpieza rutinaria que se realiza con cada sesiónde trabajo y la limpieza profunda, también llama-da a veces descontaminación.

● Limpieza rutinaria: Antes de comenzar cual-quier sesión de trabajo se desinfectarán lassuperficies de trabajo con alcohol etílico oisopropílico de 70º. Una vez finalizada la se-sión se procederá a limpiar la superficie detrabajo con agua jabonosa. Los citostáticosson generalmente hidrosolubles. El alcoholno se considera adecuado para esta limpiezade arrastre, habiéndose demostrado más efi-caz el uso de agua con un jabón alcalino (38).

● Descontaminación: Tiene como finalidadllevar a cabo una labor de arrastre de po-sibles restos de citostáticos.


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● La persona que realice la limpieza se pro-tegerá con: bata cerrada por detrás, dospares de guantes, gorro, gafas y mascarillaya que puede ser necesario levantar elfrontal de la CBS (protección semejante ala utilizada en los casos de contaminacióno derrames).

● La limpieza se realizará con la CBS encen-dida y las partes móviles se limpiarán sinextraerlas del interior. Se procederá siem-pre desde las áreas de menor a mayor con-taminación: paredes laterales de arribaabajo y luego superficie de trabajo desde elfondo hacia el exterior.

● Se utilizará agua jabonosa. La limpiezacon alcohol 70º no se considera eficaz, yaque es necesaria la labor de arrastre deun buen agente limpiador (adecuado pa-ra acero inoxidable y de pH aproximadoal del jabón). Se utilizarán siempre ga-sas o trapos húmedos. Nunca se verterádirectamente los líquidos sobre las su-perficies, ni se emplearán limpiadores enforma de spray ya que pueden afectar elbuen funcionamiento de la CBS. Hay queponer especial atención en no mojar losfiltros HEPA especialmente durante lalimpieza de la superficie de trabajo. Elúltimo aclarado se realizará con abun-dante agua destilada o desionizada.


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● Tras finalizar la limpieza se pasarán lassuperficies con alcohol de 70º.

● El material utilizado en la limpieza de-be considerarse como material contami-nado a la hora de su desecho.

● El proceso de descontaminación se reali-zará:– periódicamente de acuerdo al protoco-

lo establec ido en cada centro (seaconseja hacerlo al menos semanal-mente).

– siempre que se produzca un derrame.– cuando se vaya a trasladar de lugar.– antes de proceder a las pruebas de

certificación o mantenimiento.

9.2. Material de protección

9.2.1. Guantes● Ningún material es completamente im-

permeable a todos los citostáticos. Se recomien-da utilizar los de látex con un espesor mínimode 0,3 mm y exentos de talco. Si no es posible seemplearán dos pares de guantes quirúrgicos delátex.

● Se recomienda cambiarlos frecuentemente:cada 30 minutos y siempre que se contaminen ose rompan.

● Con citostáticos muy lipófilos se cambia-rán inmediatamente después de la preparación.


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9.2.2. Bata● Desechable y con abertura trasera, puños

elásticos e impermeable en la zona delantera (pe-cho y vientre) y en las mangas.

9.2.3. Gorro● Constituye un requisito de las salas "lim-

pias". La protección de la contaminación es unobjetivo secundario.

9.2.4. Mascarilla● Es imprescindible en caso de no poder tra-

bajar en CBS o cuando se dispone de una clase IItipo A. Hay que tener en cuenta que las de tipoquirúrgico no protegen frente a los aerosoles decitostáticos por lo que es necesario recurrir a lasque cumplan la norma MT-9 y la CEN P3. Laprotección de estas mascarillas frente a los vapo-res es cuestionable.

9.2.5. Gafas con protección lateral● Sólo son necesarias para protegerse en el

tratamiento de derrames fuera de la CBS (vermás adelante).

9.2.6. Calzas o calzado específico parala sala de preparación

● Constituye un requisito de las salas "limpias".Una ventaja adicional es que con su uso se limita la"salida" de posible contaminación hacia zonas exte-


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riores. En el caso de que se utilice calzado específicoéste debe ser lavable y esterilizable, y deberá esta-blecerse una sistemática de limpieza periódica.

9.3. Sistemática de preparación

Considerando las distintas etapas del circui-to, la de la preparación es la que conlleva un ma-yor riesgo para el manipulador. Sin embargo, esimportante considerar también la seguridad delpaciente, ya que los potenciales errores que pue-den verificarse en esta fase del circuito, tales co-mo preparación de un medicamento diferente alprescrito, error de etiquetado final, etc... son difí-cilmente detectados en fases posteriores del cir-cuito, por lo que es necesario hacer hincapié en laseguridad del proceso y los controles intermedios.

Las distintas fases que debemos consideraren este proceso son:

1) Se realizará un lavado cuidadoso de ma-nos con jabón germicida (en la presala), antes dela colocación de los guantes y de la bata (en la zo-na de paso)

2) Preparación de la CBS:a) Limpieza con alcohol de 70º.b) Colocación de un paño estéril absor-

bente e impermeable. No se utilizarási la superficie de la CBS es perforada.


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Se cambiará siempre que se produzcaun derrame y tras finalizar cada se-sión de trabajo.

3) Es preferible que la preparación se lle-ve a cabo por paciente, y no por conjuntos delmismo medicamento que se administrarán adiversos pacientes, ya que en este último casoes más fácil que se produzca un intercambioaccidental de dosis.

4) Se recomienda que se utilicen los envasesprecisos para atender la dosis a preparar, en lugarde las presentaciones multidosis, salvo que puedaejercerse un control riguroso del volumen antes dela dilución en el vehículo, así como del volumen fi-nal de las jeringas, o bien cuando se hayan im-plantado otros sistemas de seguridad como porejemplo el control por pesada del producto final.

5) Se recomienda que la medicación necesa-ria para preparar el tratamiento de cada pacientese introduzca en bandejas independientes, siendoéstas cargadas por una persona diferente a la quelleva a cabo la preparación, de manera que se ga-rantice un doble chequeo.

6) Tanto para la carga de la bandeja como pa-ra el proceso de preparación, el personal ejecutarálas instrucciones reflejadas en la hoja de trabajo,generada como consecuencia del proceso de valida-ción farmacéutica (ver proceso de validación).

7) La hoja de trabajo se conservará como docu-mento que registra cómo se realizó la preparación.


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8) Se retirará el cartonaje exterior de los citos-táticos antes de introducirlos en las bandejas. Seevitará que la colocación de las bandejas en el inte-rior de la CBS altere o interrumpa el flujo laminar.

9) Las manipulaciones se realizarán a ciertadistancia de la superficie de trabajo (5-10 cm) yen la zona central de la CBS, nunca en la zonacercana a los bordes. Se mantendrán libres en to-do momento las rejillas de ventilación de la CBS.

10) Material:a) Utilizar preferentemente jeringas y

equipos con conexión luer-lock.b) La elección del calibre de la aguja se

hará valorando las posibles ventajas einconvenientes de los calibres gruesos(18 G): disminuyen el riesgo de sobre-presiones en el cuerpo de la jeringa pe-ro facilitan el goteo del medicamentopor el agujero del caucho del vial.

c) Seleccionar el tamaño de jeringa ade-cuado de forma que no se utilice más delas 3/4 partes de su volumen.

11) En el interior de la CBS existirá un con-tenedor para el material contaminado.

12) Reconstitución de citostáticos: Hoy endía está universalmente aceptado que los riesgosasociados a la manipulación quedan notablemen-te disminuidos con el empleo de "sistemas cerra-dos". En nuestro país su disponibilidad es limita-da. Se adoptarán las siguientes medidas:


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a) Citostáticos en forma de vial:I) Se recomienda trabajar siempre con con-

centraciones fijas y, si es posible, utilizar produc-tos en solución ready-to-use. Este método aumen-ta la seguridad cuando se aprovechan vialesparcialmente utilizados, permite chequear si ladosis de la preparación final es correcta a partirdel volumen y facilita el cálculo del volumen enla hoja de trabajo.

II) Disolvente y volumen a emplear: leer yseguir detalladamente las instrucciones de la ho-ja de trabajo.

III) Redondeo de dosis: justificado en basea una disminución de errores y a las posibili-dades reales de medida con jeringa. Sólo esaceptable si su aplicación representa una va-riación mínima de la dosis prescrita.

IV) Desde un punto de vista técnico elprocedimiento a seguir será:

(1) Desinfección del tapón con alco-hol, dejándolo evaporar.

(2) Introducir la aguja en ángulo de45º con el bisel hacia arriba. Cuando haya pe-netrado la mitad del bisel, se dispondrá per-pendicular al tapón (90º).

(3) Evitar la sobrepresión en el in-terior del vial (formación de aerosoles), utili-zando filtros de venteo de membrana hidrófoba(poro de 0.22 micras), o aplicando la técnica dela presión negativa de Wilson y Solimando


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(39): realizar la introducción y extracción desoluciones del vial de forma gradual, intercam-biándola por volúmenes de aire, de modo quela presión en el interior del vial sea siemprenegativa. Antes de retirar la aguja se extraeuna nueva porción de aire, creándose así unapresión negativa que evita la emisión de aero-soles al exterior.

b) Citostáticos en forma de ampollas:I) Retirar totalmente el líquido de la parte

superior antes de abrirla.II) Abrirla protegiendo el cuello con una ga-

sa empapada en alcohol 70º y siempre en direc-ción contraria al manipulador

III) Se recomienda utilizar un filtro de 5 mi-cras para cargar el contenido en la jeringa (reten-ción de partículas)

c) Citostáticos orales:I) Nunca se utilizará la máquina envasado-

ra de sólidos para su reenvasado para evitar pro-blemas de contaminación cruzada.

