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HIPERTENSIÓN PULMONAR
Dr. Daniel Barajas UgaldeResidente de Segundo Año
Medicina Interna
INTRODUCCION
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que conduce a la falla del ventrículo derecho y a la muerte prematura
VALORES NORMALES EN LA PRESIÓN Y RESISTENCIA DEL CIRCUITO PULMONAR
ESTRUCTURAPRESIÓN
SISTÓLICA/DIASTÓLICA (mmHg)
PRESIÓN MEDIA
(mmHg)
RESISTENCIA (Din/sec/cm-5)
Atrio derecho 0 – 5
Ventrículo derecho 15 -30 /0 – 15 0 – 12
Arteria pulmonar 15 – 30/ 5 -12 9 – 18
Atrio izquierdo 5 – 12
Vascular pulmonar 60 -120
Sistémica 900 - 1200
Valores normales en Arteria Pulmonar:
Presión sistólica 25 mmHg (18-25 mmHg)
Presión diastólica 8 mmHg (6-10 mmHg)
Media = 14 mmHg (12-16 mmHg)
EPIDEMIOLOGÍA Se estima que, en todo el mundo, su incidencia anual en la población general es de 1-2 casos/millón de habitantes. La mayor prevalencia se da en la tercera y cuarta décadas de la vida (edad media en el momento del diagnóstico, 36 años), aunque hasta un 9% de los casos afectan a pacientes > 60 años de edad. La distribución racial es homogénea. Afecta con más frecuencia a mujeres, tanto en la forma de presentación en adultos como en niños.
FISIOPATOLOGÍA
DISFUNCIÓN ENDOTELIALINFLAMACIÓNPRODUCCIÓN EGF
VCREMODELACIÓN VASCULAR
DISFUNCIÓN PULMONAR
HTP
HVDDISFUNCIÓN CONTRÁCTIL
FALLA DE VD
POLICITEMIAHIPOXIA
CIGARRILLO
POLIMORFISM
O
Mecanismos potenciales en la patogénesis de Hipertensión Pulmonar Idiopática
Mediadores circulantes
Plaquetas
trombosisSerotoninaTromboxano
Célula endotelial
Célula del músculo lisoCa2+
Salida K-vía canal Kv
Canal iónico
Factores dependientes del endotelio
Factores relajantesOxido nítricoProstaciclina
Factores contractilesEndotelina
Tromboxano
Actividad de los canales iónicos del músculo liso
INTRODUCCION
La clasificación inicial de la hipertensión pulmonar (HP) aparece en 1973, en una conferencia internacional sobre hipertensión pulmonar primaria (HPP) celebrada en Ginebra (Suiza) y respaldada por la Organización Mundial de la Salud.
Se designaron sólo 2 categorías: hipertensión pulmonar primaria hipertensión pulmonar secundaria,
Dependiendo de la ausencia o presencia de causas identificables o factores de riesgo
INTRODUCCION
En 1998, veinticinco años más tarde, durante el Segundo Congreso Mundial sobre HP celebrado en Evian (Francia), se propuso una clasificación de la HP basada en datos clínicos
INTRODUCCION
INTRODUCCION
En 2003, el Tercer Congreso Mundial sobre HP celebrado en Venecia (Italia) brindó la oportunidad de valorar el impacto y la utilidad de la clasificación de Evian, manteniendo la estructura general y los fundamentos de esta clasificación clínica.
CLASIFICACION
Grupo 1: existe afectación exclusiva del árbol arterial pulmonar con resistencias arteriales pulmonares elevadas y presiones de llenado del ventrículo izquierdo normales (HAP).
Grupo 2: el problema radica en presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas que generan hipertensión venosa pulmonar, ya sea por disfunción sistólica, diastólica o valvulopatía.
Grupo 3: caracterizado por enfermedad pulmonar, el problema clave es un desequilibrio de ventilación/perfusión (V/Q).
