Guia de practica clinica del niño con inmunodeficiencia primaria 2013

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL NIÑO CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA

SERVICIO DE PEDIATRÍA CLÍNICA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

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RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI Nº GRAR-ESSALUD-2013

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

DEL NIÑO CON INMUNODEFICIENCIA

PRIMARIA (IDP)

SERVICIO DE PEDIATRIA GENERAL

VERSIÓN 1

HOSPITAL NACIONAL

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

Gerencia de la Red Asistencial Rebagliati Oficina de Gestión y Desarrollo RAR

Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno RAR

2013


SERVICIO DE PEDIATRÍA GENERAL RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

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INDICE

PAG

I.- NOMBRE Y CÓDIGO ......................................................................................................... 3

II.- DEFINICION…………………………………………………………………………………….3-5

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ............................................................................. 5

IV.- CUADRO CLINICO……………………………………………………………………………5-10

V.- DIAGNOSTICO ............................................................................................................ 10-27

VI.- EXÁMENES AUXILIARES ........................................................................................... 27-32

VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA ............................................................................................................. .33-41

VIII.- COMPLICACIONES ...................................................................................................... 41-45

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ............................................. 46

X.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO ................................................................................... 47-52

XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ........................................................................... 53-55

XII.- ANEXOS ...................................................................................................................... 56-63



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I.- GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL NIÑO CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (IDP).

CIE-10: D80-84.

II.- DEFINICIÓN:

Las inmunodeficiencias son un grupo heterogéneo de desordenes generalmente

hereditarios que afectan la inmunidad humoral (Linfocitos B), la inmunidad Celular (Linfocitos T)

específica o los mecanismos de defensa no específicos del huésped (células fagociticas,

complemento, citocinas, entre otros).13

Las inmunodeficiencias primarias son trastornos que reflejan anormalidades en el desarrollo,

maduración o función de las células inmunes. Son un grupo de más de 150 enfermedades

genéticamente determinadas en quienes se han identificado o están por determinar el defecto

básico molecular.1

La clasificación se hace con base en el componente de la inmunidad que está afectado en

forma predominante, así como el modo de herencia y el defecto genético si se conocen. Se

defienen 4 grupos principales: inmunodeficiencias humorales, inmunodeficiencias celulares y

combinadas, inmunodeficiencia de células fagocíticas e inmunodeficiencias del sistema

complemento. Nuevas categorías han sido consideradas: inmunidad innata y las asociadas a

otros defectos mayores.14

El Comité de Expertos en IDP de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS), en la reunión realizada en New York del 31 de Mayo al 1 de Junio de 2011, clasificó a las IDP en 8 grupos:

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1.- Inmunodeficiencias Combinadas 2.- Otros Síndromes de Inmunodeficiencia bien definidos 3.- Deficiencias Predominantemente de Anticuerpos 4.- Enfermedades con Disregulación Inmunológica 5.- Defectos Congénitos de número, función o ambos, del sistema Fagocitario 6.- Defectos en la Inmunidad Innata 7.- Trastornos Auto inflamatorios 8.- Deficiencias del Sistema de Complemento

La incidencia de las IDP en USA varía desde 1 en 400 a 1 en 500,000 nacidos Vivos. La

mayoría de las IDP se descubren en la infancia, con un predominio de 5:1 en hombres; hasta

el 40% de estos casos el diagnóstico se realiza hasta la adolescencia o en la etapa del adulto

joven.21

La prevalencia de las IDP en los diferentes países varía, dependiendo de los procedimientos

técnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la inclusión o no de pequeños

defectos inmunitarios. Hasta hace algunos años se pensaba que las IDP eran patologías

extremadamente raras. Sin embargo, reportes epidemiológicos recientes estiman que 1/500 a

1/2000 personas tienen alguna IDP. Perú, un país con una población estimada de 30 millones

de personas, ha reportado hasta la fecha solamente 31 casos a LASID (Sociedad

Latinoamericana de IDP), lo que refleja un sub diagnóstico o sub reporte de estas

enfermedades en nuestro país.



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La difusión del conocimiento sobre las IDP puede lograr una mejoría significativa en el proceso

de diagnóstico, referencia y tratamiento de los pacientes afectados. Como ejemplo la

Fundación Jeffrey Modell estableció en el año 2003 la campaña “Physician Education and

Public Awareness Campaign (PEPAC)”, con los objetivos de: (1) identificar a los pacientes con

IDP lo antes posible, (2) referir los pacientes “en riesgo” a centros especializados, (3)

diagnosticar el defecto inmunitario específico de los pacientes afectados, y (4) tratarlos

adecuadamente. Esta campaña generó incrementos significativos en el número de pacientes

diagnosticados, referidos y tratados, como muestra la tabla 1.

Tabla 1. IMPACTO DE LA CAMPAÑA “PHYSICIAN EDUCATION AND PUBLIC AWARENESS CAMPAIGN IN IDP”.

Número de pacientes recibiendo

seguimiento

Número de pacientes con

IDP identificados

Número de pacientes con IDP referidos

Número de pacientes recibiendo tratamiento

Número de pacientes recibiendo

GGIV

Número de test

diagnósticos realizados

BASAL (2002-2004)

5930 5420 6564 3038 1678 17596

2007 37544 30283 36076 14062 6822 367090

Fuente: Reporte de la Jeffrey Modell Foundation 2007

Los datos reportados por la campaña de la Jeffrey Modell Foundation reflejan además que el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de las IDP genera una disminución de infecciones y mejoría en la calidad de vida, como se presenta en la tabla 2.

Tabla 2. . IMPACTO DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON IDP

Indicador Año previo al diagnóstico

Año posterior al diagnóstico

Número de infecciones agudas 6.4 1.8

Número de infecciones severas 4.3 0.6

Número de visitas al médico/hospital 70.9 11.8

Número de neumonías 2.8 0.6

Número de días con infecciones crónicas

44.7 12.6

Número de días con antibióticos 166.2 72.9

Número de días hospitalizado 19.2 5.1

Número de días de ausencia a la escuela o trabajo

33.9 8.9


El diagnóstico y tratamiento temprano de las IDP tiene un impacto económico favorable al sistema de salud. No se han realizado estudios económicos sobre estas enfermedades en el Perú, pero puede aplicarse los datos obtenidos en otros países. En Estados Unidos cada paciente no diagnosticado cuesta al sistema de salud un promedio anual de $138,760. Por el contrario, cada paciente diagnosticado cuesta un promedio anual de $30,297, lo que representa un ahorro anual de $108,462 por paciente (Tabla 3).



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Tabla 3. IMPACTO DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON IDP


III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

La gran mayoría de IDP son desordenes monogénicos que siguen una simple herencia

mendeliana; sin embargo algunas IDP son reconocidas como de origen poligénico complejo. La

variabilidad en la penetrancia y expresión de la enfermedad, así como la interacción entre

factores genéticos y medioambientales puede contribuir a la diversidad fenotípica de las IDP.15

Con excepción de la deficiencia de IgA, todas las otras formas de IDP son raras con una

prevalencia de 1:10000 nacidos vivos (Nivel de Evidencia 2 +); sin embargo una alta tasa es

observada entre poblaciones con alta grado de consanguinidad o poblaciones aisladas

genéticamente.17

IV.- CUADRO CLINICO.

La manifestación clínica cardinal de las IDP es la alta susceptibilidad a infecciones moderadas

a severas que en forma característica son recurrentes y causadas por diferentes tipos de

microorganismos virulentos (Nivel de Evidencia 2 +). Además, algunas de estas enfermedades

se asocian a manifestaciones alérgicas e inflamatorias crónicas y a mayor frecuencia de

neoplasias.22

El cuadro clínico varía según el tipo de alteración inmunológica predominante.



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6

4.1 Defectos de la Inmunidad Humoral:

Las inmunodeficiencias primarias de anticuerpos son las más frecuentes (Nivel de Evidencia 2

++), se comienza a manifestar con infecciones bacterianas recurrentes desde los 4 a 6 meses

de vida, en paralelo con la declinación fisiológica de la IgG adquirida de la madre.4

La historia es el aspecto más importante de la evaluación clínica (Nivel de Evidencia 2 +).

Pacientes que a cualquier edad presenta infecciones recurrentes, especialmente que

involucran el tracto respiratorio superior e inferior y cuando la frecuencia o la severidad es

atípica debe ameritar el estudio para inmunodeficiencia humoral. La infecciones respiratorias y

las infecciones sinusales ocurren en el 90 a 98 % de los pacientes con inmunodeficiencias

humorales en las diferentes cohortes.3

Los pacientes con inmunodeficiencia humoral son comúnmente asociados a infecciones

bacterianas, sin embargo la infección debido a enterovirus, Cryptosporidium y especies de

Giardia pueden ocurrir.

Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones diferentes a las infecciones recurrentes,

pudiendo manifestar problemas autoinmunes (Nivel de Evidencia 2 +).

Las anormalidades en el tejido linfoideo incluyen hiperplasia nodular linfoide de la pared

intestinal o ausencia congénita de las tonsilas, hepatoesplenomegalia, esplenomegalia aislada,

artropatía, eccema atópico, complicaciones hematológicas o enfermedades autoinmunes

órgano- específica pueden ser la presentación inicial.

Algunas inmunodeficiencias humorales específicas presentan susceptibilidad a gérmenes

específicos; Agamamaglobulinemia de Bruton se asocia a meningoencefalitis por enterovirus,

Hiper Ig M asociado a X (HIGM) se asocia a infección por P. Jeroveci y Cryptosporidium,

Síndrome Linfoproliferativo asociado a X (XLP) infección por EBV.5, 8

Tabla N° 4

PRESENTACIÓN DE INFECCIONES EN PACIENTES CON DEFICIENCIA PRIMARIA DE ANTICUERPOS.

Infecciones Respiratorias / Pulmonares 37-90%. Infecciones Sinusales Recurrentes 19-98%. Infecciones Gastrointestinales 6-38 %. Infecciones Cutánea 1-13 %. CNS / Meningitis 2-9 %. Artritis séptica/ Osteomielitis 1-7 %. Infecciones Oftalmológicas 1.4- 10 %.



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7

Tabla N° 5

MICROORGANISMOS CAUSANTES DE ENFERMEDADES MÁS COMUNES.

INFECCION MICRORGANISMO

Sinopulmonar Estreptococo Pneumoniae

Haemophilus Influenza

Moraxella Catarrahalis.

Estafilococo Aureus

Artritis Séptica Micoplasma Spp.

Estafilococo Aureus.

Genitourinario Ureoplasma Spp.

Meningitis Estreptococo Pneumoniae.

Haemophilus Influenza.

Gastrointestinal Cryptosporidium Spp.

Giardia Spp.

Meningoencefalitis Enterovirus.

(Deficiencia Btk).

4.2.- Defectos de la Inmunidad Celular o Combinados:

La edad de inicio de las infecciones es precoz antes de los 6 meses de vida, siendo los

patógenos predominantes micobacterias, virus, hongos y gérmenes oportunistas (Nivel de

Evidencia 2+).

Los niños afectados tienen infecciones comunes, inusuales y severas. Típicamente es una

lactante o niño que no sobrevive sin un tratamiento médico temprano17

. Estos individuos tienen

la función anormal de las células T y como consecuencia también tienen algún problema con la

producción de anticuerpos.9

Algunos niños afectados presenta características clínicas desde el nacimiento como el

síndrome de Di George, Síndrome de WisKott-Aldrich (WAS). Sin embargo la mayoría de los

lactantes con defectos de células T severa no muestran signos de alerta de su problema hasta

que la Infección comienza.

La mayoría puede presentarse como (Nivel de Evidencia 2 +): 16

1. Apariencia grave.

2. Dismorfia facial (Síndrome DiGeorge) o Displasia Ectodérmica (NEMO).

3. Falla en el crecimiento

El peso es más importante que la talla.

4. Cardiopatía Congénita (soplo al nacer, cianosis, Síndrome DiGeorge).

5. Manifestaciones Dérmicas.

Eritema del pañal severo o muguet.

Eczema como en el Síndrome Wiskott-Aldrich (WAS) o en la enfermedad Injerto

huésped (GVHD).

Rash como en GVHD, Síndrome Omenn´s o síndrome de DiGeorge completo atípico.

Telangectasias.

Petequias en el síndrome Wiskott-Aldrich (WAS).

Ausencia de uñas, cabello o sudor (NEMO).



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8

6. Diarrea crónica intratable.

7. Infecciones virales intratables debida a VSR, Parainfluenza, CMV, EBV o adenovirus.

8. Reacciones adversas después de la vacuna a virus vivos o BCG.

9. Hallazgos Neurológicos como la ataxia o Tetania al nacer (Síndrome DiGeorge).

10. Síndrome de Disregulación inmune y poliendocrinopatía asociado a X (IPEX) o

Candidiasis cutánea Crónica (CMC, APCED).

Tabla N° 6: INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA CELULAR Y COMBINADA: EJEMPLOS DE PRESENTACIONES

CLÍNICAS TÍPICAS.

Categorías y Ejemplos Presentación Característica

Deficiencias Combinadas : Inmunodeficiencia Combinada Severa (SCID) Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) Ataxia Telangectasia Síndrome Di-George Deficiencia del Ligando CD40.

Falla en el crecimiento, diarrea, infecciones oportunistas, rash. Trombocitopenia con sangrado y hematomas, eccema e infección recurrente con organismos encapsulados. Enfermedad sino pulmonar crónica, ataxia cerebelar, telangectasia óculo-cutánea, tumores. Convulsiones por hipocalcemia por hipoparatiroidismo, enfermedad cardiaca, anomalías faciales, infecciones recurrentes, Infecciones piógenas serias (también oportunistas).