II) Para su manipulación se protegerán lasmanos con guantes de látex exentos de talco.

III) Se colocará un paño protector o unabandeja desechable sobre la zona donde se vayana manipular. Para realizar el recuento de las do-sis a preparar ayudarse de un depresor desecha-ble.


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IV) En caso de ser necesario realizar algunamanipulación de las formas orales, ésta se efec-tuará en CBS protegiéndolas con una bolsa deplástico cerrada.

13) La colocación del equipo de administra-ción, en las perfusiones I.V. o la eliminación deburbujas de aire debe realizarse antes de adicio-nar el citostático a la solución I.V.

14) Antes de proceder a la dispensación delpreparado hay que prestar atención al adecuadoetiquetado del mismo (ver procedimiento de vali-dación).

15) Una vez finalizada la sesión de traba-jo se procederá a la limpieza (ver apartado9.1.2.3).

9.4. Dispensación

Se verificará un control del producto finalprevio a la dispensación. Siendo deseable que seaun farmacéutico el que lleve a cabo este control,comparándolo tanto con la hoja de trabajo comocon la prescripción, podrá delegar esta función enel personal técnico, asumiendo no obstante la res-ponsabilidad final.

Este control incluye la revisión del volumenfinal de los citostáticos que van en jeringa y larevisión de los viales utilizados previamente a sudesecho.


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Cuando un medicamento va diluido en suero,otra persona diferente a la que lleva a cabo lapreparación debe chequear el volumen antes deque sea introducida en el suero.

10. Procedimiento de transporte

El transporte de los citostáticos preparadoshasta el lugar de administración se llevará a caboa través de un circuito independiente. Las carac-terísticas del mismo son:

● Los tratamientos irán agrupados en un en-vase por paciente, estando además cada dosisperfectamente identificado (ver procedimiento devalidación y preparación).

● El transporte lo realizará el personal quese establezca en cada organización, pero no seutilizarán sistemas mecánicos que pongan en pe-ligro la integridad de las dosis (por ejemplo, tu-bos neumáticos), salvo que se adopten medidasadecuadas para garantizar que no se produciránderrames o roturas.

● Se utilizarán contenedores con una rotula-ción exterior que indique que contiene citostáti-cos, y que sean rígidos, para prevenir las roturasaccidentales.

● En el caso de que algún tratamiento no seadministre, se devolverá a la Unidad de Prepara-ción con la misma sistemática.


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11. Procedimiento de administraciónEl procedimiento de administración debe

considerar tanto los aspectos de protección am-biental y del manipulador, como la seguridad delpaciente, que en esta fase del proceso está condi-cionada por la aplicación de una sistemática parala prevención de errores de medicación y de unatécnica de administración orientada a minimizarel riesgo de extravasación.

El personal que lleva a cabo la adminis-tración deberá estar instruido en el manejo decitostáticos y en sus efectos tóxicos y conocerálas características y manejo de los diferentesdispositivos para el acceso venoso. El adecuadoentrenamiento del personal es muy difícil degarantizar cuando la administración se lleva acabo en Unidades distintas a las habituales.Esta situación puede darse en circunstanciasde alto índice de ocupación de camas.

11.1. Protección ambiental y del manipulador

11.1.1. Protección del manipulador

El personal que lleva a cabo la administra-ción debe ir provisto de bata y guantes con carac-terísticas semejantes a las mencionadas en elapartado de preparación.


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11.1.2. Protección ambiental

Las causas principales de contaminaciónambiental durante la administración están re-lacionadas con el purgado de jeringas o líneas,las conexiones y desconexiones de equipos, losderrames accidentales y el tratamiento inade-cuado de los residuos. Estos 2 últimos aspectosse abordan en apartados específicos.

La medidas más eficaces para prevenir lacontaminación ambiental en el área de administra-ción deben aplicarse en el proceso de preparación:

● Todas las jeringas conteniendo citostáti-cos para administración tipo bolus debenhaber sido purgadas durante la prepara-ción e irán provistas de un tapón estérilluer-lock.

● Las soluciones intravenosas deben estarconectadas al equipo de administración,el cual habrá sido purgado con soluciónlimpia antes de adicionar el citostático.

● Se recomienda la aplicación de sistemascerrados de administración. En general,se trata de equipos de administración convarios puntos de conexión luer-lock en losque se conectan las diferentes solucionesa administrar. Como quiera que esta la-bor se lleva a cabo en la preparación, noes necesario realizar ninguna conexión odesconexión durante la administración.


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Además, en la administración propiamentedicha:

● Se debe disponer bajo la vía de adminis-tración un paño absorbente por su cara supe-rior e impermeable por la inferior, con objetode evitar que se contamine la ropa de cama o elsillón de administración si se produce algún de-rrame.

● Los residuos generados en la administra-ción deben disponerse en los contenedores ce-rrados dedicados a tal fin (ver procedimiento detratamiento de residuos)

● Tras la administración, no extraer los siste-mas de infusión de los frascos, eliminarlos juntos.

● En el caso de que sea necesario purgar algu-na jeringa se rodeará la aguja con una gasa estéril

● En el caso de que sea necesaria purgar al-guna línea, se utilizará una solución intravenosalimpia. Antes de insertar el equipo se dispondráel suero de manera que no se produzcan vertidos,colocando los envases sobre una mesa y no colga-dos, con el punto de inserción en la posición máselevadas.

11.2. Prevención de errores

El Grupo Español para el Desarrollo de laFarmacia Oncológica (GEDEFO) ha recomendadola adopción de las siguientes medidas (34):


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● Seguir las instrucciones de la prescripciónmédica, asegurándose de que:

– El paciente es correcto.– El peso y talla utilizado para calcular la su-

perficie corporal se corresponde con los datosdisponibles en los Registros de Enfermería oen la Historia Clínica del paciente.

– La medicación dispensada por farmacia secorresponde exactamente con la prescripción.

– En caso de duda sobre cualquier aspecto re-lacionado con la prescripción, se consultará elcorrespondiente protocolo o artículo de apoyo.

● En todo momento se estimulará al pacien-te para que participe en el control de posi-bles errores en su propio tratamiento. Serecomienda que se entregue al pacienteuna copia del tratamiento que va a recibiro de la propia orden médica, para que pue-da chequear cada dosis antes de ser admi-nistrada. Los profesionales deben sensibili-zarse para considerar la implicación delpaciente como una garantía adicional deseguridad y no como una intromisión.

● En el caso de que se suministre al pacien-te citostáticos orales para ser administra-dos en el domicilio bajo la responsabilidaddel propio paciente, se adoptarán las si-guientes medidas adicionales:


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– Asegurarse de que desde la Farmacia seha dispensado la medicación exacta que serequiere para cubrir el ciclo.

– Asegurarse de que el paciente ha com-prendido perfectamente los detalles de có-mo debe administrarse la medicación.

● En el caso de que el paciente abandone elhospital con algún dispositivo para quimio-terapia en perfusión continua ambulatoria,asegurarse de que el paciente ha recibidoy comprendido las instrucciones precisas.

11.3. Prevención y tratamiento deextravasaciones (20,40,41,42)

La extravasación se define como la salida delíquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes.Esto puede ser debido a factores intrínsecos o aldesplazamiento de la cánula fuera de la vena.

Se sospecha que se ha producido una extra-vasación de citostáticos cuando se observan algu-no de los siguientes signos o síntomas:

● Descenso de la velocidad de infusión o au-sencia de retorno venoso a través de la cá-nula intravenosa.

● El paciente refiere dolor, prurito o que-mazón en la zona circundante al accesovenoso

● Aparece un eritema, induración o hincha-zón en la zona circundante al acceso veno-


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so, o bien se observa que la piel toma uncolor pálido, se enfría o calienta.

Conviene recordar que:● Es posible que el paciente no presente nin-

gún síntoma o estos sean leves. En ocasio-nes el daño por extravasación no se haceevidente de inmediato sino que puedentranscurrir hasta varias semanas.

● La extravasación puede verificarse en unpunto de la vena diferente al de la veno-punción, relacionado con extracciones san-guíneas o venopunciones previas en unpunto distal de la misma vena.

● La extravasación puede confundirse conciertas reacciones adversas propias de loscitostáticos (flebitis unida a dolor local yvasoespasmo, reacciones de hipersensibli-dad, etc).

● En caso de duda es preferible repetir lavenopunción ya que la posible molestia pa-ra el paciente siempre será menor que laderivada de una extravasación.

El daño producido por una extravasación os-cila desde un eritema o induración con dolor has-ta una necrosis de la dermis y estructuras subya-centes, con secuelas funcionales si se venafectados tendones o articulaciones, pudiendo re-querirse escisión quirúrgica y/ o injertos.

El vaso sanguíneo afectado se vuelve inadecua-do para posteriores administraciones intravenosas.


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Al margen del desarrollo de la lesión, la ex-travasación tiene consecuencias negativas para elpaciente ya que puede prolongar su estancia en elhospital, retrasar la administración de ciclos su-cesivos, aumentar su ansiedad en administracio-nes posteriores o incluso provocar su negativa acontinuar el tratamiento.