Grupo 4: corresponde a enfermedad tromboembólica crónica. Grupo 5: agrupa causas misceláneas, en donde el mecanismo puede ser multifactorial, poco claro o no
establecido (por lo que no se muestra).
CLASIFICACION
HAP idiopática
La HAP idiopática (HAPI) corresponde a la enfermedad esporádica en la que no hay historia familiar de HAP, ni una causa de riesgo identificable.
CLASIFICACION
HAP hereditaria
Cuando la HAP se produce en un contexto familiar, las mutaciones de línea germinal en el gen que codifica el receptor tipo 2 de la proteína morfogénica del hueso (BMPR2), un miembro de la familia del factor beta transformador del crecimiento (TGF beta), pueden ser detectadas en aproximadamente el 70% de los casos.
La mutación se transmite en forma autosómica dominante con penetrancia variable.
CLASIFICACION
Más raramente, se han identificado mutaciones en el receptor de activina-kinasa tipo 1, o endoglina (ALK 1), también miembro de la familia del factor de crecimiento transformante beta, en los pacientes con HAP, principalmente en los con telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Las mutaciones del BMPR2 también se han detectado entre el 11% y el 40% de los casos de HAP, aparentemente idiopática sin historia familiar
Por otro lado, en el 30% ó menos de las familias con HAP, no se ha identificado ninguna mutación del BMPR2.
CLASIFICACION
De manera que todos los pacientes con mutaciones en la línea germinal, como la del BMPR2 tienen una enfermedad hereditaria, tanto si es el primer caso identificado, posiblemente una mutación de novo, o si otros miembros de la familia ya fueron diagnosticados con HAP previamente.
Por estas consideraciones, se decidió abandonar el término “HAP familiar” en la nueva clasificación y sustituirlo por el término “HAP hereditarias”.
“Las formas hereditarias” de HAP incluyen entonces, la hipertensión arterial pulmonar idiopática, HAPI, Con mutaciones en la línea germinal (principalmente BMPR2, pero
también del ALK 1 ó endoglina) y los casos familiares, HAPF, con o sin mutaciones identificadas de línea germinal.
HAP inducida por fármacos y toxinas
CLASIFICACION
HAP asociada HAP asociada a enfermedades del tejido
conectivo HAP asociada a infección por VIH HAP asociada a hipertensión
portopulmonar HAP asociada a cardiopatías congénitas HAP asociada a esquistosomiasis HAP asociada a anemia hemolítica
crónica
HAP ASOCIADA
El término “asociada” se utiliza cuando hay un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de HAP en presencia de una condición predisponente.
Debido a que el riesgo absoluto de los “factores de riesgo” conocidos para la HAP es en general bajo, la susceptibilidad individual o la predisposición genética posiblemente desempeñen un papel importante.
HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo
Representa un subgrupo clínico importante, cuya prevalencia está bien establecida sólo para la esclerosis sistémica (ES).
Es importante destacar que la HA P no es la única causa de HP en la esclerosis sistémica.
La hipertensión pulmonar por fibrosis pulmonar y por disfunción diastólica izquierda no es infrecuente, como también la afectación cardíaca primaria en el curso de la enfermedad.
HAP asociada a infección por VIH
La hipertensión arterial pulmonar es una complicación rara, pero bien establecida, de la infección por el VIH
La prevalencia actual de la HAP asociada a VIH evaluada recientemente es de 1:1200 (0,46%) y no difiere de los datos epidemiológicos de la década de 1990, cuando el tratamiento con terapia antirretroviral altamente activa no estaba todavía disponible.
Las células endoteliales pulmonares carecen de receptores de membrana para facilitar el ingreso del VIH, por lo que no se encuentran virus o fragmentos de ADN en las biopsias. Se sospecha fuertemente una acción citotóxica indirecta del virus a través de segundos mensajeros, como citoquinas, factores de crecimiento, endotelina, o proteínas virales.