4.3.- Defectos Inmunes de las Células Fagocíticas. Las manifestaciones se inician desde muy temprana edad. Sí el cuadro inicial de un niño es

con linfadenitis o abscesos recurrentes causados por gérmenes gran negativos de poca

virulencia como Escherichia Coli, especies de Serratia o Klebsiella ,pudiera haber una

anormalidad de la función fagocitaria(Nivel de Evidencia 2 +). Las infecciones con

microorganismos patógenos poco comunes como estafilococo epidermidis o especies de

pseudomona también pueden sugerir una diminución de la capacidad fagocítica.Otro cuadro

inicial característico es el antecedente de dermatosis recurrente por estafilococo aureus

catalasa-positivo y gingivitis recurrente.5

El antecedente del desprendimiento tardío del cordón umbilical (que excedió de 8 semanas) o

retraso en la cicatrización de heridas sugiere un defecto en la adherencia de leucocitos (LAD).

Los signos de los defectos de la fagocitosis se manifiestan en varios órganos y sistemas (Nivel

de Evidencia 2 +): 13

1.- Piel: abscesos, Enfermedad Granulomatosa Crónica (CGD) y en síndrome de Híper Ig E y

celulitis (LAD).

2.- Nódulos Linfáticos: hinchados y llenos de pus (CGD).

3.- Defecto de adherencia Leucocitaria (LAD): retraso en el desprendimiento del cordón

umbilical o infección en la base del cordón (Onfalitis) y celulitis, pero no abscesos.

4.- Osteomielitis: frecuente en CGD.



9

9

5.- Hígado: Abscesos en CGD.

6.- Pulmones: la enfermedad pulmonar por Aspergillus es insidiosa y común en CGD, los

abscesos y otras infecciones pueden ocurrir en estos pacientes causados por patógenos que

no producen abscesos en pacientes normales.

7.- Dolor abdominal o de espalda debido a obstrucción del tracto urinario y gastrointestinal es

frecuentemente visto en CGD, así como estreñimiento.

8.- Boca: gingivitis, muguet y úlceras.

9.- Fiebre sin causa explicable.

10.- Malestar general y fatiga.

11.- Albinismo puede ser visto en Síndrome Chediak Higashi (SCH).

Tabla N° 7: INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS POR DEFECTO DE LAS CÉLULAS FAGOCITICAS. EJEMPLOS

DE PRESENTACIONES CLÍNICAS TÍPICAS. Categorías y Ejemplos Presentación Característica

Defectos de Fagocitosis : Enfermedad Granulomatosa Crónica (CGD). Deficiencia de Adhesión Leucocitaria (LAD). Síndrome de Híper Ig E (SHIE).

Infección de localización profunda. Abscesos con formación de granulomas. Infecciones bacterianas serias recurrentes, retraso en la caída del cordón umbilical, retraso en la curación de heridas, carencia de pus. Dermatitis crónica, infecciones pulmonares recurrentes con neumatoceles, infecciones de piel, fragilidad ósea y falla en la muda de dientes primarios.

4.4.- Defectos Inmunes del Complemento:

La sintomatología se puede manifestar a cualquier edad. Se debe evaluar los componentes del

complemento en pacientes con episodios de bacteremia, meningitis o infecciones sistémicas

por Neisseria (N. Meningitidis o N. Gonorrhea).13

Una infección sistémica por Neisseria justifica el estudio del sistema de complemento (Nivel de

Evidencia 2 +).

1.- Las deficiencias de C1, C4 o C2 pueden presentarse con enfermedad neumocócica

recurrente (otitis, neumonía o bacteriemia).En algunos casos puede estar asociado a

deficiencia de anticuerpos. El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es más común que la

infección como manifestación de deficiencia de los primero componentes del complemento.19

2.- La deficiencia de C3 es muy rara, pero es caracterizada por infecciones bacterianas

recurrentes serias como neumonía o bacteriemia y desarrollo de glomerulonefritis

menbranoproliferativa.

3.- Las Infecciones sistémicas por Neisseria en niños y adolescentes sugiere deficiencias C5-7.

4.- Angioedema hereditario es debido a la deficiencia de inhibidor de estearasa C1. Los

pacientes experimentan episodios de dolor abdominal recurrente, vómito y edema laríngeo.20



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10

Tabla N° 8: INMUNODEFICIENCIAS POR DEFECTO DE COMPLEMENTO: EJEMPLOS DE PRESENTACIONES CLÍNICAS TÍPICAS.

Categorías y Ejemplos Presentación Característica

Deficiencias del Complemento: Componentes iniciales de la vía clásica Componentes tardíos Componentes Reguladores y C3

Enfermedades Autoinmunes e infecciones bacterianas. Infección por Neisseria. Infecciones Recurrentes con Bacterias encapsuladas.

V.- DIAGNOSTICO.

La principal manifestación de la inmunodeficiencia es la susceptibilidad a las infecciones. El

patrón de órgano afectado y los patógenos característicos varía con el tipo de deficiencia

inmune. Las enfermedades autoinmunes y cáncer son frecuentemente vistas en una variedad

de inmunodeficiencia. Una cuidadosa historia familiar puede proveer datos sobre patrones de

herencia asociados al X o patrones autosómicos recesivos. Es necesario distinguir una

enfermedad infecciosa de una condición no infecciosa, distinguir una infección viral de una

bacteriana. Otras condiciones que pueden predisponer que el paciente presente infección

incluye defectos anatómicos, alergia y desordenes metabólicos, que deben ser considerados

de manera apropiada.

El diagnóstico de una Inmunodeficiencia Primaria se basa en el alto índice de sospecha Clínica

en su forma de Presentación: 22

1.- Infecciones

2.-Autoinmunidad.

3.- Alergias.

4.- Neoplasias.

De estas formas de presentación clínica, la presencia de infecciones recurrentes, persistentes

y/o debido a agentes infecciosos poco virulentos es la más frecuente.6



11

11

Figura N° 1. SOSPECHA CLINICA DE INMUNODEFICIENCIA.

INFECCIONES

RECURRENTES

POCO USUALES O

AGENTES

INFECCIOSOS POCO

VIRULENTOS

CONSIDERAR UNA

INMUNODEFICIENCIA

PRIMARIA

PERSISTENTES

BAJO CONTEO

LEUCOCITARIO

Igualmente la presencia de 2 o más señales de peligro de la Fundación Jeffrey o la presencia

de 2 o más signos de alarma descritos por Magda Carneiro S, debe obligar a descartar una

Inmunodeficiencia.

La historia Clínica incluyendo la historia familiar detallada y el examen clínico son útiles en la

investigación diagnóstica y deben de realizarse en el primer nivel de atención. Si los datos

sugieren alguna IDP el paciente debe ser referido a un segundo nivel de Atención.

En el segundo nivel de Atención: si los datos de historia clínica y de exploración física sugieren

una inmunodeficiencia, se realizarán los exámenes de Primera etapa. Si en base a lo obtenido

el médico se orienta hacia una IDP, se realizará la transferencia a Nivel III de Atención.

En los Niveles II y III de atención, los médicos especialistas deben sospechar una IDP en un

paciente que presente determinados signos de alarma de acuerdo a su especialidad, sobre

todo en niños (ver ANEXO 4: signos de alarma en IDP por especialidades).

En el Nivel III de Atención, revisado los datos de historia clínica y exámenes anteriores, el

médico de orientarse ahora hacia un tipo de defecto inmune de acuerdo con la clasificación

fenotípica de las IDP: humorales, Combinadas, Fagocíticas (e inmunidad innata), o del

complemento.

Para la realización de pruebas de Laboratorio de Tercera etapa el hospital deberá establecer

alianzas estratégicas con centros de referencia en el extranjero.



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12

TABLA N°9



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13

TABLA N° 10

5.1 Defectos de Producción de Anticuerpos.

5.1.1 Criterios Diagnósticos:

La evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de deficiencia de anticuerpos debe

incluir la historia clínica, medición del nivel de inmunoglobulinas, número de linfocitos B (CD

19+) y la respuesta específica de anticuerpos a los antígenos polisacáridos y proteicos.

Paciente con infecciones recurrentes bacterianas principalmente otitis, sinusitis, neumonía y/o

desordenes autoinmunes (Nivel de Evidencia 2 +). Y al menos uno de los siguientes criterios:

7,8

a.- Valores de Ig G menor de 400 mg/dl e Ig A menor de 11 mg/dl ó 2 DE por debajo de su

valor para la edad.



14

14

b.- Valores de Ig M menor a 40 mg/dl ó Valores mayores a 200 mg/dl, ó 2DE por debajo o por

encima del valor para la edad.

c.- Valor de Ig E mayor de 1000UI/ml.

d.- Isohemoaglutininas (anticuerpos contra antígenos de grupo sanguíneo) ausentes o mala

respuesta a las vacunas.

e.- Recuento de Linfocitos B CD 19+ bajo (menor al 2%) y /o Bajos para la edad.

5.1.2 Diagnóstico Diferencial:

a.- Número y función de Células T normales

b.- Excluir VIH.

c.- Excluir Fibrosis Quística.

d.- Excluir alteración Ciliar

e.-. Excluir otras causas de hipogammaglobulinemia.

Tabla N° 11: OTRAS CAUSAS DE HIPOGAMMAGLOBULINEMIA.

Fármacos: Infecciones:

- Antimaláricos - VIH

- Captopril - Rubéola Congénita

- Carbamazepina - Infección Congénita por CMV

- Glucocorticoides - Infección C. por Toxoplasma

- Fenitoína - Infección por EBV

- Penicilamina

- Sulfasalazina

- Sales de oro

Trastornos Genéticos: Malignidad:

- Ataxia Telangectasica - Leucemia Linfocítica crónica

- SCID - Inmunodeficiencia con timoma

- Deficiencia de Transcobalamina - Linfoma No Hodgkin

- Trastorno Linfoproliferativo ligado - Tumor maligno de células B

a X.

- Trastornos Cromosómicos

- Trastornos metabólicos

Trastornos Sistémicos:

- Hipercatabolismo de Inmunoglobulina

- Pérdida Excesiva de Inmunoglobulina: nefrosis, quemaduras graves, linfagiectasia y diarrea grave.

- Malnutrición.



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A.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LAS PRINCIPALES INMUNODEFICIENCIAS

HUMORALES (ESID):23

ESID: European Society for Inmunodeficiencia

1.- Agammaglobulinemia ligada a X (XLA). CIE 10: D80.0

Definitivo

Paciente de sexo masculino con células B CD19 + menos del 2% y al menos uno de los

siguientes:

1) La mutación en Tirosin Kinasa de Bruton (Btk).

2) Ausencia ARNm Btk en el análisis de Northern blot de neutrófilos o monocitos

3) Ausencia de la proteína Btk en monocitos o plaquetas

4) Primos maternos, tíos o sobrinos con Células B CD19+ con menos del 2%.

Probable

Paciente de sexo masculino con células B CD19+ menos del 2%, en los que todas las

siguientes son positivos:

1) La aparición de infecciones bacterianas recurrentes en los primeros 5 años de vida

2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A en suero de más de 2 DE debajo de lo normal para la edad.

3) Isohemaglutininas ausentes y / o mala respuesta a las vacunas

4) Exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia.

Posible

Paciente de sexo masculino con células B CD19+ menos del 2%, en los que otras causas de

hipogammaglobulinemia han sido excluidos y al menos uno de los siguientes es positiva:

1) La aparición de infecciones bacterianas recurrentes en los primeros 5 años de vida

2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A en suero de más de 2 DE por debajo de lo normal para la edad.

3) Ausencia de isohemoaglutininas.

Espectro de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes con XLA desarrollar infecciones bacterianas recurrentes, en

particular, otitis, sinusitis y neumonía, en los dos primeros años de vida. Los microorganismos

más frecuentes son S. neumonía y H. influenza. La Ig G sérica suele ser inferior a 200 mg / dl

(2 g / L) y la Ig M e IgA son generalmente menos de 20 mg / dl (0,2 g / L). Aproximadamente el

20% de los pacientes presentan una infección dramática, abrumadora, a menudo con

neutropenia. Otro 10-15% tienen altas concentraciones de inmunoglobulinas séricas o no se

reconocen tener inmunodeficiencia hasta después de 5 años de edad.

El diagnóstico diferencial.

Todas las demás causas de hipogammaglobulinemia.



16

16

2.- Inmunodeficiencia Común Variable (CVID). CIE-10: D83

Probable

Paciente de sexo masculino o femenino que tiene una marcada disminución de la Ig G (al

menos 2 DE por debajo de la media para la edad) y una marcada disminución en al menos uno

de los isotipos Ig M, Ig A y cumple todos los criterios siguientes: 11

1) El inicio de la inmunodeficiencia a los 2 años de edad o más



Posible

Paciente de sexo masculino o femenino que tiene una marcada disminución (al menos 2 DE

por debajo de la media para la edad) en uno de los principales isotipos (Ig M, Ig G e Ig A) y

cumple todos los criterios siguientes:

1) El inicio de la inmunodeficiencia a los 2 años o más.