11.3.1. Factores de riesgo

11.3.1.1. Relacionados con el paciente

● Mala integridad venosa, venas de pequeño ca-libre, o miembros con retorno venoso y/ o lin-fático comprometido: flebitis, síndrome de ve-na cava superior, linfedema postmastectomía,cirugía axilar, neoplasia invasiva, varices.....

● Infusiones preexistentes o pacientes quehayan recibido quimioterapia previa. Sihay lesiones previas por extravasación convenas trombosadas o injertos en una ex-tremidad se desaconseja la venopunciónen territorio distal.

● Las consecuencias pueden ser más gravesi se ven afectadas estructuras tales comotendones o nervios.

● Pacientes incapacitados para la comuni-cación de los síntomas: niños, pacientescomatosos o bajo anestesia, disminuidospsíquicos, etc.


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11.3.1.2. Relacionados con el medicamento

Aunque no existe un criterio unificado enla bibliografía (20,40,43) los citostáticos pue-den clasificarse en función de su toxicidad lo-cal en (tabla III):

– Vesicantes: capaces de provocar ne-crosis tisular.

– Irritantes: capaces de producir dolory/o inflamación venosa durante la ad-ministración, flebitis, etc.

– No irritantes ni vesicantes.

El efecto, además, puede ser dependientede la concentración y volumen extravasado.

11.3.2. Prevención de la extravasación.Técnica de administración

● Instruir y alentar al paciente para que re-fiera cualquier síntoma de extravasación(dolor, escozor, sensación de quemazón,etc.) Durante la administración se debemonitorizar de forma continua la apari-ción de signos de extravasación (eritema,falta de retorno venoso, hinchazón, forma-ción de ampollas subcutáneas, etc.).

● Selección del lugar de venopunción:– Evitar, en lo posible, miembros con retor-

no venoso y/o linfático disminuido (mas-

tectomía, tumor invasivo, etc.), con venasen malas condiciones (flebitis, varices,etc.) o localizaciones distales de veno-punciones recientes.

– Evitar en lo posible zonas de flexión y eldorso de la mano (por la proximidad denervios y tendones).

– Aunque no existe consenso en la biblio-grafía se recomienda el siguiente ordende preferencia para la venopunción: An-tebrazo > muñeca > fosa antecubital.

– La punción se debe iniciar por la partedistal de la vena.

● Una misma persona no debe realizar másde dos venopunciones al coger la vía.

● Material de venopunción: siempre que seaposible se evitará el uso de agujas metáli-cas con aletas (palomitas), prefiriéndoselos catéteres cortos de plástico y de diáme-tro pequeño (del calibre 21G o 23G). Laadministración en perfusión continua defármacos vesicantes debe realizarse siem-pre a través de una vía central (de accesopercutáneo o a través de un portal implan-table subcutáneo). La administración devesicantes o irritantes mediante bombasde perfusión por vía periférica constituyeuna maniobra de alto riesgo.

● El catéter debe sujetarse firmemente dejandovisible el punto de entrada. Se comunicará al


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paciente que evite los movimientos bruscosde la extremidad canulada.

● Testar la integridad de la vena adminis-trando 5-10 ml de suero fisio1ógico ycomprobar el retorno de la sangre antesy periódicamente durante la administra-ción de los citostáticos, aspirando paraasegurar la adecuada colocación del acce-so venoso. La administración tipo bolusse realizará siempre a través del puntoen "Y" de un equipo de perfusión por elque gotea suero fisio1ógico o glucosado.De esta manera se produce una dilucióndel citostático a la vez que se administra.Periódicamente se comprobará el retornovenoso retrayendo levemente el émbolode la jeringa.

● Si se administran varios citostáticos, se lava-rá la vena con 5 ml de suero fisio1ógico entrecada uno de ellos y en todo caso al final laadministración antes de extraer la aguja. Elorden de administración será: 1) vesicantes(si hay más de uno el de menor volumen), 2)irritantes, 3) no irritantes ni vesicantes.

11.3.3. Tratamiento de la extravasación

En caso de que se produzca es importanteactuar lo más rápidamente posible. Se seguiránlos siguientes pasos:


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1. Detener la administración, pero sin reti-rar la vía de administración.

2. Aspirar 3-5 ml de sangre a través de lavía con objeto de extraer la máxima canti-dad de fármaco extravasado.

3. Retirar la vía de administración.4. Solamente en caso de apreciarse ampolla

subcutánea, se extraerá su contenido conuna aguja de calibre 25G ya que este pro-cedimiento es doloroso e inefectivo.

5. Localizar el equipo de extravasacionespara consultar las medidas específicas enfunción del fármaco extravasado.

6. Infiltrar el antídoto especifico, si lo hay,alrededor de la zona afectada realizandovarias punciones.

No existe unanimidad en la utilización deantídotos. El motivo fundamental es que, dada laausencia de estudios controlados, la mayoría delos datos disponibles provienen de experienciasindividuales más o menos aisladas. Algunos auto-res prefieren tratar las extravasaciones diluyendosimplemente con solución de cloruro sódico al0,9%, mientras que otros apoyan la utilización ge-neralizada de antídotos. Con frecuencia, se adop-tan posturas intermedias y en este sentido losantídotos específicos más admitidos son:

– Tiosulfato sódico al 3%: aplicación de1 a 3 ml mediante infiltraciones subcutá-neas alrededor de la zona afectada. Se


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empleará para la mecloretamina y cis-platino.

– Hialuronidasa: 150 U.I. para los alca-loides de la vinca, etopósido y tenipósidomediante aplicación subcutánea alrede-dor de la zona afectada.

– Dimetilsulfóxido (DMSO): para lasantraciclinas y mitomicina. Aplicacióntópica cada 6 horas sobre el área afecta-da dejando secar al aire, seguido de cre-ma de hidrocortisona y de frío durante30 minutos en las primeras 24 horas. Enlos 14 días sucesivos las aplicaciones seharán cada 24 horas.

En España no se encuentran comercializadosninguno de los tres productos, pero se pueden ad-quirir como fórmulas magistrales. La hialuroni-dasa y el dimetilsulfóxido se puede conseguir ade-más a través del negociado de MedicamentosExtranjeros sin ser necesario realizar una solici-tud a nombre de ningún paciente concreto.

– Hialuronidasa: Hyason® ampollas de150 U.I. Laboratorio Organon.

– Dimetilsulfóxido: Rimso-50® soluciónacuosa al 50%. Laboratorio Pharma In-ternacional.

El Grupo Español para el Desarrollo de laFarmacia Oncológica ha puesto en marcha a tra-vés de su página web una iniciativa para recoger


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en una base de datos los casos de extravasaciónque sean comunicados, así como sus característi-cas, tratamiento y evolución. A falta de estudioscontrolados, y especialmente si el nivel de comu-nicaciones alto, esta iniciativa puede constituiruna herramienta de gran utilidad.

7. Elevar la extremidad a la altura del corazón.8. Aplicar frío durante 15-20 minutos cada

4-6 horas por un periodo de 72 horas ex-cepto con los alcaloides de la vinca, etopó-sido, tenipósido, cisplatino y taxanos, enlos que se aplicará calor seco. Esta últimarecomendación también ha sido muy cues-tionada.

9. No aplicar compresión en la zona afectada.10. Avisar al médico responsable y al Servi-

cio de Farmacia.11. Si es necesario se pautarán analgésicos.

Se pueden también administrar corti-costeroides (hidrocortisona o dexameta-sona tópicamente o vía IV) en caso de in-flamación aunque su uso también esobjeto de controversia.

12. Registrar y documentar el incidente.13. Hacer el seguimiento de la lesión hasta

su resolución.

A efectos prácticos, es muy útil reunir todoel material necesario para tratar la extravasación


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en un equipo y ubicarlo en todas las áreas dondese lleve a cabo la administración. Un ejemplo delos componentes habituales de un equipo de ex-travasación es el siguiente:

● Protocolo de tratamiento de la extravasa-ción del hospital que incluya clasificaciónde los citostáticos según su agresividad.

● Antídotos específicos: DMSO, tiosulfato só-dico 1/6 M, hialuronidasa 150 U.I.

● Bolsas de frío y de calor seco.● Material de administración: jeringas de in-

sulina, 2 y 10 ml; agujas SC e IV; gasas;guantes.

● Antiséptico (povidona yodada o alcohol de70º).

● Hoja de recogida de datos.

12. Procedimiento de tratamiento de residuos.

Se consideran residuos citostáticos:● Los restos de medicamentos citostáticos

generados en la preparación y adminis-tración.

● El material utilizado en la preparacióny administración (agujas, jeringas, fras-cos, bolsas, sistemas de infusión...).

● El material de protección de los mani-puladores (ropa protectora desechable,guantes, mascarilla...).


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● El material utilizado en la limpieza de las zo-nas donde se lleva a cabo la manipulación (es-pecialmente la preparación y administración).

● El material procedente del tratamientode derrames accidentales.