En un número considerable de casos, la normalización de la hemodinamia pulmonar se puede obtener con el tratamiento específico indicado en la HAP, lo que es muy poco frecuente en HAPI
HAP asociada a hipertensión portopulmonar
El desarrollo de HAP asociada con presión elevada en la circulación portal se conoce como hipertensión portopulmonar
La hipertensión portal, más que la presencia de la enfermedad hepática subyacente, es el principal factor de riesgo determinante para el desarrollo de hipertensión portopulmonar.
Estudios hemodinámicos prospectivos han demostrado que el 2% al 6% de los pacientes con hipertensión portal tienen HP23. El cateterismo derecho es absolutamente obligatorio para el diagnóstico definitivo de hipertensión portopulmonar.
Varios factores pueden aumentar la presión arterial pulmonar (PAP) en el marco de enfermedad hepática avanzada, por ejemplo: el alto flujo asociado con el estado circulatorio hiperdinámico, y el aumento de la presión capilar pulmonar (presión de enclavamiento o wedge) debido a la sobrecarga de líquidos y/o a la disfunción diastólica.
La resistencia vascular pulmonar (RVP) suele ser normal en estos casos.
HAP asociada a hipertensión portopulmonar
Un estudio multicéntrico reciente de caso-control identificó 2 factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión portopulmonar: sexo femenino y hepatitis autoinmunes, mientras la infección por hepatitis C se asoció con un menor riesgo
Un gran estudio de cohorte sobre hipertensión portopulmonar mostró que el pronóstico a largo plazo se relaciona con la presencia y la gravedad de la cirrosis y de la función cardíaca
HAP asociada a cardiopatías congénitas
La hipertensión pulmonar es frecuente en los pacientes adultos con cardiopatía congénita (CC), sobre todo aquellos con grandes shunts sistémico-pulmonares, si no se tratan.
Muchos de ellos desarrollan algún grado de HAP incluso después de que el defecto cardíaco haya sido corregido con éxito.
No queda claro, si las lesiones vasculares pulmonares irreversibles estaban presentes antes de la intervención quirúrgica o si la enfermedad vascular pulmonar progresó a pesar de la corrección del defecto.
Normalmente, una corrección temprana previene el desarrollo subsiguiente de la HAP.
El síndrome de Eisenmenger representa la forma más avanzada de HAP asociada con enfermedad cardíaca congénita, con un primer gran cortocircuito sistémicopulmonar que induce enfermedad vascular pulmonar progresiva y la consiguiente HAP, posterior inversión de la dirección de la derivación, hipoxemia y cianosis central.
La prevalencia de HAP asociada a shunts congénitos sistémico-pulmonares en Europa y América del Norte ha sido estimada entre 1,6 y 12,5 casos por millón de adultos, con un 25 a 50% de esta población afectada por el síndrome de Eisenmenger
HAP asociada a esquistosomiasis
Otra modificación importante de la nueva clasificación es la inclusión en el grupo 1 de la HP asociada con la esquistosomiasis.
En la clasificación anterior, esta forma de HP estaba categorizada en el grupo 4, como HP debida a trombosis crónica y/o enfermedad embólica, ya que se pensaba que la obstrucción embólica de las arteriolas pulmonares por los huevos de schistosoma era el principal mecanismo responsable de HP.
Puede incluir HPP, una frecuente complicación de esta enfermedad y la inflamación vascular local con formación de granulomas intra y extravasculares como resultado de la impactación de huevos de schistosoma, mientras que obstrucción mecánica por los huevos parece desempeñar un papel de menor importancia
La HAP asociada a la esquistosomiasis es frecuente en los países pobres en los que la infección es endémica, como la región nordeste de Brasil. Se estima que más de 200 millones de personas están infectadas con cualquiera de las 3 especies de schistosoma y que entre el 4% y el 8% de los pacientes desarrollarán enfermedad hepatoesplénica.