Espectro de la enfermedad

La mayoría de los pacientes con CVID se reconoce que en la segunda, tercera o cuarta década

de la vida, después de haber tenido varias neumonías, sin embargo los niños y los adultos

mayores pueden verse afectados. Las infecciones virales, micóticas y parasitarias, así como las

infecciones bacterianas pueden ser problemáticas. La concentración sérica de Ig M es normal

en aproximadamente la mitad de los pacientes. Anomalías en el número o de la función de las

células T son comunes. La mayoría de los pacientes tienen un número normal de células B, sin

embargo, algunos tienen baja o ausente células B. Aproximadamente el 50% de los pacientes

presentan manifestaciones autoinmunes. Hay un mayor riesgo de malignidad.10

3.- Deficiencia de Ig A (SIGAD). CIE-10:D80.2

Definitivo

Paciente hombre o mujer mayor de 4 años de edad, que tiene una IgA sérica de menos de 7

mg/ dl (0,07 g / L), pero normal, Ig G e Ig M, en el que otras causas de hipogammaglobulinemia

han sido excluidos. Estos pacientes tienen una respuesta de anticuerpos Ig G normal a la

vacunación.2

Probable

Paciente hombre o mujer mayor de 4 años de edad, que tiene una Ig A sérica por lo menos 2

DE por debajo de lo normal para la edad, pero normal, Ig G e Ig M, en el que otras causas de

hipogammaglobulinemia han sido excluidos. Estos pacientes tienen una respuesta de

anticuerpos Ig G normal a la vacunación.


Los pacientes con deficiencia de Ig A tienen una mayor incidencia de infecciones de las vías

respiratorias, alergias y enfermedades autoinmunes. Muchos individuos con deficiencia de IgA



17

17

son asintomáticos. Otros tienen infecciones persistentes o recurrentes y algunos desarrollan

CVID en el tiempo.3

4.- Síndrome de Híper Ig M ligado a X (XHIM). CIE-10:D80.5

Definitivo

Paciente de sexo masculino con la concentración de Ig G en suero de al menos 2 DE por

debajo de lo normal para la edad y uno de los siguientes:

1) Mutación en el gen del Ligando CD40 (CD40L).

2) Primos maternos, tíos o sobrinos con diagnóstico confirmado de XHIM

Probable

Paciente de sexo masculino con la concentración de Ig G en suero de al menos 2 DE por

debajo de la normal para la edad y todos de los siguientes:

1) número normal de células T y la proliferación normal de células T a mitógenos

2) normal o elevado número de células B, pero no anticuerpos Ig G antígeno específicos

3) Uno o más de las siguientes infecciones o complicaciones

-Infecciones bacterianas recurrentes en los primeros 5 años de vida

-Pneumocistis jiroveci en el primer año de vida-Neutropenia

-Diarrea relacionada con Crypstosporidium.

-Colangitis esclerosante

-Anemia aplásica Inducida por parvovirus

4) Ausencia de ligando CD40 en superficie de los linfocitos T CD4 activados y la falta de

unión del CD40 soluble o anticuerpos monoclonales para el ligando CD40

Posible

Paciente de sexo masculino con concentración de Ig G en suero de al menos 2 DE por debajo

de lo normal para la edad, un número normal de células T y B y uno o más de los siguientes:

1) La concentración sérica de Ig M al menos 2 DE por encima de lo normal para la edad

2) La infección por Pneumocystis Jiroveci en el primer año de vida

3) Anemia aplásica inducida por parvovirus

4) Diarrea relacionada con Crypstororidium

5) Enfermedad hepática grave (colangitis esclerosante)


Los pacientes con XHIM tienen infecciones bacterianas recurrentes y oportunista de en el

primer año de vida. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci es una infección común. Otros

pacientes pueden tener diarrea crónica profusa que requieren nutrición parenteral. Más del

50% de los pacientes presentan neutropenia crónica o intermitente, a menudo asociada con las

úlceras orales. La infección por Cryptosporidium puede conducir a enfermedad grave del

conducto biliar y cáncer hepático. La concentración sérica de Ig G es generalmente inferior a

200 mg / dl, Ig M puede ser baja, normal o elevada. Los casos atípicos pueden presentar

infecciones recurrentes, anemia o hepatitis en la segunda o tercera década de la vida.14



18

18

Criterios de exclusión XHIM

1) Los defectos en la activación de células T (es decir, la expresión defectuosa de CD69 o

CD25 en células T después de la activación de células in vitro)

2) HIV

3) Rubéola congénita

4) Deficiencia de MHC de clase II

5) Deficiencia de células TCD4 +

6) Exposición a drogas o a infecciones que se sabe influyen en el sistema inmune

Tabla N° 12

PRINCIPALES TIPOS DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA DE ANTICUERPOS. ENFERMEDAD CELULAS B INMUNOGLOBULINAS RESPUESTA ANTIGENOS Deficiencia Btk. Ausente/bajo Bajo IgG, IgA, IgM Isohemoaglutinina Ausente CVID > 1 % Bajo IgG, IgA Isohemoaglutina Ausente Bajo/Normal Ig M Mala respuesta a vacunas Síndrome HIGM Normal Elevado IgM Pobre respuesta a vacunas Bajo IgG, IgA. Deficiencia Aislada Normal Normal Normal Sub Clases IgG Deficiencia Selectiva Normal Bajo Ig A Normal Ig A Normal IgG, IgM Deficiencia Específica Normal Normal Pobre Respuesta De Anticuerpos. Hipogammaglobulinemia Normal Bajo Pobre Respuesta Transitoria de la Infancia

Btk: Tirosin Kinasa de Bruton. CVID: Inmunodeficiencia Común Variable. HIGM: Hiper IgM.



19

19

5.2.- Defectos Celulares o Combinados.


La evaluación diagnostica de niños con sospecha de inmunodeficiencia celular o combinada

debe incluir historia clínica, recuento leucocitario y diferencial, así como inmunofenotipo

linfocitario.

Paciente con infecciones comunes severas o inusuales en un niño pequeño, reacciones

adversas a las vacuna vivas o BCG, Infecciones virales severas ó diarrea intratable, falla en el

crecimiento y algunos rasgos físicos característicos.

Además al menos 1 de los siguientes criterios (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de

Recomendación C): 14

a.- Recuento Linfocitario Total disminuido para la edad:

Recién Nacido menor o igual a 2500 linfocitos.

5- 6 meses hasta el año menor o igual a 4000 linfocitos

Adulto menor o igual a 1000 linfocitos.

b.- Recuento de Neutrófilos disminuido o incrementado para la edad.

c.- Recuento de Plaquetas y tamaño disminuido.

d.- Menos del 20% de Linfocitos T CD3+ y /o disminuido para la edad.

e.- Recuento de Subpoblaciones de Linfocitos T CD4+ /CD8+ o Natural Killer (NK) disminuido

para la edad.

f.- Anergia a las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.

g.- Respuesta proliferativa de células T a mitógenos menos del 10% del control

h.- Hipogammaglobulinemia severa.


- Infección VIH

- Enfermedades Metabólicas y Hereditarias

- Enfermedades Inflamatorias Sistémicas

- Enfermedades infiltrativas de la médula y neoplasias hematológicas.

- Inmunosupresión por drogas.

B.-CRITERIO DIAGNOSTICOS DE LAS PRINCIPALES INMUNODEFICIENCIAS

CELULARES Y COMBINADAS (ESID):

1.- Inmunodeficiencia Combinada Severa (SCID).23

CIE-10:D81.1

Definitivo

Paciente hombre o mujer de menos de 2 años de edad con:



20

20

a) Presencia de células T circulantes de origen materno por adquisición transplacentaria, o b)

menos del 20%de células T CD3+, recuento absoluto de linfocitos menor de 3000/mm3 y al

menos uno de los siguientes:

1) Mutación en la cadena gamma común de citoquinas.

2) Mutación en JAK3 (Janus Kinasa 3)

3) Mutación en RAG1 o RAG2 (gen activación-recombinación)

4) Mutación en IL-7RA (receptor de la cadena alfa de la IL 7).

5) Actividad de adenosina deaminasa (ADA) menor del 2 % del control o mutación de ambos

alelos de ADA.

Probable

Paciente hombre o mujer de menos de 2 años de edad con menos de 20% de células T CD3+,

recuento absoluto de linfocitos menor de 3000/mm3 y respuesta proliferativa a mitógenos

menos del 10% de control, o la presencia de linfocitos maternos en la circulación.


Los pacientes con SCID generalmente desarrollan retraso del crecimiento y diarrea

persistente, síntomas respiratorios y / o aftas en los primeros 2 a 7 meses de vida. Neumonía

por Pneumocystis, infecciones bacterianas severas y diseminación de la infección por BCG.

Algunos pacientes no tienen problemas de desarrollo y no presentan manifestaciones de tener

inmunodeficiencia hasta el final del primer año de vida. SCID es fatal en los 2 primeros años de

vida.18

El diagnóstico diferencial

1) Infección por VIH

2) Rubéola congénita

3) Síndrome de Di George

4) Deficiencia de Zap70 (proteína Kinasa asociado a la cadena Z, 70 Kd)

5) Deficiencia de CD3

6) Hipoplasia cartílago cabello

7) Deficiencia del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) de clase II

8) Deficiencia de PNP (fosforilasa de nucleótido de purina)

2.- SCID ligada al cromosoma X (XSCID). CIE-10: D80.1

Definitivo

Paciente de sexo masculino ya sea con: a) Adquisición de Célula T maternas transplacentaria,

o b) menos del 10% de Células T CD3 +, Células NK CD16/56+ menos del 2% y más del 75%

células B CD19 +, que tiene una de las siguientes hallazgos:



21

21

1) Mutación en la cadena gamma común de citoquinas(Gc)

2) Ausencia de ARNm de la cadena gamma común en el análisis de Northern blot de los

linfocitos

3) Ausencia de la proteína Gc en la superficie de los linfocitos o en líneas celulares de

linfocitos

4) Primos maternos, tíos o sobrinos con inmunodeficiencia combinada severa

Probable

Paciente de sexo masculino de menos de 10% de células T CD3 +, células NK CD16/56 +

menos del 2% y más del 75%de células B CD19 +, y que tiene todas las características

siguientes:

1) Retraso del crecimiento antes de un año de edad

2) Niveles de Ig G e Ig A en suero más de 2 DE por debajo de lo normal para la edad

3) Diarrea persistente o recurrente, candidiasis o aftas

Posible

Paciente de sexo masculino con más de 40% de células B CD19 + en la circulación periférica y

uno de los siguientes:

1) Injerto de células T maternas por adquisición transplacentaria

2) Primos maternos, tíos o sobrinos, con una historia de la inmunodeficiencia combinada

severa


Los hombres con XSCID desarrollan generalmente infecciones respiratorias persistentes,

diarrea y retraso del crecimiento a los 4 meses de edad y se reconoce que hay

inmunodeficiencia a los 6 o 7 meses de edad. La candidiasis es común. Muchos pacientes

tienen niveles séricos normales de Ig M, pero los niveles de Ig G e Ig A son generalmente muy

bajos. Algunos, pero no todos los pacientes con injerto de células T materna adquiridos

transplacentariamente muestran signos de GVHD, como erupciones cutáneas y pruebas de

función hepática elevadas. Algunos pacientes pueden desarrollar algunos linfocitos T

autólogos y / o las células NK.19


1) la deficiencia de JAK3

2) la deficiencia de IL-7RA

3) el VIH



22

22

3.- Criterios de diagnóstico Síndrome de DiGeorge. CIE-10:D82.1

Definitivo

Paciente de sexo masculino o femenino, con disminución del número de células T CD3 +

(menos de 500/mm3) y dos de las tres características siguientes:

1) Defecto cardíaco conotruncales (tronco arterioso, Tetralogía de Fallot, arco aórtico

interrumpido o subclavia derecha aberrante)

2) Hipocalcemia de duración mayor de 3 semanas que requiere tratamiento

3) Supresión del cromosoma 22q11.2

Probable


(menos de 1500/mm3) y una deleción del cromosoma 22q11.2.

Posible


(menos de 1500/mm3) y al menos uno de los siguientes:

1) Defecto cardíaco

2) Hipocalcemia de duración mayor de 3 semanas que requiere tratamiento

3) Facies dismórfica o anomalías palatinas


En la mayoría de los pacientes con Síndrome de DiGeorge se reconoce la inmunodeficiencia

en los primeros meses de vida cuando están siendo evaluados por las malformaciones

cardíacas que están asociados al Síndrome de DiGeorge y / o deleciones en el cromosoma

22q11.2. Algunos pacientes se presentan con infecciones persistentes por virus u hongos, o

con tetania por hipocalcemia. La gravedad de los defectos de células T es muy variable. En

muchos pacientes la inmunodeficiencia se resuelve en los primeros años de vida. Los rasgos

dismórficos faciales y el retraso mental son comunes. Los trastornos autoinmunes se pueden

ver en los pacientes mayores.

4. - Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS). CIE-10:D82.0

Definitivo

Paciente de sexo masculino con trombocitopenia congénita (menos de 70.000 plaquetas/mm3),

las plaquetas pequeñas y al menos uno de los siguientes:

1) Mutación en el WASP (proteína del WAS).

2) Ausencia de ARNm WASP en el análisis de Northern blot de los linfocitos

3) Ausencia de las proteínas WASP en linfocitos

4) Primos maternos, tíos o sobrinos pequeños con trombocitopenia y plaquetas pequeñas.