12.1. Bases legales

A nivel de la Administración central sólo exis-te la ley 10/1998 de Residuos (44) donde no seabordan los residuos citostáticos de forma específi-ca, ni los requisitos para su gestión dentro y fuerade los centros productores. Por el contrario, a lolargo de la década de los 90, las diferentes Comuni-dades Autónomas han publicado normativas relati-vas al tratamiento de los residuos sanitarios, y enellas se abordan de manera específica los residuoscitostáticos (tabla IV). Dado que presentan ciertasdiferencias, cada hospital debe establecer un proce-dimiento acorde con los requisitos específicos que leson de aplicación en función de su ámbito geográfi-co (para mayor información consultar referencia42). A continuación, resumimos algunas caracterís-ticas presentes en la mayoría de las normativas.

Tipos de residuos

En algunos casos los residuos se agrupan enun único tipo y en otros en distintos grupos (hastatres distintos) según su potencial contaminación:


78


79

Gestión de residuos sanitarios. Metodologíapara desarrollar el plan y guía de gestión deresiduos de un hospital. Abril 1998. ServicioAndaluz de Salud.

Decreto 29/1995, de 21 de febrero, de gestión deresiduos sanitarios B.O.A. 6 de marzo de 1995.

Corrección de errores del Decreto 29/1995, de21 de febrero, de gestión de residuos sanitarios(B.O.A. 7 de abril de 1995).

Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.Principado de Asturias. "La gestión de residuossanitarios" (1994).

Decreto 136/96, de 5 de julio, de Ordenación dela gestión de residuos sanitarios. (B.O.I.B. 20de julio de 1996).

Decreto 300/1992, de 24 de noviembre, de ges-tión de residuos sanitarios. (D.O.G.C. 30 de di-ciembre de 1992)

Decreto 71/1994, de 22 de febrero, complemen-ta el Decreto de 24 de noviembre de 1992 degestión de residuos sanitarios. (D.O.G.C. 13deabril de 1994)

Decreto 204/1994, de 15 de septiembre, de degestión de residuos sanitarios. (B.O.C. y L:21de septiembre de 1994).

Tabla IV: Normativas legales autonómicas sobre gestión deresiduos sanitarios


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Decreto 135/1996, de 3 de septiembre, normas degestión, tratamiento y eliminación de residuos sa-nitarios (D.O.E. 10 y 14 de septiembre de 1996).

Decreto 460/1997, de 21 de noviembre, por elque se establece la normativa para la de ges-tión de residuos en los establecimientos sanita-rios de la Comunidad Autónoma de Galicia(D.O:G. 19 de diciembre de 1997).

Decreto 51/1993, de 11 de noviembre de ges-tión de residuos sanitarios (B.O.L.R. 13 y 16de noviembre de 1993).

Decreto 61/1994, de 9 de junio, sobre gestión deresiduos biosanitarios y citotóxicos en la Comuni-dad de Madrid. (B.O.C.M. 12 de Julio de 1994).

Decreto Foral 296/1993, de 13 de septiembre,que establece la normativa para gestión de re-siduos sanitarios (B.O.N.1 de octubre de 1993)

Decreto 240/1994, de 22 de noviembre, por el quese aprueba el Reglamento de gestión de residuossanitarios. (D.O.C.V. 5 de diciembre de 1994)

Decreto 313/1996, de 24 de diciembre, por elque se regulan las condiciones para la gestiónde los residuos sanitarios en la Comunidad Au-tónoma del País Vasco. (D.O.P.V. 21 de enerode 1997).

Tabla IV: Normativas legales autonómicas sobre gestión deresiduos sanitarios

– Ropa y material de un solo uso poten-cialmente contaminados

– Material cortante y/o punzanteProductos citotóxicos: viales de citostáticos

reconstituidos, sueros preparados, medicamen-tos caducados, etc.

12.3. Material necesario

● Contenedores rígidos específicos para elmaterial cortante y/o punzante que unavez llenos se depositarán en:– Contenedores de mayor volumen prefe-

riblemente rígidos (algunas comunida-des admiten contenedores semi-rígidoso bolsas de plástico de galga superiora 200), de material que no emita gasestóxicos en su incineración, con cierrehermético. Estarán identificados con elrótulo que corresponda en función dela Comunidad Autónoma que corres-ponda.

12.4. Manipulación y almacenamiento

● Los contenedores nunca se situarán en luga-res de paso dentro de las unidades donde se


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manipulan citostáticos y se retirarán cada12-24 horas.

● El almacenamiento final se hará de forma in-dependiente del resto de residuos, en lugarventilado y a ser posible refrigerado. El tiem-po máximo permitido varía en función de laslegislaciones autonómicas y está en funciónde la temperatura pero a temperatura am-biente nunca será superior a 72 horas.

● Durante todo el proceso de recogida y trasla-do de las bolsas y contenedores, es necesarioque se asegure el mínimo contacto del perso-nal con el contenido de estos recipientes. Porello deberá contar con los medios de protec-ción adecuados para evitar riesgos derivadosde la manipulación de estos residuos.

12.5. Eliminación

● La eliminación de estos residuos se rea-lizará mediante la recogida de los mis-mos por una empresa autorizada paraello y su posterior incineración.

● La incineración debe realizarse a 1000º Cen hornos provistos de filtros que prote-jan el medio ambiente es el sistema másidóneo para la eliminación de citostáticos.

● Se desaconseja la inactivación químicaal ser un proceso complejo que implica


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multitud de procedimientos distintos enfunción del material de que se trate.

13. Procedimiento de tratamiento de excretas

● Por regla general las excretas de pacien-tes que han recibido quimioterapia se con-sideran peligrosas durante al menos 48horas tras finalizar el tratamiento. Esteperíodo es variable según los distintosfármacos, vía de administración, dosis re-cibida, etc...

● El personal que vaya a estar en contactodirecto con las mismas deberá protegersecon guantes y bata.

● Salvo regulación en contra se recomiendasu dilución con abundante agua a la horade su eliminación.

● En el caso de pacientes ambulatorios seproporcionará información adecuada tantoa ellos como a sus familiares: manejo conguantes y lavado de manos posterior a es-tar en contacto, lavado independiente de laropa contaminada, etc...

● La lencería de estos pacientes si es posibleserá desechable. En caso contrario se in-troducirá en unas bolsas de material plás-tico que sea soluble en agua para hacer unprelavado en la misma bolsa antes dejuntarlo con el resto de la ropa.


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● También se prestará atención a la manipu-lación de los fluidos biológicos a la hora dela realización de determinaciones analíti-cas para estos pacientes.

14. Procedimiento de tratamiento de derramesy exposiciones accidentales

14.1. Actuación ante derrames

Algunos autores recomiendan normas de ac-tuación diferentes para pequeños o grandes de-rrames. Desde nuestro punto de vista, este plan-teamiento resulta poco práctico puesto queresulta difícil establecer cuál es la frontera en-tre unos y otros. A lo largo de esta guía hay con-tinuas referencias a los métodos que se han deaplicar en cada actividad para prevenir los de-rrames. Desde la selección de envases a pruebade rotura, tanto para citostáticos como para so-luciones intravenosas, hasta el purgado con so-luciones limpias, la utilización de paños protec-tores en preparación y administración, eltransporte de las dosis en contenedores rígidos,etc. Con la aplicación de las medidas menciona-das, la puesta en marcha del procedimiento detratamiento de derrames es necesaria en pocasocasiones. Sin embargo, es indispensable preveresta necesidad.


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● El personal que proceda al tratamiento delderrame debe estar adiestrado y actuar sindemora en el mismo momento en que éstese produzca.

● En primer lugar, se protegerá con bataimpermeable, calzas y 2 pares de guan-tes. En el caso de que el derrame sehaya producido en el exterior de laCBS, se utilizará además mascarillahomologada de protección respiratoria(tipo P3).

● En el caso de que se trate un derrame degran volumen, se procederá a aislar la zo-na.

● Se empapará el derrame con un paño ab-sorbente (seco si se trata de líquidos y hú-medo si es un polvo seco) antes de proce-der a su limpieza.

● Si existen restos de cristales nunca se re-cogerán directamente con la mano sino conla ayuda de unas pinzas (o cepillo) y un re-cogedor desechable.

● Finalmente se lavará la zona la zona tresveces con jabón aclarando finalmente conabundante agua. Para limpiar se procede-rá de las zonas menos contaminadas a lasmás contaminadas.

● Todos los residuos recogidos así como el ma-terial empleado se tratarán como materialcontaminado a la hora de su eliminación.


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14.2. Equipo de derrames

Dado que la actuación ante un derrame debeser inmediata, y que se requiere material diverso,resulta práctico reunirlo en un equipo diseñado atal fin. Los equipos, cuya ubicación debe ser bienestudiada y comunicada al personal, pueden con-tener los siguientes elementos:

● Procedimiento de tratamiento de derra-mes.

● Bata impermeable.● Dos pares de guantes.● Gafas desechables con protección lateral.● Mascarilla homologada de protección res-

piratoria.● Calzas.● Paños absorbentes en cantidad suficiente.● Recogedor desechable y cepillo, o pinzas

para recoger los fragmentos de vidrio.● Bolsas para residuos de citostáticos.

14.3. Tratamiento de exposiciones accidentales

● Cuando se produzca una contaminacióndel equipo de protección, se retirará elmismo inmediatamente, y se procederá allavado de la piel inferior.

● En caso de que se produzca un contacto di-recto con la piel o mucosas:


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87

– Se lavará inmediatamente con agua y ja-bón la zona afectada durante aproxima-damente 10 minutos.

– En el caso de contaminación por mitomi-cina se empleará bicarbonato sódico 1 M.

– En el caso de afectación ocular, se irriga-rá abundantemente con suero fisiológico.