La prevalencia de HAP determinada por hemodinamia en pacientes con enfermedad hepatoesplénica fue de 4,6%, y la de hipertensión post-capilar de 3,0%, lo que refuerza la necesidad del estudio hemodinámico para el correcto diagnóstico de HAP en la esquistosomiasis.
HAP asociada a anemia hemolítica crónica
La anemia hemolítica crónica clasificada en Venecia en el grupo 1 en “otros”, representa actualmente una nueva subcategoría de HAP.
Desde entonces hay creciente evidencia de que la HAP es una complicación de las anemias hemolíticas crónicas hereditarias y adquiridas, incluyendo la enfermedad de células falciformes (ECF)30,31, talasemia32, esferocitosis hereditaria33, estomatocitosis34, y anemia hemolítica microangiopática35.
La hipertensión pulmonar se ha descripto con mayor frecuencia en pacientes con ECF con lesiones histológicas semejantes a las encontradas en HAPI, incluso las plexiformes; sin embargo, la prevalencia de HAP no está claramente establecida.
Se detectó HP por ecocardiografía entre el 9% y el 32% de los pacientes con ECF31, muchos de los cuales pueden ser falsos positivos de no confirmarse por cateterismo cardíaco derecho36. Una proporción sustancial de pacientes con ECF tiene hipertensión pulmonar venosa: 46% en un estudio de 26 pacientes con ECF e HP.
Así, la prevalencia de HAP es sin duda mucho menor que el 32%.
Una hipótesis probable es que como resultado de la hemólisis crónica se consuman altas tasas de óxido nítrico y se produzca un estado de resistencia a la bioactividad de óxido nítrico. En consecuencia, el GMPc de las células del músculo liso, un potente segundo mediador vasodilatador y antiproliferativo, no se activa.
CLASE FUNCIONAL DE LA HIPERTENSION PULMONAR
Versión modificada de las categorías de la New York Heart Association (NYHA) para insuficiencia cardiaca izquierda, así como en la clasificación reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
► Clase IPacientes con HP que no presentan síntomas durante su actividad física cotidiana y el funcionamiento de su corazón es normal. El diagnostico en esta etapa es poco común.
► Clase IIEl paciente se siente bien en reposo pero cuando realiza esfuerzos físicos se ve limitado presentando falta de aire, dolor de pecho, fatiga y en raras ocasiones con actividades que implican mucho esfuerzo, desmayos.
► Clase IIIEn esta clase funcional normalmente no hay síntomas estando en reposo sin embargo la con la menor actividad normal presentan falta de aire, dolor toráxico, taquicardia, fatiga excesiva y desmayos en actividades cotidianas. Su limitación para realizar actividad física es muy marcada.
► Clase IVLa característica de esta etapa es que el paciente es incapaz de realizar cualquier actividad física, presenta síntomas que limitan de manera absoluta su actividad. Gran parte de ellos se vuelven dependientes de oxígeno, tienen indicadas terapias combinadas y tienen signos de falla cardiaca derecha.
FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS A LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
No especificos, incluyen disnea, fatiga, debilidad, angina, sincope y distencion abdominal
Sintomas al reposo se encuentran en etapas avanzadas.
A la exploracion fisica se presentan, incremento componente pulmonar S2, soplo pansistolico de regurgitacion tricuspidea, soplo diastolico insuficiencia pulmonar, ingurgitacion yugular, hepatomegalia, edema periferico, ascitis, extremidades frias (etapas avanzadas).
A su ascultacion pulmonar con normalidad.
SIGNOS CLÍNICOS Yugulares con onda "a" prominente.
Yugular con onda "v”.
Ventrículo derecho y R2 palpables.
SSR tricuspídeo.
Componente pulmonar del segundo ruido aumentado.
Clic sistólico pulmonar .
SSE pulmonar .
ELECTROCARDIOGRAMA
Puede proporcionar evidencia de HAP, al demostrar hipertrofia VD, y dilatacion AD
HVD 87% pacientes, desviacion eje a la derecha en 79% pacientes.