23

23

Probable

Paciente de sexo masculino con trombocitopenia congénita (menos de 70.000 platelets/mm3),

las plaquetas pequeñas y al menos uno de los siguientes:

1) Eczema

2) Respuesta anormal de anticuerpos frente a antígenos polisacáridos

3) infecciones bacterianas o virales recurrentes

4) Enfermedades autoinmunes

5) Linfoma, leucemia o tumor cerebral

Posible

Paciente de sexo masculino con trombocitopenia (menos de 70.000 plaquetas/mm3) y

plaquetas pequeñas, un paciente de sexo masculino esplenectomizado por la trombocitopenia,

que tiene al menos uno de los siguientes:

1) Eccema) Respuesta anormal de anticuerpos frente a antígenos polisacáridos

3) Infecciones bacterianas o virales recurrentes

4) Enfermedades autoinmunes

5) Linfoma, leucemia o tumor cerebral


La Trombocitopenia congénita con plaquetas pequeñas es la característica en el diagnóstico

del síndrome de Wiskott-Aldrich. Muchos pacientes presentan diarrea con sangre en el primer

mes de vida. El Eczema se produce en algunos, pero no todos los pacientes, y puede ser el

problema clínico predominante. La otitis y la sinusitis y las infecciones por herpes simple y el

VEB son severas. Muchos pacientes tienen aumentado los niveles de Ig E e Ig A, pero Ig M

disminuido. El número de células T y su función declina con la edad. Hay una mayor incidencia

de manifestaciones autoinmunes (vasculitis, anemia hemolítica, glomerulonefritis) y los tumores

(leucemias, linfomas, tumor cerebral). Algunos pacientes tienen trombocitopenia moderada, sin

otros hallazgos.

5.3.- Defectos de Fagocitosis.


La Evaluación diagnóstica debe incluir historia clínica, recuento leucocitario, diferencial y

morfológico, pruebas de estallido respiratorio y dosaje de Ig E

Paciente que presenta infecciones extraordinariamente graves o recidivantes, causada por

gérmenes comunes o infección por agentes patógenos oportunistas. Principalmente adenitis

bacteriana, osteomielitis, abscesos, neumonía debida a gérmenes catalasa positivos o

infecciones por hongos.



24

24

Además al menos 1 de los siguientes hallazgos (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de

Recomendación C): 13

a. Recuento de Neutrófilos disminuidos asociado a problemas infecciosos.

b. Test de Nitro azul de Tetrazolio (NBT) anormal o estallido respiratorio De Neutrófilos

activados menos del 5% del control.

c. Leucocitosis y Test para Expresión de CD11/CD18 disminuido.

d. Valores de IgE mayores de 1000IU/ml.


a.- Excluir HIV.

b.- Excluir defectos de inmunidad celular.

c.- Excluir otras causas de Neutropenia: drogas, tumores, autoinmunidad e hiperesplenismo

C.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LAS PRINCIPALES DEFECTOS DE

FAGOCITOSIS: (ESID).

1.- Enfermedad granulomatosa crónica (CGD).23

CIE-10: D84.8

Definitivo

Paciente de sexo masculino o femenino con un test de NBT o estallido respiratorio de

neutrófilos activados anormal (menos del 5% de control) que tiene una de los siguientes

hallazgos:

1) Mutación en gp91, p22, p47 y p67 phox (citocromo, oxidasa fagocítica).

2) Ausencia de ARNm para uno de los genes anteriormente mencionados

3) Primos maternos, tíos o sobrinos con un test de NBT o estallido respiratorio anormal.

Probable

Paciente de sexo masculino o femenino con un test de NBT o estallido respiratorio de

neutrófilos activados anormal (menos del 5% de control) y que tiene uno de los siguientes

hallazgos:

1) Infección profunda (hígado, absceso peri rectal o pulmonar; adenitis; o osteomielitis),

debido a estafilococos, Serratia marcescens, Candida o Aspergillus

2) Granulomas diseminados en el tracto respiratorio, gastrointestinal o urogenital

3) Retraso en el desarrollo, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía



25

25


Los pacientes con la forma ligada a X de la CGD (60-70% de los pacientes) tienden a presentar

manifestaciones más temprano, así como una enfermedad más severa que los pacientes con

la forma autosómica recesiva. La mayoría de los pacientes con X-CGD tiende a desarrollar

retraso del crecimiento, adenitis bacteriana grave, osteomielitis o abscesos en el primer año de

vida. La neumonía y linfadenitis debido a gérmenes catalasa-positivos (especialmente

estafilococo) o las infecciones por hongos son más comunes. Los síntomas de obstrucción del

tracto intestinal o urinario pueden ser causados por la formación de granulomas. En raras

ocasiones, tanto en la forma ligado al cromosoma X como en la forma autosómica recesiva,

los primeros síntomas no son reconocidas hasta la edad adulta.


1) LAD

2) Sarcoidosis

3) Síndrome de hiper IgE

2.- Deficiencia de Adhesión de Leucocitos (LAD). CIE-10:D84.8

Definitivo

Paciente de sexo masculino o femenino, con disminución de la intensidad de la expresión de

CD18 en los neutrófilos (menos del 5% del normal) y al menos uno de los siguientes:

1) Mutación en el gen de la integrina B2

2) Ausencia del ARNm de la b2 integrina en los leucocitos

Probable

Paciente de sexo masculino o femenino con la expresión defectuosa de CD18 en los leucocitos

(menos del 5% del normal) y todos los de los siguientes:

1) Infecciones recurrentes o persistentes por bacterias u hongos

2) Leucocitosis (leucocitos mayor de 25.000 / mm3)

3) Retraso en la separación del cordón umbilical y / o cicatrización defectuosa

Posible

Niño con leucocitosis (más de 25.000 leucocitos / mm 3) y uno de los siguientes hallazgos:

1) Infecciones bacterianas recurrentes

2) Infecciones profundas y severas

3) Ausencia de pus en los sitios de infección


Leucocitosis e infecciones bacterianas recurrentes son los distintivos de LAD 1. Las infecciones

por Estafilococo Aureus, bacterias gram negativas entéricas e infecciones por hongos son

particularmente problemáticos. La periodontitis persistente es un hallazgo muy común. En la



26

26

forma grave, cuando no se detecta expresión de CD18 en los neutrófilos, la muerte prematura

se produce sin trasplante de Médula ósea (TMO). En forma moderada, una pequeña cantidad

de CD18 se expresa y los pacientes pueden sobrevivir hasta la edad adulta. Algunos pacientes

pueden tener una expresión normal de CD18 con una actividad defectuosa de CD18 (b2

integrina).

Los criterios de exclusión

1) Expresión normal de CD18 y CD15a en los neutrófilos

2) Recuento normal de neutrófilos

3) Adhesión normal de neutrófilos


1) Enfermedad granulomatosa crónica

2) Deficiencia de SLEX (Sialyl-Lewis X) (DAI 2)

5.4.- Defectos de Complemento


La evaluación diagnóstica debe incluir historia clínica, medición de actividad de la vía clásica

(CH50) y de la vía alterna (AH50).

Paciente con infecciones respiratorias recurrentes. Bacteriemia y/o infecciones sistémicas por

Neisseria (Nivel de Evidencia 2 +). Presencia de Angioedema, dolor abdominal y edema

laríngeo. Además al menos 1 de los siguientes hallazgos:

a.- Valores de componentes del complemento disminuidos.

b - Test CH50 ó AH50 alterado.

c.- Inhibidor de Estearasa disminuido.


a.- Enfermedades autoinmunes

b.- Asplenia funcional

c.- Deficiencia de anticuerpos

D.- CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANGIOEDEMA CAUSADO POR

DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR DE C1.20

Criterios Mayores:

1.- Angioedema subcutáneo no inflamatorio recurrente

2.- Dolor abdominal recurrente sin clara etiología orgánica

3.- Edema laríngeo recurrente

Criterios Menores:

4.- Historia familiar de angioedema y/o dolor abdominal y/o edema laríngeo recurrente.



27

27

Criterios de Laboratorio:

1.- Niveles de antígenos del inhibidor C1 menor al 50% de lo normal en dos determinaciones

separadas con el paciente en condiciones basales y después del primer año de vida.

2.- Niveles funcionales del inhibidor C1 menor al 50% de lo normal en dos determinaciones

separadas con el paciente en condiciones basales y después del primer año de vida.

3.- Mutación en el gen del inhibidor de C1 que altera la síntesis de la proteína o su función.

El diagnóstico puede ser establecido con la presencia de un criterio clínico mayor y un

criterio de laboratorio.

VI.- EXAMENES AUXILIARES.

Si los datos de la historia clínica y la exploración física sugieren alguna inmunodeficiencia, hay

que llevar a cabo exámenes apropiados según el nivel de Atención (Nivel de Evidencia 2+ -

Grado de Recomendación C).

6.1.- Exámenes de Primera Etapa: 2

Corresponde al II Nivel de Atención.

1.- Hemograma completo, recuento diferencial manual, extendido de sangre periférica y

recuento plaquetario.

2.- Electroforesis de proteínas séricas.

3.- Radiografía: tórax, senos paranasales, mastoides y otros.

4.- Ecografía abdominal.

6.2.- Exámenes de Segunda Etapa: 2,12

Con base en lo obtenido en la etapa anterior el médico debe orientarse hacia el defecto inmune

de acuerdo a la clasificación fenotípica. Corresponde al III nivel de Atención.

6.2.1.- Sospecha de Defectos de Anticuerpos:

a.- Cuantificación de Inmunoglobulinas séricas: IgA, IgE, IgG, IgM.

b.- Niveles de anticuerpos específicos: niveles de anticuerpos de vacunaciones previas y

antígenos de grupo sanguíneo (isohemoaglutininas).

c.- Nivel de Títulos de anticuerpos pre y post vacunación:

- antígenos proteicos: tétanos, hepatitis B

- antígenos polisacáridos: neumococo.

d.- Recuentos de Linfocitos B CD19+/CD20+ y subplobaciones: nativos y de memoria.

e.- Determinación de subclases de Ig G.

f.- TAC tórax, abdomen, senos paranasales



28

28

6.2.2.- Sospecha de Defectos Celulares y Combinados:

a.- Test Cutáneos de hipersensibilidad retardada: candidina, tricofitina.

b.- Recuento de Linfocitos T totales (CD3+), helper (CD4+), citotóxicos (CD8+), NK

(CD16+CD56).LT < 1500, LT CD3 < 500.

c.- Además exámenes de segunda etapa ante sospecha de deficiencia de anticuerpos.

6.2.3.- Sospecha de Defectos de Fagocitosis:

a.- Pruebas de Estallido Respiratorio: Test de Nitro azul de Tetrazolio (NBT), test de

Reducción de dihidrorodamina (DHR).

b.- Dosaje de Ig E.

c.- TAC Tórax, abdomen, senos paranasales.

d.- Aspirado Medular.

6.2.4.- Sospecha de Defectos de Complemento:

a.- Evaluación de la actividad hemolítica del Complemento:

- Vía Clásica CH50

- Vía Alterna AH50

b.- Medición de Componentes específicos del complemento: C3, C4.

c.- Angioedema: medir el inhibidor de esterasa C1.

d.- TAC de acuerdo a evaluación.

6.3.- Exámenes de Tercera Etapa: 2,12

Para la realización de pruebas de Laboratorio de Tercera etapa el hospital deberá establecer

alianzas estratégicas con centros de referencia en el extranjero.

6.3.1.- Sospecha de Defectos de Anticuerpos:

a.- Exámenes de proliferación de Linfocitos B.

b.- Medición de enzimas: Btk.

c.- Secuenciación genética.

6.3.2.- Sospecha de defectos celulares y Combinados:

a.- Test de Proliferación de Células T (mitógenos, anti CD3, PMA/ionomycina).

b.- Producción de citoquinas.

c.- Expresión de receptores de citoquinas.

D.-Detección de moléculas de señalización.

e.- Citotoxicidad de Células NK.

f.- Secuenciación genética.

g.- Cariotipo.

6.3.3.- Sospecha de Defectos de Fagocitosis:

a.- Expresión de moléculas de adhesión por citometría de flujo: CD11, CD18, CD15, L- Lecitina.

b.- Examen de quimiotaxis y fagocitosis.

6.3.4.- Sospecha de Defectos de Complemento:

a.-Examen de quimiotaxis y opsonización.



29

29

FIGURA N° 2: Evaluación del Niño con Sospecha de Defectos de producción de

Anticuerpos.



30

30

FIGURA N° 3: Evaluación del niño con sospecha de defectos celulares o combinados



31

31

FIGURA N° 4: Evaluación del niño con sospecha de defectos de fagocitosis



32

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FIGURA N°5: Evaluación del niño con sospecha de defectos de complemento



33

33

VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

7.1.- Medidas Generales.

El objetivo fundamental del diagnóstico precoz de una IDP es establecer con rapidez el defecto

inmunológico de base que explique el desarrollo de las manifestaciones clínicas asociadas13

.

Esto permite prescribir un tratamiento oportuno y racional que previene las recaídas y retrasa o

suprime el desarrollo de secuelas, mejorando la calidad de vida del paciente (Nivel de

Evidencia 2 +). Estas medidas que incluye la identificación de los signos de alarma y los

exámenes de primera Etapa corresponden al I y II nivel de Atención Respectivamente.

El manejo es eminentemente interdisciplinario y cubre dos aspectos fundamentales: terapia

convencional y la intervención inmunológica específica. Es necesario además considerar los

aspectos relacionados a la prevención ya que es posible limitar la aparición de nuevos

procesos infecciosos con medidas generales básicas. Así mismo la consejería genética

requiere ser parte del plan de trabajo en el manejo de las IDP.