– Se debe realizar un seguimiento médicode la zona afectada.

15. Formación y monitorización del personal

15.1. Adiestramiento

La formación del personal que trabaja con ci-tostáticos es un aspecto clave para:

● evitar los riesgos ocupacionales y ● garantizar la seguridad del paciente al li-

mitar los posibles errores de medicación enlas distintas fases del circuito.

Se establecerá un programa de formación de-bidamente estructurado y que cubra aspectos co-mo: riesgos potenciales de estos medicamentos,normas de manipulación y medidas de protección,actuación ante contaminaciones, etc...

El programa estará adaptado al trabajo propiode cada puesto de trabajo. En este sentido hay que te-ner en cuenta no solamente el personal implicado enla preparación y administración sino también el en-cargado del almacenamiento, transporte y limpieza.

La formación deberá tener un carácter conti-nuado en el tiempo con períodos de reciclaje apro-piados. Asimismo el personal estará continua-mente actualizado sobre cualquier tipo derevisión o modificación que se vaya produciendosobre informaciones existentes previas.

15.2. Restricciones

La mayoría de las normativas de manejo decitostáticos desaconsejan la manipulación de ci-tostáticos a mujeres embarazadas, a las que pla-nifiquen un embarazo a corto plazo, a madres enperíodo de lactancia, etc. Existen estudios quehan establecido una relación entre el riesgo ocu-pacional de los citostáticos y la aparición de mal-formaciones fetales, alteraciones menstruales, in-fertilidad etc...(2-4, 45-47).

Del mismo modo existen trabajos que relacio-nan disfunciones testiculares con dosis terapéuticasde citostáticos Aunque la relación de estas alteracio-nes con el riesgo ocupacional no se ha evaluado hayque tenerlo en cuenta a la vista de estos resultadosen pacientes tratados (48-50).

La mayoría de estos estudios fueron realiza-dos o estaban basados en datos ocupacionales delos 80, cuando las medidas de protección por par-te del personal no eran del todo adecuadas y loque aportan sobre todo es la confirmación de unposible riesgo tras la absorción de estas sustan-


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cias. Estudios posteriores no han sido capaces dedemostrar esta relación.

Por todo ello se recomienda:

● Informar adecuadamente al personal de lasituación para que esté capacitado de rea-lizar la elección.

● Que sea él mismo el que adopte la decisiónen base a su situación concreta.

● Ofrecerle un puesto de trabajo alternativo.

15.3. Monitorización

Hay que considerar dos tipos de monitoriza-ción (30):

● Monitorización ambiental: determinación decitostáticos en ambiente, en distintas superficies detrabajo, contaminación del exterior de los envasesde citostáticos, guantes, batas, etc. Solamente sehan desarrollado técnicas para la determinación dealgunos citostáticos (ciclofosfamida, fluorouracilo,...)y no están al alcance de la mayoría de las serviciosde farmacia. Con esta monitorización obtenemosuna medida de la exposición ambiental.

● Monitorización biológica: los métodos em-pleados pueden ser a su vez:

– selectivos: análisis de citostáticos o de susmetabolitos en orina y sangre del personal.Se puede considerar que tienen una especi-


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ficidad y sensibilidad alta. La problemáticaque plantean es que por ahora no se ha es-tablecido qué niveles se pueden considerar"seguros o aceptables" por lo que la inter-pretación de los resultados obtenidos en losdistintos estudios plantea problemas.

– no selectivos: miden determinadas pro-piedades de algunas sustancias como lamutagenicidad o la electrofilia.● Test de mutagenicidad en orina: test

de AMES. Es un método muy cuestio-nado dada su baja especificidad y sen-sibilidad. Numerosos factores puedeninfluir en los resultados como la dieta,hábito de fumar, exposición a otrosmutágenos ambientales, etc.

● Determinación de tioeter en orina: se uti-liza como indicador de la exposición acompuestos electrofílicos. Algunos citostá-ticos (alquilantes) presentan esta propie-dad. Esta prueba se ve también muy in-fluenciada por el hábito de fumar.

● Monitorización de los efectos biológicos: enlos últimos 10 años han aparecido métodoscapaces de determinar los efectos biológi-cos producidos por sustancias mutagénicasy carcinogénicas:– Métodos citogenéticos: son también no

selectivos.


90

● Intercambio de cromátidas hermanas(SCE).

● Proliferación de micronucleidos en lin-focitos.

● Determinación de frecuencias mutacio-nales en linfocitos.

– Alteraciones del DNA.– Efectos inmunológicos: muchos citostáti-

cos son inmunosupresores.

● Otros métodos: como el recuento de leuco-citos en sangre no han demostrado una ba-se científica para su uso.

A la vista de la información existente sedesprende que ninguno de los métodos se pue-de considerar por ahora efectivo para la moni-torización del personal (falta de sensibilidad,de reproducibilidad, dificultad de interpreta-ción de los resultados, etc…). Por todo ello parala monitorización del personal se recomiendarealizar controles analíticos rutinarios prestan-do especial atención a las alteraciones que pue-dan presentarse derivadas de la acción propiade estas sustancias: cutáneas-alérgicas, rena-les, hepáticas, sanguíneas, etc. (11,19, 20)

Los reconocimientos se realizarán:● Antes de acceder al puesto de trabajo.● Periódicamente durante el tiempo que per-

manezca en el puesto de trabajo.● Tras cualquier exposición accidental.


91

● Cuando se produzca un cese o cambio deactividad.

La información obtenida como resultado de estoscontroles se analizará de forma sistemática lo quepermitirá detectar cambios en los patrones habituales.

15.4. Aspectos legales

El Real Decreto 665/1997 de 12 de mayo sobreprotección de los trabajadores contra los riesgos rela-cionados con la exposición de agentes cancerígenosdurante el trabajo (51) está orientado a los procesosindustriales no pudiéndose aplicar directamente alpersonal sanitario que trabaja con citostáticos. Ade-más los medicamentos quedan excluidos de su ámbi-to de aplicación y los citostáticos no se incluyen en lalista de agentes cancerígenos de esta norma. Sin em-bargo muchas de las recomendaciones en ella recogi-da coinciden con recomendaciones internacionalesdesarrolladas para esta actividad y que habría quetener en cuenta como: prevención y reducción de laexposición, medidas de protección personal, vigilan-cia de la salud de los trabajadores, información yformación de los mismos, etc.

16. Sistema de gestión de calidad

Según Shaw (52), el objetivo del control decalidad es asegurar que los citostáticos son ade-


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cuadamente formulados, preparados y etiqueta-dos, que mantienen un adecuado nivel de esterili-dad, que son manipulados de una forma segura ycosto-efectiva, y suministrados al paciente en elmomento adecuado para su administración.

El enfoque de esta definición es un poco limi-tado en relación al concepto actual de calidad,probablemente por el momento en que fue formu-lada, ya que no incluye conceptos tan importan-tes como la medida de resultados y la mejora con-tinua. En nuestra opinión cada institución debeestablecer un sistema de gestión de calidad apro-piado basado en:

● La definición de unos requisitos de produc-to (seguridad para los manipuladores y pa-ra el paciente), entendiendo como tal nosólo las características de calidad de lasdosis de citostáticos, sino también las delservicio asociado.

● La asignación de los recursos humanos ymateriales necesarios para satisfacer losrequisitos. En relación con los recursos hu-manos el aspecto más importante es la for-mación y la correlación entre la dotaciónasignada y la actividad prevista. Los re-cursos materiales deben estar diseñados ymantenidos para cubrir los requisitos.

● La planificación de las actividades y la re-alización de los correspondientes procedi-mientos de trabajo. Dadas las característi-


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cas del circuito es razonable aplicar un en-foque de gestión por procesos.

● La puesta en marcha de registros que per-mitan la medición del grado de cumpli-miento de los procedimientos.

● La medición de la eficacia de los procesosa través de los indicadores de proceso, larealización de auditorias periódicas y lamedida de la satisfacción de los clientes,entendidos como tales tanto los pacientes,como los propios trabajadores.

● La puesta en marcha de medidas para ga-rantizar la mejora continua.

A lo largo de esta guía se han descrito los requi-sitos de producto, los recursos necesarios y sus carac-terísticas, así como los procedimientos a aplicar. Estainformación puede ser utilizada como base a la horade establecer la documentación del sistema.

Un paso subsiguiente es llevar a cabo unaauditoría orientada a identificar el grado de cum-plimiento en lo que se refiere a estructura y se-guimiento de los procedimientos. Algunos ejem-plos de áreas a auditar pueden ser:

Estructura

Disponibilidad y adecuación de:● El área de preparación (diseño, clase al-

canzada, presiones diferenciales, etc).


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● Cabina biológica de seguridad (CBS).● Existencia en los lugares de trabajo de la

documentación necesaria: procedimientosde trabajo, fichas de reconstitución, etc.

● Dotación y cualificación del personal.El mantenimiento de las instalaciones

A partir de los correspondientes registros,comprobar:

● Funcionamiento del tratamiento de aire ypresiones diferenciales.

● Revisiones anuales de la CBS.● Resultados de los estudios de contamina-

ción microbiológica del medio ambiente.● Funcionamiento de las cámaras frigoríficas.● Periodicidad de realización de la desconta-

minación de las salas y la CBS.

Los procedimientos de trabajo

● Validación farmacéutica:– Revisión de la documentación generada:

hojas de trabajo, etiquetas, fichas de pa-cientes.