La ausencia de estos signos no excluye la presencia de HAP
Sensividad 55 y especificidad 70% Arritmias ventriculares son raras Arritmias supraventriculares se encuentran en
etapas avanzadas, pudiendo presentarse con FA
ECG EN HTP
•Onda P en II mas alta y ancha de lo normal.•Onda P ancha en derivaciones de los miembros y/o V3-V6 y picuda positiva en precordiales derechas (> 1.5 mm). •Onda P bifásica en V1 con inicio positivo picudo (> 1.5 mm) y componente final negativo con anchura del mismo >= 0.04 seg. y profundidad de por lo menos 1 mm.•Hipertrofia de ventrículo derecho. Onda R > S en V1.•Puede darse un patrón S1, Q3 T3 o BRD.
Electrocardiograma
RAYOS X
En 90% pacientes la radiografia sera anormal Dilatacion arterial pulmonar Crecimiento cavidades derechas Auricular y
Ventricular Permite excluir causas pulmonares asociadas,
asi como hipertension pulmonar debida a falla izquierda
El grado de severidad no se relaciona con la imagen
Radiografía de tórax Estudio en posición PA. Puede observar dilatación de la arteria pulmonar. Dilatación aurículo-ventricular derecha en casos severos
de hipertensión pulmonar (Figura 2). Aspecto de “árbol podado”
Radiografía de Tórax
La radiografía de tórax muestra: Cardiomegalia global, Aumento de la silueta del botón aórtico Signos de hiperflujo pulmonar e
hipertensión pulmonar, con imágenes sugestivas de hipertensión venocapilar.
FUNCIONES PULMONARES / GASOMETRIA
Pacientes con HAP usualmente presentan disminucion a la capacidad difusion pulmonar Monoxido Carbono (40-80% predictivo),
reduccion leve a moderada de los volumenes pulmonares Tambien puede detectarse la presencia de osbtruccion
aerea periferica PaO2 normal, o ligeramente baja al reposo EPOC como causa de HAP hipoxica se diagnostica como la
obstruccion de obstruccion irreversible, junto volumenes residuales elevados y disminucion capacidad difusion
Una disminucion de la difusion capacidad del monoxido carbono puede implicar enfermedad pulmonar intersticial
ECOCARDIOGRAMA
Siempre se debera realizar ante la sospecha de Hipertension pulmonar
La estimacion se encuentra basada en la velocidad Jet de la regurgitacion tricuspidea
Cuando la velocidad de regurgitacion tricuspidea es dificil de medir (leve/media), el uso de ecocardiografia contrastada mejora la señal Doppler, permitiendo mediciones
EXÁMENES INVASIVOS
Ecocardiograma Transesofágico. Gammagrafía pulmonar de
ventilación/perfusión. Tomografía Axial Computarizada de Tórax
(TAC). Cateterismo cardiaco derecho. Arteriografia pulmonar. Resonancia magnética. Exámenes genéticos. Biopsia de pulmón.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOTABLA 5. Fármacos vasodilatadores más frecuentemente usados: vía de administración
Fármaco Vía Dosis
Nifedipina Oral 30-240 mg/día
Diltiazem Oral 190-900 mg/día
Adenosina IV 50-200 ng/kg/min
Bosentan Oral Inicio 62.5 mg c/12 hrs
Después 125 mg c/12 hrs.
Prostaciclina(Epoprostenol) IV 2-24 ng/kg/min
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento del paciente con hipertensión pulmonar primaria.
TRATAMIENTO
La elección del tratamiento por parte del médico depende de los siguientes factores:
Edad del paciente. Estado general del paciente. La severidad de la enfermedad. Estadio de avance de la enfermedad. Tolerancia y respuesta a los medicamentos, procedimientos o
a las terapias propuestas. Expectativas del paciente frente al desarrollo de la
enfermedad. Opinión y / o preferencias del paciente.