Los pacientes con IDP y sus familiares necesitan advertirse sobre la necesidad de evitar

cualquier exposición innecesaria a fuentes de infección: con familiares enfermos, asistencia a

guarderías (SCID), contacto con material vegetal en descomposición, etc. En la mayoría de los

casos no se necesitan ambientes rigurosamente libre de gérmenes; no obstante el paciente

debe en lo posible tener un cuarto exclusivo para su uso19

.

7.2.-Terapeútica:

Corresponde solo al II y III Nivel de Atención.

7.2.1 Pautas Generales:

Manejo Neonatal: la historia de un caso de IDP previo en la familia debe alertar al médico de

que el feto esté afectado igualmente (Nivel de Evidencia 3-Grado de Recomendación D). En los

casos que la IDP se asocie a trastornos hemorrágicos como el WAS, está indicada la cesárea.

Sí el neonato por antecedentes es sospecho de una IDP, necesario recolectar sangre de

cordón umbilical. En casos especiales como las inmunodeficiencias combinadas, se

recomienda iniciar en forma precoz (al mes de nacido) la profilaxis para P.Jiroveci (TMP-SMX)

17.

Nutrición y Función Gastrointestinal: no se recomienda ningún régimen nutricional

específico, insistir en una dieta balanceada que cubra plenamente las necesidades de

proteínas, vitaminas y oligoelementos. Una excepción lo constituyen los pacientes con mala

absorción y diarrea crónica, los cuales necesitan de evaluación y control por el

gastroenterólogo y el nutricionista.



34

34

Función Pulmonar: el tracto respiratorio es uno de los órganos afectados con mayor

frecuencia por las infecciones recurrentes en los pacientes con IDP y muchos de ellos están en

riesgo de desarrollar manifestaciones de enfermedad pulmonar crónica (Nivel de Evidencia 2

+). Más aún un porcentaje significativo de pacientes recién diagnosticados con IDP, ya exhiben

neumopatía crónica irreversible. Es por esto que es necesario un programa agresivo de terapia

respiratoria que incluya descargas posturales, y uso de medicación específica incluyendo

antibióticos profilácticos. Además realizar una evaluación al menos anual de la función

pulmonar mediante espirometría y realizar estudios de imágenes para evaluar su progresión.

En algunos pacientes con IDP se pueden desarrollar manifestaciones alérgicas que se deben

distinguir, diferenciar y manejar en forma apropiada para evitar la sobreinfección.

Integridad Mucocutánea y Problemas Osteomusculares: En algunos pacientes con

infecciones recurrentes que afectan piel y uñas, es necesario indicar antibióticos y antifúngicos

locales o sistémicos por largos períodos y evaluar en forma permanente la erradicación de

microorganismos patógenos causales de infección. Usualmente en necesario combinar estas

terapias con emolientes o hidratantes para tratar de restablecer el pH ácido de la piel. Algunos

pacientes desarrollan con frecuencia manifestaciones de dermatitis eczematoide la cual en

muchos casos puede ser severa y sobre infectarse, en estos casos realizar baños

desinfectantes y aplicar ungüentos que contengan hidrocortisona al 1 % o en casos selectos

antimicóticos. Realizar ciclos de antibióticos tipo amoxicilina/clavulanato o claritromicina para

tratar de eliminar gérmenes que colonizan y son causas frecuentes de sobreinfección. Los

Problemas óseos requieren sospecha precoz; además densitometrías óseas para identificar

trastornos en la osificación.

Vacunación: Existen precauciones generales y contraindicaciones específicas para la

administración de vacunas en pacientes con IDP, las cuales se individualizan en algunos

pacientes de acuerdo con el tipo de defecto inmune. Sin embargo es posible hacer unas

generalizaciones prácticas y simples a tener en cuenta en el momento de considerar la

aplicación de vacunas en el paciente inmunodeficiente.

Todas las vacunas replicativas están contraindicadas en los pacientes con inmunodeficiencias

celulares y combinadas, así como en los pacientes con inmunodeficiencias humorales severas

(Nivel de Evidencia 3 - Grado de Recomendación D). En las IDP celulares y combinadas la

razón fundamental es la diseminación de gérmenes atenuados (BCG, polio oral), así como en

algunas ID humorales (polio oral en agammaglobulinemia congénita). Así mismo, evitar

exponer al paciente con IDP a individuos que reciben la vacuna de polio oral, en especial sí el

paciente no recibe la terapia indicada. Las vacunas no replicativas no son de utilidad en los

pacientes con inmunodeficiencia humorales y celulares y por lo general, en pacientes con

terapia de reemplazo de gammaglobulina endovenosa, las vacunas se neutralizan. No

obstante, en algunos casos en los que existe algo de función inmune, considerar la aplicación

de vacuna de influenza y de neumococo. En los defectos de células fagocíticas y en los



35

35

defectos del complemento no existen contraindicaciones para el uso de vacunas replicativas y

no replicativas, excepto en los casos en que se demuestre una función deficiente de linfocitos T

y/o B14

.

7.2.2 Intervención Inmunológica Específica:

Corresponde Exclusivamente al III Nivel de Atención.

A.- Manejo de los Pacientes con Deficiencia de Anticuerpos:

1.- Inmunoglobulina Humana:

La mayoría de los casos de IDP son debidos a la producción inadecuada de anticuerpos frente

a los agentes microbianos.

Es posible en la actualidad substituir o añadir estos anticuerpos que el paciente no puede

producir. Este tratamiento es útil para salvar la vida de los pacientes.

Los dos métodos utilizados para el tratamiento sustitutivo con anticuerpos son las infusiones

intravenosas. Si el tratamiento se inicia de manera precoz y se adapta a las necesidades del

individuo, el tratamiento sustitutivo es eficaz en la prevención de las infecciones y el daño

consiguiente debido a las infecciones repetidas. Los índices de infección en los pacientes en

tratamiento sustitutivo con anticuerpos son similares a los índices de infección de la población

normal y los estudios científicos han demostrado que la salud y la calidad de vida de los

pacientes con IDPs mejoran de forma significativa (Nivel de Evidencia 2 +). Los estudios

también han demostrado que el tratamiento sustitutivo reduce notablemente los días de

ausencia de la escuela o del trabajo y la duración del uso de antibióticos.

Una dosis de 400 mg/kg cada 21 días usualmente mantiene los niveles séricos de Ig G por

encima de 500 mg/dl, considerado el límite de protección. Si los niveles de Ig G controlados

antes de la infusión son menores a 500 mg/dl la dosis siguiente de Infusión de Inmunoglobulina

Intravenosa puede ser incrementada a 500 mg/kg cada 21 días o el intervalo entre las

administraciones intravenosas puede ser acortado a 15 días18

.

Tabla N° 13: INMUNODEFICIENCIAS QUE PUEDEN SER TRATADAS CON IVIG.

Deficiencias de Anticuerpos

Agammaglobulinemia Ligada al X

Inmunodeficiencia Común variable

Síndrome de Hiper Ig M

Deficiencia Funcional de Anticuerpos

Deficiencia de Sub clases de Ig G con o sin deficiencia Ig A (casos seleccionados)

Deficiencias Combinadas

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Ataxia-Telangectasica

Síndrome linfoproliferativo asociado a X

IVIG (inmunoglobulina Intravenosa).



36

36

B.- Manejo de Los Pacientes con Defectos Celulares o Combinados:

1.- Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH).

Los pacientes con una inmunodeficiencia combinada severa (SCID), una forma grave de IDP,

fallecen antes de los 2 primeros años de vida, a menos que sean tratados. La SCID se puede

tratar con TPH (Nivel de Evidencia 2 ++).

La médula ósea contiene las células precursoras hematopoyéticas especializadas que son

responsables de la producción de los componentes de la sangre, de la respuesta inmunológica

y de los anticuerpos. Durante un TPH, de la médula se toma de un donante sano y se infunde

en un paciente con SCID.Si se encuentra un donante compatible, el trasplante de médula es

efectivo en el 90% de los casos. Sin embargo, en un 60% de los pacientes no hay un donante

compatible y se deben utilizar células de donantes no compatibles lo que reduce la tasa de

éxito a menos del 60%.

Tabla N° 14: INDICACIONES DE TPH EN IPD

Inmunodeficiencia Combinada Severa (SCID): ligada al X debido a un defecto en la cadena gamma del receptor de

citoquina, AR debido a una mutación en RAG1-2, JAK3, ADA, IL7R alfa.

Otras Inmunodeficiencias Combinadas (CID): Síndrome de Omenn´s, deficiencia de ADA y PNP, deficiencia de HLA

tipo II, Hiper Ig M debido a defectos en el ligando CD40 o CD40.

Inmunodeficiencia Compleja: Síndrome de Wiskott-Aldrich, Síndrome de Di George.

Defectos de Fagocitosis: agranulocitosis de Kostmann, neutropenia congénita severa, enfermedad granulomatosa

crónica, deficiencia tipo I de adhesión leucocitaria,

Síndrome linfoproliferativo asociado a X, linfohistiocitosis hemofagocitica familiar. Síndrome Chediak-Higashi,

Síndrome de Griscelli, deficiencia tipo I del receptor IFN-gamma.

2.- Terapia Génica:

Los científicos toman médula ósea de los pacientes y obtienen células precursoras de esta

médula. Las células son infectadas con un virus que lleva el gen correcto para la substitución y

después de realizada la “transfección “son trasplantadas nuevamente a los pacientes. Estas

células precursoras se dividen para formar las células hijas y convertirse en las células de

respuesta inmunológicas que llevan la versión correcta del gen. Los pacientes muestran una

buena respuesta al tratamiento mejorando la respuesta inmunológica. La reposición enzimática

con adenosina deaminasa bovina conjugada con polietilenglicol (PEG-ADA), ha sido útil para

algunos pacientes con déficit de adenosín deaminasa (Nivel de Evidencia 2 +).

Hay muchas preguntas referentes a la seguridad de la terapia génica y mucho camino por

recorrer para hacer de la terapia génica un método aplicable con éxito a una amplia gama de

enfermedades y el trabajo en este campo continúa22

.Su alto costo y la teniendo al alcance en

nuestro medio el THP limitan su uso.



37

37

3.- Inmunoglobulina Humana:

Los pacientes con inmunodeficiencias combinadas que tienen bajo, pero no ausencia de

células T pueden adicionalmente tener fallas en la producción de anticuerpos a pesar de

niveles de inmunoglobulinas normales o elevadas (Nivel de Evidencia 2 +). También necesitan

terapia de reemplazo de Inmunoglobulina por Ejem: Síndrome de Wiskott-Aldrich, que aunque

pueden tener niveles normales de inmunoglobulina la capacidad de realizar anticuerpos

específicos es anormal.

C.- Manejo de los Pacientes con defectos de Fagocitosis.

El tratamiento ideal para las formas severas de deficiencia de las células fagocíticas es el

trasplante de células madres hematopoyéticas, recomendado para la enfermedad

granulomatosa crónica (CGD), Síndrome de Chediak-Higashi (SCH) y deficiencia de adhesión

leucocitaria (LAD) (Nivel de evidencia 2+ - Grado de Recomendación C).En el manejo de las

neutropenias congénitas se han utilizado con relativo éxito los factores de crecimiento G-CSF y

GM-CSF.

Los pacientes con CGD tienen función de Células y B normales, pueden recibir vacunas de

virus vivos (excepto BCG).

D.- Manejo de los Pacientes con Deficiencias del Complemento.

No existe terapia específica para la gran mayoría de la deficienciencias congénitas del

complemento debido a que los pacientes afectados presentan una inmunidad específica celular

y humoral normal, no se considera en ellos la posibilidad de realizar trasplante de células

hematopoyéticas o la aplicación de gammaglobulina. Sin embargo un cuidadoso manejo de los

pacientes con estas deficiencias puede mejorar su calidad de vida y supervivencia. En las

deficiencias de C3 y del complejo de ataque de membrana iniciar rápidamente antibióticos

cuando existan los primeros signos de infección (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de

Recomendación C). Si existe una deficiencia severa del C3 y el paciente presenta una

infección severa, se puede considerar el uso de plasma, teniendo en cuenta la vida media corta

y los bajos niveles séricos del C3 en este derivado sanguíneo. La aplicación del plasma

también es útil en la crisis de edema angioneurótico hereditario; en adición. Se recomienda

aplicación temprana (al paciente y sus familiares) de vacunas contra HI tipo B, neumococo y

meningococo.

7.3.- Efectos Adversos o Colaterales del Tratamiento:

1.- Reacciones a la administración de Inmunoglobulina Intravenosa:

La administración de Inmunoglobulina presenta riesgos:

a. Reacciones Vaso activas: usualmente aparece dentro de los primeros 30 minutos de la

infusión y es caracterizado por dolor abdominal, dolor lumbar, nauseas y vómitos,



38

38

fiebre, cefalea, dolor muscular y debilidad que puede durar varias horas después de

finalizada la infusión. Disnea e hipotensión puede ocurrir.

Las reacciones ocurren generalmente en las primeras infusiones.

Se debe suspender la infusión la cual puede reiniciarse a los pocos minutos a menor

velocidad.

Para la fiebre, cefalea y dolor muscular dar salicilatos (10-20 mg/kg) o paracetamol

(10mg/kg) antes de iniciar la infusión.

Cuando el paciente ha presentado síntomas sistémicos debería recibir corticosteroides

(hidrocortisona 10 mg/Kg) y antihistamínicos (Clorfeniramina 0.1 mg/Kg) una hora

antes del inicio de la próxima infusión.