● Preparación:– Revisión del material de protección utili-

zado.– Validación de la técnica propiamente dicha.– Realización periódica de pruebas de des-

treza: test de fluoresceína: se repiten las


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operaciones habituales empleando vialeso ampollas que contienen una sustanciaque puede medirse (fluoresceína). De es-ta forma se determinan posibles conta-minaciones en guantes, superficies detrabajo, superficie exterior de las prepa-raciones, etc.

● Control del producto acabado:– Registros del control de producto final.

● Administración:– Revisión del material de protección utili-

zado.– Validación de la técnica propiamente dicha.

La calidad de servicio

Dentro de este apartado podemos incluir as-pectos como:

● Tiempo transcurrido entre la solicitud alServicio de Farmacia y la dispensación deltratamiento.

● Adecuación de la información suministra-da en la etiqueta.

● Número de envíos efectuados erróneamente.● Índice de devoluciones al Servicio de Far-

macia de tratamientos no administrados.● Porcentaje de cumplimiento de la revisio-

nes médicas periódicas del personal.


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Los resultados de todas las medidas realizadasdeben ser analizados periódicamente y a continua-ción adoptarse las medidas necesarias para que estosse ajusten a los requisitos predefinidos, completándo-se de esta manera el ciclo de la mejora continua

17. Bibliografía

1. Falck K, Sorsa M, Vainio H. Use of the bacterialfluctation test to detect mutagenicity in urine ofnurses handling cytostatic drugs. Mutat Res 1981;85:236-7. Abstract.

2. Selevan SG, Lindbolm ML, Hornung RW, Hem-minki K. A study of occupational exposure to anti-neoplastic drugs and fetal loss in nurses. New En-gland J Med. 1985;313:1173-1178.

3. Hemminki K, Kyyronen P, Lindohm ML.Spontaneous abortions and malformations in theoffspring of nurses exposed to anesthetic gases,cytotoxic drugs and other potential hazards inhospitals, based on registered information ofoutcome J Epidem. Comm Health 1985;39:141-147.

4. Saurel-Cubizolles MJ, Job-Spira N, Estryn-BeharM. Ectopic pregnancy and occupational exposure toantineoplastic drugs. Lancet 1993;341: 1169-1171.

5. Nguyen TV, Theiss JC, Matney TS. Exposure ofpharmacy personnel to mutagenic antineoplasticdrugs. Cancer Res 1982;42(11):4792-6.

6. Connor TH, Theiss JC, Anderson RW, Puckett WH,Matney TS. Re-evaluation of urine mutagenicity of


97

pharmacy personnel exposed to antineoplastic agents.Am J Hosp Pharm 1986;43(5):1236-9.

7. Manejo de medicamentos citostáticos. SEFH(1986,1987).

8. ASHP technical assistance bulletin on handlingcytotoxics in hospitals. Am J Hosp Pharm1985:42:131-7.

9. OSHA work practice guidelines for personnel de-aling with cytotoxic drugs. Am J Hosp Pharm1986;43:1193-1204.

10. ASHP technical assistance bulletin on handlingcytotoxics and hazardous drugs. Am J Hosp Pharm1990;47:1033-49.

11. Controlling occupational exposure to hazardousdrugs (OSHA) Am J Health-Syst Pharm 1995;52:1669-85.

12. Oncology Nursing Society. Standards for cancernursing practice. Oncology Nursing; 1982.

13. Powell L, ed. Cancer chemotherapy guidelinesand recommendations for practice. Oittsburg: Onco-logy Nursisng; 1982.

14. Clinical Oncology Society of Australia. Guideli-nes for safe handling of antineoplastic agents. MedJ Aust 1983;1: 426-8.

15. AMA Council on Scientific Affairs. Guidelinesfor handling parenteral antineoplastics. JAMA1985;23: 1590-2.

16. Guidelines for the handling and disposal of ha-zardous pharmaceuticals (including cytotoxic


98

drugs). Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Societyof Hospital Pharmacists; 1993.

17. Davis J, Jackson J, Kirsa, S et al. SHPA standardsof practice for safe handling of cytotoxic drugs in phar-macy departments. Melbourne, Australia: Society ofHospital Pharmacists of Australia; 1997:8-1-8-10.

18. Eitel A, Scherrer M, Kümmmmerer K. Manejode citostáticos. Una guía práctica en colaboracióncon ISOPP. Instituto para Medicina Ambiental e Hi-giene en los Hospitales, Hospital Universitario Fri-burgo. 1ª Edición en español, Mayo 2000.

19. Quality Standards for the Oncology PharmacyService (Quapos 2000). Published by the Institutefor Applied Healthcare Sciences (IFAH e. V.) for theGerman Section of the International Society of On-cology Pharmacy Practitioners (ISOPP) as the re-sult of the 7 th North German Cytostatics Works-hop (NZW), January 1999.

20. Marc Guidelines. http://www.marcguidelines.com/

21. EU GMP Guide: EU Guide to Good Manufactu-ring Practice, Manufacture of Sterile Medicinal Pro-ducts, European Commission, Directorate GeneralIII, Industry (III/2244/87-EN, Rev.3; January 1989).

22. Annex 1 to the EU Guide to Good Manufactu-ring Practice, Manufacture of Sterile Medicinal Pro-ducts, European Commission, Directorate GeneralIII Industry (III/2244/87-EN,Rev.3; January 1989).

23. Revision of Annex 1 to the EU Guide to GoodManufacturing Practice, Manufacture of Sterile Me-dicinal Products, European Commission, Directora-te General III, Brussels, 9 September 1996.


99

24. British Standard BS 5726 Part 2, 1991.

25. USP XXIII: USP-NF General Information/ Ste-rile Products for Home Use(-1206); 1963-74.

26. Connor TH, Shults M, Fraser MP. Determina-tion of the vaporization of solutions of mutagenicantineoplastic agents at 23 and 27ªC using a desic-cator technique. Mut Res 2000; 470:85-92.

27. Christine Clark. Seminar report "Occupationalexposure to cytotoxic drugs". The Pharmaceutical J1999;263: 65-7.

28. Connor TH, Anderson RW, Sessink PJ, Broad-field L, Power LA. Surface contamination with anti-neoplastic agents in six cancer treatment centers inCanada and the United States. Am J Health SystPharm. 1999;56(14):1427-32.

29. Rubino FM, Floridia L, Pietropaolo AM, Tavazza-ni M, Colombi A. Measurement of surface contamina-tion by certain antineoplastic drugs using high-per-formance liquid chromatography: applications inoccupational hygiene investigations in hospital envi-ronments. Med Lav 1999;90(4):572-83.

30. Sessink P, Bos R. Drugs Hazardous to Health-care Workers. Evaluation of Methods for Monito-ring Occupational Exposure to Cytostatic Drugs.Drug Safety 1999; 20(4):347-59.

31. Paul JM, Sessink P et al. Evaluation of thePhaSeal Hazardous Drug Containment System.Hospital Pharmacy 1999; 34(11): 1311-17.

32. Connor TH, Anderson RW. Comunicación pre-sentada en el Midyear Clinical Meeting 2000, Las


100

Vegas. Información proporcionada por Carmel Phar-ma.

33. Plumridge R, Sewell G. Dose-banding of cytoto-xic drugs: a new concept in cancer chemotherapy.Am J Health-Sys Pharm 2001; 58:1760-4.

34. Grupo Español para el desarrollo de la FarmaciaOncológica (GEDEFO). Prevención de errores de me-dicación en quimioterapia (pendiente de publicación).

35. Bu Ba V. Directive, procedure recognized offi-cially and by the professional association: "Stan-dards for the operation of safety workbenches withrecirculated air for work with carcinogenic or muta-genic cytostatic". Federal Heath Paper 7-8/4998,Dtsh. Apoth. Ztg.1998, 138: 76-7.

36. ArbStättVO: Arbeitsstätten Verordnung (work-place regulations).

37. British Standard BS 5726 Part2, 1991.

38. Christine Clark report: Meetings: 6th Congressof the EAHP "New horizons in hospital pharmacy".Hosp Pharm 2001;8:139-43.)

39. Wilson JP, Solimando DA. Aseptictechnique asa safety precution in the preparation of antineo-plastic agents. Hosp Pharm 1981;16:575-81.

40. Mateu J, Massó-Muniesa J, Clopés A, Ordena E,Trullás M. Consideraciones en el manejo de la extra-vasación de citostáticos. Farm Hosp 1997;21: 187-194.

41. Allwood M, Patricia Wright, ed. The cytotoxicshandbook. 2nd edition. Oxford: Radcliffe MedicalPress;1993.


101

42. Escribano Romero B, Sánchez Fresneda MN."Preparación y Administración de citostáticos"en: El Paciente Oncohematológico y su Trata-miento. 1ª edición. Madrid. Editores Médicos,1997.

43. Martindale The complete drug reference. Edi-ted by Kathleen Parfitt. 32nd Edition. The Pharma-ceutical Press 1999.

44. Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos(B.O.E. de 22 de abril de 1998).

45. Gilillian J, Weinstein L. The effects of chemotherapeutic agents on the developing fetus. ObstGynecol Surv 1983;38:6-13.

46. Valanis B, Vollmer W, Labuhn K, Glass A.Effects of exposure to antineoplastic agents onself-reported infertility among nurses and phar-macists. J Occup Environ Med 1997;39:574-80.