TRATAMIENTO
Bloqueadores de los Receptores de Endotelina Detienen el efecto nocivo de la hormona
endotelina ayudando a controlar el flujo de sangre y el crecimiento anormal de las células de las venas que hacen que estas se cierren. En los pacientes de HP se ha encontrado niveles altos de endotelina.
Bosentan, Ambrisentan.
TRATAMIENTO
Análogos de las Prostaciclinas Dilatan las venas de los pulmones, reducen el
crecimiento anormal de células y ayudan a prevenir la formación de coágulos de sangre. Disminuyen la progresión de la enfermedad y aumentan el índice de supervivencia, mejoran la capacidad de hacer ejercicio al paciente.
Epoprostenol, Treprostinil, Ilioprost, beraprost sódico.
TRATAMIENTO
Bloqueadores de la Fosfodiesterasa-5 Relaja los músculos y reduce el crecimiento anormal
de células en las arterias y venas de los pulmones. Sildenafilo, tadalafilo.
Anticoagulantes Para prevenir la formación de coágulos de sangre en
los pulmones, el tromboembolismo venoso, la predisposición genética al tromboembolismo, los cambios trombóticos en la microcirculación pulmonar y prevenir la pérdida de elasticidad de las arterias.
Warfarina.
TRATAMIENTO
Diuréticos Mejoran el rendimiento del corazón al reducir
el volumen de sangre que debe bombear hacia los pulmones.
Digoxin
Oxigenoterapia Mantener una saturación arterial de oxígeno
(SpO2) superior al 90%.
TRATAMIENTO
Bloqueadores de canales de calcio Están indicados en pacientes en clase
funcional WHO II o III. Amlodipino, diltiazem, nifedipina.
OPCIONES QUIRÚRGICAS
Tromboendarectomia Pulmonar.
Trasplante de pulmón o corazón-pulmón: Este es una opción, especialmente para personas jóvenes que padecen HP Idiopática. Tiene el riego de rechazo del órgano trasplantado, infecciones graves, mayor probabilidad de desarrollar cáncer, todas debidas a que el paciente debe tomar de por vida medicamentos inmunosupresores
Septostomía Atrial.
PRONOSTICO
El pronóstico o esperanza de vida de una persona con Hipertensión Pulmonar está directamente relacionado con el tipo de Hipertensión Pulmonar que padezca.
Indicadores de mal pronóstico Clase Funcional NYHA III y IV. PAPm > 85 mm Hg. PADm (presión arterial pulmonar diastólica) > 20 mm Hg. IC (índice cardiaco) < 2 l/min/m2. Sat O2 AP < 63%. Fenómeno de Raynaud. Distancia recorrida en el test de los seis minutos < 332
metros.
PRONOSTICO
Pronóstico de la Hipertensión Pulmonar Idiopática (Primaria)
La esperanza de vida es inferior a tres años después del diagnóstico: Si hay un diagnóstico médico tardío. Si hay un diagnóstico médico incorrecto. Si no se recibe tratamiento adecuado.
Algunos pacientes alcanzan a vivir con esta enfermedad 15, 20 ó más años.
La supervivencia de los pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar no tratada se encuentra, a los dos años de la aparición de los síntomas, entre un 40 a 55%.
REUNIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES
El último domingo de cada mes a las 10 AM en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez se llevara a cabo una Reunión para Pacientes y Familiares de HAP México.
Noviembre MES DE LA HAP
En México existen dos centros reconocidos y con amplia experiencia en la participación de estos estudios:
• El Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez en el D. F. a través del Departamento de Cardioneumología , que cuenta con más de 10 años de experiencia participando en 8 estudios clínicos.
• La UDICEM (Unidad de Investigación Clínica en Medicina SC ) en la ciudad de Monterrey N.L con 7 años de experiencia y participación en 5 estudios clínicos.
Algunos estudios en los que han participado:• Treprostinil subcutáneo • Bosentan• Sitaxsentan• Ambrisentan• Sildenafil
BIBLIOGRAFIA