Si la reacción ha sido severa a un determinado producto, se debe cambiar a otro de

calidad comprobada.

b. Reacciones anafilácticas: presentan los síntomas clásicos de anafilaxia mediada

Por Ig E: disnea, rash, vómitos, colapso cardiovascular, pérdida de conciencia hasta

choque, es raro pero se puede presentar durante las primeras infusiones y al inicio de

la infusión.

Se debe suspender inmediatamente la infusión y llamar a un experto en resucitación.

Administrar adrenalina subcutánea 1:1000 a dosis de 0.01ml/kg que puede ser repetido

15 minutos después. Si la condición general y circulatoria no se recupera administrar

adrenalina 1:10000 a dosis de 1 ml en bolo seguido por una infusión continua de 1-4

mcgr/kg/min de la misma solución hasta que la presión arterial se recupere.

Es esencial mantener el acceso intravenoso usado para la infusión de inmunoglobulina

ya que este puede ser requerido en caso de choque para la administración de fluidos y

drogas de emergencia.

La infusión de inmunoglobulina no debe ser reiniciada el mismo día, así el pacientes se

recupere pronto.

Después de una reacción anafiláctica la subsecuente infusión debe ser asumida por un

médico de cuidados intensivos, administrando otro producto y seguir los mismos

cuidados que durante la primera infusión.

De debe reportar en el formato correspondiente la presencia de estas reacciones.

c. Transmisión intravenosa de agentes infecciosos:

El fraccionamiento por el método de Con (25% etanol) adoptado en la preparación de

la gammaglobulina garantiza la eliminación de los virus de hepatitis B y HIV. Gracias a

este tratamiento no han sido reportados casos de VIH transmitidos por la infusión de

inmunoglobulina. Desafortunadamente el virus de la hepatitis C es más resistente al

fraccionamiento por este método. Actualmente se recomienda que durante la

manufactura incluya un tratamiento con pH, con pepsina o calor en el proceso de

manufactura de la Inmunoglobulina Intravenosa para inactivar el virus de la hepatitis



39

39

C.Igualmente los productos sanguíneos son también testados para HIV, HBV y HCV

para reducir el riesgo de trasmisión de esta enfermedad.

2.- Complicaciones del trasplante de médula ósea:

Las complicaciones pueden variar dependiendo de lo siguiente:

- El tipo de trasplante de médula ósea

- El tratamiento inmunosupresor previo

- La edad y el estado de salud general del receptor

- La compatibilidad inmune entre el donante y el receptor

- La presencia de complicaciones graves.

Las infecciones son más probables en un niño que tiene supresión grave de la médula ósea.

Las infecciones bacterianas son las más frecuentes, sin embargo las infecciones virales y

fúngicas pueden poner en peligro la vida del paciente. A menudo se administran antibióticos y

medicamentos antifúngicos y antivirales para prevenir la infección grave, en forma constante se

realizan exámenes adecuados para prevenir y detectar infecciones potenciales. Ante la

sospecha de un proceso infeccioso el tratamiento debe ser iniciado sin retraso.

El rechazo del trasplante es una complicación potencial. El fracaso del trasplante puede

deberse a una infección o si el recuento de células madre donada fue insuficiente para producir

el injerto.

La enfermedad injerto contra huésped (GVHD) puede ser una complicación grave y una

amenaza para la vida en un trasplante de médula ósea (Nivel de Evidencia 2 +). Esta

enfermedad se produce cuando el sistema inmunológico del donante reacciona contra el tejido

del receptor. Las nuevas células no reconocen los tejidos y órganos del receptor. Las zonas

más comunes de manifestación de esta enfermedad incluyen el tracto gastrointestinal, hígado,

pulmones y piel. Él paciente debe ser monitorizado ante la presencia de síntoma y signos de

esta enfermedad que incluyen: diarrea, fiebre, cambios en la piel, dolor abdominal,

complicaciones respiratorias y disminución de la función del hígado. El tratamiento

inmunosupresor previo disminuye esta posibilidad.

7.4.- Signos de Alarma a ser tomados en Cuenta para el Diagnóstico de IDP:

Los pacientes que cumplan con criterios de una inmunodeficiencia Combinada Severa deben

ser considerados una emergencia médica, debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad que

presenta si no es iniciada una terapia específica17

.

Los pacientes con Sospecha clínica de alteraciones en la fagocitosis, ante la presencia de un

cuadro infeccioso deben recibir tratamiento antibiótico y quirúrgico de manera precoz para

evitar complicaciones y secuelas.



40

40

En el caso de pacientes con hipogammaglobulinemia deben de recibir de manera inmediata el

tratamiento específico para evitar complicaciones infecciosas (Nivel de Evidencia 2+ - Grado

de Recomendación C).

7.5.- Criterios de Alta:

7.5.1.- Inmunodeficiencias Humorales:

En el caso de Agammaglobulinemia es mejor considerar al paciente como controlado:

- Paciente sin ningún proceso infeccioso agudo

- Que recibe de manera regular inmunoglobulina

- Niveles de Ig G > 500 mg/dl (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de Recomendación C) 13

.

- Función pulmonar y hepática normal.

En cuanto al grupo de inmunodeficiencia selectiva de Ig A (SIGAD), hipogammaglobulinemia

transitoria de la Infancia (HTI), deficiencia específica de anticuerpos (SAD), deficiencia

selectiva de IgG (IGGSD):

- Paciente mayor de 4 años

- Valores de Inmunoglobulinas Normales para la edad.

- No evidencia de algún otro tipo de deficiencia inmune asociada.

- No evidencia de enfermedad autoinmune.

7.5.2 Inmunodeficiencia Celular y Combinada:

En el Caso Inmunodeficiencia Combinada Severa (SCID):

- Reconstitución inmune (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de Recomendación C) (en el caso

de trasplante TPH) 17

.

- Ausencia de Proceso Infeccioso Agudo.

- Función Pulmonar, Hepática y Renal normal.

En cuanto a otro tipo de inmunodeficiencia celular, va a depender del tipo de inmunodeficiencia

y el tipo de patología que requirió su referencia.

7.5.3 Inmunodeficiencia de Fagocitosis y Complemento: está en función de la patología

infecciosa y/o autoinmune que requirió su referencia.

Aunque cada tipo de inmunodeficiencia requiere un manejo diferente, en todas ellas el

seguimiento es un pilar fundamental para evitar las complicaciones. Como mínimo se requiere

un control y seguimiento cada 6 meses.

7.6.- Pronóstico:

El pronóstico está en relación al tipo y grado de defecto inmune, la edad en que se realizó el

diagnóstico, la presencia de complicaciones debido a la enfermedad y si recibe terapia

específica.



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41

En el caso de un paciente con agammaglobulinemia ligada al X que se le realizó un

diagnóstico precoz y recibe de manera regular inmunoglobulina puede vivir una vida larga,

tratando de forma precoz las infecciones y complicaciones4.

En el caso de los pacientes con inmunodeficiencia común variable el pronóstico depende en

gran parte de cuánto daño ha ocurrido en los pulmones u otros órganos antes de ser

diagnosticados y tratados con inmunoglobulina y con qué éxito se podrán prevenir las

infecciones.

Aunque la deficiencia selectiva de IgA es una de las formas más leves de inmunodeficiencia,

puede resultar en enfermedades graves en algunas personas y su pronóstico depende de las

enfermedades asociadas (Nivel de Evidencia 2 +). Es necesario un seguimiento adecuado para

evitar complicaciones7.

En el caso de la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia y la deficiencia específica de

anticuerpos se revierten a la partir de los 2 años. Sólo es necesario un adecuado seguimiento y

cuidado médico.

La inmunodeficiencia combinada severa es considerada como la más seria de las

inmunodeficiencias primarias. Sin terapia exitosa, el paciente se encuentra en grave riesgo de

morir. Con terapia exitosa, tal como el trasplante de médula ósea, se restaura la función de las

células T y la sobrevida es alta (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de Recomendación C) 17.

En el caso de los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica la calidad de vida de los

pacientes ha mejorado sustancialmente con el tratamiento agresivo de antibióticos y drenaje

quirúrgico de los procesos infecciosos que los aquejan (Nivel de Evidencia 2+ - Grado de

Recomendación C). Igualmente el uso de Interferón y el trasplante de médula ósea han

mejorado la sobrevida.

VIII.- COMPLICACIONES.

8.1 Principales Complicaciones.

8.1.1 Inmunodeficiencia Humoral:

Los pacientes con defectos de anticuerpos están en mayor riesgo de desarrollar infecciones,

siendo las sino-pulmonares las más frecuentes: sinusitis crónica y enfermedad pulmonar

crónica; por lo tanto es recomendable realizar una evaluación anual con radiografías de senos

paranasales y de tórax, además de pruebas de función pulmonar y en algunos casos TAC de

alta resolución. En los pacientes que reciben tratamiento regular con inmunoglobulina los casos

de sepsis y meningoencefalitis disminuyen, sin embargo las infecciones gastrointestinales y

sinopulmonares persisten, aunque en menor frecuencia5.

Si hay sospecha de bronquiectasia, una TAC de alta resolución está indicada. La espirometría

debe llevarse a cabo cada año ó a intervalos de 6 meses si la función pulmonar decae,



42

42

igualmente debe completarse las otras pruebas de función pulmonar (difusión) en el caso de

enfermedad pulmonar intersticial.

Ante alguna manifestación neurológica anormal, una punción lumbar debe ser considerada

para descartar la infección crónica por enterovirus en el caso de Agammaglobulinemia ligada a

X.Las evaluaciones del desarrollo deberían de realizarse anualmente o en intervalos de 6

meses si la enfermedad está progresando.

Desde el punto de vista del Pronóstico los pacientes con deficiencia de anticuerpos que tienen

células B (determinada por citomtría de flujo) corren el riesgo de complicaciones autoinmunes.

Lesiones granulomatosas en piél.hígado, bazo y pulmones en los pacientes con CVID puede

ser confundida con Sarcoidosis e igualmente su aparición empeora el pronóstico3.

Los Pacientes con CVID, hipogammaglobulinemia ligada al X y síndrome de hiper IgM suelen

presentar diarrea crónica asociado a parásitos como Giardia Lamblia ,Cryptosporidium o

asociada a sobrecrecimiento excesivo en el intestino delgado de de bacterias como C. Difficile

8.1.2.- Inmunodeficiencia Combinada:

Los pacientes con diagnóstico SCID u sospecha de otra inmunodeficiencia celular sólo deben

recibir productos sanguíneos irradiados (5000 RADS), CMV negativos y pobres en leucocitos,

debido a la alta posibilidad de infección por CMV y reacciones injerto-Huésped (Nivel de

Evidencia 2 + - Grado de Recomendación C) 17

. Las vacunas de virus vivos no deben ser

administradas a cualquier miembro del hogar, incluyendo al paciente. Esto incluye la vacuna

de Rotavirus, anti polio oral, triple viral, varicela, vacuna viva para Influenza y BCG.Sin

embargo todos los contactos familiares deben recibir las vacunas con virus muertos,

particularmente la gripe anual. Típicamente las infecciones graves y mortales en los pacientes

con SCID son la infección por Pneumocystis Jiroveci, Candida, VSR, Para influenza 3, CMV,

EBV y adenovirus. Si un bebé es sospechoso de tener SCID debe iniciarse profilaxis con

trimetropin/sulfametoxazol (Nivel de Evidencia 2 + - Grado de Recomendación C).

La reconstitución inmune en SCID generalmente requiere el trasplante de médula ósea en

edad temprana. No es necesario la quimioterapia pre-Trasplante o profilaxis para GVHD post

trasplante en pacientes con SCID verdadero, ya que los bebes no tienen células T17

.

El síndrome de Di George parcial es generalmente satisfactorio desde el punto de vista

inmunológico, sin embargo la suceptibililidad a complicaciones severas como retraso del

desarrollo, convulsiones, enfermedad autoinmune graves o linfoma inducido por EBV es alto.

Los pacientes con Ataxia-Telangectasicas (AT) y los pacientes con SCID debido a mutaciones

de Artemis deben minimizar su exposición a radiaciones ionizantes, porque tienen

incrementado un aumento del riesgo para roturas cromosómicas y sus complicaciones.



43

43

8.1.3.- Inmunodeficiencia de Fagocitosis:

Ante signos inminentes de infección, iniciar antibioticoterapia temprana y enérgica (Nivel de

Evidencia 2 + - Grado de Recomendación C) .Se recomienda profilaxis permanente con dosis

terapéuticas de TMP-SMX en CGD, SCH, LAD, Síndrome de Kostmann y síndrome de Hiper

IgE (SHIE); en esta última también se puede hacer profilaxis con dicloxacilina a dosis

terapéuticas de 50-100 mg/kg/dia.En la fase acelerada del SCH se requiere quimioterapia con

vincristina y/o metrotexate, además de esteroides.

Además de las infecciones recidivantes en CGD se forman granulomas exuberantes y

persistente. Las manifestaciones clínicas de la inflamación crónica son variadas e incluyen

úlceras de piel, inflamación excesiva en incisiones de drenaje y quirúrgicas que originan

dehiscencia. Igualmente manifestaciones autoinmunitarias y enteropatía inflamatoria.