47. Valanis B, Vollmer W, Steele P. Occupationalexposure to antineoplastic agents: self-reportedmiscarriages among nurses and pharmacists. JOccup Environ Med 1999;41:632-8.

48. Richter P, Calamera JC, Morgenfeld MC, et al.Effect of chlorambucil on spermatogenesis in thehuman with malignant lymphoma. Cancer1970;25:1026-30.

49. Malaguire LC. Fertility and cancer therapy.Postgrad Med 1979;65:293-5.

50. Sherins JJ, De Vita VT Jr. Effect of drug treat-ment for lymphoma on male reproductive capacity.Ann Intern Med 1973;79:216-20.


102

51. Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo sobreprotección de los trabajadores contra los riesgosrelacionados con la exposición de agentes cance-rígenos durante el trabajo (B.O.E. 24 de mayo de1997).

52. Shaw RJS Brit ish J Pharm Practice1988;293-7.


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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: FARMORUBICINA 10 mg, FARMORUBICINA 50 mg, FARMORUBICINA SOLUCION 10 mg,FARMORUBICINA SOLUCION 50 mg, FARMORUBICINA SOLUCION 200 mg. COMPOSICION CUALITATIVA YCUANTITATIVA: FARMORUBICINA 10 mg: Por vial; Epirubicina (DCI) clorhidrato 10 mg. Excipientes; Lactosa y metilhidroxibenzoato. Por ampolla solvente: Agua para inyección 5 ml. FARMORUBICINA 50 mg: Por vial; Epirubicina (DCI) clorhidrato50 mg. Excipientes; Lactosa y metil hidroxibenzoato. FARMORUBICINA SOLUCION 10 mg: Por vial; Epirubicina (DCI) clorhidrato10 mg. Excipientes; Acido clorhídrico y suero fisiológico. FARMORUBICINA SOLUCION 50 mg: Por vial; Epirubicina (DCI)clorhidrato 50 mg. Excipientes; Acido clorhídrico y suero fisiológico. FARMORUBICINA SOLUCION 200 mg: Por vial; Epirubicina(DCI) clorhidrato 200 mg. Excipientes; Acido clorhídrico y suero fisiológico. FORMA FARMACÉUTICA: FARMORUBICINA sesuministra en viales que contienen: 10 mg y 50 mg de clorhidrato de epirubicina en forma de polvo liofilizado de color rojo paraser reconstituido antes de ser administrado. FARMORUBICINA SOLUCION se suministra en viales que contienen: 10 mg, 50 mgy 200 mg de clorhidrato de epirubicina en forma de solución (2 mg/ml) lista para ser utilizada. DATOS CLÍNICOS: Indicacionesterapéuticas: FARMORUBICINA ha producido respuestas en un gran espectro de enfermedades neoplásicas tales como:Carcinoma de mama, Linfomas malignos, Sarcomas de partes blandas, Carcinoma gástrico, Carcinoma de hígado, Carcinomade páncreas, Carcinomas de cabeza y cuello, Carcinoma de pulmón, Carcinoma ovárico, Leucemia aguda linfoblástica.FARMORUBICINA también puede ser utilizada para el Tratamiento de tumores vesicales superficiales (Ta/T1 y Carcinoma in situ)y Profilaxis de la recaída de tumores vesicales superficiales con resección transuretral completa. Posología y forma deadministración: Administración intravenosa: Dosis convencionales: Cuando se administra Farmorubicina como agenteúnico, la dosis recomendada en adultos es de 60-90 mg/m2 de superficie corporal. El fármaco debe inyectarse por vía i.v. durante3-5 minutos y, dependiendo del estado hematomedular del paciente, la dosis se debe repetir con intervalos de 21 días. Dosisaltas: Farmorubicina, en dosis altas como agente único para el tratamiento de cáncer de pulmón, debe administrarse según lassiguientes pautas: Cáncer de pulmón de células pequeñas (no tratado previamente): 120 mg/m2 el día 1, cada 3 semanas; Cáncerde pulmón de células no pequeñas (escamosas, células grandes y adenocarcinoma no tratado previamente): 135 mg/m2 el día 1ó 45 mg/m2 los días 1, 2, 3, cada 3 semanas. El fármaco se debe administrar en forma de bolo intravenoso durante 3-5 minutoso en forma de infusión durante 30 minutos (ver apartado de Instrucciones de Uso y Manipulación). Se recomiendan dosis menores(60-75 mg/m2 para el tratamiento convencional y de 105-120 mg/m2 para pautas de dosis altas) para pacientes con insuficienciafuncional de médula ósea debida a una quimioterapia o radioterapia previas, debida a la edad, o en casos de infiltraciónneoplásica de la médula ósea. La dosis total por ciclo puede dividirse a lo largo de 2-3 días sucesivos. Las dosis deben reducirseadecuadamente cuando el fármaco se administre en combinación con otros agentes antitumorales. Dado que la principal vía deeliminación de Farmorubicina es a través del sistema hepatobiliar, la dosis debe reducirse en pacientes con insuficiencia hepática,para así evitar un aumento de la toxicidad general. La insuficiencia hepática moderada (bilirrubina: 1,4-3 mg/100 ml) requiere unareducción de la dosis del 50%, mientras que la insuficiencia severa (bilirrubina >3 mg/100 ml) necesita una reducción de la dosisdel 75%. En vista de la pequeña cantidad de Farmorubicina que se excreta por vía renal, la insuficiencia renal moderada noparece requerir una reducción de dosis. Administración intravesical: Se recomienda una terapia de 8 instilacionessemanalmente de 50 mg para el tratamiento del carcinoma de células transicionales papilares de vejiga. En caso de toxicidadlocal (cistitis química) se aconseja una reducción de la dosis a 30 mg. Para el carcinoma in situ, la dosis se puede incrementarhasta 80 mg, dependiendo de la tolerancia individual del paciente. Para la profilaxis de recurrencias después de una reseccióntransuretral de tumores superficiales se recomiendan 4 administraciones semanales de 50 mg, seguidas de 11 instilacionesmensuales de la misma dosis. Contraindicaciones: Farmorubicina está contraindicada en pacientes con marcadamielosupresión inducida por tratamientos previos con otros agentes antitumorales o con radioterapia, y en pacientes ya tratadoscon dosis acumulativas máximas de otras antraciclinas, como doxorubicina o daunorubicina. El fármaco está contraindicado enpacientes con historial de insuficiencia cardíaca y en aquellos que la padecen. Advertencias y precauciones especiales deempleo: Farmorubicina deberá administrarse únicamente bajo la supervisión de especialistas con experiencia en terapiasantiblástica y citotóxica. El tratamiento con dosis altas de Farmorubicina requiere en especial la disponibilidad de instalacionespara el cuidado de posibles complicaciones clínicas derivadas de la mielosupresión. El tratamiento inicial requiere una cuidadosamonitorización basal de distintos parámetros de laboratorio y de la función cardíaca. Durante cada ciclo de tratamiento conFarmorubicina los pacientes deben estar estrecha y frecuentemente monitorizados. Tanto antes como después de cada ciclo deterapia se debe realizar una evaluación del recuento de eritrocitos, leucocitos, neutrófilos y de plaquetas. La leucopenia y laneutropenia son normalmente transitorias con los programas de administración convencionales y de dosis altas, alcanzando unmínimo entre los días 10 y 14, y volviendo a valores normales aproximadamente el día 21. Son más severas con las pautas dedosis altas. Muy pocos pacientes experimentan trombocitopenia (<100.000 plaquetas/mm3), incluso incluyendo a los tratados condosis altas. La función hepática deberá ser evaluada antes de comenzar el tratamiento y, si es posible, durante el mismo (SGOT,SGPT, fosfatasa alcalina, bilirrubina).Tanto con las dosis convencionales como con las altas, solo se deberá sobrepasar una dosisacumulativa de 900-1000 mg/m2 con extrema precaución. Por encima de este nivel, el riesgo de insuficiencia cardíaca congestivairreversible aumenta considerablemente. Existe evidencia objetiva de que la toxicidad cardíaca raramente se produce por debajode este nivel. La función cardíaca debe, sin embargo, monitorizarse estrechamente durante el tratamiento para minimizar el riesgode insuficiencia cardíaca del tipo descrito para otras antraciclinas. La insuficiencia cardíaca puede aparecer incluso variassemanas después de discontinuar el tratamiento, y puede no responder al tratamiento médico específico. El riesgo potencial decardiotoxicidad puede aumentar en pacientes que han recibido radioterapia concomitante o previa en el área pericárdicamediastínica. Al establecer las dosis acumulativas máximas de Farmorubicina se debe tener en cuenta cualquier terapiaconcomitante con fármacos potencialmente cardiotóxicos. Se recomienda realizar un ECG antes y después de cada ciclo detratamiento. Las alteraciones del trazado del ECG como aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento S-T o lapresencia de arritmias, generalmente transitorias y reversibles, no necesitan ser necesariamente consideradas como indicacionespara discontinuar el tratamiento. La cardiomiopatía inducida por las antraciclinas está asociada con una reducción persistente delvoltaje QRS, con una prolongación más allá de los límites normales del intervalo sistólico (PEP/LVET) y con una reducción de lafracción de eyección. La monitorización cardíaca de los pacientes en tratamiento con Farmorubicina es muy importante, y seaconseja evaluar la función cardíaca mediante técnicas no invasivas como un ECG, ecocardiografía y, en caso necesario,medición de la fracción de eyección mediante angiografía con radionucleidos. Al igual que otros agentes citotóxicos,Farmorubicina puede inducir hiperuricemia como resultado de una rápida lisis de las células neoplásicas. Se deben, por tanto,controlar los niveles de ácido úrico plasmático para que este fenómeno pueda ser controlado farmacológicamente. La epirubicinapuede inducir una coloración roja en la orina, que carece de importancia, durante 1-2 días después de la administración.Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se debe utilizar junto con quimioterapiainmunodepresora. La asociación de epirubicina con fármacos potencialmente cardiotóxicos, aumenta el riesgo de aparición de


toxicidad cardíaca, por este motivo no se debe administrar epirubicina en pacientes que ya hubiesen recibido la dosis acumuladasuperior a 450 mg/m2 de antineoplásicos de la serie de antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina), ya que este tipo de pacientesposee un riesgo mayor de toxicidad cardíaca. Así mismo, la probabilidad es mayor en los pacientes que simultánea o previamentehan sido sometidos a radioterapia de la zona mediastínica. Embarazo y lactancia: Al igual que la mayoría de los agentesantineoplásicos, la epirubicina ha mostrado propiedades mutagénicas y teratogénicas en la experimentación animal. Este fármacono debe administrarse normalmente durante el embarazo ni durante la lactancia. Se recomienda tomar medidas contraceptivasdurante el tratamiento y durante los tres meses consecutivos a un ciclo de tratamiento. Efectos sobre la capacidad paraconducir vehículos y utilizar maquinaria: No se han descrito. Reacciones adversas: Además de la mielosupresión ycardiotoxicidad (ver apartado de Advertencias y Precauciones), se han descrito las siguientes reacciones adversas: En el 60-90%de los casos tratados aparece alopecia, normalmente reversible, y acompañada por falta de barba en los hombres. A los 5-10días después del comienzo del tratamiento puede aparecer mucositis, que normalmente incluye estomatitis con áreas deerosiones dolorosas, principalmente a lo largo de la lengua y en la mucosa sublingual. Alteraciones gastro-intestinales comonáuseas, vómitos y diarreas. Hiperpirexia. Raramente se ha informado de fiebre, escalofríos y urticaria. Se puede produciranafilaxis. Se han administrado con seguridad dosis altas de Farmorubicina a un gran número de pacientes con distintos tumoressólidos no tratados. Las reacciones adversas producidas no fueron diferentes a las observadas con dosis convencionales, conexcepción de una neutropenia severa reversible (<500 neutrófilos/mm3 durante <7 días), que se produjo en la mayoría de lospacientes. Con las dosis altas solo unos cuantos pacientes requirieron la hospitalización y una terapia de soporte para lascomplicaciones infecciosas severas. Los efectos secundarios sistémicos son raros durante la administración intravesical, ya quela absorción del fármaco es mínima. Con mayor frecuencia se ha observado cistitis química, en ocasiones hemorrágica.Sobredosificación: Con dosis unitarias excesivas es de esperar que se provoque degeneración aguda del miocardio en 24horas, seguida de depresión grave de la médula ósea al cabo de 10-14 días. El tratamiento durante este período deberá ser demantenimiento, aplicando medidas tales como transfusiones de sangre y vigilancia constante. Con las antraciclinas se hanobservado insuficiencias cardíacas retardadas, incluso seis meses después de la sobredosificación. Los pacientes deben vigilarsecuidadosamente y en el caso de que aparezcan signos de insuficiencia cardíaca se aplicarán las medidas convencionales.DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: FARMORUBICINA: Lactosa, Metil hidroxibenzoato. FARMORUBICINASOLUCION: Acido clorhídrico, Suero fisiológico. Incompatibilidades: La epirubicina no debe mezclarse con heparina ya que dalugar a la formación de un precipitado. Debe evitarse el contacto prolongado con cualquier solución de pH alcalino, ya que podríaresultar una hidrólisis del fármaco. En terapias combinadas con otros antineoplásicos no es recomendable mezclarlos en la mismajeringa. Período de validez: FARMORUBICINA: 48 meses. La solución reconstituida es químicamente estable durante 24 horasa temperatura ambiente, y durante 48 horas en nevera (2-8ºC). Debe ser protegida de la luz. FARMORUBICINA SOLUCION: 36meses. Precauciones especiales de conservación: FARMORUBICINA: No precisa condiciones especiales, lugar fresco y seco.FARMORUBICINA SOLUCIÓN: La especialidad debe conservarse en nevera (2-8ºC). Naturaleza y contenido del recipiente:FARMORUBICINA se suministra en viales de vidrio transparente. FARMORUBICINA SOLUCIÓN se suministra en viales depolipropileno transparente. Instrucciones de uso/manipulación: Preparación de la solución: FARMORUBICINA paraadministración intravenosa debe disolverse en agua para inyección estéril o en cloruro sódico para inyección. Para laadministración intravesical, se debe disolver la dosis prevista de FARMORUBICINA en 50 ml de los mismos solventes. Despuésde añadir el diluyente, se debe agitar el vial hasta que el fármaco se haya disuelto completamente. La solución reconstituida esquímicamente estable durante 24 horas a temperatura ambiente, y durante 48 horas en nevera (2-8ºC). Debe ser protegida de laluz. Administración intravenosa: FARMORUBICINA no es activa al ser administrada oralmente y no debe ser inyectada por víaintramuscular ni intratecal. Se aconseja administrar el fármaco a través del tubo de una infusión salina i.v. de libre circulacióndespués de comprobar que la aguja está bien insertada en la vena. Este método minimiza el riesgo de extravasación del fármacoy asegura el buen lavado de la vena con solución salina después de la administración del fármaco. La extravasación deFARMORUBICINA de la vena durante la administración intravenosa puede originar lesiones tisulares severas, incluso necrosis.Se puede producir una esclerosis venosa como consecuencia de la inyección en vasos pequeños o como resultado deinyecciones repetidas en la misma vena. Por incompatibilidad química, no debe mezclarse FARMORUBICINA con heparina,pudiéndose originar un precipitado cuando ambos fármacos están en unas proporciones determinadas. FARMORUBICINA puedeadministrarse en combinación con otros agentes antitumorales, pero no se recomienda su mezcla con otros fármacos en la mismajeringa. Administración intravesical: La solución se instila a través de un catéter, se deja actuar durante una hora, después dela cual se solicita al paciente vaciar la vejiga. Durante la instilación, se debe rotar la pelvis del paciente para asegurar un ampliocontacto de la solución con la mucosa vesical. Medidas de protección: Dada la naturaleza tóxica de este fármaco, serecomiendan las siguientes medidas protectoras: El personal debe estar bien entrenado en técnicas de reconstitución y demanipulación. Se debe excluir de trabajar con este fármaco al personal en estado de gestación. El personal que manipuleFARMORUBICINA debe llevar ropa protectora: gafas protectoras, batas y guantes y mascarillas desechables, se debe definir unárea determinada para la reconstitución (preferentemente bajo una campana de flujo laminar). La superficie de trabajo debe estarprotegida por papel absorbente, desechable y con forro de plástico. Todos los útiles utilizados en la reconstitución, administracióno lavado, incluyendo los guantes, deben introducirse en bolsas de vertidos de alto riesgo para ser incineradas a alta temperatura.Los derrames de líquido deben tratarse con solución de hipoclorito sódico diluido (1% de cloro disponible), preferiblementemediante empapado, y luego con agua. Se deben desechar todos los materiales utilizados tal y como se ha descritoanteriormente. El contacto accidental con la piel u ojos debe ser tratado inmediatamente con un lavado exhaustivo con agua, conagua y jabón, o con solución de bicarbonato sódico. Debe buscarse ayuda médica. El fármaco debe utilizarse antes detranscurridas 24 horas desde la primera penetración en el tapón de goma. Desechar la solución no utilizada. Nombre o razónsocial y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: KENFARMA, S.A., Ctra de Rubí 90-100, 08190Sant Cugat del Vallés (Barcelona). Presentaciones y PVP (IVA): Farmorubicina 10mg x1 vial 19,69 €; Farmorubicina 10 mgx 50 viales 719,5 €; Farmorubicina 50 mg x 1 vial 92,77 €; Farmorubicina 50 mg x 25 viales 1736,5 €; Farmorubicina solución10 mg x 1 vial 19,69 €; Farmorubicina solución 10 mg x 50 viales 719,15 €; Farmorubicina solución 50 mg x 1 vial 92,77:Farmorubicina solución 50 mg x 25 viales 1736,17 €; Farmorubicina solución 200 mg x 1 vial 274,81 €. Condiciones dedispensación: Con receta médica. Diagnóstico hospitalario. Financiado por la S.S. con aportación reducida. CONSULTE LAFICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. PARA INFORMACIÓN ADICIONAL, POR FAVOR, CONTACTE CONEL SERVICIO DE INFORMACIÓN MÉDICA DE PFIZER: 91 490 9779.

BIBLIOGRAFÍA. 1. Lluch A, Sastre J M, Chumbres M L. Epirubicina en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama. RevCancer 2003.Vol 17(II): 17-27. 2. Picó C, Masramón X. Epirubicina en el cáncer de mama metastásico. Rev Cancer 2003.Vol17(II): 3-16.



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