8.1.4.- Inmunodeficiencia de Complemento:

Los pacientes que tienen déficit de los primeros componentes de la vía clásica muestran una

elevada incidencia de autoinmunidad, los que tienen deficiencia de C3 casi siempre tienen

infecciones frecuentes con microorganismos fuertemente patógenos como neumococos y

neiserias, y a menudo presentan enfermedades autoinmunitarias como glomerulonefritis.

8.2.- Manejo de las Principales Complicaciones:

8.2.1.- Infecciones del tracto respiratorio superior.

La rinitis purulenta, otitis y sinusitis debe ser tratada rápidamente con antibióticos hasta que los

síntomas se resuelvan completamente (Nivel de Evidencia 2 + - Grado de Recomendación C).

El tratamiento de elección estará basado en los hallazgos epidemiológicos que muestran que el

H.influenza, Estreptococo Pneumoniae y Moraxella catharralis son los patógenos más

frecuentes. Sin embargo la no respuesta al tratamiento inicial y según el tipo de

inmunodeficiencia debe sospecharse en gérmenes oportunistas y hongos22

.

Tabla N° 15: TERAPIA ANTIBIÓTICA

Antibiótico Dosis Adulto Dosis Niño N° dosis Ruta Mg/día mg/kg/día.

Amoxicilina 500 a 1000 40-80 2-3 Oral Amoxicilina/ 1000 50 2 Oral A Clavulánico TMP/SMX 800/160 7/35 2 Oral Cefaclor 250 40 3 Oral Ceftriaxona 1000 40-80 1 I.M. Claritromicina 250 15 2 Oral Azitromicina 500 10 1 Oral

El tratamiento para la otitis debe mantenerse por 10 días en el caso de la sinusitis debería

prolongarse por tres semanas. Los antibióticos intravenosos están recomendados en caso de

mastoiditis y Celulitis.



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44

Sinusitis Crónica: Inflamación de los senos paranasales por más de 90 días:

El diagnóstico es clínico y basado en la persistencia de la descarga nasal o retro nasal (muco ó

mucopurulento) y tos diaria. Los pacientes pueden presentar congestión nasal y cefalea... Si

hay tos y no descarga nasal o retro nasal se debe sospechar en bronquitis crónica. Una

Rinofibroscopia debe realizarse para objetivar el moco en el meato medio y el ostium. La

rinoscopia es de ayuda para confirmar el diagnóstico y en los casos de no respuesta al

tratamiento o en los casos de sospecha de complicaciones como la poliposis nasal.

La TAC de senos paranasales está indicada cuando la cirugía está prevista basado en los

hallazgos de la Rinofibroscopia o en caso de fallas al tratamiento, este examen debe buscar la

presencia de pólipos nasales o la razón del deterioran del complejo osteomeatal. La TAC es

requerida para el diagnóstico de Sinusitis Crónica sólo si la Rinofibroscopia no puede ser

realizada.

8.2.1.-- Infecciones del tracto Respiratorio Inferior.

Bronquitis Crónica:

Presencia de tos productiva por más de 4 días a la semana por al menos 3 meses al año por lo

menos 2 años.

El diagnóstico es clínico, pero el análisis de cultivo de secreciones, las pruebas de función

pulmonar y la TAC de tórax son esenciales para establecer y supervisar el daño pulmonar.

Los cultivos son útiles para revelar la colonización crónica de las vías aéreas inferiores

independientemente de los episodios de infecciones agudas y para el tratamiento antibiótico de

los episodios agudos. La colonización persistente de la vía aérea inferior es la forma más

severa de bronquitis crónica.

Los test de función pulmonar son esenciales para determinar la naturaleza obstructiva o

restrictiva y definir la severidad del compromiso pulmonar.

La TAC de tórax debe mostrar las áreas de engrosamiento y fibrosis, bronquiectasias,

engrosamiento peri bronquial y tapones de moco.

Neumonía: la expectoración debe ser cultivada para identificar el patógeno responsable y la

terapia empírica debe ser ajustada en base a los hallazgos de antibiograma. Si la neumonía es

causada por Pneumocystis Jiroveci la confirmación con LBA es necesaria e iniciar la terapia

con TMP/SMZ.

8.2.3.- Infecciones Intestinales.

El diagnóstico debe ser realizado por exámenes repetidos o cultivos buscando los patógenos

específicos (Giardia Lamblia, Campylobacter, Shiguella, E. Coli enteropatógena,

Crypstosporidium) y es necesario (exámenes negativos y síntomas persistentes) la biopsia de

la mucosa yeyunal.



45

45

8.2.4.- Manejo del Estado Nutricional.

Como parte de los síntomas estos pacientes tienen diarrea crónica la cuál involucra una mal

absorción, por esta razón el seguimientos de los parámetros antropométricos y bioquímicos

deben ser monitorizados periódicamente como parte del manejo estado nutricional: peso, talla,

índice de masa corporal, albumina y colesterol sérico.

Aparte de manejo de la enfermedad concomitante (Giardiasis o enfermedad inflamatoria

intestinal), los pacientes con empeoramiento del estado nutricional deben seguir un esquema

nutricional adecuado que incluyan suplementos de acuerdo con el servicio de nutrición del

hospital.

8.2.5.- Complicaciones Autoinmunes.

El diagnóstico de enfermedades autoinmunes en pacientes con IDPs debe ser establecido de

acuerdo a los criterios específicos de cada enfermedad. Es evidente que en el caso de las IDPs

con defectos de inmunoglobulinas puede ser dificultoso el diagnóstico con pruebas basadas en

anticuerpos (pero no siempre). Por lo tanto el diagnóstico se basa en criterios clínicos y

pruebas no invasivas o invasivas de los órganos afectados. Una vez establecido el diagnóstico

se debe dar el tratamiento específico para cada enfermedad (esteroides, tratamiento

inmunosupresor), de acuerdos a los protocolos establecidos. La inmunodeficiencia no es una

contraindicación para el tratamiento que sólo debe suspenderse durante una infección aguda.

Debe prestarse especial atención en las enfermedades crónica (otitis, sinusitis,

bronconeumopatía crónica con bronquiectasias, giardiasis intestinal) y tratar de esterilizar los

focos infecciosos.

Es bien sabida la eficacia clínica de la Ig IV en algunas enfermedades autoinmunes

(trombocitopenia autoinmune y otras citopenias, polineuropatía inflamatoria crónica,

dermatomiositis) y en otras su posible beneficio en otras (Nivel de Evidencia 2 +). La dosis

debe ser incrementada hasta las dosis consideradas como tratamiento 2gr/kg por 1 -5 días

consecutivos dependiendo de la enfermedad14

.



46

46

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFENCIA.

9.1.- DIAGNOSTICO: 9.1.1- Identificación de Señales de Peligro: I nivel debe referir a II nivel Para exámenes de Primera Etapa (excepto sospecha de SCID debe referir a Nivel III.

Referir a II Nivel

9.1.2.- Evaluación Clínica y de Exámenes de Primera Etapa: alta sospecha de ID

Referir a III Nivel

9.1.3 En base a evaluación Clínica y de laboratorio orientar exámenes de acuerdo a clasificación Fenotípica: Pruebas de Segunda Etapa. Evaluación por Servicio de Inmunología Clínica.

Centros de Referencia: Pruebas de Tercera Etapa.

9.2.- TRATAMIENTO: 9.2.1.- Paciente con Sospecha de Inmunodeficiencia Combinada Severa (SCID)

Referir inmediatamente a Nivel III 9.2.2.- Pacientes con IDP con Cuadro infeccioso agudo y/o Autoinmune.

Referir a Nivel II y/o III

9.2.3.- Paciente con SIGAD, HTI, SAD, IGGSD que cumplen criterios de alta.

Contra referir a Nivel I-II



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X.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO: ALGORITMO 1: SOSPECHA DE INMUNO DEFICIENCIA PRIMARIA

1-1. Sospecha de Inmuno deficiencia Primaria

1-2. Sólo infección sino

pulmonar bacteriana?

1-3. a. Infección neisseria? b. Abscesos y/o hongos? c. i. Microbacterias atípicas ii. Infección diseminada

iii. Infección oportunista

1-8. Hay un defecto de fagocitosis

Algoritmo (4)

1-7. Hay deficiencia de

completo

Algoritmo (5)

1-6. Hay una deficiencia

de anticuerpos

Algoritmo (2)

1-9. Hay un defecto celular ó combinado

Algoritmo (3)

1-11. Proceder a referir Algoritmo (6)

1-10. Inmunodeficiencia no

definida u otro problema

1-4. Posibilidad

SCID

1-5. Emergencia Referir

No

Si a. b.

No No No

No

No

Si

Si

Si

Si

Si

c.

SCID, Inmunodeficiencia combinada severa



48

ALGORITMO 2. DIAGNÓSTICO DE INMUNODEFICIENCIA HUMORAL

ARA, agammaglobulmenia autosomica recesiva; CVID, inmunodeficiencia común variable; HIM, hiper IGM; IGGSD, deficiencia subclases Ig; SAD, deficiencia específica anticuerpos; SIGAD, deficiencia selectiva Ig A. THI, hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia; XLA, agamnaglobulinemia ligada X.

2-1. Sospecha deficiencia anticuerpos

Estudio humoral

2-2.Profunda hipoglobulinemia

2-4. Hay Deficiencia en la producción de anticuerpos Específicos?

2-5. Buscar defecto

combinado

Si

No

2-6. Están los

inmunoglobulinas normales?

No

2-8. Considerar def. Fagocitosis,

complemento y otros

2-9. Considerar SIGAD,

THI, IGGSD

2-3. Es anormal la

I. celular?

Si

Si No

2-6. Es normal el

número de células B.

No

2-10. Considerar CVID, SIGAD,

IGGSD, HIM, SAD

2-11. Considerar XLA, ARA, CVID

Si No

Si



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ALGORITMO 3: DIAGNÓSTICO DE INMUNODEFICIENCIA CELULAR Y COMBINADA

3-2. Presentación clínica y

laboratorio de SCID

3-16. Consideraron XLP, NEMO, WAS, otros

3-9. Considerar XSCID, JAK3, IL7RA

3-1. Sospecha: IDP celular o combinada:

S. humoral y celular

3-15. Función NK

Normal?

3-17 Características CID?

3-18 Evaluar el defecto molecular específico

3-3 Células T

Presentes?

3-6. Células T de

Origen materno

3-10. Selectiva CD4

bajo

3-12. Selectiva disminución

CD8

3-14. Considerar S. Omenn (RAG1, RAG2). Puede ser SCID indefinido o fenotipo severo CID

3-19. Dx. No establecido CD indefinido.

Considerar Inmunodeficiencia humoral severa

3-20. Algoritmo (2)

3-4. Células B

presentes?

3-7. Células NK

presente?

3-5. Considerar RAG1, RAG2,

ARTEMIS, ADA

3-8. Considerar IL7RA. DGS

completo

3-11. Considerar

defectos MHC II

3-13 Considerar TAP1, TAP2, ZAP70,

TAPBP

No

No

No

No

No

No

No

No

Si

Si Si Si

No

Si

Si

Si

ADA, Adenosina deaminasa; CID, Inmunodeficiencia combinada; DGS, Síndrome Di George; MHC, Complejo Mayor de Histocompatibilidad; NK, Natural Killer; SCID, Inmunodeficiencia combinada severa; WAS, Síndrome Wiskott – Aldrich; XSCID, Inmunodeficiencia combinada severa, ligada al X.;XLP, Linfoproliferativo asociado al X; MEMO, Deficiencia del Factor nuclear esencial kB; RAG, gen de activación y recombinación; JAK3, janus kinasa; TAP, transportadores de antígenos péptidicos; ZAP, proteína asociada ζ; IL7AR,cadena α del receptor de IL7.

Si



50

ALGORITMO 4: DIAGNÓSTICOS DE DEFECTOS DE FAGOCITOSIS

4-1. Sosp. Defecto. Fagocitosis, recuento leucocitario

4-2. Leucocitosis?

4-5. Neutropenia

4-4. LAD TIPO II

Si

No

4-7. Función oxidasa

Normal?

No

Si

4-9 CHS, Defecto de gránulos específicos

4-3 Defecto adhesión

4-6. Neutropenia cíclica, agranulocitosis?

4-11. HIES o defecto de la fagocitosis no definido

4-8. CGD

4-10. Otros defectos de la función fagocitica

4-12. No defecto de fagocitosis

No

Si

Si

Si

No

CGD, Enfermedad granulomatosa crónica; CHS, Síndrome chediak-Higashi; HIES, Síndrome hiper IgE, LAD, Deficiencia adhesión leucocitaria

No



51

ALGORITMO 5: DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA DE COMPLEMENTO

AH50, actividad hemolítica de la vía alterna; CH50, medición del complemento hemolítico total.

CGD, Enfermedad granulomatosa crónica; CHS, Síndrome chediak-higashi; HIES, Síndrome hiper IgE, LAD, Deficiencia adhesión leucocitaria

5-1. Sospecha de defecto complemento

5a.2. Está CH50

anormal

5b-2. Medir CH50 y AH50

5b-3. Ambos CH50 y

AH50 anormal

Si

Si

No

5b-2. Medir CH50 y AH50

5b-4. Consumo de

complemento

5b-6 Esta solo

CH50 anormal? 5b.5 Defecto en

C1 – C4

5b-8 Esta solo

AH50 anormal 5b-9 Deficiencia del componente de vía

alterna

5a-3 Están los niveles y/o funciones de más

de un componente afectado?

5a-5. Deficiencia de componente de la vía clásica o ruta terminal

5a-8. No deficiencia de complemento

5a-4 Consumo complemento

5a-6. Esta AH50

anormal?

5a-7. Deficiencia de componente de la

vía alterna

No

No

Si

No

Si

Si

No

Si

No No

Si

a b



52

52



53

53

XI. - BIBLIOGRAFIA.

1. Verbsky & Grosmann.Celullar and Genetic basis of Primary Immune Deficiencies.

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Jeffrey Modell Foundation. Immunol. Res. 2011:51; 61-70.



56

56

XII.- ANEXOS.

Anexo N°1

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIONES.SEGÚN ELSIGN (SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK).

1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de

alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien

realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Meta análisis, revisiones sistemáticas d ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto

riesgo de sesgo.

2 ++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios

de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o

de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y

con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2 + Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas

bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de

establecer una relación causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnósticas con alto

riesgo de sesgo.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y serie de casos.

4 Opinión de Expertos.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN.

A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1

++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia

compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,

directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran

consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1

++ ó 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +

directamente aplicable a la población diana de la guía que demuestran gran

consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

D Evidencia de Nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como

2 +.

Consenso de equipo redactor.



57

57

Anexo N°2:



58

58

ANEXO N° 3

DATOS IMPORTANTES A CONSIDERAR EN LAS IDP.

Datos Clínicos/ Infecciones por año

Examen Físico

Otitis media; ocho o más infecciones. Sinusitis Importante : 2 o más infecciones Neumonías: 2 o más. Infecciones Profundas o en áreas inusuales: hígado, músculo, etc. Falta de crecimiento. Uso de antibióticos IV para combatir infecciones. Infecciones por organismos Oportunistas carinni, Giardia. Candidiasis persistente; en pacientes mayores de un año o que han estado en terapia intensiva. Historia Familiar de IDP, muertes en la infancia, así como consanguinidad. Complicaciones Gastrointestinales incluyendo organismos oportunistas. Síndromes de mala absorción o enteropatías; perdedoras de proteínas, así como alergia a alimentos severa. Signos asociados que deben servir de alerta son: reacciones anormales a las vacunas con gérmenes vivos (por ej. La diseminación del BCG), retraso en la caída del cordón umbilical.

Ausencia o nódulos linfáticos agrandados; en piel y anexos (eccema severo, alopecia, eritrodermia, pelo plateado, albinismo). Ataxia; telangectasias oculocutáneas: rash cutáneo por enfermedad de injerto contra huésped en un menor de edad. Verrugas vulgares diseminadas e hipertróficas; molusco contagioso diseminado; candidiasis crónica intratable de mucosas y anexos; fotosensibilidad; discromías. Anomalías Físicas (por ej. Extremidades cortas, anormalidades óseas). Uñas Distrofias. Datos de otitis. Bronquiectasias. Presencia de cardiopatías (Tetralogía de Fallot, defectos ventriculares o atriales, atresia y/o estenosis de la arteria pulmonar). Hepatoesplenomegalia. Poli endocrinopatía en la niñez temprana. Úlceras orales, recurrentes y una variedad de datos faciales (microcefalia, defectos de la línea media, fascies tosca. Timoma. Trombocitopenia.



59

59

ANEXO 4: SIGNOS DE ALARMA EN IDP POR ESPECIALIDADES

La presentación clínica de las IDP puede ser muy variada. Sin embargo, existen hallazgos clínicos a nivel de diferentes órganos y sistemas que obligan a sospechar IDP; estos hallazgos deben ser rápidamente reconocidos por los médicos especialistas:

ALERGOLOGÍA:

Manifestación clínica IDP a sospechar

Asma de difícil control

Deficiencia de IgA

Inmunodeficiencia común variable

Deficiencia de anticuerpos específicos

Sinusitis a repetición, sinusitis complicadas

Deficiencias de anticuerpos

Otitis a repetición, sinusitis complicadas Deficiencias de anticuerpos

Eccema


Síndrome hiper-IgE

Síndrome de Omenn

IPEX

Angioedema recurrente Angioedema hereditario

Alergias severas a alimentos y medicamentos

Defecto en DOCK8 (síndrome hiper-IgE)

CARDIOLOGÍA:


Cardiopatía congénita (arco aórtico interrumpido, atresia pulmonar, subclavia aberrante, tetralogía de Fallot)

Síndrome de Di George

Defectos cardiacos congénitos

Síndrome CHARGE (coloboma, defecto cardiaco, atresia de

coanas, retardo de crecimiento, hipoplasia genital, anormalidades

del oído/sordera)

CIRUGÍA DE TÓRAX Y CV:


Timoma e hipogammaglobulinemia Síndrome de Good

Cardiopatía congénita (arco aórtico interrumpido, atresia pulmonar, subclavia aberrante, tetralogía de Fallot)


Defectos cardiacos congénitos



del oído/sordera)

DERMATOLOGÍA:


Eccema


Síndrome hiper-IgE

Síndrome de Omenn

IPEX

Albinismo parcial Inmunodeficiencias con disregulación inmunitaria e

hipopigmentación

Eritrodermia Síndrome de Omenn

Síndrome de Netherton

Verrugas (virus papiloma humano)

Síndrome WHIM (verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones,

myelokathexis)

Epidermodisplasia verruciformis


Defecto en GATA2

Defecto en IRF8



60

60

Infecciones por molusco contagiosum


Defecto en GATA2

Defecto en IRF8

Cabellos quebradizos, dientes cónicos Defecto en NEMO o IκB (EDA-ID)

Enfermedad periodontal Defectos en fagocitosis

Persistencia de primera dentadura Síndrome hiper-IgE

Cabello escaso Hipoplasia cartílago pelo

Angioedema recurrente Angioedema hereditario

ENDOCRINOLOGÍA:


Diabetes neonatal IPEX

Tetania neonatal Síndrome de Di George

Defectos en canales de calcio (ORAI1, STIM1)

Hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo

APECED

Talla corta Hipoplasia cartílago-pelo

Defecto en STAT5b

GASTROENTEROLOGÍA:


Diarrea crónica Deficiencias de anticuerpos

IDP combinadas

Giardiasis de difícil tratamiento Deficiencias de anticuerpos, incluyendo deficiencia selectiva de IgA

Enterocolitis autoinmune severa

IPEX (disregulación inmune, polyendocrinopatía, enteropatía ligada

al X)

Síndrome de Omenn

XLP tipo 2 (deficiencia de XIAP)

Deficiencia del receptor de IL-10

Candidiasis esofágica

IDP combinadas

Defectos en fagocitosis

Candidiasis mucocutánea crónica y defectos asociados

Absceso hepático Enfermedad granulomatosa crónica

Dolor abdominal intenso recurrente (simula abdomen agudo)

Angioedema hereditario

Enfermedad celiaca

Deficiencia de IgA


Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad granulomatosa crónica

Síndromes autoinflamatorios

HEMATOLOGÍA:


Plaquetopenia con micro plaquetas Síndrome de Wiskott-Aldrich

Citopenias autoinmunes Inmunodeficiencia común variable

Deficiencia de AID (citidin-deaminasa inducida por activación)

Anemia aplásica XLP tipo 1 (deficiencia de SAP)

Linfadenopatías y hepatoesplenomegalia

XLP (síndrome linfoproliferativo ligado al X)

ALPS (síndrome linfoproliferativo autoimmune)

Deficiencia de AID

Neutropenia

NCS, cíclica

Deficiencia de CD40L

XLA (agammaglobulinemia ligada al X)

Síndrome WHIM (verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones ,

myelokathexis)



61

61

Anemia hemolítica Deficiencia de PNP (fosforilasa de nucleótidos de purina)

Leucocitosis marcada Deficiencia de adhesión leucocitaria

Trombocitopenia en un varón XLT (trombocitopenia ligada al X)

INFECTOLOGÍA:


Neumonías, otitis y sinusitis por bacterias extracelulares

Deficiencia de anticuerpos

Deficiencia del sistema del complemento

Absceso pulmonar, neumatocele Síndrome de hiper-IgE

Neumonía por P. jiroveci

Inmunodeficiencias combinadas

Deficiencia de CD4OL


Infección por micobacterias atípicas (incluyendo BCG), tuberculosis diseminada


Mutación en NEMO (displasia ectodérmica con inmunodeficiencias)


Defecto en el eje IFN-γ/IL-12

Defecto en GATA2

Defecto en IRF8 (factor regulador del interferón 8)

Absceso hepático Enfermedad granulomatosa crónica

Infección por Burkholderia cepacia, Chromobacterium violaceum, Serratia marcescens


Histoplasmosis diseminada, paracoccidioidomicosis diseminada


Infecciones severas por Salmonellas no typhi


Infección fulminante por VEB, linfohistiocitosis hemofagocítica

XLP tipos 1 o 2

Defecto en Itk

Defecto en CD27

Defectos en canales de magnesio

Encefalitis por herpes virus tipo 1 Defecto en la vía de TLR3

Tripanosomiasis Defecto en APOL-I

Infecciones por Staphylococcus aureus

Síndrome hiper-IgE


Defectos de anticuerpos

Defecto en IRAK4/MyD88

Infecciones por Cryptosporidium IDP combinadas

Defecto en CD40L/CD40

Meningoencefalitis por enterovirus Agammaglobulinemias

Candidiasis mucocutánea

IDP combinadas

Defectos en fagocitosis

Candidiasis mucocutánea crónica y defectos asociados

Infecciones severas por Neisseria

Defectos en el complejo de ataque de membrana (sistema del

complemento)

Defecto en properdina

Verrugas (virus papiloma humano)

Síndrome WHIM (verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones,

myelokathexis)

Epidermodisplasia verruciformis


Defecto en GATA2

Defecto en IRF8

Infecciones por molusco contagiosum


Defecto en GATA2

Defecto en IRF8

MEDICINA INTERNA:


Linfohistiocitosis hemofagocítica Mutaciones PRF1, MUNC13-4, STXBP2

Timoma e hipogammaglobulinemia Síndrome de Good



62

62

Infecciones respiratorias recurrentes, neumonitis intersticial, granulomatosis, autoinmunidad


NEFROLOGÍA:


Síndrome urémico-hemolítico Deficiencias del sistema del complemento

Glomerulonefritis Deficiencias del sistema del complemento

NEONATOLOGÍA:


Eccema


Síndrome hiper-IgE

Síndrome de Omenn

IPEX

Ausencia de timo Inmunodeficiencias combinadas severas


Eritrodermia Síndrome de Omenn

Síndrome de Netherton

Onfalitis, retardo de caída de cordón umbilical (>40 días)

Deficiencia de adhesión leucocitaria

Facies típica Síndrome de Di George

Defecto en Cernunnos, ligasa IV, etc.

Diabetes neonatal IPEX

Tetania neonatal Síndrome de Di George

Defectos en canales de calcio (ORAI1, STIM1)

NEUMOLOGÍA:


Neumonías, otitis y sinusitis por bacterias extracelulares

Deficiencia de anticuerpos

Deficiencia del sistema del complemento

Absceso pulmonar, neumatocele Síndrome de hiper-IgE

Neumonía por P. jiroveci


Deficiencia de CD4OL


Infección por micobacterias atípicas (incluyendo BCG), tuberculosis diseminada


Mutación en NEMO (displasia ectodérmica con inmunodeficiencias)


Susceptibilidad mendeliana a infecciones por micobacterias

Defecto en GATA2

Defecto en IRF8 (factor regulador del interferón 8)

Proteinosis alveolar pulmonar Defecto en GATA2

Mutación en CSF2RA

Neumonitis intersticial Inmunodeficiencia común variable

Deficiencia en STAT5b

NEUROLOGÍA:


Ataxia Ataxia telangiectasia

Deficiencia de PNP

Microcefalia

Deficiencia de Cernunnos

Deficiencia de ligasa IV

Síndrome de rotura de Nijmegen

Sordera

Disgenesis reticular

Deficiencia de ADA (adenosin deaminasa)

Síndrome CHARGE

Tetraplejía Deficiencia de PNP

Hipoplasia cerebelar Disqueratosis congénita



63

63

ODONTOLOGÍA:


Cabellos quebradizos, dientes cónicos Defecto en NEMO o IκB (EDA-ID)

Enfermedad periodontal Defectos en fagocitosis

Persistencia de primera dentadura Síndrome hiper-IgE

OFTALMOLOGÍA:


Coloboma



del oído/sordera)

Aniridia Síndrome de Omenn

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA:


Artritis séptica


Deficiencias del sistema de complemento (Neisseria)


Condrodisplasia metafisiaria Hipoplasia cartílago-pelo

OTORRINOLARINGOLOGÍA:


Atresia de coanas, sordera



del oído/sordera)

Sinusitis a repetición, sinusitis complicadas


Otitis a repetición, sinusitis complicadas Deficiencias de anticuerpos

RADIOLOGÍA:


Ausencia de timo Inmunodeficiencias combinadas severas


REUMATOLOGÍA:


Síndrome lupus-like Defectos del complemento (componentes de vía clásica)

Citopenias autoinmunes


Deficiencia de AID (citidin-deaminasa inducida por activación)

Deficiencia de PNP (fosforilasa de nucleótidos de purina)

Artritis juvenil Síndrome de Di George

Fiebre recurrente, serositis, artritis Síndromes auto inflamatorios

Artritis séptica


Deficiencias del sistema de complemento (Neisseria)


Condrodisplasia metafisiaria Hipoplasia cartílago-pelo

Health & Medicine

Guia de practica clinica del niño con inmunodeficiencia primaria 2013